文件名中枢神经系统感染诊断标准
电子文件编码YFGL-02-024 页码3-1
一、细菌性脑膜炎
1.临床诊断
符合下列情况之一者：
(1)发热，颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍之一)，脑膜刺激症(颈抵抗、布克氏征阳性、角弓反张之一)，加上脑脊液(CSF)化脓性改变。
(2)发热，颅高压症状，脑膜刺激症，加上CSF白细胞轻至中度升高，经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF 恢复正常。
(3)在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅内高压症状体征，CSF白细胞轻度增多，并具有下列情况之一者：
①CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG 呈4倍升高，或CSF涂片找到细菌。
②有颅脑操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
③脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎、胆脂瘤中耳炎)或有脑脊液漏者。
④新生儿血培养阳性。
2.病原学诊断
(1)在临床诊断的基础上，符合下列情况之一者：
①CSF中培养出病原菌。
②CSF病原微生物抗原检测阳性。
(2)说明
①一岁以内婴儿有发热(>38℃)或低体温(<36℃)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑为脑膜炎并立即进行CSF检查。
文件名中枢神经系统感染诊断标准
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②老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及时进行CSF检查。
③细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是CSF糖量的降低，C-反应蛋白增高等。
二、颅内脓肿
1.范围
包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿
2.临床诊断
发热，颅高压症状之一，颅内占位体征(功能区定位征)，并具有以下影像学检查证据之一：
(1)CT。
(2)脑血管造影。
(3)核磁共振。
(4)核素扫描。
三、无脑膜炎的椎管内感染
1.范围
包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
2.临床诊断
(1)发热有下列情况之一者：
①神经定位症状和体征。
②局限性腰背痛和脊柱运动受限。
③棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。文件名中枢神经系统感染诊断标准
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④神经根痛。
⑤完全或不完全脊髓压迫征。
⑥检查证实：脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、CSF蛋白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性椎管梗阻。
(2)手术证实。
3.病原学诊断
(1)手术引流液细菌培养阳性。
(2)说明
①并有脑膜炎的椎管内感染，归入细菌性脑膜炎统计报告。
②此类医院感染少见，多发生于败血症、脊柱邻近部位有炎症、脊柱外伤或手术有高位椎管麻醉史者。
中枢神经系统细菌感染的诊断和治疗2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之23 适合药学，执业药师，卫生健康 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）中枢神经系统疾病的定位诊断分为（） A.术后 B.创伤 C.脑膜脑炎 D.以上都不是参考答案：C 2.（单选题）脑膜炎的主要临床表现包括（） A.发烧 B.头痛 C.脑膜刺激证 D.以上都是参考答案：D 3.（单选题）感染发生在脑实质称为脑炎，主要表现为（） A.高热 B.意识障碍 C.癫痫
D.以上都是参考答案：D 4.（单选题）定性的感染分为细菌感染和（） A.社区感染 B.病毒感染 C.医院感染 D.细菌感染参考答案：B 5.（单选题）按照病程分类，急性中枢神经系统感染是指病程在（） A.4周以内 B.4周以上 C.5周以内 D.6周以内参考答案：A 6.（单选题）流行性脑脊髓脑膜炎是一种流行性的（） A.病毒感染性疾病 B.传染性疾病 C.医院感染 D.以上都不是参考答案：B 7.（单选题）在流行性病学上称为脑膜炎带的发病率为（） A.1/100000 B.0.35/100000
C.4-5/100000 D.500/100000 参考答案：D 8.（单选题）脑脓肿是中枢神经系统感染最为严重的一种类型，最常见为（） A.血行播散 B.创伤 C.手术 D.以上都不是参考答案：A 9.（单选题）中枢神经系统感染最重要的诊断是做（） A.手术用药 B.脑脊液检查 C.创伤感染 D.长期底热参考答案：B 10.（单选题）化脓性的中枢神经系统感染的治疗原则是（） A.快速杀菌 B.最大剂量 C.血脑屏障通途率高的药物 D.以上都是参考答案：D
