科室医疗质量管理与安全手册
辛集市第二医院
医务科
科室质控小组职责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科室质量控制小组成员
组长
成员
质控员
质控员职责
一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
本科室年度工作计划年度 _________
本科室医疗质量年度工作计划年度 _________
科室季度工作重点
科室季度工作重点
1月份工作要点和小结
河北省住院医师规范化培训 登记和考核手册 (放射科) 培训基地：__________________________________ 姓名：__________________________________ 毕业院校：__________________________________ 毕业时间：__________________________________ 学位：__________________________________ 培训年度：______年______月至______年______月
填写和使用说明 一、本手册供参加河北省住院医师规范化培训的学员使用，使用期限为三年。 二、使用者应认真用钢笔或签字笔填写手册内所规定的内容，不得涂改或缺项、缺页。 三、使用者必须及时、客观、详细填写培训内容，严禁弄虚作假，检验或抽查中一旦发现有弄虚作假行为，将按有关规定给予相应处理。 四、每一轮转科室结束时，学员先进行个人小结，再由指导医师和科室负责人按培训细则要求的内容进行检查并签字。 五、出科技能考核，按照住院医师规范化培训标准中基本技能要求，由专业基地组织考核，结果为合格或不合格。 六、出科考核意见由专业基地填写，结果为通过或不通过。 七、医疗差错、事故、奖励情况由培训基地认定填写。 八、本手册在培训期间由使用者妥善保存，作为接受培训经历的原始数据资料。 九、培训结束时，应将此手册交至医院主管部门进行审核，登记存档。
目录 一、放射科必须轮转科室和时间 (4) 二、各专业病种和基本技能要求 (5) （一）放射科（第一阶段） (5) （二）超声医学科 (16) （三）核医学科 (26) （四）放射科（第二阶段） (32) （五）其他 (57) 三、参加教学记录 (78) 四、参与科研记录 (78) 五、发表论文、译文、个案报道、综述 (79) 六、医疗差错、事故 (80) 七、奖惩情况 (81) 八、培训基地考核结果 (82)
东莞市凤岗医院 科主任工作手册 科室： 年度： 目录 一、影像科主任职责 (2) 二、检验科主任职责 (3) 三、血库主任职责 (4) 四、药剂科主任职责 (5) 五、医疗质量指标（医技部分） (6) 六、科室人员名单和人员结构表 (7) 七、科室医疗质量管理组织及负责人 (8) 八、今年科室工作计划 (9) 九、月工作记录、科室每月医疗质量考核情况及每月一记 (10) 十、科研管理 (46) 十一、论文管理 (47) 十二、外出参会（学习）登记 (48) 十三、外出进修 (50) 十四、教学管理 (51) 十五、年度科室工作总结 (54) 一、影像科主任职责
1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 二、检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出晋升、调换工作岗位、奖金分配、工作考核意见。 7、制定并实施本科的科研规划，学习和应用国内先进技术，开展新项目，不断改进各种检验方法。 8、负责检验诊断教学，做好进修、实习人员的培训工作。 9、定期与临床科室联系，征求意见，不断改进本科工作，参加临床病例讨论。 10、副主任协助主任负责相应的工作。 三、血库主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，执行医院临床输血委员会制定的临床输血管理制度。负责血库的各项管理工作。 2、按照《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》及《广西壮族自治区医疗机构输血科管理规范》的要求，制定输血科各项工作制度、操作规程和质量标准，确保输血安全。 3、监督管理血库工作人员执行各项岗位责任制并不断完善管理制度。 4、制定工作人员技术培训、质量教育培训计划，定期考核并建立档案。 5、配合做好全院医务人员的输血知识培训。 6、及时与临床科室沟通，以优质的服务保证临床输血安全。 四、药剂科主任职责 1、在院长及主管副院长领导下，负责本科业务、教学、科研和行政管理工作。
放射科制度、职责、流程 目录 一、制度： 1、放射科工作制度 (3) 2、放射科管理制度 (4) 3、放射科会议制度 (5) 4、24小时值班制度 (5) 5、放射科交接班制度 (6) 6、放射科值班人员紧急替代制度 (6) 7、业务学习及考核制度 (7) 8、会诊制度 (8) 9、外出进修、学习及短期考察制度 (8) 10、进修人员管理制度 (9) 11、工作登记制度 (10) 12、特殊检查预约制度 (10) 13、放射介入、血管造影前讨论制度 (11) 14、放射科报告书写制度 (11) 15、放射科报告审核制度 (12) 16、查对制度 (12) 17、疑难病例片讨论制度 (13) 18、阅片、评片（图像质量评价）制度 (13) 19、抢救工作制度 (14)
