中枢神经系统假丝酵母菌感染
引言
中枢神经系统(central nervous system, CNS)假丝酵母菌(Candida)感染最常累及脑膜。然而，也可出现颅内脓肿，既可为单纯表现或也可与脑膜炎并存[1,2]。脓肿通常为小型微脓肿，呈多发性，并且在免疫低下宿主中还伴有播散性感染[3]。
假丝酵母菌脑膜炎可以是播散性假丝酵母菌病(该情况最常见于早产儿)的一种表现[4-6]，可发生于留置脑室引流装置的情况下[7-10]，也可为单纯的慢性脑膜炎[3,11,12]。除通过血行播散外[4,5,13]，假丝酵母菌也可在进行颅骨切开术时[7]或者通过脑室分流[7-10]进入CNS。
本文将总结假丝酵母菌脑膜炎的临床特点、诊断和治疗，以及其他CNS感染。假丝酵母菌感染的概述详见其他专题。假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病也见其他专题。
流行病学
假丝酵母菌脑膜炎最常见于早产新生儿和神经外科手术后[4,5,7-10,14]。而且与其他大多数部位的假丝酵母菌感染一样，发生CNS感染的患者通常免疫功能低下[3,12,13]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘危险因素’一节和“新生儿假丝酵母菌感染的流行病学及危险因素”和“儿童假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”，关于‘危险因素’一节)
微生物学
CNS假丝酵母菌感染几乎都由白色假丝酵母菌(C. albicans)所致[3,4]，但也可由其他菌种引起，例如近平滑假丝酵母菌(C. parapsilosis)和热带假丝酵母(C. tropicalis)[9,13]。光滑假丝酵母菌(C. glabrata)偶可引起CNS感染[4,9]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘流行病学’一节)
临床特点
假丝酵母菌脑膜炎的症状常与急性细菌性脑膜炎一样，例如发热、颈僵硬、神志改变及头痛。(参见“成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”)
中性粒细胞减少患者可能只有发热表现，而新生儿常以脓毒症及多脏器衰竭的征象为主。多发性大脑微脓肿患者可发生弥漫性脑病[3]。
另外，血行播散的患者中可见其他播散征象，例如眼内炎、心内膜炎、皮肤病变及肾脏受累[3,15]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症和侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”和“假丝酵母菌菌种所致内源性眼内炎的治疗”和“假丝酵母菌心内膜炎和化脓性血栓性静脉炎”和“膀胱和肾脏的假丝酵母菌感染”)
早产新生儿—一项为期10年的回顾性研究纳入106例系统性假丝酵母菌病患者，评估了早产新生儿的假丝酵母菌脑膜炎特征[4]。研究发现如下：
●23例(22%)患儿发生了脑膜炎，占入住新生儿重症监护病房的患儿的0.4%。
●中位胎龄为26周，临床疾病发作时的中位年龄为产后8日。
●患儿病情严重，伴有呼吸失代偿、酸中毒及低血压。少数患者有播散性感染的其他征象，如超声发现心内赘生物、眼内炎及低回声肝脏病变。
新生儿假丝酵母菌脑膜炎的临床表现详见其他专题。(参见“新生儿假丝酵母菌感染的临床表现和诊断”，关于‘中枢神经系统感染’一节)
