2型糖尿病病程记录
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入院记录
姓名×××籍贯 xx 省××县（市)
性别Ｘ性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期２015 年 01 月１８日17：０0 时
民族×族病史采集日期2015年 0１月 18 日 17：00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期２０15 年 0１月１８日 17：30 时
主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年
现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、
多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增，夜尿频多，平均10次／晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由９0公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11．51mmol/l,总蛋白54.2mmol／l,白蛋白3０．3 mmol／ｌ，ＢＵＮ１5mmol/ｌ，Cr２5９uｍol/l，CHO７.88 mmol／l，随机血糖30mmoｌ／ｌ以上，改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中于１年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。...感谢聆听...
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核"等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史.预防接种史不详.
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋
病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详.
体格检查
T:37℃P:8０次/分R：１6次/分 BP :165／95 mmHｇ神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形.双侧眼睑无浮肿、下垂.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mｍ，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜.颊粘膜无发疹、...感谢聆听...
姓名:吴彦祖性别：男年龄:7６岁病区： 5 床号：１８
破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、
充血.颈部对称，无强直.颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中.甲状腺不大.胸廓对称，无畸形。双肺叩清音,呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外０.5cm触及,范围3cｍ2。心前区无震颤,无心包摩擦感.ＨR100次/分，律齐,心音强度正常，A2>P2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率1０0次/分,律整,脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退。腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛,未触及肿块，胆囊区无压痛，Murpｈy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音４次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常,无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级,四肢肌张力正
常。双侧膝腱反射存在，Ｂabi ｎski 征、Opp ｅnheim 征、C ｈad ｄｏck 征、Ｇｏrdo ｎ征未引出,Kernig ，Brudzins ｋi 征阴性....感谢聆听...
检验及其他检查
15－０1-1８：尿常规 微混浊 葡萄糖４+ 蛋白3+ 。１1—06-0９：空腹血糖１１．51ｍm ｏl/l ，总蛋白54。2mmol/l ，白蛋白3０.３ mm ｏｌ/l ，ＢUN15 ｍｍo ｌ/l ，Ｃre ａ2５９umol/l,CHO ７。8８ mmol/l,随机血糖30mm ｏｌ/l 以上...感谢聆听... 初步诊断：１、2型
糖尿病并...感谢聆听...
1） 糖尿病肾病5期(失代偿期） 2） 糖尿病周围神
经病变
3） 糖尿病视网膜病变4期
２、高血压病2级极高危组
3、高脂血症
入院诊断： 1、2型糖尿病并 1） 糖尿病肾病5期）失代偿期）
2） 糖尿病周围神经病变
3） 糖尿病视网膜病变4期
2、高血压病2级 极高危组
3、高脂血症
医师签名：吴秋时/张婷婷
医师签名：吴秋时/张婷婷
姓名：吴彦祖性别：男年龄：7６岁病区：５床号：１８
2015-1—18 首次病程记录
一、病例特点：
１、患者，男，67岁。因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛１年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至7０公斤，现约５0公斤，查血糖高(数值不详)，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。于１天前我院测空腹血糖11。５1mmol/l，总蛋白5４。２mｍol／ｌ,白蛋白30．3 mmol/l，ＢUN1５ｍｍｏl/l ，Creａ２59umol/l，ＣHO7。８８ｍmol／ｌ,随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖,患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫,建议家属住院监控血糖，调整用药、治疗糖尿病并发症。患者无胸闷、心悸，
无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减退。...感谢聆听...
3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形,否认药物过敏史，无急慢性传染病史。４、查体：Ｔ37℃,P80次/分,BP1７5/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌,查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在,心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音,腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查 15—0１—１5：尿常规微混浊葡萄糖4＋蛋白3+ 。１5—01—１6：空腹血糖11.51ｍmｏl/l,总蛋白54。2ｍｍol/ｌ,白蛋白3０.3 mmoｌ/l，BUN1５ｍmol/l ，Crea２５9umol/l,CHO7.88 ｍmｏｌ/l,随机血糖30ｍmol/l以上...感谢聆听...
二、诊断及诊断依据:诊断:1、 2型糖尿病并发：１）糖尿病肾病５期(失代偿期） 2）糖尿病周围神经病变 3)糖尿病视网膜病变4期； 2、高血压病2级极高危组；3、高脂血症。诊断依
据：（1)病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多,平均10次/晚左右，当时无排尿困难,无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至７0公斤，现约5０公斤，查血糖偏高,诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖1１.51mmol/l，随机血糖３0mｍol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在....感谢聆听...
三、鉴别诊断：1、１型糖尿病:青年多发,起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。２、甲亢:患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等
姓名：吴彦祖性别：男年龄：76 岁病区： 5 床号:１８
症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cuｓhinｇ综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符，暂不考虑.４、临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现,典型病例诊断较