20、辐射安全防护管理制度 (15) 21、设备使用管理、维修保养制度 (15) 22、医疗安全教育、管理制度 (16) 23、危急重症患者诊断报告制度 (16) 24、错误报告及时更正及签字制度 (17) 25、病例随访制度 (17) 26、放射科安全保卫制度 (18) 27、缺陷管理制度 (18) 28、危急值报告制度 (19) 29、保护患者隐私制度 (19) 30、放射科质量管理制度 (20) 31、放射科医患沟通制度 (21) 二、职责 1、主任（副主任）职责 (21) 2、主任（副主任）医师职责 (22) 3、主治医师岗位职责 (23) 4、医师岗位职责 (23) 5、主任（副主任）技师职责 (23) 6、主管技师岗位职责 (24) 7、技师（士）岗位职责 (24) 8、医疗质量安全管理小组职责 (25) 9、医疗质量安全管理员职责 (26)
肝胆外科工作手册第一章质量与安全管理 1、科室质量与安全管理小组组成 2、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 3、科室医疗质量与安全管理工作制度 4、科室质量与安全管理小组工作计划 6、科主任岗位资质要求及岗位职责 7、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章科室工作制度 1、急危重病人组织抢救及报告制度 2、新技术准入制度 3、医嘱制度 4、出院管理制度 5、出院指导与随访管理制度 6、转科、转院管理制度 7、住院时间超过30天患者管理与评价制度 8、临床检验“危急值”报告制度 9、肝胆外科医师查房制度 10、肝胆外科住院总医师查房制度 11、肝胆外科科室大查房（教学查房）制度 12、肝胆外科病例讨论制度 13、肝胆外科值班医师岗位要求
14、肝胆外科会诊制度 15、肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度 第三章应急预案 1、失窃的应急预案及程序 2、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 第四章常见操作规程 1、腹膜腔穿刺术 2、中心静脉压测量 3、体表肿块穿刺取样活检术 4、胃插管术 5、气管切开术 6、静脉切开术 7、脓肿切开引流术 8、胃肠减压术 9、清创缝合术 第五章疾病诊疗规范 1、肝脏疾病 细菌性肝脓肿；原发性肝癌；肝海绵状血管瘤 2、胆道疾病 胆道息肉样病变；胆囊炎、胆囊结石；肝内、外胆管结石、胆管炎；胆管癌和壶腹部癌 3、胰腺疾病
胰腺癌；急性胰腺炎 4、门脉高压症与脾脏疾病 食管、胃底静脉曲张；脾肿大、脾功能亢进症；血液病脾肿大
科室质量与安全管理小组组成 为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即肝胆外科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组长：科室主任唐才喜 副组长：冯斌、杨凯庆、贺明连、汤晓辉 组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成 科室医疗质量与安全管理小组下属： 医疗技术管理小组 组长：科室副主任杨凯庆 副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、汤晓辉护士长组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师 药事管理小组 组长：科室副主任冯斌 副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师 组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师 抗菌药物管理小组 组长：科室副主任冯斌 副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师 组员：徐涛主治医师、万健主治医师、王强主治医师 医院感染管理小组
医技科室科主任工作手 册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
东莞市凤岗医院 科主任工作手册 科室： 年度： 目录 一、影像科主任职责 (2) 二、检验科主任职责 (3) 三、血库主任职责 (4) 四、药剂科主任职责 (5) 五、医疗质量指标（医技部分） (6) 六、科室人员名单和人员结构表 (7) 七、科室医疗质量管理组织及负责人 (8) 八、今年科室工作计划 (9) 九、月工作记录、科室每月医疗质量考核情况及每月一记 (10) 十、科研管理 (46) 十一、论文管理 (47) 十二、外出参会（学习）登记 (48) 十三、外出进修 (50) 十四、教学管理 (51) 十五、年度科室工作总结 (54)
一、影像科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 二、检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
