航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。
1 引言
近年来，随着航空新材料、新技术的发展应用，航空装备可靠性和安全性显著提高。但是，大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多，维修工作量增加，同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
美国空军战斗司令部（ACC事故调查显示：无论是民用航空还是军用航空，航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空维修差错占85%，此外,世界上20%~30%的空中停车,80%的坠机事故,80%的偏离跑道事故,50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关，而在这些航空维修差错中，人为差错占了80%。足见维修差错是诱
发或直接导致维护责任事故、飞行事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废，有的造成重大经济损失，有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此，研究人为差错，根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律，揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机，强化机务人员预防人为差错的意识，努力减少人为差错，是机务人员的重大课题。
2航空维修差错分析
2.1 维修差错的含义
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异
常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error有5种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章( violation )。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为( unsafe act)。
维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
2.2 维修差错的基本特征
1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。
2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。
维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。
2.3 维修差错的分类模式
按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。
航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。
3人为差错的类型与产生原因人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致
中断计划运行或引起
财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：① 程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务；② 交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解；③ 熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当；④ 对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动；⑤ 故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。
引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆
错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防
护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆
体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。
人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧
张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。
生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方
面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维
修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。
当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。
4人为差错的控制和预防措施
人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或
判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维
修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程
要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，主要对策还是提高技术人员的行为可
靠性，以减少人为差错。
①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者是被保障
,也者,应在物质条件允许的情况下,尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因