CNS分流和其他设备—引流装置感染通常发生在外科操作后数月内，原因很可能是手术期间污染，而不是引流装置受到血行感染[7-10]。一项研究纳入3例神经外科相关假丝酵母菌脑膜炎患者并回顾了以前报道的另外15例患者，结果发现大多数患者使用过抗生素，9例患者有近期细菌性脑膜炎病史[7]。
另一项报道对24例分流有关的假丝酵母菌感染患者进行了评估，除1例患者外，其余均接受过脑室腹腔分流术[8]。主要的诱发因素为近期有细菌性脑膜炎、接受过神经外科手术(不包括放置分流管)以及有腹部并发症(如肠道穿孔)。
脑室引流装置所致假丝酵母菌感染的相关症状和体征与引流装置导致的细菌感染(更多见)类似[7,8]。除发热外，分流失败还会导致颅内压增高表现，例如头痛、恶心、呕吐及神志改变。(参见“脑脊液分流管和其他装置引起的感染”)
在儿童中，早产儿通常因脑积水而放置CNS分流装置。一项研究纳入48例CNS分流相关感染儿童，发现8例(17%)的感染由假丝酵母菌所致[9]。感染发生的时间为置入分流管后1个月至1年不等。这些患儿的临床表现轻微且进展缓慢。
偶有假丝酵母菌感染设备的报道，例如向脑肿瘤递送化疗药物的植入卡莫司汀生物聚合物晶片，以及治疗帕金森病和其他运动障碍的脑深部电刺激器[16-18]。
慢性脑膜炎—慢性假丝酵母菌脑膜炎并不常见，其在临床上类似于结核病或隐球菌病所致的脑膜炎。患者可能已感染了数周至数月才得到诊断。一项纳入18例患者的回顾性研究显示，头痛、发热和颈强直为最常见表现，但也可出现呕吐、意识模糊、视觉障碍及脑神经麻痹[11]。其中5例(28%)患者没有已知的基础疾病和假丝酵母菌病危险因素。
一项纳入14例有假丝酵母菌脑膜炎的HIV感染者(中位CD4细胞计数为135/μL)的回顾性研究表明[12]，主要临床特点为头痛和发热，无神经系统定位表现。
诊断
如果患者有神经系统症状及下述一种或多种情况，则应考虑可能有CNS假丝酵母菌感染[3]：
●脑脊液中分离出假丝酵母菌。
●在脑脊液分析显示细胞增多的患者，从另一个正常情况下无菌的部位分离出假丝酵母菌。血培养发现假丝酵母菌种对诊断有帮助，但假丝酵母菌脑膜炎患者不一定能检出假丝酵母菌菌血症。
●假定的细菌性或分枝杆菌脑膜炎对相应治疗反应不佳。
脑脊液分析—通过腰椎穿刺获取脑脊液进行培养和分析是确立诊断的基本方法。总体培养阳性率约为80%[3]。不应将脑脊液培养阳性结果考虑为污染，特别对于免疫低下的患者；即便检出了其他病原体，也不应将假丝酵母菌培养阳性结果视为污染[3]。用脑脊液进行β-D-葡聚糖分析可能有助于弥补脑脊液培养和分析的不足。
一项关于新生儿感染的回顾性研究显示，23例患儿中有17例(74%)的脑脊液中分离出了假丝酵母菌[4]。初次脑脊液分析不一定都对诊断有帮助。12例患儿的脑脊液白细胞计数正常。平均脑脊液葡萄糖浓度为95mg/dL(5.3mmol/L)，只有5例患儿的葡萄糖浓度低于45mg/dL(2.5mmol/L)，平均脑脊液蛋白浓度为214mg/dL。所有患儿的革兰染色均未检出酵母菌，8例新生儿的血培养中无病原体生长。(参见“脑脊液：生理学与疾病状态时的检查实用性”)
在神经外科手术所致假丝酵母菌脑膜炎的患者中，脑脊液的检查结果也有差异。部分患者中性粒细胞增加，这种情况与细菌性脑膜炎类似[7]，而其他患者的脑脊液中细胞增多是以淋巴细胞为主[8]。
慢性脑膜炎患者的诊断更加困难，因为存在的病原体数量少且脑脊液标准培养的检出率低。在上文纳入18例患者的回顾性研究中，发现了如下结果[11]：
●脑脊液分析显示单个核细胞或中性粒细胞增多、蛋白浓度升高以及葡萄糖浓度降低。
●仅3例患者的脑脊液涂片检查为阳性。
●8例患者的初次脑脊液培养为阳性。4例患者通过特殊培养技术发现有假丝酵母菌生
长，但3例患者的普通培养结果仍为阴性。