文一: 一、主任岗位职责 1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。 2、制订本科工作计划。组织实施，实行对常规ｘ线、ｃｔ与各种放射治疗的统一领导与管理，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规ｘ线、ｃｔ诊断综合读片制度，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。学习、使用国外的先进医学技术，开展科学研究。督促科人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学任务，搞好进修、实习人员的培训工作。 8、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。 9、确定本科人员轮换、值班和休假安排。 10、审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 二、主治医师岗位职责 1、在科主任领导和放射科主任医师指导下参加常规ｘ钱、cｔ、ｍr与介入治疗等各项工作，并定期轮转，全面掌握，进行工作。 2、着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。 3、主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。 4、其他职责同放射科医师职责。 三、医师岗位职责 1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2、负责ｘ线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 3、参加会诊和临床病历讨论会。 4、担负一定的科研和教学任务，做好进修、实习人员的培训。 5、掌握ｘ线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 6、加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 四、技师岗位职责 1、在科主任领导和主管技师指导下进行工作。 2、负责投照工作，常规x线投照、cｔ操作等工作，并帮助和指导技士、技术员工作。 3、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 4、开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。 5、参加集体阅片和讲评投照质量。 五、技士、技术员岗位职责 1、在技师、医师指导下，担负所分配的各项技术工作。 2、按照医师的要求，负责进行ｘ线之投照、洗片、治疗工作。 3、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清洁工作。 4、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。
科 主 任 工 作 手 册 德庆县人民医院 医教科 二0一五年制
科主任管理工作重点 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。 2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和 上级交给的各项任务。 4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5.认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医 师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业务学习记录本、差错事故记录本、实习带教本、科会记录本）报表。6.每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好 科室文化建设。学习本专门记录，备查。 7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术 病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 8.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠， 持续质量改进。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
放射科工作手册
放射科工作手册目录 编号文件名称页码 01 手册使用说明 3 02 手册使用管理 3 03 手册修改控制页 4 1 业务流程图 5 1.1 X线摄影检查工作流程 5 1.2 X线透视检查工作流程 6 2 放射科质量目标 6 3 职责与权限7 3.1 各岗位职责7 3.1.1 放射科主任职责7 3.1.2 主任医师职责7 3.1.3 主治医师职责7 3.1.4 医师、医士职责8 3.1.5 主任技师职责8 3.1.6 主管技师职责8 3.1.7 技士、技术员职责8 3.1.8 技术人员职责9 3.1.9 CT室护士职责9 3.1.10 登记室人员职责9 3.2 岗位入职要求9 4 管理制度和作业文件10 4.1 放射科组织管理制度10 4.2 登记室管理制度10 4.3 资料存档保管制度10 4.4 借片管理制度10 4.5 X线摄影室管理制度10 4.6 暗室管理制度11 4.7 CT室管理制度11
4.8 放射科防护制度11 4.9 综合读片制度12 4.10 疑难读片讨论制度12 4.11 手术随访制度12 4.12 设备维修保养制度12 4.13 放射防护和保健制度13 4.14 X光室工作制度13 4.15 CT室工作制度14 4.16 体外震波碎石室工作制度14 4.17 操作常规14 4.17.1 X线技术操作规程14 4.17.2 CT技术操作规程42 4.17.3 体外震波碎石机操作规程63 4.18 “危机值”报告制度63 5 工作检查方案67 6 附录68 6.1 质量记录清单68 6.2 法律法规清单68 01手册使用说明 质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
