舒张性心力衰竭的发病机制
04级临床3班第1小组谭文诗石砚刘征宇李墨梁运邦陈文昊
摘要：
在心衰患者中，约30%~50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。引起舒张性功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制两部分。心肌外因素包括血液动力学负荷异常，心包结构的改变。心肌自身的机制主要包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些因素一起导致室壁僵硬、心肌顺应性降低、心肌舒张程度减小，左心室舒张期充盈不足，即使收缩能力正常心输出量仍不足及充盈压升高导致肺静脉高压，最终导致肺循环和体循环淤血的临床综合征。
关键字：舒张性心衰、舒张功能、心肌、充盈压
正文：
自从1984 年Doughterty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患者以来，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）已成为基础和临床研究的热点。舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能（心肌松弛性和顺应性）异常为特征的临床综合症[1]。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。DHF 可单独存在，称为单纯（又称孤立性）DHF；亦可与SHF 同时出现，称为混合性DHF。单纯DHF 是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。心室收缩功能正常，通常指左室射血分数（LVEF）≧40%~50%，心衰的症状是由左室舒张功能障碍所致[2]，Framingham 研究表明高血压病是这类患者的常见的基本病因。而老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[4]。舒张性心衰的发生与患者的年龄有关。有报道[3]在60岁以下的患者舒张性心衰的发生率15-25%，60-70岁的患者为35-40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。这里我们就具体深入的讨论舒张性心衰的发病机制。
DHF 发病机理和病理生理[5]
DHF 的发病机制可分为心肌因素和心肌外因素两部分。
心肌因素包括：
1．心肌细胞内因素
1．1钙平衡、钙浓度、钙转运异常
钙平衡、钙浓度、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常。
当心肌收缩期结束后，开始进入舒张期。肌浆网上的钙泵对钙离子进行重摄取，胞质内钙离子浓度降低，Tn-C失活，原肌凝蛋白恢复原位，重新掩盖肌动蛋白位点，即凝蛋白和肌动蛋白脱离接触，肌肉松弛。这是目前较为公认的心肌舒张模式。钙离子对心肌舒张功能的影响还不仅体现在与心肌肌丝的直接作用上，对于一些钙离子依赖的蛋白和第二信使，尤其是影响钙离子流入、释放和再摄取的钙调蛋白，钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ，甚至是心衰时突变基因的转录，其间钙离子都起重要的调节作用。以下的一些因素都会影响钙
离子的自身稳态：
1．1．1清除细胞浆内钙离子通道主要是钠-钙交换泵功能异常。
Hasenfuss等[6]曾发现在人类衰竭心肌中钠-钙交换泵水平的升高与衰减的心肌舒张功能有着密切的联系。另外也有一些研究表明通过基因转录或转基因小鼠使得钠-钙交换泵表达增加，能增加钠-钙交换泵的“前向转运”模式，降低舒张期的钙离子浓度。但是这些研究也表明钠-钙交换泵密度增加时，它们的“反向”模式转运也会增加（“反向”模式是指钙离子趋向进入而钠离子趋向离开）。因此，钠-钙交换泵的数量并非是钙稳态的一个充分的预测因子。
1．1．2肌浆网钙泵的酶活性降低，使钙离子重摄取异常。
1．1．3调解肌浆网钙泵功能的蛋白磷酸化异常。
受磷蛋白是钙泵的主要调节者，它是钙泵的抑制因子。研究表明它的抑制作用主要是通过减弱钙泵与钙离子的亲和力，降低钙离子的摄取效率来达到的。另外发现和正常的心肌相比衰竭心肌受磷蛋白水平并没有明显的变化，只是它对CAMP或蛋白激酶A的反应性降低。
钙调蛋白和钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ也与钙泵功能密切的联系。Narayanan等[4]曾利用人工合成的钙调蛋白结合肽对钙泵的抑制来阐释钙调蛋白对调解钙泵钙离子的泵入速度是有很大影响的。
1．1．4雷尼丁受体中钙离子的泄漏。