中枢神经系统感染鉴别诊断： 1、单纯疱疹病毒性脑炎：常以精神行为异常，癫痫起病，可有口唇疱疹病史，伴发热，头颅MRI可见颞额叶出血性坏死，脑电图可见弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，脑脊液压力正常，脑脊液细胞数<1000×109/L，糖和氯化物正常。 2、带状疱疹病毒性脑炎：多见于老年人，表现为发热，头痛，呕吐，意识模糊，可有带状疱疹病史，病变程度较轻，预后较好，头颅CT无出血坏死表现，脑脊液中检出该病毒抗体和病毒核酸阳性可鉴别。 3、肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季节，一般恢复较快，2-3周症状可缓解，脑脊液中PCR检测出该病毒核酸可鉴别。 4、巨细胞病毒性脑炎：临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂患者，脑脊液正常或单核细胞增多，蛋白增高，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出该病毒核酸可鉴别。 5、急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，影像学显示皮质下白质多发病灶，病毒学和相关抗体检查阴性。 6、化脓性脑膜炎：表现为发热，头痛，呕吐，脑膜刺激症阳性，脑脊液压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞数1000-10000×109/L，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖低于2.2mmol/l，氯化物降低，脑脊液涂片检出病原菌，血细菌培养阳性可明确诊断。 7、结核性脑膜炎：通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑膜刺激症阳性，脑脊液压力增高，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，细胞数增多，常为50-500×109/L，以淋巴细胞为主，蛋白增高，常为1-2g/l，糖及氯化物降低，抗结核治疗有效，脑脊液抗酸染色阳性可明确诊断。 8、隐球菌脑膜炎：常见于慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病，通常隐匿起病，颅神经尤其视神经损害常见，脑脊液细胞数通常低于500×109/L，以淋巴细胞为主，糖降低，墨汁染色检查隐球菌可明确诊断。
中枢神经系统假丝酵母菌感染 引言 中枢神经系统(central nervous system, CNS)假丝酵母菌(Candida)感染最常累及脑膜。然而，也可出现颅内脓肿，既可为单纯表现或也可与脑膜炎并存[1,2]。脓肿通常为小型微脓肿，呈多发性，并且在免疫低下宿主中还伴有播散性感染[3]。 假丝酵母菌脑膜炎可以是播散性假丝酵母菌病(该情况最常见于早产儿)的一种表现[4-6]，可发生于留置脑室引流装置的情况下[7-10]，也可为单纯的慢性脑膜炎[3,11,12]。除通过血行播散外[4,5,13]，假丝酵母菌也可在进行颅骨切开术时[7]或者通过脑室分流[7-10]进入CNS。 本文将总结假丝酵母菌脑膜炎的临床特点、诊断和治疗，以及其他CNS感染。假丝酵母菌感染的概述详见其他专题。假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病也见其他专题。 流行病学 假丝酵母菌脑膜炎最常见于早产新生儿和神经外科手术后[4,5,7-10,14]。而且与其他大多数部位的假丝酵母菌感染一样，发生CNS感染的患者通常免疫功能低下[3,12,13]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘危险因素’一节和“新生儿假丝酵母菌感染的流行病学及危险因素”和“儿童假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”，关于‘危险因素’一节) 微生物学 CNS假丝酵母菌感染几乎都由白色假丝酵母菌(C. albicans)所致[3,4]，但也可由其他菌种引起，例如近平滑假丝酵母菌(C. parapsilosis)和热带假丝酵母(C. tropicalis)[9,13]。光滑假丝酵母菌(C. glabrata)偶可引起CNS感染[4,9]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘流行病学’一节) 临床特点 假丝酵母菌脑膜炎的症状常与急性细菌性脑膜炎一样，例如发热、颈僵硬、神志改变及头痛。(参见“成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”) 中性粒细胞减少患者可能只有发热表现，而新生儿常以脓毒症及多脏器衰竭的征象为主。多发性大脑微脓肿患者可发生弥漫性脑病[3]。 另外，血行播散的患者中可见其他播散征象，例如眼内炎、心内膜炎、皮肤病变及肾脏受累[3,15]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症和侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”和“假丝酵母菌菌种所致内源性眼内炎的治疗”和“假丝酵母菌心内膜炎和化脓性血栓性静脉炎”和“膀胱和肾脏的假丝酵母菌感染”) 早产新生儿—一项为期10年的回顾性研究纳入106例系统性假丝酵母菌病患者，评估了早产新生儿的假丝酵母菌脑膜炎特征[4]。研究发现如下： ●23例(22%)患儿发生了脑膜炎，占入住新生儿重症监护病房的患儿的0.4%。 ●中位胎龄为26周，临床疾病发作时的中位年龄为产后8日。 ●患儿病情严重，伴有呼吸失代偿、酸中毒及低血压。少数患者有播散性感染的其他征象，如超声发现心内赘生物、眼内炎及低回声肝脏病变。 新生儿假丝酵母菌脑膜炎的临床表现详见其他专题。(参见“新生儿假丝酵母菌感染的临床表现和诊断”，关于‘中枢神经系统感染’一节) CNS分流和其他设备—引流装置感染通常发生在外科操作后数月内，原因很可能是手术期间污染，而不是引流装置受到血行感染[7-10]。一项研究纳入3例神经外科相关假丝酵母菌脑膜炎患者并回顾了以前报道的另外15例患者，结果发现大多数患者使用过抗生素，9例患者有近期细菌性脑膜炎病史[7]。
