急性胆囊炎治疗的临床研究
发表时间：2013-12-24T09:37:04.843Z 来源：《中外健康文摘》2013年第31期供稿作者：齐敬东[导读] 急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，80%～90%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。齐敬东（抚顺石化总医院外科 113006）
【摘要】目的探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。方法回顾性分析65例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果手术治疗49例，保守治疗16例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。结论对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。
【关键词】急性胆囊炎治疗
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0083-02 急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，80%～90%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。由于病情发展快，且容易出现严重并发症，而急诊或早期手术又相对择期手术要困难，因此，及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了病人的预后。本文总结我院2002年3月～2012年7月收治的急性胆囊炎患者65例，对治疗方法、手术时机以及手术方式予以探讨。1资料与方法
1.1 一般资料选择在我院普通外科2002年3月～2012年7月收治的住院患者，共计65例，结石性胆囊炎53例，非结石性胆囊炎12例；保守治疗16例，男7例，女9例，年龄27～70岁，平均43.5岁；手术治疗49例，男21例，女28例，年龄31～69岁，平均49岁；发病后48h内入院者51例，超过3天者14例。
1.2 临床表现大部分患者有反复右上腹疼痛病史，体温高于38℃者49例，其中高于39℃者6例。查体：患者均有不同程度的右上腹或全腹压痛，39例伴局限性腹肌紧张，31例有轻度黄疽，莫菲氏征阳性者35例。
1.3 治疗入院后予以解痉镇痛、抗感染、禁食、补液等处理。其中，16例经保守治疗症状明显缓解，患者暂不愿手术，其余49例行手术治疗。入院12～72h手术38例，4～7天内手术11例。术式选择：行胆囊切除术40例，胆囊大部切除术7例，胆囊造瘘术2例。2结果
16例患者经保守治疗好转出院，49例行手术治疗，治愈出院。术后并发症：切口感染2例，切口脂肪液化3例，均非手术治愈，患者住院8～17天，平均9.1天。
3讨论
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3种［1］：①由胆囊管梗阻引起的。其中80%～90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。②由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。③严重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗方式及手术时机的选择有较高的要求，若对早期诊断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。急性胆囊炎包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是禁食、解痉药物止痛，静脉输液并补充营养及使用有效的抗生素。一般结石性胆囊炎在非手术治疗下约有60%患者可因结石移动或梗阻充血、水肿减退而症状缓解。而对于手术治疗，时机是关键，目前有两种不同主张：一种是尽量应用非手术治疗，待病情缓解后再择期手术以减少并发症和死亡率；另一种意见则是当患者全身情况经短时间积极处理后，尽可能作早期手术处理，以免发生胆囊坏疽及穿孔。一般说来，急性期手术的危险性大于择期手术。目前，早期手术多界定在发病72h内进行。非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6周以后进行［2］。如果患者出现：寒战、高热、白细胞计数在20×109/L以上，黄疸加重，胆囊肿大而张力高，局部有腹膜刺激征，并发重症胰腺炎。这时，容易发生严重并发症，应采取早期手术处理。
手术方法有两种，一种为胆囊切除术，另一种为胆囊造瘘术。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率<1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用，要先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管，此时须注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理，以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因胆囊胀大，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至粘连。解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉［3］。胆囊造瘘术适用于少数病情危重、不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。
总之，胆囊管急性炎症发作超过72h，决非手术禁忌。当患者症状、体征经治疗无缓解，特别是胆囊肿大、B超显示胆囊颈部有结石嵌顿时，应积极采取手术治疗。手术时应注意局部解剖关系，避免误伤，防止并发症。
参考文献:
［1］周宁新. 急性胆囊炎的类型与合理治疗[j].中国实用外科杂志，2003，23(6): 322-323. ［2］黄家驷，吴阶平，裘法祖.外科学[m].6版.北京:人民卫生出版社，2000：1277-1286. ［3］黄志强.现代腹部外科学[m].1版.长沙：湖南科学术出版社，1995：460-465.
