略论电子病历的应用体会与探索
发表时间：2013-08-15T16:21:32.387Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：徐翠[导读] 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。
徐翠 (辽宁省鞍山市中心医院妇产科 114001) 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0198-01 【摘要】目的利用电子病历提供信息，实现医疗机构之间的病人信息共享[1]。方法只需记住身份证号码或带上身份证，到任何一家医院看病，本人以往的所有医疗、健康信息都可以被调阅出来，为医生的诊疗提供参考。结果医院的电子病历将与居民的电子健康档案[2]实现信息对接，为居民建立起一份终身电子病历，居民来就诊时，医生轻点鼠标就能看到他的既往病史等情况。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医疗护理学的发展。【关键词】电子病历数字化信息共享 1 电子病历的应用体会
1.1方便快捷信息一目了然
过去的纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织公布的一项统计数字：6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历[3]则使这类错误的发生率降到了零。它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。
1.2规范医疗保障医疗质量
电子病历不是简单地将纸质病历[4]记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。
1.3检索实现医疗信息共享
到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。
2 电子病历未来探索
2.1电子病历的存储及备份
毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。
2.2 病历信息的安全
病历是病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，病历是保密性文件，它们包含的资料是病人生活的一部分，医院必须始终考虑到病人的隐私权，什么部门，在什么地方，什么时间内可以用什么方式使用电子病历，医院要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
2.3病历电子签名的有效性
电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。以实现医疗行为的“重现”，保证医疗电子数据的“客观性和真实性”。关键在于确保数据电子文件何时已存在产生，自形成始内容完整且是可验证的。
有效的电子签名能在医疗卫生信息系统中的作用为医疗数据电子文件在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，保障医院利益，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。
电子病历是一个过程而不是一个结果，病人信息应当成为医院信息管理的重点，逐步建立电子病历，这将是未来的医院数字化发展的重点，因此，实现电子病历的意义是毋庸置疑的。
参考文献
[1] 马辉，应燕萍，张益民.66家医院护理人员“三基”理论，操作考试结果分析[J].中国护理管理，2008 9(8):35-36.
[2] 钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展于交互作用.中华全科医学，2010 10(8).1318.
[3] 中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告(白皮书)[J].中国数字医学,2008(6):11-19.
[4] 唐维新.实用临床护理[M].南京:东南大学出版社,2004: 13-84.
[5] 中华人民共和国电子签名法.2004.
电子病历无纸化建设与应用 天坛医院自2011 年开始实施电子签名在电子病历系 统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护 理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效 力的电子病历。 天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综 合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家 施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住 院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信
息系统的建设工作。自2011 年起，我院以建立实用共享的 医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探 索适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。 电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效 的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的 电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题： 病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的 检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消 毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸
化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。 电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电 子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。 1.电子病历系统的电子签名流程 电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，
电子病历在临床工作中的应用体会 发表时间：2013-03-05T10:09:31.077Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿作者：杨兴秀 [导读] 随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。杨兴秀（四川省南充市中心医院神经内科四川南充 637000） 电子病历是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据共享等，是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，它由医务人员客观、真实、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。我院从2010年起自行研究和开发了电子病历运行管理系统，并把它应用于临床工作中，经过两年的实践、应用，现将应用过程中的体会简述如下。 1 电子病历的实施方法与过程 1.1 建立正规的培训制度 在运行电子病历之前，我院领导组织全院医生和护士进行系统培训，为保证培训的质量，我们制定了严格的培训制度，规定所有医生、护士必须接受岗前培训，不合格者不得上岗。 1.2 做好运行初期的指导工作 在系统运行之初，信息科专业技术人员深入科室实行跟班辅导，共同研究解决运行中出现的问题。通过一过多月的努力，我们不但度过了初期的困难，而且为今后的临床工作总结出了宝贵的经验。 1.3 建立严格的病历质量监控体系 为保证电子病历的质量，我院医务处病历质量监督领导小组，定期对电子病历的质量进行检查，对发现的问题及时通报全院，并对责任人进行批评。 2 组成模块 护理临床信息系统由病人管理、临床管理、费用管理、查询统计、系统维护五大模块组成。a.病人管理模块包括入科处理、整理床位、包床处理、转科处理、病人信息维护、待出院列表六个小模块，护士可以对新入院病人安置床位，安排主管医生，对在院病人调床等处理。b.临床管理包括护嘱录入、医嘱确认、医嘱生成、分类药品单、分类执行单等小模块。这些小模块给护士执行医嘱、打印领药单、贴瓶单和各种执行单带来了方便。c.费用管理包括费用录入、费用冲账、欠费管理、一日清单、病人费用查询、申请费用查询。d.查询统计包括综合报表、出院病人总费用清单、欠费病人打今日所有的执行单、欠费病人明日口服药执行单、欠费病人打明日输液执行单、住院病人明日清单。e.系统维护包括护嘱模板需要密码受权才能开启。 3 加密模式 本院电子病历加密方式主要为明文密码加密和验证。系统进行分级保密管理，并建立授权录入、查阅、修改机制。医师进入本人窗口开了电子医嘱后，他必须输入本人验证码然后提交，护理操作系统才会应答电子医嘱。护士执行医嘱时首先登陆本人窗口方能执行，执行完毕系统将自动记录执行者执行时间、执行者姓名，实现了谁执行谁负责的原则。 4 电子病历的运行优势 4.1 极大提高了医师和护士的工作效率 繁重的医疗文书书写一直是困扰临床医师多年的难题。借助电子病历所提供的便利的编辑工具和常用病历模板，使病历书写简单化，另外，利用高效的检索方式，调阅病历可在瞬间完成，避免了纸质病历调阅效率低的弊端。总之电子病历的应用使医师和护士将更多的精力投入到对患者的诊疗、护理和科研工作中。 4.2 实现了资源共享 通过医院局域网，使电子病历记载的大量临床信息得以迅速传递。任何一个被授权者可以在医院任意一个终端查阅所需信息。 4.3改进了病历的书写质量 由于采用计算机自动打印输出，不但字体统一，书写格式也完全实现了规范化的要求。 4.4 实现了药房与药库、医学检验科室、护士工作站等子系统联结 医师通过电子病历进行下医嘱、开处方，如果医生开的药药房没有，系统会显示红色进行提示，医师就会考虑是否换用其他的药，开药过程中电子处方会显示药物的剂量和价格可供医师选择。医师开出的医学检验单，电子系统实行自动记费，护士工作站进行确认然后打印检验条形码、贴标本瓶标签，通过打印字迹清楚，方便执行。医师也可以随时查询检验结果，发现异常及时处理。 4.5有利于医院管理者掌握住院病人的情况 管理者通过终端直接调阅电子病历，能够在第一时间迅速了解任何一名在院病人的状况和治疗情况，并及时提供针对性的意见。 4.6电子病历继承了纸质病历的客观真实性 电子病历同纸质病历一样本身具有档案的性质，具有真实性和实时性的特点。已经记录并经确认的内容不应再被修改。我院的电子病历存档时间是逐日存档，授权人如果想修改已记录过的内容，系统将自动显示修改当时的时间，所以从技术上可以保证电子病历的真实性和实时性。 5 电子病历应行过程中出现的新问题 5.1 病历内容的雷同化现象 在电子病历的应用过程中，模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷，但同时，由于管理措施滞后，部分医生只注重套用现成模板的内容，忽略了对不同病人间类似症状下细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响病历内容的质量。 5.2 医护之间的脱节现象 目前我院的电子病历只有医生的病程记录，护理方面的还没有开始运行，还没有实现真正意义上的电子病历。 5.3预警系统尚未建立 我院的电子病历运行时间还很短，很多技术上还没有实现对药物配制禁忌、医疗方法不正当的提示、还未实现医疗的智能化等。
