电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
**电子病历管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。 第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规
范》执行。 第二章电子病历的基本要求 第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维； （二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则； （三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。 第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。 第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。 第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
电子病历无纸化建设与应用 天坛医院自2011 年开始实施电子签名在电子病历系 统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护 理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效 力的电子病历。 天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综 合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家 施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住 院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信
息系统的建设工作。自2011 年起，我院以建立实用共享的 医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探 索适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。 电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效 的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的 电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题： 病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的 检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消 毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸
化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。 电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电 子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。 1.电子病历系统的电子签名流程 电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，
电子病历功能规范 : 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历 之间的数据共享。 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编 辑功能。 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手 术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子 病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质 1． 病历书写支持 1) 2) 支持病历模板调用功能。 3) 支持表格式病历。 4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。 6) 检验、检查结果的调入。 7) 2． 病历安全保密控制 1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病 情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行 控制， 运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档 后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 病历及时性监控及提醒 1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 病案回收及归档
精选文库病历的完整性进行评价。 2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。 3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5.病历质量控制 1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出 院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信 息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分 在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质 量问题。 3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科 室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医 生工作平台上，以便修正。 4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6.病案借阅 1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病 案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出 的病案。 2) 已到借出时限的电子病历自动回收。 3) 可查阅病案的借阅情况。 7.病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a) 质控病案登记表 b) 质控科室情况汇总表 c) 病案质控存在冋题简表
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历在临床工作中的应用体会 发表时间：2013-03-05T10:09:31.077Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿作者：杨兴秀 [导读] 随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。杨兴秀（四川省南充市中心医院神经内科四川南充 637000） 电子病历是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据共享等，是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，它由医务人员客观、真实、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。我院从2010年起自行研究和开发了电子病历运行管理系统，并把它应用于临床工作中，经过两年的实践、应用，现将应用过程中的体会简述如下。 1 电子病历的实施方法与过程 1.1 建立正规的培训制度 在运行电子病历之前，我院领导组织全院医生和护士进行系统培训，为保证培训的质量，我们制定了严格的培训制度，规定所有医生、护士必须接受岗前培训，不合格者不得上岗。 1.2 做好运行初期的指导工作 在系统运行之初，信息科专业技术人员深入科室实行跟班辅导，共同研究解决运行中出现的问题。通过一过多月的努力，我们不但度过了初期的困难，而且为今后的临床工作总结出了宝贵的经验。 1.3 建立严格的病历质量监控体系 为保证电子病历的质量，我院医务处病历质量监督领导小组，定期对电子病历的质量进行检查，对发现的问题及时通报全院，并对责任人进行批评。 2 组成模块 护理临床信息系统由病人管理、临床管理、费用管理、查询统计、系统维护五大模块组成。a.病人管理模块包括入科处理、整理床位、包床处理、转科处理、病人信息维护、待出院列表六个小模块，护士可以对新入院病人安置床位，安排主管医生，对在院病人调床等处理。b.临床管理包括护嘱录入、医嘱确认、医嘱生成、分类药品单、分类执行单等小模块。这些小模块给护士执行医嘱、打印领药单、贴瓶单和各种执行单带来了方便。c.费用管理包括费用录入、费用冲账、欠费管理、一日清单、病人费用查询、申请费用查询。d.查询统计包括综合报表、出院病人总费用清单、欠费病人打今日所有的执行单、欠费病人明日口服药执行单、欠费病人打明日输液执行单、住院病人明日清单。e.系统维护包括护嘱模板需要密码受权才能开启。 3 加密模式 本院电子病历加密方式主要为明文密码加密和验证。系统进行分级保密管理，并建立授权录入、查阅、修改机制。医师进入本人窗口开了电子医嘱后，他必须输入本人验证码然后提交，护理操作系统才会应答电子医嘱。护士执行医嘱时首先登陆本人窗口方能执行，执行完毕系统将自动记录执行者执行时间、执行者姓名，实现了谁执行谁负责的原则。 