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2011年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0） 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议 使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧 菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开腹胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门 诊拆线。
慢性胆囊炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。 2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。 4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 拟行腹腔镜胆囊切除术。 （四）标准住院日为6-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型； （3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，
治疗急性胆囊炎需要做哪些化验检查由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症。临床表现有发热、右上腹疼痛，可有轻度黄疸和血白细胞(WBC)增多等。X线摄片、胆管造影、B超、CT检查等有诊断价值。 (1)白细胞(WBC)计数及分类(DC)检查:白细胞及中性粒细胞(N)百分比均可轻度升高，如明显升高应考虑可能为胆囊坏死或积脓。 (2)血清淀粉酶(AMY)测定:血清淀粉酶常可轻度升高，并发急性胰腺炎时则显著升高。 (3)肝功能检查:丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)均可有轻度升高。 急性胆囊炎检查项: 1、白细胞(WBC或LEU) 2、白细胞分类(DC) 3、嗜中性粒细胞(N)核象变化 4、淀粉酶(AMY) 5、血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 6、丙氨酸氨基转移酶(ALT或GPT) 白细胞(WBC或LEU)(正常值及其临床意义) 【单位】 个/升(个/L) 【正常值】 成人白细胞数为(4.0～10.0)×109/升。儿童随年龄而异，新生儿为(15.0～20.0)×109/升;6个月～2岁为(11.0～12.0)×109/升;4～14岁为8.0×109/升左右。 【临床意义】 (1)增多:常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。 (2)减少:常见于某些病毒感染、血液病、物理及化学损伤、自身免疫性疾病和脾功能亢进等。 白细胞分类(DC)(正常值及其临床意义) 【单位】 百分比(常用1.0表示100%) 【正常值】 (1)嗜中性粒细胞(N):成人0.40～0.75(40%～75％)，儿童0.30～0.65(30%～65%)。
(2)嗜酸性粒细胞(E):0.005～0.05(0.5%～5%)。 (3)嗜碱性粒细胞(B):0～0.01(0～1%)。 (4)淋巴细胞(L):成人0.20～0.45(20%～45%)，儿童0.3～0.56(30%～56%)。 (5)单核细胞(M):成人0.02～0.06(2%～6%)，儿童0.02～0.08(2%～8%)。 【临床意义】 (1)嗜中性粒细胞(N):增多或减少，同白细胞(WBC)。 (2)嗜酸性粒细胞(E):①增多。常见于过敏性疾病，寄生蚓病，某些皮肤病(如湿疹、牛皮癣等)，慢性粒细胞性白血病，淋巴肉瘤，鼻咽癌，肺癌等。②减少。常见于伤寒、副伤寒早期、大手术、烧伤等应激状态及长期应用肾上腺糖皮质激素后。 (3)嗜碱性粒细胞(B):①增多。常见于白血病、某些转移癌、骨髓纤维化、脾切除后及铅、锌中毒等。②减少。无临床意义。 (4)淋巴细胞(L):①增多。见于某些病毒或细菌所致的传染病、急慢性血液病、药物反应、变态反应、溶血性贫血等。②减少。见于淋巴细胞破坏过多(如x线照射、化疗、应用肾上腺糖皮质激j素或淋巴细胞毒素等)，免疫缺陷病，霍奇金病及尿毒症等。 (5)单核细胞(M):①增高。常见于感染、血液病、胶原性疾病等。②减少。无临床意义。 嗜中性粒细胞(N)核象变化(正常值及其临床意义) 【单位】 百分比(%) 【正常值】 周围血液中幼稚的中性杆状粒细胞(如晚幼粒、杆状核)，应为0.01～0.05(1%～5%)，中性分叶核粒细胞分叶少于4叶，为0.50～0.70(50%～70%)。 【临床意义】 (1)核左移:幼稚中性粒细胞超过正常中性粒细胞的5%，表示中性粒细胞生长旺盛。常见于急性传染病或体内有炎症病煳者。中度感染时，白细胞(WBC)数超过10×109/升时，中性杆状粒细胞大于6%，为轻度左移;大于10%，为中度左移;大于25%，为重度左移。 (2)核右移:为中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更绸(甚者15叶)。表示衰老白细胞增多，造血功能减退，如疾病进行期突然出现核右移(5叶核白细胞大于3%)，则为疾病的危险预兆，预后不良。 淀粉酶(AMY)(正常值及其临床意义) 【单位】 单位/升(U/L) 【正常值】