以前曾认为雷尼丁受体主要是释放肌浆网内贮存的钙离子，启动收缩周期。县研究表明雷尼丁受体的活动对心肌舒张功能也有影响。雷尼丁受体是一种大分子的蛋白复合物，其中有一种成份名为他莫克斯结合蛋白（FKBP）。当雷尼丁受体被磷酸化时，FKBP从复合物中分离。它的分离会扰乱使相邻雷尼丁受体开放闭合步调一致的藕联门控通道，同一区域的肌浆网雷尼丁受体就不会在收缩期统一开放，在舒张期统一闭合，从而出现所谓的“钙离子泄漏”，继而影响心肌的舒张功能。
1．2心肌肌丝蛋白的异常
肌丝收缩蛋白包括粗肌丝蛋白肌凝蛋白和细肌丝蛋白肌动蛋白。心肌舒张时，即凝蛋白与肌动蛋白分离、钙离子和TnC失联、肌浆网将钙离子主动分离均需要ATP酶的水解。这一过程以及与这一过程有关的肌丝蛋白和A TP酶的任何改变都会影响心肌的舒张功能。因而心肌舒张是一个耗能过程。要维持正常的舒张功能，A TP水解产物必须保持在一个较低的水平，产生一个相对适当的ADP/ATP比例。当ADP和Pi的浓度增高，或ADP/ATP相对比例增高时，会出现舒张功能不全。磷酸肌酶的降低会限制ADP到ATP的再循环，导致能量代谢的异常。
1．3心肌细胞的骨架
心肌细胞的骨架蛋白由微管、中间肌丝（desmin），微肌丝（肌动蛋白）和细胞浆内蛋白（肌联蛋白、伴肌动蛋白，M-蛋白）组成。研究已发现一些骨架蛋白的改变可影响舒张功能。如同型肌联蛋白（titin）的改变可改变心肌的舒张功能和心肌的僵硬度。当心肌收缩时，titin抑制，储存能量，当心肌舒张时，titin像弹簧一样伸张，消耗能量，提供动力使心肌恢复初始长度。但titin在舒张期的伸张受一定限制，这可保护心肌细胞的过度拉长。在晚期扩张型心肌病的实验动物发现，titin的同型异构体和分布发生改变，并引起心肌僵硬度增加。Titin有两种同型异构体N2B、N2BA。N2BA的顺应性较好，N2B的表达率较高。同样，在一些压力负荷模型，也观察到了微管的密度和分布发生异常，伴心肌细胞僵硬度增加，当通过物理或化学作用将微观解聚合后可将异常的舒张功能改善。
2心肌细胞外因素
2．1 细胞外基质包括胶原纤维、基底膜蛋白、蛋白多糖等变化在舒张功能不全和舒张性心衰的进展中起重要作用。
2．2 神经递质和内皮功能的激活
急性和长期神经递质的内皮功能的激活能引起舒张功能的改变。肾素、血管紧张素系统、交感神经系统、内皮素、一氧化氮、利钠肽等神经体液因子也与心肌舒张功能改变有关。RAAS的长期激活已证明可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度。另外，神经递质和内皮功能的急性激活和抑制已证明也可改变心肌的舒张和僵硬度。由于它们不可能在这么短的时间内改变细胞外基质，因而它们对舒张功能的作用很可能是通过改变心肌细胞的一个或更多的影响舒张功能的机制而起作用的。如，对一压力-负荷过重的患者，以ACE阻滞剂、NO供体或间接内皮依赖的NO供体的药物，可引起左室压力下降。左室充盈加速、舒张完整，使左室压力-负荷曲线右移，僵硬度下降。另外，心肌还具有周期性地释放NO的作用，以心内膜下最为明显，并在心肌舒张和充盈时达到高峰。这种短暂的NO释放也使心肌的舒张性能随心跳而调节。因此，心脏内皮系统的急性激活增加心室松弛性和僵硬度是通过改变一个或多个细胞内决定因素而产生的。
心肌外因素
导致心衰的心肌外因素包括血流动力学负荷、舒张早期前后负荷、心包结构改变等，因它们限制心脏的舒张、心室的充盈及血液的排出，导致舒张终末期左心室内压升高，引发心衰[7]。
而这些心肌和心肌外因素的改变可导致以下结构和功能的改变[8,9]：
1.早期松弛异常(Abnormal early relaxation)
等容舒张期始于主动脉关闭止于二尖瓣开放。此期左室容量虽无变化, 但因构形改变而致腔内压力呈指数下降, 低至左房压以下时二尖瓣开放, 快速充盈期开始。实际上, 主动松弛过程于主动脉瓣关闭前即已开始, 一直延续至二尖瓣开放之后。它是一能量依赖过程, 为收缩过程的反过程, 它对能量的需要甚至比心肌收缩时肌动肌凝蛋白相互作用对高能磷酸盐的需求还高。因此, 老年患者、左室肥厚和慢性反复心肌缺血患者常于收缩功能减低之前即已存在左室舒张功能紊乱。引起早期松弛异常的原因主要为:
①心肌肥厚: 高血压病患者于收缩功能和室壁厚度尚无异常时, 左室充盈即已受损; 当左
室肥厚发生后将进一步损害左室松弛, 增加腔室僵度。经过治疗之后, 由于血压下降、松弛改善, 或长期治疗使左室肥厚退缩, 则二尖瓣血流可正常化。肥厚性心肌病患者心肌松弛不同步和延迟, 业已证明, 应用钙通道阻滞剂可改善其整体心脏松弛和区域性同步松弛。
②心肌缺血: 急性心肌缺血最早的影响之一是心肌松弛异常。缺血过程中, 舒张功能紊乱
先于收缩功能紊乱, 而且持续时间也更长。不论是急性还是慢性, 心肌缺血主要损害左室松弛和被动弹性性质(Passive elastic properties)。其他原因, 如高龄左室形态学改变, 虽非为严重病理性的, 然异常延迟的早期松弛为促发舒张心衰提供一个背景。糖尿病等也损害左室松弛。