对于慢性假丝酵母菌脑膜炎患者，常需获取大量脑脊液(10-20mL)才足以进行培养。应该要求微生物实验室培养整个脑脊液样本，或者通过Millipore过滤器来过滤样本并将滤器置于合适的培养基上培养。(参见“慢性脑膜炎概述”，关于‘脑脊液检查和其他实验室检查’一节)
1,3-β-D-葡聚糖是许多真菌的细胞壁组分，通过β-D-葡聚糖分析可进行检测。各种侵袭性真菌感染(包括侵袭性假丝酵母菌病)患者的血清β-D-葡聚糖分析结果可能为阳性。根据假丝酵母菌脑膜炎的病例报告以及注射霉菌污染甲泼尼龙所致真菌性脑膜炎暴发的经历，对于慢性假丝酵母菌脑膜炎患者，在脑脊液培养时辅以脑脊液β-D-葡聚糖分析也可能有用[19]。需注意，该检测在多种不同真菌感染时均可呈阳性，而且脑脊液中的阳性阈值还不确定。因此，必须谨慎解读结果。(参见“成人假丝酵母菌菌血症和侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”，关于‘β-D-葡聚糖和其他抗原测定’一节)
神经影像学检查—CT可以发现脑积水，这在CNS分流装置感染者中特别常见[8,9]。然而，CT扫描经常显示正常结果且可能未检出微脓肿[3,13,20]。相比而言，MRI可检出微脓肿，表现为多发、增强的小型环状病灶，有时还有出血迹象[21]。发现这类病灶时，也可用MRI 监测患者对抗真菌治疗的反应。(参见下文‘疗程’)
治疗
抗真菌治疗—假丝酵母菌脑膜炎的标准初始治疗为两性霉素B+氟胞嘧啶[22]。使用两性霉素B是因为其具有针对几乎所有假丝酵母菌种的杀真菌活性，即使该药在脑脊液和脑内的水平偏低[23,24]。加用氟胞嘧啶是因为其有抗假丝酵母菌活性，并且很容易进入脑脊液和脑组织内[24]。
治疗成人CNS假丝酵母菌感染时，我们推荐使用两性霉素B脂质剂型(静脉给药，一次5mg/kg、一日1次)，选择性加用氟胞嘧啶(表1)。应优先考虑使用两性霉素B脂质体(AmBisome)，因为与其他两性霉素B脂质剂型或两性霉素B-去氧胆酸复合物相比，两性霉素B脂质体在脑内的浓度似乎更高[22,23]。
新生儿应使用两性霉素B-去氧胆酸复合物(静脉给药，一次1.0mg/kg，一日1次)。与成人相比，新生儿能更好地耐受去氧胆酸剂型，并且在新生儿中几乎没有使用脂质剂型的经验[4,25]。由于新生儿使用氟胞嘧啶常会出现不良反应，故不推荐[26]。
使用两性霉素B联合或不联合氟胞嘧啶进行治疗应持续至少数周，直到患者出现临床改善及脑脊液检查结果改善。我们倾向于每周复行腰椎穿刺，直到白细胞计数降低及培养不再检出假丝酵母菌。
肾功能正常患者的氟胞嘧啶(5-FC)剂量为一次25mg/kg，口服，一日4次。应该密切监测血清药物水平，以避免出现骨髓毒性，尤其是对于肾功能障碍的患者。如果可行，推荐在治疗3-5日后监测血清5-FC浓度，并且应在给药2小时后取样检测。目标峰浓度为50-80μg/mL，应该避免浓度超过100μg/mL。如果肾功能恶化或者出现白细胞减少或血小板减少，则应复查血清药物浓度。随着肾功能减退(常由两性霉素B所致)，氟胞嘧啶的毒性作用更加常见，患者必须接受特别仔细的监测。若两性霉素B引起肾毒性，则应减少氟胞嘧啶的剂量。
所有接受氟胞嘧啶治疗的患者均应定期监测全血细胞计数(complete blood count, CBC)。无法检测血清氟胞嘧啶浓度时，一周监测2-3次CBC可以间接评估药物是否过量。其他原因无法解释的中性粒细胞或血小板计数减少可能反映的是氟胞嘧啶毒性，此时应停用氟胞嘧啶或减少其剂量。(参见“两性霉素B的肾毒性”和“氟胞嘧啶(5-FC)的药理学”，关于‘血药浓度监测’一节)
氟康唑极易进入CNS，并能有效对抗导致CNS感染的大多数假丝酵母菌分离株[27]。然