急性胆囊炎（acute cholecystitis）系因化学性刺激或细菌感染引起的胆囊急性炎症，临床表现为右上腹疼痛伴恶心、呕吐、轻度黄疸、发热和白细胞增多等，是常见外科急腹症之一，也是胆囊结石常见的并发症。 急性胆囊炎的药物治疗包括： （1）解痉镇痛对症治疗：有阵发性腹痛者，可予以山莨菪碱或阿托品肌内注射。诊断明确而腹痛剧烈者必要时可用派替啶肌内注射。吗啡可使胆道平滑肌张力增加，故不宜使用。可用33％硫酸镁溶液口服或胃管注入利胆治疗。 （2）抗生素应用：急性胆囊炎应及时控制感染，改善症状。胆系感染的细菌可能为大肠杆菌、肠球杆菌、肺炎杆菌、其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。宜选用在胆汁中浓度高的药物。一般可用第二、三代头孢菌素。第三代喹诺酮及抗厌氧菌药物。 （3）口服溶石治疗：各种口服溶石药物如鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等，均是通过降低胆固醇饱和度起到溶石作用，故仅对胆固醇结石有效。 熊去氧胆酸 【适应证】用于胆固醇型胆结石及胆汁缺乏性脂肪泻，也可用于预防药物性结石形成及治疗脂肪痢（回肠切除术后）。 【注意事项】（1）长期使用本品可增加外周血小板的数量。 （2）如治疗胆固醇结石中出现反复胆绞痛发作，症状无改善甚至加重，或出现明显结石钙化时，则宜中止治疗，并进行外科手术。 （3）本品不能溶解胆色素结石、混合结石及不透X线的结石。 【禁忌证】（１）严重肝功能减退者禁用。（２）胆道完全梗阻、急性胆囊炎、胆管炎。（3）妊娠及哺乳期妇女。（4）胆结石钙化病人，出现胆管痉挛或胆绞痛时。 【不良反应】常见腹泻；偶见便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等。 【用法和用量】口服：成人按体重一日8～10mg/kg，早、晚进餐时分次给予。疗程最短为6个月，6个月后超声波检查及胆囊造影无改善者可停药；如结石已有部分溶解则继续服药直至结石完全溶解。 【制剂与规格】熊去氧胆酸片：（1）50mg；（2）150mg；（3）250mg。 熊去氧胆酸胶囊：（1）50mg；（2）150mg；（3）250mg。
急性胆囊炎的术后护理 一、急性胆囊炎的主要护理诊断： （1）知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。 预期目标：患者能说出拟行手术以及术前术后的注意事项。 （2）疼痛：与疾病及手术后伤口疼痛有关。 预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。 （3）有感染的危险：与腹部切口及多种导管（引流管、尿管、输液管）有关。 预期目标：患者未发生感染，引流管按时拔除，切口一期愈合。 （4）营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关。 预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。 （5）焦虑：与手术及担心预后有关。 预期目标：患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。 二、急性胆囊炎的术后护理： 1）严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。 2）特殊观察：注意黄疸、腹部症状和体征的变化；胃肠减压及腹腔引流的性状和量。 3）特殊护理：T型引流管的护理，注意以下几点： ①妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。 ②观察记录胆汁的量及性状。 ③保持清洁：定期更换外接的引流管和引流瓶。 ④拔管：一般术后14天，无特殊情况，可以拔除T形管。
拔管指征为：黄疸消退。无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前l-2 日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状。说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X射线下经T 形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2-3天即可拔管。 ⑤拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1～2日会自行封闭。 ⑥拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。 4）伤口的护理：观察伤口情况，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。 5）协助患者排痰及早期活动，增强体质，防止并发症。 6）补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染，遵医嘱给予抗生素。 7）饮食指导：给予低脂饮食1个月以上，且以少量多餐为原则，多饮水。
目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)
二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤7 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰
慢性胆囊炎急性发作临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：K81.0）。 既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。 （二）诊断依据。 1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。 2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。 ②体征：右上腹压痛，Murphy（+），局部肌紧张。 3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。 4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现（如胆囊壁毛糙或增厚等）。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。 2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。 3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。