中枢神经系统感染 病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为神经系统感染性疾病，这些病原微生物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊病毒等，临床中依据中枢神经系统感染部位不同 可分为：1.脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；2.脑膜炎、脊 膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜；3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。根据特异性致病因子不同，有 病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分 CNS感染途径有：①血行感染；②直接感染；③神经干逆行感染。 单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病 毒(herpes simplex virus，HSV)引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。HSV 最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和／或变态反应 性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 一．病因及发病机制 HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和Ⅱ型，近90％的人类HSE是由Ⅰ型引起，6％-15％系由Ⅱ型所致。病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染， 然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或机体 免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70％HSE起因于内源性 病毒的活化，仅约25％的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入 脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。 儿童期发病的HSE多为病毒新近感染；绝大多数新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。 二．病理 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全，以 皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；急性 期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内包涵体，包涵体也见 于皮质及白质的星型细胞和少突胶质细胞核内。软脑膜充血，并有淋巴细胞和 浆细胞浸润。
神经系统疾病分析诊断 一、分析诊断步骤 1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。 2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。 3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等） A．血管性：急性起病，速达高峰。 B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。 C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。 D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。 E．外伤性：明确外伤史。 F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。 H．发育异常。 二、分析诊断原则 1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。 2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。 三、神经系统疾病的症状特征 1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。 3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。 四、定位诊断的步骤 1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
神经系统疾病的常见诊断方法 神经系统疾病是指影响中枢神经系统（大脑和脊髓）及周围神经的各种异常情况。这些疾病涉及到了人体最复杂、最重要的器官之一，因此其诊断对于正确治疗至关重要。随着医学技术的发展，目前已有多种常见的诊断方法可以帮助医生确定患者是否患有神经系统疾病。本文将介绍几种常见的神经系统疾病诊断方法。 一、临床表现及观察： 临床表现是判断患者是否可能患有神经系统疾病的首要依据。医生通过询问患 者或其亲属相关症状、家族史以及身体检查等方式来获取信息。例如，患者可能出现头晕、头痛、恶心呕吐、步态不稳等症状，这些都可能暗示着一些与中枢神经系统相关的问题。在临床观察过程中，医生还会注意患者的肌力、感觉、反射、平衡等方面的异常，以帮助判断病情。 二、影像学检查： 1. 脑电图（EEG）：脑电图是通过记录大脑活动中产生的微弱电信号来评估中 枢神经系统功能的一种方法。医生会将一些电极安装在患者头部的特定位置，并记录下大脑在不同状态下的电信号变化。这项检查可以帮助诊断癫痫、睡眠障碍、脑血管疾病等。 2. 超声检查：超声技术在神经系统领域主要应用于颅内血流和神经系统软组织 结构的评估。通过超声波，医生可以观察到大脑血流情况，以及是否存在任何异常或缺血区域。此外，超声还可用于评估周围神经的损伤或纤维化。 3. CT扫描和MRI：CT扫描和MRI是常用的影像学检查手段，在神经系统疾 病诊断中起到了重要作用。CT扫描利用X射线进行快速成像，可以显示骨骼和软 组织结构。MRI则利用较强的磁场和无害的无线电波，可以提供更为清晰的图像，显示脑组织、脊髓和神经丛等结构。这些技术可以帮助医生检测到中风、肿瘤、多发性硬化症以及其他一些与神经系统相关的疾病。