素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题,应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担；对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防
人为差错酿成大祸。
②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一
些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即
用色带、箭头等表示应注意的问题；颜色分类，即关联机件涂一个色；专用工具，即该
使用专用工具的地方要用专用工具，不要用代用工
具；临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。
③强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主
要工作。一是加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干
部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，或进行间断时间较长的工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干（部）检”和“专检”制度，把好维修质量关
④加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。
实践证明，端正态度，坚定信念，从思想上、作风上、技术上、管理上、装备上消除产生差错的各种隐患，在个人维修生涯中实现零差错，应该能做到，也完全可以做到。这既是目标，也是信念，更是责任。在长期的维修实践中，绝大多数维修人员都没有发生可能导致严重后果的维修差错。航空维修战线许多先进工作者，如夏北浩同志就从来没有发生过维修差错，这为人为差错的可控制、可预防性提供了例证，也是值得全体航空机务人员学习的典范。
高等教育自学考试 本科毕业生毕业论文 院校：空军第一航空学院 专业：航空机电工程 论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号： 撰写时间：2003年3 月20 日
航空维修差错的分析与研究 【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修差错降到最低，从而保证飞行安全。 【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施
With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have reduced a lot.However,the aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal. Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security. Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error；prevention measure
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB 14648） 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 （GB 18432） 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》（MH 3145） 《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011） 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用 以下术语和定义： 3.1 安全严重差错 在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全，但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准， 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。 样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
旗开得胜 读万卷书行万里路1 1概述与适用范围 1.1本程序阐述飞机外委维修过程中的监修管理程序。 1.2本程序适用于机务部工程分部、发动机管理中心、生产计划分部、质量分部、航材分部、航线维修分部、基地维修分部、福州分公司机务部。 1.3程序属性 ■CCAR121 □CCAR145航线□CCAR145定检/部件 2依据文件 2.1AC-121-66 《维修计划和控制》 2.2《维修工程管理手册》“航空器使用和维修计划” 2.3《维修工程管理手册》“航空器定期检修” 3术语和定义 3.1监修：根据飞机送修合同对送修飞机实施监督修理的全过程。 4要求 4.1所需的人员岗位 4.1.1生产计划工程师、航班计划工程师、附件监控工程师 4.1.2授权检验员、质保工程师、质量分部主管 4.1.3工程工程师、工程分部主管、动力工程师、发动机管理中心主管 4.1.4航材库管理人员、航材计划人员 4.1.5整机放行人员、维修人员、工艺工程师、维修工程师 4.2职责 4.2.1生产计划分部： a)根据监修项目组的要求，与承修方协调，动态调整飞机送修涉及的维修项目；