（四）标准住院日。 ≤7天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 1.血常规、尿常规 2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白 3.出凝血功能 4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管 5.心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 1.粪常规及隐血 2.X线：胸片、腹部立卧位平片 3.血气分析 4.心肌标志物 5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV 6.定血型 7.血培养，胆汁培养 8.有条件者可检测降钙素原 9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查 （六）治疗方案的选择。 根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
急性胆囊炎论文治疗论文急性胆囊炎论文治疗论文急性胆囊炎论文治疗论文急性胆囊炎论文治疗论文 急性胆囊炎治疗的临床研究 【摘要】目的：探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。方法：回顾性分析65例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果：手术治疗49例，保守治疗16例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。结论：对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。 【关键词】急性胆囊炎；治疗。 急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，80%~90%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。由于病情发展快，且容易出现严重并发症，而急诊或早期手术又相对择期手术要困难，因此，及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了病人的预后。本文总结我院2004年3月～2010年7月收治的急性胆囊炎患者65例，对治疗方法、手术时机以及手术方式予以探讨。 1资料与方法 1.1 一般资料 选择在我院普通外科2004年3月～2010年7月收治的住院患者，共计65例，结石性胆囊炎53例，非结石性胆囊炎12例；保守治疗16例，男7例，女9例，年龄27～70岁，平均43.5岁；手术治疗49例，男21例，女28例，年龄31～69岁，平均49岁；发病后48h内入院者51例，超过3天者14例。
1.2 临床表现 大部分患者有反复右上腹疼痛病史，体温高于38℃者49例，其中高于39℃者6例。查体：患者均有不同程度的右上腹或全腹压痛，39例伴局限性腹肌紧张，31例有轻度黄疽，莫菲氏征阳性者35例。 1.3 治疗 入院后予以解痉镇痛、抗感染、禁食、补液等处理。其中，16例经保守治疗症状明显缓解，患者暂不愿手术，其余49例行手术治疗。入院12～72h手术38例，4～7天内手术11例。术式选择：行胆囊切除术40例，胆囊大部切除术7例，胆囊造瘘术2例。 2结果 16例患者经保守治疗好转出院，49例行手术治疗，治愈出院。术后并发症：切口感染2例，切口脂肪液化3例，均非手术治愈，患者住院8～17天，平均9.1天。 3讨论 急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3种［1］：①由胆囊管梗阻引起的。其中80%~90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。②由于细菌的入侵。细菌可通过血液循环而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。③
一、胆囊结石得临床表现 1、胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部与背 部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约７0％得病人一年内会复发、 2、右上腹隐痛 多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。 3。胆囊高积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收 胆汁中得胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁、 ４、其她 (1)部分引起黄疸,较轻; (2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石;
(3)胆总管得结石通过Ｏddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎; (4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大得结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻; (5)结石及长期得炎症刺激可诱发胆囊癌。 二、急性胆囊炎得临床表现 1.多见于肥胖、中年以上、经产妇 2.右上腹绞痛,放射痛 3.恶心、呕吐、厌食 4.右上腹压痛、反跳痛与肌紧张 5.Murphｙ氏征阳性 6.体温升高,有腹膜炎存在 7.血白细胞升高 三、存在得主要护理问题