2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕 中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。 本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1 推举意见的推举强度和证据质量的分级定义 一、中枢神经系统结核病的诊断 (一)临床特征 推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。 推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其 诊断价值有限(A，Ⅱ)。 结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统病症和体征均可消灭。脑脊液检查通常消灭以下变化：①压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；②白细胞计数为(100～500)×106/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期局部患者可以中性粒细胞为主；③蛋白质上升至 1～2 g/L；④糖<2.2 mmol/L，95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.5[2]。脑和脊髓实质结核的神经系统病症取决于病灶的位置[3]，多数患者无神经系统病症和体征[4]。局灶性神经系统病症较少见，可消灭运动和小脑功能特别、脑垂体功能低下和脑干综合征等[3]。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (最全版) 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版） 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为 6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠
埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 一）流行病学特点
中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行 为障碍 一、神经梅毒 （一）概述 神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下8种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015 年我国梅毒的发病数为433974例，发病率为 31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第3位、性传播疾病首位。 （二）病理、病因及发病机制 神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失
和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。 （三）临床特征与评估 1.常见类型的临床表现 （1）梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后1 年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。 （2）脑血管型神经梅毒：常在原发感染后5～10 年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅MRI 可见脑膜强化。 （3）麻痹性痴呆：一般在原发感染后2～30年发病，发病年龄多为35～45岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪
第六章神经系统疾病的诊断原则 第一节诊疗程序 ．确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需零孽决的问题。许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。一些心血管、呼吸、内分泌g内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也司类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统，确定诊断方向，这样才能做出正确的诊断。一、定位诊断 根据疾病所表现的神经系统症状和体征，结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面的知识，常可确定神经系统病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性和系统性病变。局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性病变指病变分布茬两个或两个以上的部譬’如多发性硬化、视神经脊髓炎等。