2.心肌僵度(Myocardial stiffness) 增加
浸润性心肌病, 如淀粉样变、血色素沉着症、弥漫性特发性纤维化等属限制性心肌病。它们早期无收缩功能下降, 然却常出现舒张性心衰。例如：心脏淀粉样变, 有三型舒张功能异常: 早期左室松弛受损, 表现左室等容舒张期时间( IVRT )延长, 早期充盈速率(E) 减低和早期充盈减速时间(EDT ) 延长; 中期左房压升高, 增加左房前负荷使左室充盈形态正常化; 晚期明显增高左房压, 加之僵硬的心室致使形成一个“限制型”(“Restrictive pattern”) , 即E 波增高、E.A比值增加, IVRT 和EDT 缩短。
心内膜心肌纤维化(即吕弗勒心肌炎) , 伴发心内膜和心内膜下纤维化, 造成左室舒张僵度增加, 或称左室顺应性下降。
3.两心室相互作用和心包限制
虽然生理上将左右两心室分开, 但二者在解剖和功能上密不可分, 共用室间隔以及由同一心包包绕和位于同一胸腔内。因此, 一旦一侧心室容量或压力负荷过重, 势必把室间隔推向对侧, 使对侧心室几何形态改变, 顺应性下降或曰腔室僵度增加。左侧对右侧影响者被称为Bernheim 现象, 右侧对左侧影响者被称为逆Bernheim 现象。故当急性三尖瓣返流、右室梗塞和于少尿、无尿情况下大量输液等急性右室容量负荷过重时, 或急性巨块肺栓塞所致之急性右室压力负荷过重等情况下, 室间隔左移, 造成左室舒张功能减退。心包疾患对心室舒张也是一个限制因素。
4.充盈时间缩短
持续室速(青年人> 180次分, 老年人> 140次.分) 便可损害舒张期充盈,
并继发肺淤血。中度心动过速伴LBBB 者因延长收缩期时间同样引起充盈受损。
5.心房收缩丧失
后期舒张充盈部分由心房收缩性、左房压、左室僵硬程度决定。由于心室僵硬，早期充盈受损者更依赖于心房收缩，这些患者对房颤心房收缩的丧失特别敏感，可导致显著的左室充盈降低和搏出量的突然降低。
应当指出, 以上所述只不过是一个考虑是否存在舒张性心衰的概念性框架。具体一个患者可同时存在多个病因因素。从以上分析，我们了解了舒张功能障碍发生的机制，那舒张功能障碍又是如何导致心衰症状出现的呢？
我们知道，心室舒张期分为心肌弛缓期和被动充盈期两大部分，前者包括收缩末期、等容舒张期和快速充盈期，属心室主动充盈过程，后者包括缓慢充盈期和心房收缩充盈期。现已证实，由于心肌舒张是一个Ca2+被摄入肌浆网，ATP和受体蛋白被磷酸化的过程，因此心肌弛缓过程需要消耗能量，当心肌缺氧、缺血、能量不足、代谢障碍或心肌肥厚、纤维化、硬化、顺应性降低，以及心室腔几何图形改变时，使心肌弛缓过程发生障碍。正常情况下，主动充盈期充盈量约占心室总充盈量的70%～80%，一旦主动充盈量减少，机体为了保证正常心输出量，必须代偿地加强心房收缩力，以增加心房收缩期充盈量。当心房失代偿时，心室所必需的充盈量只能依靠增高心房压力来实现，心房压力增高有一定限度，当左心房压力>20mmHg 可引起肺淤血，>30mmHg 可发生肺水肿。右房压过高可导致体循环淤血，临床上就会发生CHF[7,10]。
另外，Zile 等[1]表明单纯性DHF 患者仅存在心脏舒张期充盈压力和左室容量关系的异常，即增加的左室充盈压和正常的左室容量。当左室充盈压显著增加时，患者在静息状态下或轻微活动时即可出现临床症状。经过治疗后，舒张期左室充盈压和左室容量均下降，患者症状缓解，但心脏舒张期仍存在充盈压力和左室容量关系的异常。伴有SHF的患者，心脏收缩期除存在压力和左室容量关系的异常外，还存在每搏射血量减少、心脏收缩力下降、心脏舒张期充盈压力和左室容量关系的异常，导致舒张期压力的进一步增加，患者的症状加重。左室舒张期充盈压和容量关系可以反映心室的顺应性，舒张期压力的增加和松弛功能的异常表明心脏舒张功能的异常。因此，所有SHF 的患者如果存在舒张期充盈压力的增加，实际上已经存在混合性心衰。
舒张性心力衰竭的机制是复杂的，对于它机制的探讨和不断深入的认识对我们采取有效及时的干预和治疗是非常有利的，这具有十分重要的临床价值。
参考文献：
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细说舒张性心力衰竭诊断篇北京协和医院朱文玲 定义 舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。 过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。 当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前，患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。 有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。 流行病学 舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。 1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。