四、护理措施 1.疼痛护理2。降温护理3、维持有效呼吸 4.T管引流护理5.维持体液平衡６。营养支持７、并发症得观察与护理 8。提供相关知识９。心理护理 (一)维持有效呼吸 1、加强观察 2、采取合适体位 3、禁食与胃肠减压 4、解痉止痛 5、氧气吸入 (二)Ｔ管护理 1、妥善固定防止扭曲或受压 2、避免举重物或过度活动 3、淋浴,塑料薄膜保护伤口处 4、引流管伤口每日换药一次,敷料渗湿及时更换,周围皮肤涂氧化锌
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 (2015年版) 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（10：K80.0） 行开腹胆囊切除术(93:51.22)或行腹腔镜胆囊切除术（93：51.23）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，’s征（+）； 3.辅助检查：B超、或检查，怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出
版社）等。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合1080.0胆囊结石合并急性胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声； （4）心电图，胸部、腹部X线透视或平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第三代头孢菌素，可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠静脉注射：
急性胆囊炎的临床特点及治疗措施探讨 目的：探讨急性胆囊炎的临床特点及治疗措施。方法：对2010年1月-2012年6月笔者所在医院收治的29例急性胆囊炎患者的临床表现及治疗方法进行总结与分析。结果：29例急性胆囊炎患者，其中结石性胆囊炎26例，非结石性胆囊炎3例。22例患者治愈，2例合并糖尿病患者转上级医院，5例急性结石性胆囊炎患者转外科手术治疗。结论：急性胆囊炎患者以内科治疗为首选，给予积极抗炎、利胆、止痛、对症治疗，大多数患者可取得良好疗效，内科保守治疗效果不佳时选择外科手术治疗。 标签：急性胆囊炎；治疗 急性胆囊炎是由于胆管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病，约有95%的患者有胆石症，也称结石性胆囊炎，5%的患者无胆石症病史，又称非结石性胆囊炎[1]。成年人发病率高，女性多见，尤以肥胖女性多见，发病率50岁前为男性的3倍，50岁以后为1.5倍。急性胆囊炎起病多以饱食、吃高脂饮食、劳累及精神因素等为诱因发病[2]。现对2010年1月-2012年6月以来29例内科收治的急性胆囊炎住院患者的临床症状及治疗方法进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取团场医院内科2010年1月-2012年6月所接诊的29例急性胆囊炎患者。其中，男8例，女21例，年龄37～68岁，其中26例患胆石症，3例未患胆石症，26例患胆石症患者中19例患者既往已知自己患胆囊结石，7例患者不知自己患胆石症，此次发病后住院作肝胆B超检查时才发现。6例患者患糖尿病，8例患高血压病，5例患冠状动脉粥样硬化性心脏病。 1.2 临床表现 25例患者突发性右上腹部或中上腹部阵发性绞痛，多于夜间发作，深吸气及咳嗽时腹痛症状加剧，疼痛发作时患者辗转反侧，神志清，表情痛苦。其中5例右肩胛下区有放射性疼痛。12例患者伴恶心、呕吐症状，17例患者发热，体温多在38.0 ℃～38.5 ℃之间。11例患者为饱餐或吃高脂餐食物后诱发。 1.3 体检检查 29例患者均不同程度出现右季肋部压痛，墨菲氏征（+），2例合并糖尿病患者出现腹紧张，右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限。 1.4 实验室检查
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2019年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0），行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压 痛，墨菲征（+）； 3.辅助检查：超声、CT或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性 粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高， 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。 行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送 培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有
急性胆囊炎诊疗指南 【定义】 急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆道疾病中最常见的急腹症。由结石、肿瘤、蛔虫、胆囊扭转和胆囊管狭窄引起的胆囊颈或胆囊管梗阻及细菌感染是急性胆囊炎的主 要病因。可发展为胆囊积脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔和胆囊内瘘，有以上合并症时病情变得严重而复杂。部分急性胆囊炎经保守治疗后可转变为慢性胆囊炎。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、胆结石引起的胆囊炎多有胆结石病史。 2、突发右上腹或上腹部绞痛或胀痛，常放射至右肩或右背部，起病常在进油质饮食后，多伴有恶心、呕吐，可有发热、畏寒。炎症重者可出现轻度黄疸。 3、体征：右上腹依病变轻重可有Murphy征阳性、压痛、肿大的胆囊包块、局限性腹膜炎等体征。约20％～25％有轻度黄疽，Mirizzi综合征病人的黄疸严重。