旗开得胜 b)了解飞机监修过程中出现的可能影响送修周期的问题，视情调整飞机送修计划和送修周期； c)接收监修项目组提供的附件拆换数据并在ARMS系统完成附件拆换工作。 4.2.2质量分部： a)负责飞机监修的组织工作,组织成立飞机监修项目组； b)了解监修工作的实施情况；监督监修项目组的工作，处理飞机监修过程中产生的重大质量问题。 4.2.3工程分部、发动机管理中心：负责飞机监修过程中出现的重要修理项目、超标准修理项目方案的审核，为飞机监修工作提供必要的技术支持。 4.2.4航材分部：负责飞机监修项目的航材保障和控制。 4.2.5各维修单位：负责派遣符合条件的工程师或维修人员参加飞机监修工作。 5规定 5.1监修项目组由以下成员组成： a)监修组组长：负责总体协调和控制飞机送修的成本、送修的周期和送修的质量； b)技术代表：负责监修项目的技术支持； c)质量代表：负责监修项目的质量控制； d)航材代表：负责监修项目的航材保障和控制。 5.2监修项目组由质量分部组织成立，报机务部总经理批准后生效。 5.3监修项目组应该需对在飞机接收检查中无法验证或检查的项目、重要维修工作项目进行现场监修。 5.4监修项目组对监修过程中发现的问题进行记录，及时向承修方提出并责成其更正。 5.5监修项目组代表厦航实施飞机监修工作，包括但不仅限于完成： 5.5.1及时向工程分部、发动机管理中心报告飞机监修过程中出现的重要修理项目、超标准修理项目； 5.5.2定期向质量分部报告监修飞机的生产计划、进度和质量问题； 5.5.3在监修过程中与机务部相关分部联络，以解决监修过程中存在的各类问题； 5.5.4负责送修的飞机及相关航材、设备、技术资料、维修记录等与机务部相关分部的交接工作； 5.5.5负责送修的飞机及相关航材、设备、技术资料、维修工卡、维修记录等与承修方的交接工作， 读万卷书行万里路 2
安全生产事故责任追究规定 (新编版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0432
安全生产事故责任追究规定(新编版) 1业务管理的基本要求 1.1规范内容的界定 1.1.1安全生产事故是指人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.2事故责任追究是指在施工生产活动中的人身事故、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故的责任追究参照本规定执行。 1.1. 2.1人身事故是指员工在劳动过程中发生与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 1.1. 2.2火灾爆炸事故是指生产经营过程中，由于各种原因引起的火灾爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。
1.1. 2.3设备事故是指由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电力、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏，造成损失或影响生产的事故。 1.1. 2.4交通事故是指车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 1.1. 2.5重大未遂事故是由于设备或者人为差错等诱发产生的 有可能造成3人以上死亡或者有可能造成直接经济损失在10万元以上，但侥幸未造成事实的事故。 1.1. 2.6承包商事故是指在工程分包合同范围内，承包商发生的人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.3发生事故的单位的安全产第一负责人是指各单位、部门正职。 1.1.4本规定所称直接责任，是指不履行或者不正确履行自己的
浅析机务维修差错及预防措施 摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预 定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人 员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后 果的轻重确定了维修差错的的严重程度。 一．维修差错的基本特性 研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找 出预防维修差错的基本对策。 1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某 一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性 的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说 每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能 完全摆脱错误常数的阴影。
2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操 作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。 3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在 程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。 4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。 5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年 后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。 二、维修差错产生的主要因素 维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点 来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。 1.人的因素 人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身 存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