诊断舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。 临床表现 当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。 超声心动图 多普勒二尖瓣血流频谱 舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT）二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相
舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32,33]。 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E 峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 三．循证医学证据 治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。 四．治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
舒张性心衰和收缩性心衰临床比较探讨蔡志龙 发表时间：2016-08-04T14:22:19.703Z 来源：《医药前沿》2016年8月第22期作者：蔡志龙 [导读] 总之，目前在预防和治疗心衰疾病中，主要采取经验性治疗，准确的判断患者的心衰类型，是治疗的前提和关键。 蔡志龙 （福建省晋江县安海医院心内科福建晋江 362261） 【摘要】目的：研究分析舒张性心衰和收缩性心衰临床表现差异。方法：选取我院收治心衰患者186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF），比较分析两组患者的临床资料，探讨影响舒张性心衰和收缩性心衰的因素和差异。结果：舒张性心衰组（HF-PEF）患者的平均年龄较大，高血压和女性患者占比较高。舒张性心衰(HF-PEF)组患者的白蛋白、血钠、血氯的指标水平均明显高于收缩性心衰(HF-REF)组患者，但舒张性心衰(HF-PEF)组患者的心率、肌酐（Cr）、血尿酸、血钾、脑钠肽(BNP)水平均明显低于收缩性心衰（HF-REF）组患者，差 异具有统计学意义（P<0.05）。结论：舒张性心衰和收缩性心衰存在不同的差异，因此不同类型的心衰应采取不同的预防和治疗手段。 【关键词】心力衰竭；舒张性;心力衰竭，收缩性;临床特点；危险因素 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0146-02 随着我国人口老龄化加剧，心衰的发病率呈直线上升趋势[1]。心衰主要分为舒张性心衰和收缩性心衰，虽然两种心衰的症状和体征具有相似性，但是两种心衰在临床特征和发病机制及治疗措施等方面均存在明显差异。本研究通过对舒张性心衰和收缩性心衰患者在病因和临床表现及危险因素的差异进行比较，为临床治疗提供有效的防范和治疗措施。本报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2007年12月～2014年2月期间收治心衰患者共186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF）平均年龄（67.3±14.2）岁，所有患者均符合2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南的判断标准[2]。 1.2 方法 首先查阅所有选取患者的临床资料，主要包括：患者的既往疾病史、基本心血管病史、体格检查指标、心脏超声检查、用药情况及实验指标。其中实验指标是所有患者入院第二天清晨空腹取外周静脉血检的检查结果，心脏超声则屈患者入院第3d内的首次心脏超声检查结果。其次根据超声心动图检查和生化指标检查结果进行比较分析舒张性心衰和收缩性心衰的临床差异。 1.3 统计学方法 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，采用计量资料比较t检验，并以（x-±s）表示，若（P＜0.05），则差异显著，有统计学意义。 2.结果 2.1 比较两组患者的相关资料及合并症 舒张性心衰组（HF-PEF）患者平均年龄较大，女性患者及合并高血压患者占比明显高于收缩性心衰组（HF-REF）。比较两组患者心功能情况，HF-PEF组患者的心功能分级主要以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为主，HF-REF组心功能主要以Ⅲ、Ⅳ为主。 