而，单用氟康唑或氟康唑联合氟胞嘧啶的治疗结局有所差异[9-11,28]。如果患者感染的是对氟康唑敏感的假丝酵母菌种，我们推荐初始应用两性霉素B(联合或不联合氟胞嘧啶)诱导治疗数周后，改用口服氟康唑作降阶梯治疗[11,22]。对于血清肌酐正常的成人患者，口服氟康唑的给药剂量应为400-800mg/d[6-12mg/(kg·d)]。氟康唑的生物利用度很高，故大多数患者都适合口服治疗。无法口服药物、预计胃肠道吸收不良或病情严重的患者应接受静脉治疗，剂量与口服治疗相同。
伏立康唑在脑脊液中能够达到极好的浓度，并能有效对抗导致CNS感染的大多数假丝酵母菌种。然而，使用伏立康唑治疗CNS假丝酵母菌感染的临床经验有限。对于罕见的光滑假丝酵母菌或克鲁斯假丝酵母菌(C. krusei)CNS感染病例，伏立康唑可用于降阶梯治疗，而不用于初始治疗。大多数克鲁斯假丝酵母菌菌株都对伏立康唑敏感。不过，光滑假丝酵母菌常常对所有唑类药物都耐药或可出现耐药，因此不可使用伏立康唑，除非药敏试验证实病原菌对其敏感。
泊沙康唑在脑脊液中不能达到足够的水平[22,29]，并且使用该药治疗侵袭性假丝酵母菌病的经验极少。因此，泊沙康唑不应用于CNS假丝酵母菌感染。
尚未在CNS感染者中研究过艾沙康唑，并且该药在脑脊液中不能达到足够的浓度，不应用于CNS假丝酵母菌感染。
卡泊芬净和其他棘白菌素类药物在脑脊液中不能达到足够的水平来治疗假丝酵母菌脑膜炎[30]。一项病例报告显示，使用卡泊芬净治疗假丝酵母菌心内膜炎的患者发生了新的脑脓肿[31]。动物实验显示，阿尼芬净和米卡芬净能有效治疗CNS假丝酵母菌感染，但所用剂量远远超过了人类的推荐剂量[32,33]。在获得显示疗效的证据之前，棘白菌素类不应用于治疗CNS假丝酵母菌病。
疗程—应持续给予抗真菌治疗，直到MRI显示所有脓肿均消退(若在就诊时发现脓肿的话)，脑脊液葡萄糖、细胞数、蛋白及培养结果恢复正常，以及患者的症状和体征消失[22]。达到上述目标可能需要数周至数月时间。
目前尚无关于检查频率的可用数据，但下列方法似乎是合理的：
●对于脑脓肿患者，2周时应复查MRI(或者如果患者病情恶化则提前复查)，之后一月复查1次，直到病灶消失。
●对于急性脑膜炎患者，最初数周应每周复行腰椎穿刺，以确定脑脊液结果在逐渐恢复正常和培养转为阴性。
●对于慢性脑膜炎患者，腰椎穿刺复查频率同急性脑膜炎。随访的最佳指标是脑脊液白细胞计数、蛋白浓度和葡萄糖浓度。这类患者的病原体数量少，脑脊液标准培养的检出率低[11]。
有脑脓肿、明显免疫功能低下或慢性假丝酵母菌脑膜炎的患者需要更长的疗程，脑室分流装置或CNS植入设备感染者必须移除装置才可治愈感染[7-9,22]。
移除CNS装置—被感染的脑室分流装置应该移除[22]。条件允许时也应移除其他植入装置，例如脑深部电刺激器和用于化疗的卡莫司汀生物聚合物晶片[16-18]。如上所述，脑室装置感染者也应接受全身抗真菌治疗。(参见上文‘抗真菌治疗’)
如果无法移除脑室装置，我们建议通过该装置向脑室内给予两性霉素B-去氧胆酸复合物，剂量为0.01-0.5mg溶于2mL的5%葡萄糖溶液[22]。限制因素是其毒性，包括头痛、恶心和呕吐。(参见“两性霉素B的药理学”，关于‘鞘内给药’一节)
死亡率
有关死亡率的数据来源于上述相对小型的病例系列研究。下文罗列了上述不同情况下(新生儿、神经外科手术患者及慢性脑膜炎)的系列死亡率结果：
●一项研究纳入320例出生体重<1000g的假丝酵母菌病新生儿，27例有脑膜炎，其中15例在18-22月龄时接受了神经发育参数检测[26]。在这个小型队列中，53.3%的患儿有神经发育受损，29.6%死亡。