生产安全事故管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生产安全事故管理制度 一、事故分类与管理 ⒈事故按性质分类可分为生产事故、设备事故、质量事故、交通事故以及火灾事故、爆炸事故、环保事故、伤亡事故。 ⑴生产事故，指生产操作过程中，因违反工艺流程、岗位操作法、误操作或控制不当等造成原料、半成品或成品损失的事故。 ⑵设备事故，指生产装置、动力机械、电气及仪表装置、输送设备、管道、建筑物、构筑物，由于各种原因造成损坏、损失或流产的事故。 ⑶质量事故，指生产过程中因违反国家和企业规定的有关生产质量管理规范，出现原料、中间体、成品使用差错以及混淆、混药、异物混入或变质等问题，使该物料不符合既定的质量标准，造成物料损失或整批退货的事故。 ⑷交通事故，指在企业生产活动区域内，因违反交通运输规则或由于其他原因，造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 ⑸火灾事故，指发生着火，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑹爆炸事故，指由于某种原因发生化学性或物理性爆炸，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑺环保事故，指发生生产或“三废”处理不当造成环境污染，使周围职工、居民和行人受到危害或影响周围农业生产的事故。 ⑻伤亡事故，指企业员工（包括在厂内施工作业的外来人员）在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒的事故。 ⒉生产事故、爆炸事故和伤亡事故由生产部门负责管理；产品质量事故由质量检验部门负责管理；基建工程质量事故由基建部门负责管理；交通事故由
安全生产或交通管理部门负责管理；设备事故由设备动力部门负责管理；火灾事故由防火管理部门负责管理；环保事故由环保部门负责管理。各职能部门应按分类管理的要求，进行调查、统计和存档。 ⒊安全生产管理部门负责企业各类事故的综合统计，各职能部门应按时将事故情况报送安全生产管理部门。 二、生产安全事故的抢险与救护 ⒈公司、车间（科室）、班组及危险岗位必须制订应急救援预案，并加强演练，对可能发生的生产安全事故进行防范。一旦发生生产安全事故，应当根据预案的要求进行抢救，妥善处理，切忌盲目涉险，以防事故的蔓延扩大。 ⒉发生重大生产安全事故时，企业领导要直接指挥，各相关部门应协助做好现场抢救、疏散、警戒工作。在抢救时，应注意保护现场，及时抢救伤员和防止事故扩大。需要移动现场物件时，必须做好标志。 ⒊对有害物质大量外泄的事故或火灾事故现场，必须设置警戒线，请就人员应佩戴好防护器具，对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。三、生产安全事故报告程序 ⒈事故最先发现者，除立即处理外，应以最快捷的方法向领导报告，而后逐级上报。对各类重大事故，公司要立即将事故概况（事故发生单位的名称、时间、地点、原因、伤亡及经济损失情况等）在半小时内向当地安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。若事态仍在继续，要随时报告动态。 ⒉发生生产安全事故后，要按规定填写事故报告，报送当地安全生产监督管理部门和其他有关部门，企业各部门和员工要积极配合当地安全生产监督管
解决方案编号：YTO-FS-PD340 航空维修差错分析及管理措施通用版 The Problems, Defects, Requirements, Etc. That Have Been Reflected Or Can Be Expected, And A Solution Proposed T o Solve The Overall Problem Can Ensure The Rapid And Effective Implementation. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
航空维修差错分析及管理措施通用 版 使用提示：本解决方案文件可用于已经体现出的，或者可以预期的问题、不足、缺陷、需求等等，所提出的一个解决整体问题的方案（建议书、计划表），同时能够确保加以快速有效的执行。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空
护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
第29卷第1期2011年1月 西安航空技术高等专科学校学报 Journal of Xi an Aer otechnical College Vol 29No 1Jan .2011 收稿日期:2010-04-20 作者简介:张圣元(1962-),男,安徽肥东人,教授,从事航空维修保障模式改革及机载电气设备可靠性增长的研究。 航空机务维修差错的分析及预防措施 张圣元,杨文杰 (空军第一航空学院航空仪电工程系,河南信阳464000) 摘 要:航空机务维修差错会直接导致飞行事故,这是毋容置疑的。在分析全空军过去机务维修差错具体原因的基础上,结合新机装备及其维修特点,提出新形势下如何贯彻落实航空装备维修安全观和积极预防航空机务维修差错的具体措施,以确保飞行安全。 关键词:航空;维修差错;航空机务;航空装备 中图分类号:X928.03 文献标识码:A 文章编号:1008-9233(2011)01-0003-03 据有关资料统计,1950~2004年的55年间,全空军共发生维护原因飞行事故近百起,其中,一等飞行事故占53%左右,二等飞行事故占41%左右,三等飞行事故占6%左右。事后查明,因责任心不强、盲目蛮干和违反条例规程等维护作风型差错占80%左右;因维修组织不严密、管理混乱等组织管理型差错占16%左右;因维修人员缺乏必要专业知识和操作技能,不懂或不熟悉操作规程以及安全规则等技术技能型差错占4%左右。可见,问题集中发生在维护作风型和组织管理型差错上。 1 发生维修差错的主要原因 维修差错是航空机务保障工作的大敌,是从另一个方面衡量一个单位维修管理水平的重要标志。预防维修差错必须弄清维修差错产生的机理和原因,采取相应的对策和措施,分析空军建军以来维修差错的原因教训,主要有以下几点:1.1 法规制度不健全、维修管理不正规 空军初建和抗美援朝时期,航空维修体制处在摸索初建阶段,维修思想以排故为主,法规制度不健全,维修管理薄弱,发生维修差错多也就成了必然;十年动乱时期,空军航空机务条令、条例和规章制度遭到否定,航空机务人员业务素质和飞机维修质量 大幅度下滑,维修差错居高不下;二十世纪七、八十年代,被否定的条令、条例和规章制度相继得到了恢复和健全,逐步确立了以可靠性为中心的维修思想,但由于安全基础薄弱,维修差错仍然比较突出。近年来,空军先后修订了 航空维修一线管理细则 ,颁发了 航空机务安全工作守则 ,制定了三项专项质量检验制度,以及 进一步加强空军航空装备质量安全工作的措施 和各种卡片管理制度,维修法规制度日趋完善。但操作层面的法规制度还比较少,也不够健全规范,直接影响航空机务质量安全工作的针对性和有效性。 1.2 章法观念淡薄、工作随意性大 法规制度是开展航空维修保障工作的基本依据,也是提高飞机维修质量、保证安全的关键,但少数机务人员安全意识淡薄,有章不循,违章蛮干,工作随意性大的问题时有发生。 例如,1994年某部一架某型飞机在送修返厂飞行中因无线电罗盘故障,超短波电台空地联络不畅,发生一等飞行事故。事故调查发现,导致这起事故的根本原因是违反一系列规章制度造成的。事故飞机停放了两年零七个月后,该单位并没有按规程检修;在没有油封的情况下该机停放半年才试一次车;飞机转场前也没有做预先机务准备,一架转场飞机