表1 比较两组患者心功能分级情况 * 3.讨论 目前，主要通过患者左心室射血分数（EF）来区分舒张性心衰与收缩性心衰，但判断EF临界值的标准不一致，如西欧国家调查心衰通常以EF≥0.40作为临界值，国外研究数据显示：舒张性心衰（HF-PEF）占所有心衰发生占比达到40%～60%，平均占比55%[3]。而本研究根据我国2014年心力衰竭的诊断和治疗指南将本次EF临界值定为0.45。结果显示HF-PEF占比67.74%，由此发现，我国舒张性心衰发生率高于收缩性心衰。本研究通过对HF-PEF心衰和HF-REF心衰的相关资料及合并症进行比较分析，结果显示：HF-PEF患者中女性及高血压患者占比较大，且该组患者的平均年龄明显高于HF-REF组，由此可得，随着年龄的增加，人体心肌僵硬程度不断增加，容易导致左心室
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血。它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭[1]。舒张性心力衰竭受到广泛重视和较为深入的研究。与心肌张力发生和缩短受损所致的收缩性心力衰竭不同，舒张性心力衰竭系心室充盈异常所致。这是由于心脏通过有效收缩、实现射血功能的过程中，心室必须具有良好的充盈性能，使其容量、压力很快恢复至收缩前状态。而且，心脏功能的完成不仅依赖左右心室的收缩与舒张，同样有赖于左右心房的收缩与舒张。只有依赖这种由心房、心室共同协调参与的心脏舒缩活动，心脏的射血功能才能得以很好的完成。因此，从广义上讲，病理状态下的舒张性心力衰竭应包括左右心房、左右心室的舒张功能衰竭。由于左心室在整个心脏机械活动中承受的压力负荷最高，做工最大，受损机会最多。 症状体征 ⒈症状单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难。合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难、气急等左心衰竭症状，又有腹胀、尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现。后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现。舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。 ⒉体征单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强、心尖部可闻及收缩期杂音、主动脉瓣第二音亢进；梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音；主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音；缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝、病理性第三心音等。合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭，其体征与典型的充血性心力衰竭无异，主要是左、右心衰竭体征加原发心脏病体征，仔细体检便可发现。 疾病病因 引起单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为4类：
健康讲座-心力衰竭 什么是心力衰竭？ 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 基本病因 原发性心肌损害：缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重 诱因 感染呼吸道感染最常见 心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发 心脏负荷加重血容量增加,摄钠盐过多或输液过多过快,过度的体力劳累或情绪激动 治疗不当不适当的停药 原有心脏病变加重或并发其他疾病：贫血、甲亢 心力衰竭的类型 按心衰的部位：左心衰、右心衰和全心衰 按病程：急性和慢性心衰
按心衰特点：收缩性和舒张性心衰 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 NYHA Ⅰ：活动时无症状 NYHA Ⅱ：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降 NYHA Ⅲ：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降 NYHA Ⅳ：休息时有症状 临床表现 早期表现——症状 窦性心动过速，面色苍白 活动时易疲劳，重体力活动时出现呼吸困难 左心衰早期，可仅有夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸闷 右心衰早期，仅角上腹部胀痛、系肝淤血肿大所致 早期表现——体征 舒张期奔马律 交替脉 颈静脉充盈 间质性肺水肿