●两项研究共纳入40例接受过神经外科手术的假丝酵母菌脑膜炎患者，结果有4例(10%)患者死亡[7,8]。其中一项病例系列研究显示，有1例死亡发生于所有22例患者中唯一没有移除分流装置的患者[8]。
●一项纳入18例慢性假丝酵母菌脑膜炎患者的回顾性研究显示，总体死亡率为53%[11]。然而，在12例接受了恰当治疗和随诊的患者中，仅有4例死亡(33%)。在有慢性假丝酵母菌脑膜炎的HIV感染者中，也发现了相近的死亡率(31%)[12]。
总结与推荐
流行病学和临床特点
●中枢神经系统(CNS)假丝酵母菌感染最常累及脑膜。然而，也可出现颅内脓肿，既可为单纯表现也可与脑膜炎并存。脓肿通常为小型微脓肿，呈多发性，并且在免疫功能低下宿主中还有播散性感染。(参见上文‘引言’)
●假丝酵母菌脑膜炎可以是播散性假丝酵母菌病(最常见于早产新生儿)的一种表现，可发生于留置脑室引流装置的情况下，也可为单纯的慢性脑膜炎。除通过血行播散外，假丝酵母菌也可在颅骨切开术时或通过脑室分流进入CNS。(参见上文‘引言’)
●与其他大多数部位的假丝酵母菌感染一样，发生CNS感染的患者通常免疫功能低下。CNS感染除了见于早产新生儿和神经外科手术后，HIV感染者及白血病患者的风险也增加。(参见上文‘流行病学’)
●假丝酵母菌脑膜炎的症状可与急性细菌性脑膜炎类似，如发热、颈僵硬、精神状态改变及头痛。在中性粒细胞减少患者，发热可能是唯一表现，而新生儿常以脓毒症及多脏器衰竭的征象为主。多发性大脑微脓肿患者可发生弥漫性脑病。(参见上文‘临床特点’)
●引流装置感染通常发生在手术操作后数月内，其原因很可能是手术期间污染，而非引流装置受到血行感染。脑室引流装置所致假丝酵母菌感染的相关症状和体征与其导致的细菌感染(更多见)类似。除发热外，分流失败会导致颅内压增高表现，例如头痛、恶心、呕吐和神志改变。(参见上文‘CNS分流和其他设备’)
诊断
●对于有神经系统症状且存在一种或多种下述情况的患者，应怀疑存在CNS假丝酵母菌感染的可能：
•脑脊液中分离出假丝酵母菌。
•在脑脊液分析显示细胞增多的患者，从另一个正常情况下无菌的部位分离出假丝酵母菌。血培养发现假丝酵母菌种对诊断有帮助，但假丝酵母菌脑膜炎患者不一定能检出假丝酵母菌菌血症。
•假定的细菌性或分枝杆菌脑膜炎对相应治疗反应不佳。(参见上文‘诊断’)
●通过腰椎穿刺获取脑脊液进行培养和分析是确立诊断的基本方法。在脑脊液培养和分析时辅以脑脊液β-D-葡聚糖分析可能有用。(参见上文‘脑脊液分析’)
治疗
●治疗成人假丝酵母菌CNS感染时，我们推荐使用两性霉素B脂质体(静脉给予一次5mg/kg、一日1次)，选择性加用氟胞嘧啶(口服一次25mg/kg、一日4次)(表1)(Grade 1C)。我们推荐新生儿使用两性霉素B-去氧胆酸复合物，静脉给予一次1mg/kg、一日1次(Grade 1C)。(参见上文‘抗真菌治疗’)
●使用两性霉素B联合或不联合氟胞嘧啶治疗应持续至少数周，直到患者出现临床改善及观察到脑脊液检查结果改善。我们倾向于每周复行腰椎穿刺，以确定白细胞计数降低及培
养不再检出假丝酵母菌。如果患者感染的是对氟康唑敏感的假丝酵母菌菌株，我们推荐在初始两性霉素B(加或不加氟胞嘧啶)治疗后，将口服氟康唑用于降阶梯治疗(Grade 1C)。(参见上文‘抗真菌治疗’)
●应持续给予抗真菌治疗，直到MRI显示所有脓肿均消退(若在就诊时发现脓肿的话)，脑脊液葡萄糖、细胞数、蛋白及培养结果恢复正常，以及患者的症状和体征消失。可能需要数周至数月才能达到上述目标。(参见上文‘疗程’)