电子病历的优点及存在问题的研究 随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。 2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。 医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。 电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医
略论电子病历的应用体会与探索 发表时间：2013-08-15T16:21:32.387Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：徐翠[导读] 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。 徐翠 (辽宁省鞍山市中心医院妇产科 114001) 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0198-01 【摘要】目的利用电子病历提供信息，实现医疗机构之间的病人信息共享[1]。方法只需记住身份证号码或带上身份证，到任何一家医院看病，本人以往的所有医疗、健康信息都可以被调阅出来，为医生的诊疗提供参考。结果医院的电子病历将与居民的电子健康档案[2]实现信息对接，为居民建立起一份终身电子病历，居民来就诊时，医生轻点鼠标就能看到他的既往病史等情况。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医疗护理学的发展。【关键词】电子病历数字化信息共享 1 电子病历的应用体会 1.1方便快捷信息一目了然 过去的纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织公布的一项统计数字：6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历[3]则使这类错误的发生率降到了零。它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。 1.2规范医疗保障医疗质量 电子病历不是简单地将纸质病历[4]记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。 1.3检索实现医疗信息共享 到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 2 电子病历未来探索 2.1电子病历的存储及备份 毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。 2.2 病历信息的安全 病历是病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，病历是保密性文件，它们包含的资料是病人生活的一部分，医院必须始终考虑到病人的隐私权，什么部门，在什么地方，什么时间内可以用什么方式使用电子病历，医院要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。同时对一些重要的操作要进行追踪记录。 2.3病历电子签名的有效性 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。以实现医疗行为的“重现”，保证医疗电子数据的“客观性和真实性”。关键在于确保数据电子文件何时已存在产生，自形成始内容完整且是可验证的。 有效的电子签名能在医疗卫生信息系统中的作用为医疗数据电子文件在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，保障医院利益，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。 电子病历是一个过程而不是一个结果，病人信息应当成为医院信息管理的重点，逐步建立电子病历，这将是未来的医院数字化发展的重点，因此，实现电子病历的意义是毋庸置疑的。 参考文献 [1] 马辉，应燕萍，张益民.66家医院护理人员“三基”理论，操作考试结果分析[J].中国护理管理，2008 9(8):35-36. [2] 钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展于交互作用.中华全科医学，2010 10(8).1318. [3] 中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告(白皮书)[J].中国数字医学,2008(6):11-19. [4] 唐维新.实用临床护理[M].南京:东南大学出版社,2004: 13-84. [5] 中华人民共和国电子签名法.2004.