慢性心力衰竭临床表现 一、左心衰竭 （一）症状 1肺循环淤血所致的程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 2.咳嗽及咯血 3.倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、神志错乱及精神症状 4.少尿及肾功能不全症状 （二）体征 1 肺部湿性啰音 2 原有心脏病体征 左心衰体征：心率增快、P2亢进、舒张期奔马律、心尖区SM杂音，严重者可有紫绀 二、右心衰竭 （一）症状 主要由体静脉淤血所致 症状: 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿多等
近年来临床观察发现，在具有典型心力衰竭(心衰)临床表现的患者，约30-40%的患者左室射血分数正常或仅轻度降低。对这些患者，近来的认识趋向一致，即舒张性心衰是他们的主要问题，从而扩展了我们对心衰的认识。对舒张性心衰的概念、发生机制和治疗加以了解，对临床充血性心衰的处理有重要的意义。 一、定义 舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合症[1]。从概念上讲，舒张性心衰时，心室腔在舒张期不能接受足够的血液是由心室舒张性能减低和/或心室僵硬度增加引起的，而不是由前负荷异常引起的。 舒张功能障碍的患者，临床可以有、也可以无心力衰竭表现，可以伴有、也可以不伴有收缩功能异常。舒张期是从心肌不产生力量和收缩到恢复至初始长度的时间过程。当这一过程延长、减慢、或者不完整时，即可定义为舒张性心功能不全(diastolicheartdysfunction)。 二、流行病学资料 由于目前尚缺少对舒张性心力衰竭的前瞻性临床研究，因而确切地讲，目前尚没有关于舒张性心衰较准确的发生率和较可靠的流行病学资料。在左室功能不全研究(SOLVD)中[2]，30%心力衰竭患者的左室收缩功能在代偿范围，提示舒张性心衰的发生率约为30%;在其他一些回顾性的研究中[3]，舒张性心力衰竭的发生率在20%～40%间;社区研究[4]报告则为50%。 舒张性心衰的发生与患者的年龄和性别有关。有报道[5]，在60岁以下患者舒张性心衰的发生率(incidence)为15～25%，在60～70岁患者为35～40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。女性患者的发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。 三、发生机制 引起舒张性心功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制二部分[6]。前者包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些机制在导致舒张功能不全和DHF的病理生理过程中发挥重要作用。
临床病例：患者女，65岁，绍兴东湖人，因反复胸闷活动后气促三年再发三天入院。患者近三年来反复出现活动后气促并进行性加重，半年前开始出现安静时亦感气促，动辄尤甚，严重时不能平卧，频发夜间阵发性呼吸困难，乃至端坐呼吸。患者自诉有慢性咳嗽史10余年，8年前曾服用“河南药”，4年前停服。多次在市区几家医院就诊，均诊断为“AECOPD，冠心病，全心衰，心功能4级”，经抗炎、化痰、平喘及强心利尿等处理后症状可缓解，但缓解时间不长，短则一周长则一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺内脂、阿斯美、喘康速气雾剂等，但病情控制欠理想，近一年来几乎每月住院一至二次。此次入院前3天在无明显诱因下气促加重，自行服用上述药物无效。体格检查：端坐位，不能平卧，口唇发绀，呼吸21次/分，肝颈征（-），双肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺中等量湿性罗音，心率100bpm，心界稍大，无杂音，下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞；超声心动图：左房内径40mm，LVEDS，LVEF50%，E峰﹤A峰；血气分析正常。 临床问题 研究证明，在传统上认为是充血性心力衰竭的病人中，30%-40%的患者主要是由原发性舒张功能异常所致。晚近亦有学者称之为“射血分数正常的心衰”，其发生机理主要是心肌缺血、心肌纤维化、心肌肥大及室壁肥厚导致心室的僵硬度增加，舒张期压力上升，左房压升高，产生与收缩功能异常完全相同的症状和体征。