●应该移除被感染的脑室引流装置。条件允许时也应移除其他植入装置，例如脑深部电刺激器和用于化疗的卡莫司汀生物聚合物晶片。如上所述，脑室装置感染者应接受全身抗真菌治疗。如果无法移除脑室装置，我们建议通过该装置向脑室内给予两性霉素B-去氧胆酸复合物，剂量为0.01-0.5mg溶于2mL的5%葡萄糖溶液(Grade 2C)。(参见上文‘移除CNS装置’)
中枢神经系统细菌感染的诊断和治疗2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之23 适合药学，执业药师，卫生健康 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）中枢神经系统疾病的定位诊断分为（） A.术后 B.创伤 C.脑膜脑炎 D.以上都不是参考答案：C 2.（单选题）脑膜炎的主要临床表现包括（） A.发烧 B.头痛 C.脑膜刺激证 D.以上都是参考答案：D 3.（单选题）感染发生在脑实质称为脑炎，主要表现为（） A.高热 B.意识障碍 C.癫痫
D.以上都是参考答案：D 4.（单选题）定性的感染分为细菌感染和（） A.社区感染 B.病毒感染 C.医院感染 D.细菌感染参考答案：B 5.（单选题）按照病程分类，急性中枢神经系统感染是指病程在（） A.4周以内 B.4周以上 C.5周以内 D.6周以内参考答案：A 6.（单选题）流行性脑脊髓脑膜炎是一种流行性的（） A.病毒感染性疾病 B.传染性疾病 C.医院感染 D.以上都不是参考答案：B 7.（单选题）在流行性病学上称为脑膜炎带的发病率为（） A.1/100000 B.0.35/100000
C.4-5/100000 D.500/100000 参考答案：D 8.（单选题）脑脓肿是中枢神经系统感染最为严重的一种类型，最常见为（） A.血行播散 B.创伤 C.手术 D.以上都不是参考答案：A 9.（单选题）中枢神经系统感染最重要的诊断是做（） A.手术用药 B.脑脊液检查 C.创伤感染 D.长期底热参考答案：B 10.（单选题）化脓性的中枢神经系统感染的治疗原则是（） A.快速杀菌 B.最大剂量 C.血脑屏障通途率高的药物 D.以上都是参考答案：D
中枢神经系统毛霉菌病 【疾病名称】 【标准名称】 中枢神经系统毛霉菌病 【概述】 脑血管毛霉菌目霉菌恶性感染。是糖尿病酸中毒患者、吸毒者、白血病和淋巴瘤患者，特别是那些皮质类固醇治疗及细胞毒性药物患者的罕见并发症。 【发病机制】 【病因】 毛霉菌可直接侵犯周围组织，由于鼻、眼眶和颅脑解剖位置相邻近，菌丝通过侵蚀筛窦骨板和蝶窦、额窦骨壁侵犯人眼眶和颅内；另一方面，真菌侵入血管由筛动脉侵入眶尖，再由眼动脉扩展到颈内动脉，经颈内动脉至脑，血管内血栓形成和菌丝的直接侵犯造成脑组织坏死。 【病理】 组织大片状凝固性坏死、真菌性肉芽肿、真菌性血管炎、血栓形成、骨质破坏。典型的肉芽肿形态是以菌丝和中性粒细胞为中心，周围有上皮样细胞和多核巨细胞围绕，再外围是数量不等的浆细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞，有时在多核巨细胞胞浆中可见菌丝。 【诊断】 【症状要点】 易感人群如糖尿病、恶性肿瘤等导致机体免疫功能降低的严重全身性疾病患者出现高热、眶周红肿，视力下降、眼球突出、眼球活动障碍及持续性头疼等症状。 【辅助检查】 【实验室检查】 真菌镜检及培养：组织直接镜检见到符合毛霉目真菌形态的菌丝有助于及时准确诊断；培养阳性结果支持诊断，阴性结果不能除外诊断。由于环境中常有污染的毛霉，故直接镜检往往较培养更有意义 【影像学检查】 CT表现以单侧为主的鼻腔鼻窦内软组织密度影；MRI示眼外肌增粗模糊，眼眶肌锥间隙异常信号影，或颅内出现界限不甚明晰的信号异常区。 【治疗】 【一般治疗】 纠正患者潜在疾病，如首先应积极治疗糖尿病和贫血，纠正酸中毒，提高患者的免疫力。