弥漫性病变常比较弥漫或呈对称性分布，如感染中毒性脑病、病毒性脑炎等。系统性病变是指病变选择性的损害某些传导束或某些神经功能糸统，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性联合变性等。 在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述于下，以便于临床定位思考： (一)大脑病变 临床主要表现有意识精神和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。各脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、认知障碍等症状；顶叶损害主要为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颞叶损害主要表现为精神症状、感觉性失语、视野缺损、精神运动性癫痫等；枕叶损害主要表现为视野缺损、皮质盲等。此外，大脑半球深部基底节的损害，可以出现肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。 (二)脑干病变 一侧脑干病变多表现有病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫誊’或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受誓脑神经平面来判断的。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损赶状。 (三)小脑病变 小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。 正助行辅进的识关知有，的及断学以诊所查步用检初运格出师体做医的病求致疾要细对，、能程集才过采，的史析究病分研的合查详综调周的行过面进通全情师行病医进者床，患临料对。资师理的医推来是和集断合收诊综据的、恨病析，疾分后 地查 确检 第六章神经系统疾病胁断原则0j l(四)脊髓病变}脊髓横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全的或酥完全的截瘫或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和尿便功能障碍。可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。
中枢神经系统疾病诊疗指南 第一节中枢神经系统损伤 急性闭合性颅脑损伤 【病史采集】 1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。 2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5．伤后的治疗及处理。 6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。 【体格检查】 1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。 2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。 3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。 【辅助检查】 应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。 1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。 2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。 3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。 【诊断】 1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1）昏迷0～30分钟。 （2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。 （2）有轻度神经系统阳性体征。
CT联合磁共振诊断中枢神经系统感染 的临床价值分析 中枢神经系统对于病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体的侵犯具有较强的抵抗能力，但却无法彻底免疫，仍然会诱发感染性疾病。由于中枢神经系统感染引起的后果较为严重，所以及早治疗成为阻断病情进一步恶化、改善患者预后的关键之所在。脑脊液细胞学检查是诊断中枢神经系统感染的“金标准”，可为临床诊疗工作提供可靠的科学依据，但该诊断方式属于有创性检查，无法在临床诊断工作中广泛推广使用。所以探寻一种操作简便、无创无痛、结果真实可靠的诊断手段成为当务之急。鉴于此，本次研究围绕CT、磁共振诊断中枢神经系统感染的临床价值展开分析，现内容报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2016年1月-2017年1月收治的50例中枢神经系统感染患者作为研究对象，其中男33例，女17例；年龄25～60岁，平均（42.23±1.07）岁；病程时间15 d～3个月，平均（1.24±0.22）个月。症状表现：发热20例，意识障碍17例，脑膜刺激征8例，局限性神经损害体征5例。纳入标准：