区分患者系“收缩衰竭”抑或“舒张衰竭”或是二者兼有，对临床治疗的选择至关重要。舒张性心衰的1年、3年、5年的生存率与收缩功能不全并无差异，因此也是一种致命的临床疾患，值得引起临床关注。 策略与证据 诊断收缩或舒张功能不全引起的心衰，在症状和体征上难以区别二者，但舒张功能不全者心衰射血分数不降低，心脏不大，二者可通过特殊的仪器进行鉴别，如超声心动图，心导管，放射性核素，无创血流动力学监测也具有重要价值。 舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，2006年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，LVEF>50％和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 三、左室舒张功能不全的征象：1、侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mPCW>12mmHg；或左室舒张末压LVEDP>16mmHg, 或左室松弛时间常数τ〉48ms, 或左室腔僵硬度常数b>。 2 、组织
舒张性心力衰竭 定义： 定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正 常的临床综合征。 很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈 压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚性 心肌病、高心病或高心病早期。 病因： DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患 病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥 厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺 血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。 舒张功能损害。DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性 心肌病、心肌淀粉样变等。 多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。 DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺 血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非 扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室 的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点： 心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿 舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。 临床表现： 舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%，或有左心室舒张功能受限的证据。
舒张性心力衰竭的发病机制 04级临床3班第1小组谭文诗石砚刘征宇李墨梁运邦陈文昊 摘要： 在心衰患者中，约30%~50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。引起舒张性功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制两部分。心肌外因素包括血液动力学负荷异常，心包结构的改变。心肌自身的机制主要包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些因素一起导致室壁僵硬、心肌顺应性降低、心肌舒张程度减小，左心室舒张期充盈不足，即使收缩能力正常心输出量仍不足及充盈压升高导致肺静脉高压，最终导致肺循环和体循环淤血的临床综合征。 关键字：舒张性心衰、舒张功能、心肌、充盈压 正文： 自从1984 年Doughterty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患者以来，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）已成为基础和临床研究的热点。舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能（心肌松弛性和顺应性）异常为特征的临床综合症[1]。