入院记录
姓名×××籍贯 xx 省××县（市）
性别 X性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时
民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时
主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重/10次增多，饭量大增，夜尿频多，平均公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未5070公斤，现约由90公斤渐降至，，BUN15 mmol/l ，白蛋白l，总蛋白l mmol/l 监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖型糖尿以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2， mmol/l，随机血糖30mmol/lCr259umol/l睡眠极差。双下肢浮肿，年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，1病”收住院。病程中于但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。吸毒等不良嗜好。吸烟、居住及生活环境良好。无酗酒、个人史：个人史：出生并长于原籍，否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 165/95 mmHg：分次：分次：℃： T37 P80/ R16/ BP
神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、．
出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、姓名：吴彦祖性别：男年龄：76 岁病区： 5 床号：18
破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范2。心前区无震颤，无心包摩擦感。HR100次/3cm分，律齐，心音强度正常，A>P，无心围22音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，律整，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退。腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，
四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
15-01-18：尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
初步诊断：1、2型糖尿病并
入院诊断：糖尿病肾病5期（失代偿期） 1） 1、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变 2）糖）1尿病肾病5期（失代偿期）糖尿病视网膜病变4期 3）2）糖尿病周围神经病变
2、高血压病2级极高危组
3）糖尿病视网膜病变4期
2、高血压病2级极高危组
、高脂血症 3．
3、高脂血症
/张婷婷医师签名：吴秋时
姓名：吴彦祖性别：男年龄：76 岁病区： 5 床号：18
2015-1-18 首次病程记录
一、病例特点：
1、患者，男，67岁。因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖高（数值不详），诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，
未监测血糖，控制情况不详。于1天前我院测空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药、治疗糖尿病并发症。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减退。
3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm
手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查 15-01-15：尿常规
微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。15-01-16：空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15
mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
） 2期（失代偿期）5）糖尿病肾病1型糖尿病并发： 2、1：诊断及诊断依据：诊断二、．
、高脂；32 2、高血压病级极高危组糖尿病周围神经病变 3）糖尿病视网膜病变4期；）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消（1血症。诊断依据：晚左右，当时无排尿困难，无次/瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，公斤，现约5090公斤渐降至70尿路刺激症状，体重由以上，，随机血糖30mmol/l 曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖l 改用胰岛素降糖。糖尿病诊断
存在。型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中1、三、鉴别诊断：1 、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等毒。218病区： 5 床号：年龄：76 岁姓名：吴彦祖性别：男
症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞
瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符，暂不考虑。4、临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必要时可行神经功能测定。但需与
颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林--巴利综合征、严重动静脉血管病
变(静脉栓塞、淋巴管炎)等鉴别，还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起
的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺乏、慢性①有明显蛋白、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别：
5炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别。尿但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。
四、诊疗计划：①内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查；②给予胰岛素控制血糖为
主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症；
/张婷婷吴秋时
2015-01-19,10:30
患者老年男性，糖尿病病史20余年，具体治疗不详。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、．
倦怠，饮食、大小便正常。于1天前我院测空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予①内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查包括诊断和鉴别诊断需要的化验和检查；②给予胰岛素控制血糖
为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。
吴秋时/张婷婷
2015-01-19,11:30 吴秋时主治查房记录
今随主治查房，吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立。但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最好有眼底姓名：吴彦祖性别：男年龄：76 岁病区： 5 床号：18
照相或造影结果的支持，相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变，那就不支持糖尿病肾病的诊断，则考虑其他原因引起的肾功能衰竭，可以诊断：慢性肾病（CKD）4期，肾小。治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食，适当运动，糖尿病知）MDRD=球滤过滤（eGFR识教育，用胰岛素控制血糖、尽量避免使用损害肾功能的药物，避免出现低血糖。遵嘱执行。