（1）脑脊液病细胞学检查确诊为中枢神经系统感染者；（2）临床依从性好者；（3）未合并其他感染性疾病者。排除标准：（1）合并其他全身严重器质性疾病者；（2）妊娠期或哺乳期女性患者；（3）不同意此次研究方案者。 1.2 方法 脑脊液病细胞学检查：由50例中枢神经系统感染患者腰椎处实施穿刺，采集脑脊液后利用玻片离心法收集到脑脊液细胞后实施瑞姬氏染色，于光镜下读取结果。 CT诊断：采用美国GR公司生产的64排128层Lightspeed Plus多层螺旋CT实施诊断，协助中樞神经系统感染患者仰卧于扫描床后由诊断人员进行横断位扫描，以听眦线作为扫描基线，层厚8 mm、层距10 mm、间隔时间3 s，持续检查10层。随后经由其肘部静脉注入100 ml碘海醇后予以增强扫描。 磁共振诊断：采用德国西门子公司生产的*****M Avanto 1.5T Verio 3T磁共振成像仪实施磁共振诊断，扫描参数设定如下：层厚5 mm、层距2 mm，经由颅脑底部向顶部方向扫描，供给扫描20层。之后实施T1WI、T2WI、DARK-Fluid序列、矢状位T1WI 扫描，视患者实际情况增加冠状位T2WI、矢状位T2WI扫描。之后同样经由肘部静脉注入20 ml钆喷酸葡胺注射液实施增强扫描。 CT联合磁共振诊断：视情况可首先做CT或者是磁共振检
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识 一、概述 神经外科中枢神经系统感染是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。其中细菌性感染是CNSIs 的主要类型，因此作为本次共识的重点。 CNSIs分为原发性和继发性感染。原发性CNSIs临床并不多见。继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流术、颅内压探头置入及开颅手术等引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。 目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。 NCNSIs的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰临床医生
的问题。近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上制定了本共识，以期提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。 本共识采用世界卫生组织（WHO）推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：（1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。（2）中等级：指有一定研究局限性的随机对照研究（如未隐藏分组、未设盲等）、队列研究或病例对照研究等。（3）低等级：是指病例报告、专家意见等。专家推荐等级如下：（1）强推荐：指该方案绝大多数患者或患者的家属、医生及共识制定者均会采纳。（2）中等推荐：指该方案多数相关人员会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者的具体情况做出决定。（3）弱推荐：指证据不足，需要患者或患者的家属与医生共同讨论决定。 二、流行病学和常见病原菌 神经外科术后的CNSIs感染率为4.6%～25%，占CNSIs 的0.8%～7%，但不同医院、不同疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后CNSIs发生率不尽相同。依据不同的手术类型，术后脑膜炎的发生率为1.5%～8.6%，EVD相关感染的发生率达8%～22%，颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4%、5%。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3％～33％，即使CNSIs得以治愈，患者一般会遗留不同程度的神经功能障碍。 CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真
中枢神经系统感染 中枢神经系统感染是指病原微生物入侵中枢神经系统（包括脑和脊髓）引起感染的疾病。这种感染通常由细菌、病毒、真菌或寄生虫引起。中枢神经系统感染是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会 导致严重的并发症甚至死亡。 病因和传播 中枢神经系统感染的病因主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染 和寄生虫感染。常见的致病菌包括脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、链 球菌等；常见的病毒包括脑膜炎病毒、乙脑病毒、带状疱疹病毒等； 常见的真菌包括白色念珠菌、隐球菌等；寄生虫感染则较为罕见。 中枢神经系统感染的传播途径主要有经血液、经淋巴和直接扩散三种。病原体可通过血液或淋巴经血脑屏障进入中枢神经系统，也可以 通过面部骨折、颅脑手术等直接侵入。 临床表现 中枢神经系统感染的临床表现多种多样，具体症状取决于感染的部位、细菌或病毒类型以及患者的免疫状态等因素。常见症状包括头痛、发热、恶心呕吐、颈硬、意识障碍等。新生儿和老年人感染中枢神经 系统的症状可能较为隐匿，且出现的症状可能不典型，需要高度警惕。 诊断和治疗
中枢神经系统感染的诊断通常依靠临床症状和体征、实验室检查及 影像学检查等综合判断。头颅CT扫描、脑脊液检查和血液培养等是常 用的诊断手段。对于病原体的鉴定也非常重要，有助于制定相应的抗 生素或抗病毒治疗方案。 针对中枢神经系统感染的治疗主要包括抗感染治疗和对症治疗。对 症治疗包括补液、控制发热、纠正电解质紊乱等。抗感染治疗的药物 选择应根据具体病原体确定，必要时可联合应用多个药物以增加疗效。 预防措施 中枢神经系统感染的预防措施主要包括以下几个方面： 1. 提高个人卫生习惯，养成勤洗手的良好习惯； 2. 避免与感染病人密切接触； 3. 接种疫苗，如乙脑疫苗、脑膜炎球菌疫苗等； 4. 保持家庭和公共场所的清洁卫生，定期通风消毒； 5. 避免过度疲劳，保持充足的休息和合理的作息时间； 6. 加强免疫力，保持良好的身体状态，如均衡饮食、适量运动等。 结语 中枢神经系统感染是一种严重的疾病，对患者的健康和生命构成严 重威胁。及时诊断和治疗对于预防并发症和恢复患者健康至关重要。 同时，预防措施的落实也起到了重要的作用。我们每个人都应该重视 个人卫生和预防，共同维护自己和他人的健康。