放射科工作手册目录 编号文件名称页码 01 手册使用说明 3 02 手册使用管理 3 03 手册修改控制页 4 1 业务流程图 5 1.1 X线摄影检查工作流程 5 1.2 X线透视检查工作流程 6 2 放射科质量目标 6 3 职责与权限7 3.1 各岗位职责7 3.1.1 放射科主任职责7 3.1.2 主任医师职责7 3.1.3 主治医师职责7 3.1. 4 医师、医士职责8 3.1. 5 主任技师职责8 3.1. 6 主管技师职责8 3.1. 7 技士、技术员职责 8 3.1.8 技术人员职责 9 3.1.9 CT室护士职责9 3.1.10 登记室人员职责9 3.2 岗位入职要求9 4 管理制度和作业文件10 4.1 放射科组织管理制度10 4.2 登记室管理制度10 4.3 资料存档保管制度10 4.4借片管理制度10 4.5X线摄影室管理制度10 4.6 暗室管理制度11 4.7 CT室管理制度11 第1页共74页
4.8 放射科防护制度11 4.9 综合读片制度12 4.10 疑难读片讨论制度12 4.11 手术随访制度12 4.12 设备维修保养制度12 4.13 放射防护和保健制度13 4.14 X光室工作制度13 4.15 CT室工作制度14 4.16 体外震波碎石室工作制度14 4.17 操作常规14 4.17.1 X线技术操作规程14 4.17.2 C T技术操作规程42 4.17.3 体外震波碎石机操作规程63 4.18 “危机值”报告制度63 5 工作检查方案67 6 附录68 6.1 质量记录清单68 6.2 法律法规清单68 第2页共74页
医技科科主任工作手册(doc 166页)
永德县人民医院 医技科科主任工作记录手册 科别： 科主任： 时间：年 永德县人民医院医务科制定
目录 影像科主任职责 (2) 检验科主任职责 (2) 血库主任职责 (2) 药剂科主任职责 (3) 二级综合医院评价指标参考值 (4) 科室人员名单和人员结构表 (8) 年工作计划 (9) 科室工作月重点、周安排 (11) 院周会议记录 (23) 科内会议记录 (70) 月医技工作统计情况 (116) 业务学习记录 (147) 本科开展新技术、新项目记录 (154) 科室人员外出学习情况 (155) 科研论文登记表 (156) 科室人员考核登记表 (157) 来院进修人员情况登记表 (159) 临床见习、实习带教情况登记表 (160) 教学讲课记录表 (161) 年工作总结 (162)
影像科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出晋升、调换工作岗位、奖金分配、工作考核意见。 7、制定并实施本科的科研规划，学习和应用国内先进技术，开展新项目，不断改进各种检验方法。 8、负责检验诊断教学，做好进修、实习人员的培训工作。 9、定期与临床科室联系，征求意见，不断改进本科工作，参加临床病例讨论。 10、副主任协助主任负责相应的工作。 血库主任职责
放射科工作手册目录 编号文件名称页码01手册使用说明3 02手册使用管理3 03手册修改控制页4 1业务流程图5 1.1X线摄影检查工作流程5 1.2X线透视检查工作流程6 2放射科质量目标6 3职责与权限7 3.1各岗位职责7 3.1.1放射科主任职责7 3.1.2主任医师职责7 3.1.3主治医师职责7 3.1.4医师、医士职责8 3.1.5主任技师职责8 3.1.6主管技师职责8 3.1.7技士、技术员职责8 3.1.8技术人员职责9 3.1.9CT室护士职责9 3.1.10登记室人员职责9 3.2岗位入职要求9 4管理制度和作业文件10 4.1放射科组织管理制度10 4.2登记室管理制度10 4.3资料存档保管制度10 4.4借片管理制度10 4.5X线摄影室管理制度10 4.6暗室管理制度11 4.7CT室管理制度11
4.8放射科防护制度11 4.9综合读片制度12 4.10疑难读片讨论制度12 4.11手术随访制度12 4.12设备维修保养制度12 4.13放射防护和保健制度13 4.14X光室工作制度13 4.15CT室工作制度14 4.16体外震波碎石室工作制度14 4.17操作常规14 4.17.1X线技术操作规程14 4.17.2 C T技术操作规程42 4.17.3体外震波碎石机操作规程63 4.18“危机值”报告制度63 5工作检查方案67 6附录68 6.1质量记录清单68 6.2法律法规清单68
01 手册使用说明 质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。 本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。 科主任 二ОО九年七月三十一日 02 手册使用管理 1. 手册编写审批 手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。 2. 手册的发布和实施 本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。 3. 手册的使用、修改和换版 3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向 科室负责人提议。 3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评 审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。 3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。 4. 手册保管 手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。 5. 其他要求 本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