吴秋时/张婷婷2015-01-20,10:30 王绪朝副主任医师查房记录
今随副主任医师查房，王绪朝副主任医师询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立、治疗方案目前合适。需要注意的是：1）低蛋白血症这个诊断和治疗，患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿，提高抵抗力，但是糖尿病肾病到了肾功能衰竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即（每天每公斤体重克蛋白质的摄入），这是一对矛盾，要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补充足够的α-酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质的摄入。2）按照《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》规定，该患者老年男性、有严重糖尿病并发症肾功能衰竭，在血糖控制时8--12
在BG或不能进食时任意时间点 2hBG范围，在PMBG或FBG宽松标准即：应采用．
mmol/L范围即可。当然在避免低血糖的前提下可以控制血糖更好一些。3）由于患者病情复杂、糖尿病并发症多，治疗需要药物及费用很多，但医疗资金有限，故本次住院首先明确诊断做好相关化验检查，重点是用胰岛素控制血糖、口服降压药控制血压时、在医保规定的费用范围内尽量治疗糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。与患者充分沟通说明本次住院的主要目的和治疗需要多次住院分重点治疗的事实、取得患者及家属的配合和支持。
张婷婷/王绪朝
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 1.病例特点： 生命体征： 体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg 临床表现：包括病史、主要症状和体征。 现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感，无头晕，今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。既往右手前臂及腕部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg每日3次。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过敏史。 体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。NIHSS评分：2分。 辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 2.拟诊讨论: 诊断依据： （1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 （2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。 （3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 鉴别诊断： （1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。 （2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。 （3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。 入院诊断： 1、脑梗死 2、糖尿病
入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居
主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝
首次病程记录 患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。 病例特点： 1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。{请输入既往史} 2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.辅助检查：{请输入辅助检查} 初步诊断： 2型糖尿病酮症酸中毒 诊断依据： 1、老年女性：{请输入既往史} 2、以“{请输入主诉}”入院 3、查体:{体征} 4、辅助检查: {请输入辅助检查} 鉴别诊断： 1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.
首次病程记录 记录时间：2014年月日 ==:== 患者，性，岁，农民，河北省三河市燕郊镇一街村人。主因：阵发性眩晕3小时，于2014年07月03日 10:17门诊入院。 病例特点： 1、中年男性； 2、主要表现为阵发性眩晕3小时； 3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，视物旋转，疑似与改变体位有关，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症，现为进一步诊治而来院； 4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，规律监测血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗；近几个月发现心律失常窦性心动过缓；否认高血压、肝炎、结核病史，无药物过敏史； 5、查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常； 6、辅助检查：暂无 初步诊断： 1.眩晕原因待查：○1.脑供血不足○ 2.心律失常窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据： 1.中年男性，阵发性眩晕3小时入院； 2.查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统查体：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼底正常，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常。 鉴别诊断： 1.脑梗死：可表现为眩晕，并伴有头痛、恶心、呕吐，出现肢体运动及感觉异常，暂不支持，可进一步观察患者病情变化，必要时查头颅CT明确颅内情况。 2. 美尼尔病：中年发病较多，病前或可有感染病史，症状持续数小时至数天，伴耳鸣，眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症状，此患者无上述情况，故暂不考虑美尼尔病。 诊疗计划：
1 入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居
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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
入院记录 姓名XXX籍贯XX省XX县（市） 性别X性住址XXX 年龄X岁工作单位XXX 婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时 民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时 职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻 木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下 疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、 紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm , 对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、
入院记录 姓名×××籍贯 xx 省××县（市） 性别 X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、