2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专彖共识（完整版） 神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs ）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。其中细菌性感染是CNSIs的主要类型。由于NCNSIs的早期确诊有一定困难。为了对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。 CNSIs的流行病学和常见病原菌 神经外科术后的CNSIs感染率为4.6%~25% ,占CNSIs的0.8%~7%。依据不同的手术类型，术后脑膜炎的发生率为1.5% -8.6% ,脑室外引流相关感染的发生率达8 % ~ 22% ,颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4%. 5%。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3% ~ 33%。CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，以前两者为主。厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。 CNSIs的临床症状和体征临床症状包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。
推荐意见： A神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶要考虑CNSIs （低等级，弱推荐）。 A脑室或腰大池一腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征均要高度怀疑分流管术后相关感染（中等级，强推荐）。 CNSIs的影像学表现 依据感染部位和分期，CNSIs有不同的影像学表现。脑膜炎患者常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。脑脓肿患者増强MRI 是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，増强CT可以显示脓肿典型的环形増强病灶和低密度脓腔。MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC ）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大：脑脓肿在DWI上表现为高信号，ADC呈低信号；而颅内肿瘤坏死囊变区DWI表现为低信号,ADC呈高信号。 推荐意见： a高度怀疑颅内感染的患者，推荐行CT或MRI检查以协助诊断和治疗（中等级，强推荐）。》推荐使用增强MRI和DWI序列，协助脑脓肿的
《医院感染诊断标准》 九、中枢神经系统感染 包括颅内感染、脑膜炎、脑室感染和脊椎脓肿。 (一)颅内感染 包括脑脓肿、硬膜下或硬膜外感染和脑炎等。 诊断标准一：从脑组织成硬膜中培养出病原体。 诊断标准二：有脓肿，或外科手术或病理组织检查证实为颅内感染。 诊断标准三：病人有头痛、目眩、体温超过38℃、局部神经系统症状、意识改变或精神错乱一岁或一岁以下的婴儿则表现为体温高于38℃或低于36℃、呼吸暂停、心动徐缓、局部神经系统症状或意识改变)等症状或体征中的两种且无其他原因，同时伴有下述情况之一者：(1)在外科手术过程中，或针刺抽吸组织或尸检的脑或脓肿组织镜检中发现病原体； (2)血液或尿液的抗原检查呈阳性； (3)放射线证实为感染，如x线、CT扫描、磁共振以及镓或锝标记扫描等发现异常； (4)病人对病原体的IgM抗体达到有诊断意义的效价，或双分血清IgG抗体呈4倍升高。 注：如果病人同时存在脑膜炎和脑脓肿，应归于颅内感染。 (二)脑膜炎或脑室炎 诊断标准一：从脑脊液培养出病原体。 诊断标准二：病人有头痛、体温超过38oC、颈僵直、颅内神经系统症状或脑膜刺激症状(1岁或1岁以下的婴儿则为体温高于38oC或低于36oC、呼吸暂停、心动徐缓、颈僵直、颅内神经系统症状或脑膜刺激症状)等症状或体征之一且无其他原因，同时具有下述情况之一者： (1)脑脊液检查发现白细胞数增多、蛋白上升和／或葡萄糖下降； (2)革兰氏染色可见有病原微生物； (3)从血中培养出病原体； (4)脑脊液、血液或尿液的抗原检查呈阳性； (5)病人对病原体的IgM抗体达到有诊断意义的效价，或双价血清IgG抗体呈4倍升高。 注：①新生儿脑膜炎应视为医院感染，但有充分证据证明是通过胎盘而感染者除外；②脑膜脑炎应归为脑膜炎类；○3脑膜炎同时伴有脊椎脓肿者应归为脑膜炎类；④如果有植入物，在1年内发生的感染归为伤口感染类，一年以后感染者则归于此类。 (三)无脑膜炎性脊椎脓肿 无脑膜炎性脊椎脓肿是指脊椎硬膜外或硬膜下的脓肿，未涉及到脑脊液或邻近骨组织的感染。诊断标准一：脊椎硬膜外或硬膜下形成脓肿。 诊断标准二：病人有体温超过38oC、背部疼痛、局部压痛、脊神经根炎、下肢瘫或截瘫等症状或体征之一且无其他原因，同时具有下述情况之一者： (1)从血中培养出微生物； (2)放射图象证实为脊椎脓肿，如脊椎造影、超声波、CT扫描、磁共振，以及镓或锝标记的扫描发现相应的异常结果。 《医院感染诊断标准（试行）》中：中枢神经系统一、细菌性脑膜炎、脑室炎临床诊断符合下述三