放射科工作制度 一、严格执行医院制定的各项规章制度。 二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。 三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。 四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。 五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。 六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。 七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。 八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。 九、影像资料由专人管理、归档、借阅。 十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。 十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。 十二、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。 十三、X线摄影、CT提供24小时×7的急诊检查服务。 放射科质量安全管理制度 一、建立科室质量与安全管理小组，科主任任组长。下设诊断质量控制、技术质量控制两个二级管理小组，质量控制管理小组负责质量检查、督促。 二、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。 三、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。 四、诊断质量控制小组负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 五、技术质量控制小组负责投照质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 六、建立质量管理资料档案。 七、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。 八、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度、业务学习制度及重点病例随访与反馈制度。 九、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。 十、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。 投照质量控制制度及标准 一、投照人员上班时应对X线机、电源、洗片机、激光相机等设备、器材例行检查和维护，保持设备、器材的完备、正常、清洁。 二、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。
科主任工作手册 Logo 科室： 科主任： 年度： **医院
目录 科主任职责 (1) 医院质量指标参考值 (3) 科室人员花名册 (7) 科室年度工作计划 (8) 科室季度工作重点 (9) 科室工作月重点、周安排表 (11) 工作重点情况汇总 (23) 周会议记录 (35) 院领导查房记录 (83) 科室人员外出学习情况 (91) 科研论文记录 (92) 业务学习记录 (93) 科室人员考核登记 (99) 临床实习带教情况登记表 (100) 教学讲课记录表 (101) 主要医疗质量达标记录表 (102) 一般医疗缺陷登记表 (103) 医疗投诉或医疗差错登记表 (105) 科室年度工作总结 (109)
科主任职责 临床科主任职责 l 、在主管院长及职能科室的领导下，主持本科医疗、教学、科研、预防、行政管理工作，不断提高医疗护理质量，努力完成医疗及上级交办的各项任务。 2 、制定本科工作制度和业务发展计划，并负责组织实施，经常督促检查、认真总结经验。 3 、明确本科内各级医师的职责分工。监督、执行各项规章制度和操作规程，负责确定医师的值班、会诊、出诊，决定科内患者的转科转院，完成医疗任务，防止并及时处理差错事故。 4 、定期查房，检查医疗质量和病房管理工作，发现问题及时解决，组织对疑难、危重患者的诊断治疗和抢救工作。 5 、每周查房≥2 次、出门诊 l~2 次，及时解决门诊存在的问题，参加院内外会诊；组织本科临床病历讨论。 6、领导全科人员，对病人进行正确的医疗护理工作。完成各项医疗任务。树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量，每月组织医疗质量分析，对所属医师的医疗工作质量进行检查，每月讨论一次本科发生的医疗问题。 7 、负责组织科内业务学习和临床技术指导，运用国内外医学先进经验，领导技术创新，引进新技术、新疗法，组织实施科研工作，不断提高医疗质量。 8 、指导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩
科主任工作手册 科室： 姓名： 日期： 科主任管理工作重点 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、教学、科研等各项工作。 2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指 标和上级交给的各项任务。 4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5.认真执行科室管理标准，认真登记和填写各种记录、报表。 6.组织安排好教学工作，完成指令性教学任务和中、初级人员的专业 培训。 7.积极组织和开展科研工作，着重抓好课题设计、实施和成果申报， 保持稳定的科研方向，坚持系列研究和协作攻关，全科全年有省、市级科研项目以及科研进步奖项1项以上，每年开展1-2项新技术。 8.每周安排一次的业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做 好科室文化建设。 9.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和 手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 10.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自 纠，持续质量改进。
附：科室医疗质量评价指标： 1、年门诊、急诊人次 2、年门诊（急）诊患者中外埠患者比例≥15% 3、每床位日平均门诊人次 4、年住院病人出院数 5、年出院患者中外埠患者的比例≥30% 6、一周内患者再住院率 7、年住院手术例数（CM3分类01-99） 8、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士 9、年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士 10、入出院诊断符合率≥95% 11、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 12、手术前后诊断符合率≥95% 13、治愈好转率≥90% 14、危重病人抢救成功率≥80% 15、疑难病症好转率≥90% 16、死亡率≤5% 17、麻醉死亡率≤0.02% 18、尸检率≥15% 19、医院感染率≤10% 20、医院感染漏报率≤10% 21、法定传染病报告率100% 22、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 23、无菌手术切口感染率≤0.5% 24、平均住院日≤16天 25、择期手术患者术前平均住院日≤3天 26、床位使用率≥90% 27、床位周转次数≥19次 28、完成政府指令性任务比例100% 29、院内急会诊到位时间≤10分钟 30、急诊留观时间≤48小时 31、急救物品完好率100% 32、甲级病历率≥90% 33、处方合格率≥95% 34、成分输血比例≥85% 35、临床生化室间质评全年平均及格（VIS≤120） 36、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 37、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 38、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 39、大型设备（CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70% 40、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 41、年事故发生例数、等级、责任程度 42、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 43、挂号、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 44、大型设备检查自开具检查申请到出具检查结果时间≤48小时 45、检验、心电图、超声、影像常规检验检查自检查开始至出具结果时间≤30分钟 46、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 47、病房床位与病房护士比例1：0.4 48、基础护理合格率≥90% 49、危重患者护理合格率≥90% 50、医疗器械消毒灭菌合格率100%
影像科-工作手册
影像科工作手册2013-09-10发布2013-09-10实施
目录 1.0影像科简介................................................. - 1 - 2.0组织架构和岗位设置......................................... - 3 - 2.1组织架构 (3) 2.2岗位设置 (3) 3.职责和权限.................................................. - 5 - 3.1影像科主任职责和权限 (5) 3.2影像科副主任职责和权限 (6) 3.3影像各下设科（室）主任职责和权限 (6) 3.4影像科护士长职责和权限 (7) 3.5主任医师职责和权限 (7) 3.6副主任医师职责和权限 (8) 3.7主治医师职责和权限 (8) 3.8住院医师职责和权限 (9) 3.9主管技师职责和权限 (9) 3.10技师（士）职责和权限 (10) 3.11主管护师职责和权限 (10) 3.12护师（士）职责和权限 (10) 3.13工程技术人员职责和权限 (12) 3.14轮转及进修、实习人员职责 (12) 4.管理目标................................................... - 13 -4.1 工作质量目标............................................. - 13 - 4.2工作效率目标： (13) 5.程序文件................................................... - 14 - 5.1放射科检查流程 (14) 5.2介入室诊疗流程 (15) 5.3核医学科诊疗流程 (17) 6.管理文件................................................... - 18 - 6.1放射、介入质量管理 (18)