首次病程记录 姓名：XXX 科室：心内科床号： 病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状血压升高，伴头晕头胀胸闷入射阳县医院门诊就诊，门诊头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞，拟“腔隙性脑梗阻”。后至我院门诊，血压BP：120—200，门诊拟“高血压病”收治入院。患者自述，“高血压病”十五年，收缩压最高160mmHg，舒张压最高100mmHg。口服厄贝沙坦早晚各一片，硝苯地平早晚各一片，阿司匹林每晚两片，因服用不规律未得到有效控制。“糖尿病”十四年，口服二甲双胍【】，万苏平【】。未进行控制饮食，则血糖为达到有效控制。患者神志清、精神可，食欲睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。无颈部强直，无药物过敏史，无外伤史，自述既往检查，胆固醇偏高，甘油三酯偏高，体重无明显变化血糖高，血压高否认手术史；否认重大外伤及输血史；否认药物过敏史；吸烟指数1480年*支，戒烟十年，戒烟两年；偶尔饮酒；家族高血压病史。 入院查体P88次/分，R18次/分，BP：120—200。 神志清，精神可，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊音为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区心音弱、未闻及病理性杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞 诊断 1、高血压病三级（超高危） 2、二型糖尿病 3、腔隙性脑梗塞
入院记录 姓名XX X出生地XX省XX县（市）性别X性民族XXX 年龄X岁入院日期XX年X月X日 ＞时 婚姻X昏记录日期XX^X月X日 ＞时 职业XX病史陈述者XX年X1月X日＞时 工作单位XXX地址X X X 主诉： 口 干、 多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史 :患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿, 伴有消瘦， 每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿 困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由渐降至，尤以近二年体重下降明显。 曾外院查血糖偏高，诊断为“型糖尿病”曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。 既往史：否认冠心病”高血压病”病史。否认病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X 月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流—存一。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：P: 81 次/分R: 20 次/分BP : 125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围2,强度正 常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分，律齐，心音强 度正常，A2>P2无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次 /分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸
糖尿病病历模板 ******院病历记录 （首页） 住院号（2327） 姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2021-11-6 联系电话：1******* 记录日期：2021-11-6 联系人：本人 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀2月。 现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2） 页码：2 病室：4 姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未
最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改 赠人玫瑰，手留余香。 首次病程记录 患者黄修云，50岁因“血糖升高”入院。 ㈠病历特点: 1、慢性病情，病程长。 2、患者五年前因患“上呼吸的感染”后发现血糖升高，具体数据不详，当时在上级医院确断为“2型糖尿病，慢性肝炎”，并开始药物治疗。患者偶有上腹部灼热感，无纳亢无消瘦，无尿急尿痛。无头痛头昏，无视物旋转及视物模糊，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无心悸胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无活动障碍伴有双下肢麻木。给予瑞格列奈、二甲双胍片口服，两天前血糖波动明显，血糖有时23mmol/l，今拟进一步调整血糖来院，拟诊“糖尿病”收入院。起病来，精神可，胃纳可，睡眠可，大便正常，小便如上所述，近期体重无明显改变。 3、查体：体温 36.5℃脉搏 86次/分呼吸 18次/分血压 103/72mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.2厘米，光反射灵敏。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，心浊音界无扩大，腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，无气过水音，肝肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，无关节红肿，无活动障碍，无肌萎缩，肌力正常，双下肢无水肿,生理反射存在，神经病理征未引出。 4、辅助检查：暂缺。 ㈡诊断及鉴别诊断:
XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。 一、病例特点： 1、患者中年男性，37岁，未婚。 2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。 3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。 （二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。（三）诊疗计划：
糖尿病病历模板 35436
入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 辅助检查
入院记录 姓名×××籍贯xx 省××县（市） 性别X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时 民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、
******院病历记录 （首页） 住院号（2327）姓名：****** 出生地址： 性别：女民族：汉 年龄：5 6岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2010-11-6 联系：1******* 记录日期：2010-11-6 联系人：本人 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀2月。 现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。 婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查
T36.5℃P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自 病历记录（2）页码：2 病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
2型糖尿病 入院记录 姓名×××出生地xx 省××县（市） 性别X性民族××× 年龄×岁入院日期×××年×月×日×时 婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时 职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时 工作单位×××地址××× 主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：81次/分 R：20次/分 BP ：125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见