4、急性非结石性胆囊炎：凡危重病人，严重创伤，手术后及较长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。体检可扪及肿大的胆囊，B超、CT对诊断有帮助。 二、辅助检查 1、实验室检查：白细胞计数增高，一般为（10－15）×109/L，中性粒细胞增多，胆红素和转氨酶可升高。 2、B型超声：为首选检查方法。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿。结石嵌顿在颈部可被掩盖，需待炎症消退后出现。还可显示胆囊壁穿孔和其周围积液。 3、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿、胆囊周围积液、肝脓肿，还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于切口选择。 三、鉴别诊断：急性胆囊炎应与急性胰腺炎、急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结
急性胆囊炎的护理 一、护理评估 1、健康史：评估患者有无胆汁淤滞、细菌感染，是否处于妊娠期，有无免疫功能降低、细菌感染病史。 2、评估腹痛的部位、性质及放射性肩背部疼痛病史。 3、辅助检查：腹部 B 超、X 线平片、胆道造影、CT 或 MRI 检查。 4、实验室检查：血常规、肝肾功能、血培养。 5、心理及社会支持状况：患者及其家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况及有无恐惧焦虑等不良心理反应。 二、护理措施 1、禁食水，伴严重呕吐者行持续胃肠减压，可使胆汁分泌减少，并有利于胆汁的引流。 2、协助患者取半卧位，以减轻疼痛。 3、病情观察： （1）监测患者生命体征变化，注意有无体温升高、血压下降等感染性休克征象；出现感染性休克时，按外科休克护理常规护理。 （2）密切观察患者腹痛及腹部体征变化，右上腹有明显压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）氏征阳性可在右上腹触及肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。 4、对症护理： （1）对已明确诊断的患者，可应用镇痛药和解痉药，以解除肝
胰壶腹括约肌的痉挛而止痛。 （2）高热的患者，可用药物或物理方法降温。 5、遵医嘱进行补液、抗感染、纠酸、护肝等治疗，以纠正电解质紊乱和酸碱失衡，改善全身情况。 6、利胆治疗。 7、经积极治疗，病情继续发展，并出现右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状时，应立即转外科行手术治疗。 三、健康指导 1、消除患者紧张和恐惧心理，做好安慰和解释工作，让患者配合治疗。 2、向患者及家属讲解疾病发生的原因，指导患者保持良好的饮食习惯，劳逸结合，不适随诊。 四、注意事项 1、对诊断不明确的急腹症患者，不可随意应用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。 2、禁食期间应静脉补充营养，待胃管拔除后，给予流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的饮食。
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0）行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR检查，怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并急性胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；
（4）心电图，胸部、腹部X线透视或平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日2-3次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
浅谈急性胆囊炎临床治疗 发表时间：2012-03-23T14:05:49.320Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：齐伟[导读] 若病人的全身情况不能接受长时间的麻醉和手术，可行胆囊造瘘术。 齐伟 (黑龙江省鸡西矿业集团总医院二道河子中心医院 158100) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0207-02 【摘要】目的讨论急性胆囊炎临床治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。结论急性结石性胆囊炎发病初期可试行保守治疗，如果经非手术治疗之后，病人出现腹痛加重、体温上升、腹部体征不缓解甚至加重、白细胞计数和中性粒细胞不下降或上升，则提示非手术治疗的疗效不佳，如无手术禁忌证应考虑手术治疗。急性非结石性胆囊炎要一经确诊，在排除胆囊切除术的手术禁忌证之后，可积极做好各项手术准备，进行手术治疗。通常采取胆囊切除术。【关键词】急性胆囊炎治疗 约95%的急性胆囊炎病人存在胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎。约5％的急性胆囊炎病人没有胆囊结石，这种类型的急性胆囊炎称为急性非结石性胆囊炎。下面将急性胆囊炎的临床治疗分析如下。 1 急性结石性胆囊炎 本病女性多见。急性结石性胆囊炎多数是由于胆囊颈结石嵌顿，胆汁淤滞于胆囊并且浓缩，高浓度的胆汁酸刺激胆囊壁，胆囊黏膜充血、水肿，继而并发细菌感染，胆囊壁产生化脓性炎症，严重者会产生胆囊黏膜坏死，甚至胆囊穿孔。 1.1 临床表现 1.1.1 症状 (1)腹痛：急性胆囊炎的典型表现为右上腹持续性胀痛，伴阵发性绞痛，疼痛常向右肩部、右肩胛部或右侧背部放射。腹痛常于饱餐、进食油腻食物之后发作，也有部分病人在夜间发作。 (2)发热：病人多有体温上升，感染严重者毒素吸收过多，体温可高达40℃。 (3)消化道症状：部分病人出现恶心、呕吐、不思饮食等消化道症状。 (4)黄疸：急性胆囊炎病人中约有25％出现轻度黄疸。其原因可能是急性胆囊炎发作时肿大的胆囊压迫胆总管或炎症刺激Oddi括约肌痉挛，另外，如果胆囊结石进入胆总管或Mirizzi综合征也可形成梗阻性黄疸。 1.1.2 体征根据感染程度的不同，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛、右上腹可触及肿大的胆囊以及Murphy征阳性。感染严重者可出现右上腹或上腹部局限性肌紧张。若胆囊穿孔，则出现腹肌紧张、压痛、反跳痛的范围扩大。 1.1.3 实验室检查大多数病人的白细胞计数、中性粒细胞比例增高。部分病人血清胆红素、转氨酶轻度增高，1／3的病人血淀粉酶增高。 1.1.4 影像学检查 B超可提示胆囊肿大、胆囊结石，胆囊壁增厚可出现“双边征”。 此外，有条件的医院可选用99mTc-EHIDA检查，由于急性胆囊炎有胆囊颈部梗阻，因此胆囊不会显影，如果胆囊显影，95％的病人可排除急性胆囊炎。 1.2 诊断要点 典型的右上腹痛病史、右上腹压痛、反跳痛和Murphy征阳性，结合B超、血常规、血生化检查，本病的诊断并不难。但本病应与胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝区肿瘤并发肠梗阻或穿孔相鉴别。胃、十二指肠溃疡穿孔腹部站立位X光平片可发现膈下游离气体，肠梗阻的病例可发现液平，急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶会增高，B超可发现胰腺肿大等改变，高位阑尾炎病人不会出现胆囊肿大和胆囊结石。如果病情需要，可借助更高级别的影像学检查如CT、MRCP等。另外，对于高龄病人须与心绞痛的发作相鉴别。 1.3 治疗方案及原则 1.3.1 非手术治疗发病初期可试行保守治疗，包括：禁食、胃肠减压、合理使用抗生素、解痉、支持治疗、维护水、电解质、酸碱平衡。但在保守治疗的同时应密切观察病情的变化，并积极做好各项手术前准备，完善相关的各项术前检查。 1.3.2 手术治疗如果经上述非手术治疗之后，病人出现腹痛加重、体温上升、腹部体征不缓解甚至加重、白细胞计数和中性粒细胞不下降或上升，则提示非手术治疗的疗效不佳，如无手术禁忌证应考虑手术治疗。另外，已经发生坏疽或穿孔而出现腹膜炎征象者，也应及时行手术治疗。手术方式通常采用开腹胆囊切除术。如果病人同时合并心、肺功能不全或有严重的代谢性疾病，而无法接受长时间的麻醉和手术，但胆囊炎症经非手术治疗得不到好转，可行胆囊造瘘术。另外，如果病人病情危急，全身情况很差，开腹之后发现胆囊三角水肿、粘连严重，胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系不清，为抢救病人的生命，避免胆道损伤，也可暂行胆囊造瘘术。 2 急性非结石性胆囊炎 本病的病因不十分清楚，常见于机体遭受严重的创伤，如大手术、大面积烧伤或危重疾病之后，发病率占急性胆囊炎的4％～8％。可能是因机体的应激反应影响到胆囊的血供而诱发本病。另外，长期禁食、胃大部切除术、迷走神经切断术后，胃排空延迟而导致胆汁淤滞、胆汁的黏稠度增高，若发生细菌感染，就有可能在没有胆囊结石的情况下产生胆囊急性化脓性炎症。由于本病多发生于严重创伤之后，病人的抵抗力低下，病情常发展较迅速，约75％的病人出现胆囊坏疽，15％的病人出现胆囊穿孔。 2.1 临床表现 2.1.1 症状急性非结石性胆囊炎的临床表现常与急性结石性胆囊炎相似。大多数病人出现持续性右上腹胀痛、寒战、高热，亦可出现恶心、呕吐等消化道症状。 2.1.2 体征同急性结石性胆囊炎，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。上腹部也可触及肿大的胆囊。 2.1.3 实验室检查大多数病人白细胞计数、中性粒细胞比例增高，急性非结石性胆囊炎病人的白细胞计数常高于2.0×109／L。部分病人也有血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶增高。 2.1.4 影像学检查 B超、CT可发现肿大的胆囊，胆囊壁增厚。
学习-----好资料 胆胀（慢性胆囊炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性胆囊炎的门诊患者。 一、胆胀（慢性胆囊炎）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为胆胀（TCD编码：BNG130）。 西医诊断：第一诊断为慢性胆囊炎（ICD-10编码： K80.1/K81.1）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、《中医消化病诊疗指南》（李乾构等主编，中国中医药出版社，2006年）。 （2）西医诊断标准：参照《实用内科学》（复旦大学上海医学院、《实用内科学》编委会、陈灏珠共同编著，人民卫生出版社，2009年），《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。 2.证候诊断 参照国家中医重点专科胆胀（慢性胆囊炎）协作组制定的“胆胀（慢性胆囊炎）中医诊疗方案”。 胆胀（慢性胆囊炎）临床常见证候： 肝胆郁滞证 肝胆湿热证 气滞血瘀证 肝郁脾虚证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科胆胀（慢性胆囊炎）协作组制定的“胆胀（慢性胆囊炎）中医诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为胆胀（慢性胆囊炎）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤28天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合胆胀（慢性胆囊炎）的患者。 2.慢性胆囊炎伴肝内胆管、胆囊、胆总管结石及胆囊息肉患者，适合内科保守治疗，更多精品文档． 学习-----好资料 无手术指征者，可进入本路径。 3.慢性胆囊炎伴胆囊颈结石嵌顿、急性胆管炎、壶腹部病变及胆胰等恶性肿瘤患者，不进入本路径。