电子病历在临床上的应用 目的从电子病历的发展现状，探讨电子病历在临床上应用的意义。方法从我院电子病历应用的历程上，解析电子信息化的发展。结果电子病历作为电子信息化的一种手段，为医学信息化打开了大门。结论电子病历开启了临床医学电子信息化征程，极大地提高了效率。 标签：电子病历；临床应用；医学信息化 随着计算机的普及和数字化的迅猛发展，电子计算机在人的生活中发挥越来越大的作用。作为生活的一种工具，电子计算机已经在生活中得到普及。但作为社会最基本和最重要的医学，本应该站在社会发展的最前沿的生命科学，接触到临床工作后，发现作为临床工作的基础--病历作为记录和研究医学诊治的手段，仍停留在手工阶段。直到近三四年，河南省的医疗卫生系统自上而下，从省级医院向地市级医院再到乡镇卫生院，才开始将电子病历纳入日常临床工作应用。 从我了解的情况，计算机应用到临床医学，是经历很长阶段。刚开始是医院信息化管理，即医学行政、医学人事、医学账务、医院药物和后勤物质供应管理信息化。在我院表现为，2006年以前仅将电子计算机作为收费、会计和行政工具，2006年才将计算机普及到科室护士站，作为护士站记账的手段。而这时候电子计算机在生活中已得到普及，电子病历将很快替代目前的手工书写，当时我是这么想的。原因之一，电子病历能将目前医生日常医疗文书，往往被大家喻为的”天书”，变成人人能看懂的电子文书[1]。而这指日可待的事情，最后迟迟不见施行。可能的原因我想有两个方面：①因为电子病历将病历书写大大的简化，造成电子病历很容易篡改和数据丢失。尤其是在那些年，电脑病毒肆虐成为新闻重点，对电子病历的实施带来了巨大的挑战；②资深的专家教授，因为对电子计算机这个新生事物的知识缺乏，对电子计算机有抵制作用。如果医疗日常工作全部采用电子计算机，他们应用不了，将直接影响到日常的医疗工作。所以直到2012年左右，随着电子计算机渗透进人生活的方方面面，电子病历才开始引入临床工作。进行电子病历书写。在这实施过程中我们可以看到，在临床病历和护理文书书写时，年龄大的医生护士，对电子病历这一新生事物的出现，远远没有年轻医生护士接受的顺利和操作的熟练。在日常工作中，他们指导年轻的一代，而在电子化过程，年轻者则是他们的老师。总是年轻医务人员先学习和应用，然后再教给他们，甚至有的最终还是让年轻医务人员来替代他们进行电子病历文书的书写。 电子病历的实施历程是这样，那电子病历是什么？它有什么好处？这是每个谈及电子病历应用不可回避的问题。它是医务人员记录的有关患者和医护状况的终身电子信息载体。它的优势在于电子信息的共享和应用，信息内容完整，含量丰富，可以记录医疗操作的时间地点，可以具体到某时某分，用时间的方式，记录患者在某一时间里患者的情况和接受的医疗治疗措施。随着电子病历在临床工作中的应用，我们可以清楚的看到带来的好处。
浅谈电子病历临床应用的意义 12-03-02 来源：区卫生局作者： wsj [ 大中小 ] 电子病历试点是新医改重要内容之一，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历的有效应用并与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐有重大现实意义。此次上海培训，有幸对电子病历进行了初步了解。通过老师的介绍、听课培训及近三个月的人与机的操作，个人认为电子病历的应用有如下重大意义。 一、电子病历的应用，是对医疗行为进行监管的重要手段，促进规范行医。 1.临床合理用药检测控制 电子病历系统具有药物治疗医嘱录入时显示患者药物过敏标志；可查询药品常用计量、用法、说明书；并支持抗菌药物等特殊药品分级使用管理等功能。 2.抗生素等特殊药品使用分级控制 电子病历系统提供监测控制门诊、住院用药医嘱，审查抗生素药品使用，实施分级管理，提供无权开抗菌药物处方的警示，如确需使用，须经过上级具有抗菌药物处方权医师的审查。医疗质量管理人员可根据对抗生素分级管理质量的统计分析、对医生、科室进行考核。 3.临床路径治疗控制 系统可根据临床医生的诊断（若为实行临床路径治疗的单病种）直接进入临床路径管理模板，并提供临床路径工作流程控制、计划任务列表、时间提醒功能；医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时，会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;若在临床路径执行过程中有变异，根据诊疗效果提供其原因分析记录（其理由必须要充分，达到系统认可）并修改诊疗计划。 二、电子病历的应用，可有效促进医疗质量提高，提高医政管理力度。
浅谈电子病历在医院信息管理中的应用 电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化的重点建设项目[1]。 1 电子病历和电子病历系统 1.1電子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，内容包括纸张病历的所有信息。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历范畴。 1.2电子病历系统（Electronic Medical Record System，EMRS）是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 2 电子病历的必要性和重要性 2.1现代医院规模扩大，传统的手工记录病历的方法已经不能适应医院管理的需求。目前，很多医院都在扩建规模，在医院的扩大化经营中面临的一个突出问题就是病患增多，病历记录工作也变得繁重。医务人员又要医治患者，又要花费大量时间用来手写繁杂的病历，无疑加重了医生的负担。而电子病历不需要医生手写记录，医生的负担大大减轻，可以有更多的时间来研究患者病情或进行其他医疗活动。 2.2电子病历可以实现病历的规范管理，便于医生查阅患者资料，采取有针对性的治疗措施。一般情况下，在医院就诊的患者都会有病历记载，如果一个患者多次入院治疗，他的病历记录就会有很多份，然而在传统的病历记录中，很难实现对每个患者病历的分类和整理。电子病历则不同，它可以借助搜索工具对同一个患者的病历进行整合，这对于医生及时诊断有着非常重要的意义，便于第一时间掌握患者信息。同时，电子病历可以实现同一个患者或同一类病情的归类整理，有助于实现医院病历的规范化管理[2]。 3 电子病历的优势 3.1便利患者电子病历没有应用于医院系统之前，患者到医院再就诊时需携带自己的病历，那些不小心丢失了病历的患者就要花费大量的时间在寻找病历上，同时，携带病历也增加了患者的不便。而电子病历应用之后，患者就无需再携带病历，他们只需要报上自己的姓名或者其他病历信息，医生就可以通过计算