4 电子病历的运行优势 4.1 极大提高了医师和护士的工作效率 繁重的医疗文书书写一直是困扰临床医师多年的难题。借助电子病历所提供的便利的编辑工具和常用病历模板，使病历书写简单化，另外，利用高效的检索方式，调阅病历可在瞬间完成，避免了纸质病历调阅效率低的弊端。总之电子病历的应用使医师和护士将更多的精力投入到对患者的诊疗、护理和科研工作中。 4.2 实现了资源共享 通过医院局域网，使电子病历记载的大量临床信息得以迅速传递。任何一个被授权者可以在医院任意一个终端查阅所需信息。 4.3改进了病历的书写质量 由于采用计算机自动打印输出，不但字体统一，书写格式也完全实现了规范化的要求。 4.4 实现了药房与药库、医学检验科室、护士工作站等子系统联结 医师通过电子病历进行下医嘱、开处方，如果医生开的药药房没有，系统会显示红色进行提示，医师就会考虑是否换用其他的药，开药过程中电子处方会显示药物的剂量和价格可供医师选择。医师开出的医学检验单，电子系统实行自动记费，护士工作站进行确认然后打印检验条形码、贴标本瓶标签，通过打印字迹清楚，方便执行。医师也可以随时查询检验结果，发现异常及时处理。 4.5有利于医院管理者掌握住院病人的情况 管理者通过终端直接调阅电子病历，能够在第一时间迅速了解任何一名在院病人的状况和治疗情况，并及时提供针对性的意见。 4.6电子病历继承了纸质病历的客观真实性 电子病历同纸质病历一样本身具有档案的性质，具有真实性和实时性的特点。已经记录并经确认的内容不应再被修改。我院的电子病历存档时间是逐日存档，授权人如果想修改已记录过的内容，系统将自动显示修改当时的时间，所以从技术上可以保证电子病历的真实性和实时性。 5 电子病历应行过程中出现的新问题 5.1 病历内容的雷同化现象 在电子病历的应用过程中，模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷，但同时，由于管理措施滞后，部分医生只注重套用现成模板的内容，忽略了对不同病人间类似症状下细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响病历内容的质量。 5.2 医护之间的脱节现象 目前我院的电子病历只有医生的病程记录，护理方面的还没有开始运行，还没有实现真正意义上的电子病历。 5.3预警系统尚未建立 我院的电子病历运行时间还很短，很多技术上还没有实现对药物配制禁忌、医疗方法不正当的提示、还未实现医疗的智能化等。
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行） 普惠恒丰电子病历简介
附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心
目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)
2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)
电子病历的优点及存在问题的研究 随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。 2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。 医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。 电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医
电子病历 1.住院医生工作站 1.1.入院证、基本信息 1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录） 1.3.病程记录 1.4.死亡记录、死亡报告 1.5.死亡记录、死亡报告 1.6.病案首页 1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书） 1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立） 1.9.检查 1.10.检验 1.11.影像 1.1 2.传染病报卡 1.13.诊断 1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记 录） 1.15.输血（申请单、同意书） 1.16.会诊（申请单、接收单、记录） 1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗） 1.18.提交病历 1.19.费用查询 2.住院护士工作站 2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理） 2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录） 2.3.体温单（图表） 2.4.血糖 2.5.一般护理记录 2.6.体格检查 2.7.护理计划 2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射 输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录） 2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估） 2.10.住院健康指导（健康宣教） 2.11.床位管理 3.门急诊工作站 3.1.门(急)诊病历 3.2.门（急）诊留观病历 3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。） 3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻 醉记录、输血记录等。） 3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手 术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。）
略论电子病历的应用体会与探索 发表时间：2013-08-15T16:21:32.387Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：徐翠[导读] 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。 徐翠 (辽宁省鞍山市中心医院妇产科 114001) 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0198-01 【摘要】目的利用电子病历提供信息，实现医疗机构之间的病人信息共享[1]。方法只需记住身份证号码或带上身份证，到任何一家医院看病，本人以往的所有医疗、健康信息都可以被调阅出来，为医生的诊疗提供参考。结果医院的电子病历将与居民的电子健康档案[2]实现信息对接，为居民建立起一份终身电子病历，居民来就诊时，医生轻点鼠标就能看到他的既往病史等情况。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医疗护理学的发展。【关键词】电子病历数字化信息共享 1 电子病历的应用体会 1.1方便快捷信息一目了然 过去的纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织公布的一项统计数字：6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历[3]则使这类错误的发生率降到了零。它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。 1.2规范医疗保障医疗质量 电子病历不是简单地将纸质病历[4]记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。 1.3检索实现医疗信息共享 到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 2 电子病历未来探索 2.1电子病历的存储及备份 毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。 2.2 病历信息的安全 病历是病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，病历是保密性文件，它们包含的资料是病人生活的一部分，医院必须始终考虑到病人的隐私权，什么部门，在什么地方，什么时间内可以用什么方式使用电子病历，医院要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。同时对一些重要的操作要进行追踪记录。 2.3病历电子签名的有效性 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。以实现医疗行为的“重现”，保证医疗电子数据的“客观性和真实性”。关键在于确保数据电子文件何时已存在产生，自形成始内容完整且是可验证的。 有效的电子签名能在医疗卫生信息系统中的作用为医疗数据电子文件在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，保障医院利益，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。 电子病历是一个过程而不是一个结果，病人信息应当成为医院信息管理的重点，逐步建立电子病历，这将是未来的医院数字化发展的重点，因此，实现电子病历的意义是毋庸置疑的。 参考文献 [1] 马辉，应燕萍，张益民.66家医院护理人员“三基”理论，操作考试结果分析[J].中国护理管理，2008 9(8):35-36. [2] 钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展于交互作用.中华全科医学，2010 10(8).1318. [3] 中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告(白皮书)[J].中国数字医学,2008(6):11-19. [4] 唐维新.实用临床护理[M].南京:东南大学出版社,2004: 13-84. [5] 中华人民共和国电子签名法.2004.