1 质量检验阶段、统计质量管理阶段、全面质量管理阶段 2 统计质量管理指主要采用统计技术进行质量控制的一套方技术和制度。 3 ISO“反映产品或服务满足明确的或隐含需要能力的总和。” 4 真正质量特性和代用质量特性 5 质量控制阶段：一是对影响产品质量各环节、各因素制定计划和程序，即建立质量控制计划与标准；二是要在实施过程中进行连续评价和验证，发现问题进行分析，对异常情况进行处置并采取纠正措施 6 设计质量、制造质量和使用质量 7 质量审核是质量保证最重要的职能（质量体系审核、产品审核、过程质量审核和服务质量审核） 8 质量体系指的是为实施质量管理的组织结构、职责过程、程序和资源 9 质量管理的定义：确定质量方针、目标和职责并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进使其实施的全部管理职能的所有活动。 10 质量策划是指确定质量体系要素的目标和要求的活动。 10 人；设备；材料；方法；环境 11 提高航空维修的全面质量管理的七方面：建立和完善航空维修的质量体系；开展并强化航空维修的工程管理，明确维修的质量特性；重视和提高可靠性管理的水平，不断地优化维修方案；以科学的方法改进航空维修的工序能力的控制；重视维修的质量成本控制，优化航空维修的质量特性，实现全面的质量目标；重视和加强质量信息及数据的收集与分析；搞好自我质量审核，提高审核工作的质量保证作用 11 全面质量管理：一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让用户满意和本组织所有成员及社会收益而达到长期成功的管理途径。 12 工作质量：与维修质量有关的工作对于维修质量的保证程度。 12 全面质量管理特点：管理内容全面；管理范围全面；人人参与；方法全面 13 质量控制的两个阶段：对影响产品质量各环节、各因素制定计划与程序；在实施过程中进行连续评价和验证，发现问题进行分析，对异常情况进行处置并采取纠正措施14 质量管理是确定质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进使其实施的全部管理职能的所有活动 15 质量策划：维修标准的制定，维修规划，性能工程，维修作业标准的制定维修作业标准的制定 15 维修规划是营运人工程与维修方面的方针、政策和详细的维修安排、具体实施计划以及与之相应的程序、标准和方法。换言之，维修规划是民航总局批准或许可的营运人在维修与工程方面的总体规范和要求 16 生产计划与控制：规定各级定期维护、检修工作的方法、程序；对影响维修质量的因素 进行预防性控制；对工序能力进行分析和研究确定工序能否满足规定要求 16 质量职权集中原则：航空维修的工作质量是由从事维修、预防性维修、修理和改装工作的航线或车间的维修人员和管理人员共同承担。这是全面质量管理的质量责任人人有责的原则，要做到人人有明确的责任，事事有人管。然后每个人的维修工作质量必须由授权质量检验员来检查，由他们来确定所完成的工作质量是否满足有关的技术标准。 16 质量体系审核：与被审核领域无直接责任的人员检查体系文件的贯彻执行情况 17 质量体系评审：最高管理者就质量方针和新目标对质量体系的现状与适应性所作的正式评价 17 PDCA：Plan，Do，Action，Check 18 过程控制-策划-质量策划：确定过程每一步将实现的质量特性；确定所要求的过程输出的质量特性和过程能力之间的关系；确定过程的每一步中要达到的质量特性的影响因素及其控制程度；建立测量过程有效性和效率的方法 19 标准化控制方法：工作过程标准化；工作成果标准化（产出标准化）；工作条件和技能标准化
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 2021新版航空维修差错分析及管 理措施
2021新版航空维修差错分析及管理措施导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时，
浅谈航空维修一线班组的人为差错预防与控制 今年以来，国内全民航出现的多起维修差错（例如：B767定检主起落架传感器支架安装不到位导致起落架无法收上），以及本公司维修工程部集中出现的多起维修差错和维修质量偏差事件（例如：B-5303飞机后舱管道温度传感器插头未恢复事件），充分暴露了维修人员规范意识缺乏、作风不严谨、维修技能不足、维修单位的生产准备不充分等问题，对航空运行安全构成了一定的影响。而随着各航空公司机队扩大、航空维修趋于小型班组维修作业，如何管理好一线班组维修，有效防控核心安全风险，减少或避免班组出现维修差错并随之制定预防管理措施，具有重大的实际意义。 2 航空维修差错分析 2.1 维修差错的含义 维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。 韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。
海恩法则认为，每一个事故背后隐藏着 320 个小事故和隐患。通俗地说，表现出来的事故只是冰山一角，更多的是事故的隐患和前兆。因此，调查人为差错不能只针对发生的事故本身，更应调查事故背后的各种隐患。墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错。人往往存在一种侥幸心理，认为差错永远不会发生在“我”身上。 墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。 维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。 2.2 维修差错的基本特征 1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。 2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。 3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