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。DHF 可单独存在，称为单纯（又称孤立性）DHF；亦可与SHF 同时出现，称为混合性DHF。单纯DHF 是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。心室收缩功能正常，通常指左室射血分数（LVEF）≧40%~50%，心衰的症状是由左室舒张功能障碍所致[2]，Framingham 研究表明高血压病是这类患者的常见的基本病因。而老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[4]。舒张性心衰的发生与患者的年龄有关。有报道[3]在60岁以下的患者舒张性心衰的发生率15-25%，60-70岁的患者为35-40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。这里我们就具体深入的讨论舒张性心衰的发病机制。 DHF 发病机理和病理生理[5] DHF 的发病机制可分为心肌因素和心肌外因素两部分。 心肌因素包括： 1．心肌细胞内因素 1．1钙平衡、钙浓度、钙转运异常 钙平衡、钙浓度、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常。 当心肌收缩期结束后，开始进入舒张期。肌浆网上的钙泵对钙离子进行重摄取，胞质内钙离子浓度降低，Tn-C失活，原肌凝蛋白恢复原位，重新掩盖肌动蛋白位点，即凝蛋白和肌动蛋白脱离接触，肌肉松弛。这是目前较为公认的心肌舒张模式。钙离子对心肌舒张功能的影响还不仅体现在与心肌肌丝的直接作用上，对于一些钙离子依赖的蛋白和第二信使，尤其是影响钙离子流入、释放和再摄取的钙调蛋白，钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ，甚至是心衰时突变基因的转录，其间钙离子都起重要的调节作用。以下的一些因素都会影响钙
心力衰竭考题 一、选择题： 1.下列不是左心衰竭症状体征的是：E A.夜间阵发性呼吸困难； B. 咯血； C. 劳力性呼吸困难； D. 心源性哮喘； E. 肝颈静脉回 流征阳性 2.右心衰竭的主要表现是：B A.肺水肿； B. 体循环充血； C. 心律失常； D. 咳粉红色泡沫痰； E. 呼气性呼吸困难 3.长期应用增加心衰患者死亡率的药物：D A. 洋地黄； B. β受体阻滞剂； C. ACEI； D. 多巴胺； E. 硝酸酯类 4. 心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：B A. 洋地黄； B. 氨茶碱； C. 利尿剂； D. 吗啡； E. 硝普钠 5. 下面说法正确的是：E A. 急性右心衰比左心衰更加常见； B. 利尿药只能用于右心衰治疗； C. 急性左心衰可长期应用高浓度氧疗； D. 前负荷严重不足时，不可应用硝普钠； E. 正性肌力药物的效应与剂量无关 二、填空题： 1. 心脏负荷有两种，一是_____________，一是______________。 答案：前负荷（或容量负荷）；后负荷（或压力负荷） 2. 当心脏排血量不足，机体启动神经体液机制进行代偿，包括_____________和_____________。 答案：肾素-血管紧张素系统；交感神经系统 3. 急性肺水肿最有特征性的体征是_____________。 答案：严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰 三、名词解释： 1. 心肌重构：心力衰竭时为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所表现出的适应性、增生性变化。 2. 1.心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。 四、简答题： 1. 心力衰竭的分类主要有哪些？ 答：①按部位分类：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；②按发生速度分类：急性心力衰竭和慢性心力衰竭；③按性质分类：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 五、论述题： 1. 急性心力衰竭的治疗原则。 答：①患者取坐位或半卧位：下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷；②高流量给氧；③吗啡，3-5mg缓慢静脉注射或5-10mg皮下注射；④快速利尿：呋噻米20-40mg，可重复使用；⑤血管扩张剂：减轻心脏负荷，以静脉滴注为主，包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明； ⑥洋地黄类药物；⑦氨茶碱；⑧其它：四肢轮流结扎。