科主任工作手册 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
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目录
科主任职责 临床科主任职责 l、在主管院长及职能科室的领导下，主持本科医疗、教学、科研、预防、行政管理工作，不断提高医疗护理质量，努力完成医疗及上级交办的各项任务。 2、制定本科工作制度和业务发展计划，并负责组织实施，经常督促检查、认真总结经验。 3、明确本科内各级医师的职责分工。监督、执行各项规章制度和操作规程，负责确定医师的值班、会诊、出诊，决定科内患者的转科转院，完成医疗任务，防止并及时处理差错事故。 4、定期查房，检查医疗质量和病房管理工作，发现问题及时解决，组织对疑难、危重患者的诊断治疗和抢救工作。 5、每周查房≥2次、出门诊l~2次，及时解决门诊存在的问题，参加院内外会诊；组织本科临床病历讨论。 6、领导全科人员，对病人进行正确的医疗护理工作。完成各项医疗任务。树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量，每月组织医疗质量分析，对所属医师的医疗工作质量进行检查，每月讨论一次本科发生的医疗问题。 7、负责组织科内业务学习和临床技术指导，运用国内外医学先进经验，领导技术创新，引进新技术、新疗法，组织实施科研工作，不断提高医疗质量。 8、指导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩
意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任教学工作。 9、科主任应认真填写主任手册。外出会诊、讲学、出差、应向医务科报告，并指派一名高年资医师负责科室事务。 麻醉科主任职责 l、在主管院长及职能科室的领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员的抢救工作。 4、领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 5、组织本科人员的业务训练和技术考核，对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。 7、承担教学任务，搞好进修、实习人员的培训工作。开展麻醉科研工作，做好资料积累，完成科研业务。 8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术科室密切配合，共同搞好科室工作。 9、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。
郑州圣玛妇产医院职位说明书 基本信息职位名称放射科主任所属部门医务部职位编号 直接上级医务部主任直接下级放射科医生职务类别医技科室职务编制 1 职务人职位代理人 岗位职责1(□事务□管理) 负责制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，不断改进提高，按期总结汇报。 2(□事务□管理) 根据本科各室工作任务、人员技术水平、医疗设备情况进行分工和管理。保证对患者进行及时诊断和治疗。 3(□事务□管理) 主持每日晨会、集体阅片，审签重要的检查诊断报告单，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗；经常性检查放射诊断治疗和投照质量，使诊断符合率不小于 90%，甲片率不小于50%。 4(□事务□管理) 组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验和技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。担任教学工作，负责对下级医师和进修、实习人员 进行管理、培训、考核，并领导、监督、检查。 5(□事务□管理) 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防并及时处理医疗差错事故。 6(□事务□管理) 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见；学习使用国内外先进医疗技术，制定科研方向，督促科内人员做好资料积累和登记、统计工作。7(□事务□管理) 8(□事务□管理) 根据科室任务和人员情况进行科学分工，合理安排人员值班，保证对患者进行及 时诊断和治疗。 审签科室药品、器材的请领与报销，经常检查各种设备的使用与保管情况。 工作环境时间特征原则48小时/周，不定期加班/会议 主要工作环境□办公室□病区现场□院内其他□院外□其他主要工作环境的时间□几乎全部□3/4□一半□1/3 设备与条件电脑、文档、档案等 权限及范围1、对本科室的工作计划和实施权。 2、向业务院长和医务部主任报告工作权。 3、对本科室人员的监督、检查与考核权。 4、对本科室人员的调配权、聘用权和奖惩权。 5、审签科室药品、器材的请领与报销权。 6、业务院长和医务部主任授予的其他权利。 协调范围1、对外接触：、业务院长、医务部主任、医院各部门。 2、对内接触：本科全体员工。