质量审核在民航维修单位质量管理中的作用 质量审核在民航维修业运行20 年来，对企业质量保证体系的有效运行进而推动民航维修业的整体发展起到了重要作用。确立质量审核在企业管理中的地位，充分发挥其作用，很大程度上取决于审核员的综合素质。 一、民航维修业质量审核的发展历程 质量管理是企业管理的一个重要组成部分。随着科学技术和生产的不断发展以及管理的科学化、现代化要求，质量管理在企业经营管理中的地位和作用也越来越重要。从19 世纪生产者、工长对产品的检查，20 世纪初专职检验人员的检验，到随后统计质量控制和可靠性管理的运用以及60 年代全面质量管理的兴起，质量管理的方法经历了一次又一次的重大变革。人们逐渐认识到，只有建立一套科学的、严密的、高效的质量保证体系，才能控制影响质量全过程的各项因素，持续稳定地保持产品的高质量。70 年代末，国际间经济交流的蓬勃发展，世界贸易量的迅速增长，导致了国际标准化组织关于质量管理和质量保证标准的颁布。与此同时，质量审核作为提高企业管理水平，完善质量体系的有效手段之一，也被列入质量管理和质量保证标准模式诸质量要素中，成为完整质量保证体系不可缺少的要素之一。 在这种大气候下，各国民用航空适航当局，也陆续将质量审核纳入对民用航空飞机维修企业的质量保证系统要求之中。
1992 年8 月，中国民航总局下发了咨询通告AC-145-06《维修单位指导自我质量审核》，初次就在维修单位建立自我质量审核机制的目的和意义以及如何建立和开展工作，从内容和形式上给予了详细的指导。但由于当时的现状还不适合全面推广，没有作为强制性要求。随着我国民航运输业的发展，一方面安全问题越来越突出；另一方面，民用航空器维修企业的规模和工作量也呈逐年扩大态势。因此，1993 年2 月，中国民航总局在新版CCAR-145中正式提出：合格的维修单位的质量保证必须具有自我质量审核的功能。自此，质量审核机制在民航维修单位相继建立并运行。经过多年实践，现已逐渐成熟，在各维修单位发挥着重要作用。 二、质量审核在民航维修单位质量管理中的作用 质量审核在维修单位质量管理中的作用主要体现在下面几个方面： （1）确保维修单位对相应适航规章的符合性，验证质量管理系统的有效性。具体体现为：确保维修单位的质量体系文件与相应适航规章的符合性，及确保各项维修活动符合批准的质量体系文件的相关要求。正是这两个符合性，为维修单位取得并保持适航当局颁发的维修许可证提供了条件。一般来讲，维修单位是通过系统审核的方式来实现对质量管理体系的监督和检查。 （2）提供与飞机、发动机或附件维修有关的质量信息，及时发现产品质量管理方面的问题，保证维修产品的质量。此种保证一般需通过产品审核的形式，对指定维修产品进行审核，抽查维修所需所
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
航空维修差错分析及管理措施 摘要 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 关键字航空维修差错；管理措施；人为差错 引言 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 1.航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时，由于一系列的原因，造成维修不彻底等危害航空飞行安全结果的差错。其对航空事故的影响力不容小觑，墨索菲定律告诉我们，做一件事情，如果不能保证百分之百不会出现差错的话，就一定会有差错发生的机会。这是自然的必然规律，故航空维修出现差错是不可避免的，能控制的只能是尽量降低其发生率，力所能及地减低危害至最低。与此同时，还要意识到航空维修差错的累积性与突变性，小的差错如果未经纠正，一个个的累积起来就会发展成大的失误，量变到一定程度就突变为质变，从而酿成事故。 2.航空维修差错类型 航空维修差错的类型可分为四种，依次是人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。（1）人为差错。 人为差错是指由人所导致的差错，根据原因的不同，可分为五个方面：程序差错——维修人员程序执行错误；交流差错——信息传达不及时延误时机或信息传递错误；熟练程度方面的差错——维修人员对业务熟练程度不够，缺少丰富的技能与经验，某些情况下不能解决掉出现的问题；有意违规差错——维修人员不听指挥，忽视制定的规章制度并有意违反；决策差错——机务维修人员决策错误。
人为差错与飞行安全参考 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
人为差错与飞行安全参考文本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、人为因素与人为因素学 一般在英文文献中，人为因素都以复数形式（Human Factors）出现，在研究人为因素时，重要的一点就是要认 识人为因素的个体以及群体形式。 1）个体人为因素 个体人为因素也可以称之为人为要素。 2）群体人为因素 用数学及物理学的说法，可以把群体人为因素看成是 一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监 督等各个方面。简而言之，人为因素学是一种综合的技术 体系，它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活 地应用于实践，来提高装备的安全性和效率。
人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地，一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。 二、人为因素学的基本原理 人为因素学有许多重要的内容，这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点，即：“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。” 这样的说法可能会引起各种议论，例如：“既然那是理所当然的事，那还研究它干什么？”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。 可是，热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似，从人类大脑处理信息的结构来看，人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。 工程学打消了制造永动机的念头，转达而以不断地改