【药物治疗】 全身应用二性霉素，二性霉素被证明为有确切临床疗效的药物。应用二性霭素应采用小剂量，然后逐步增加剂餐，但对于—些急性进展感染病例，有学者建}义，如能耐受应尽快采用大剂量，1.0-1.5mg/kg/d，病情稳定后可隔日给药，治愈总量约需2-5 g。 【手术治疗】 早期手术清理病灶、去除真菌生长环境。清创术对ROCM有一定疗效。毛霉菌菌丝侵入小动脉，导致血管栓塞，组织缺血、坏死，栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散，并使得药物不能到达病变组织而导致治疗失败。由于组织坏死为于性坏死，外科清创通常是在无血渗出的术野中进行，术中应彻底地清创，清理至病变组织外周，出现出血灶，最好足组织切片中朱再找到毛霉菌，这样药物才能有效到达那些栓塞受累的血管。 【预后】 预后与多凶素有关。Yohai等认为，患者出现偏瘫、多霞感染、肾病、白血病、面瘫提示预后不良。Talmi认为患者出现眼眶受累，颅内、硬腭受累、化疗、糖尿病酮疗酸中毒及合并多种内科疾病影响预后。国外学者总结既往文献报导的294例患者，总死亡率48%。
中枢神经系统假丝酵母菌感染 引言 中枢神经系统(central nervous system, CNS)假丝酵母菌(Candida)感染最常累及脑膜。然而，也可出现颅内脓肿，既可为单纯表现或也可与脑膜炎并存[1,2]。脓肿通常为小型微脓肿，呈多发性，并且在免疫低下宿主中还伴有播散性感染[3]。 假丝酵母菌脑膜炎可以是播散性假丝酵母菌病(该情况最常见于早产儿)的一种表现[4-6]，可发生于留置脑室引流装置的情况下[7-10]，也可为单纯的慢性脑膜炎[3,11,12]。除通过血行播散外[4,5,13]，假丝酵母菌也可在进行颅骨切开术时[7]或者通过脑室分流[7-10]进入CNS。 本文将总结假丝酵母菌脑膜炎的临床特点、诊断和治疗，以及其他CNS感染。假丝酵母菌感染的概述详见其他专题。假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病也见其他专题。 流行病学 假丝酵母菌脑膜炎最常见于早产新生儿和神经外科手术后[4,5,7-10,14]。而且与其他大多数部位的假丝酵母菌感染一样，发生CNS感染的患者通常免疫功能低下[3,12,13]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘危险因素’一节和“新生儿假丝酵母菌感染的流行病学及危险因素”和“儿童假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”，关于‘危险因素’一节) 微生物学 CNS假丝酵母菌感染几乎都由白色假丝酵母菌(C. albicans)所致[3,4]，但也可由其他菌种引起，例如近平滑假丝酵母菌(C. parapsilosis)和热带假丝酵母(C. tropicalis)[9,13]。光滑假丝酵母菌(C. glabrata)偶可引起CNS感染[4,9]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘流行病学’一节) 临床特点 假丝酵母菌脑膜炎的症状常与急性细菌性脑膜炎一样，例如发热、颈僵硬、神志改变及头痛。(参见“成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”) 中性粒细胞减少患者可能只有发热表现，而新生儿常以脓毒症及多脏器衰竭的征象为主。多发性大脑微脓肿患者可发生弥漫性脑病[3]。 另外，血行播散的患者中可见其他播散征象，例如眼内炎、心内膜炎、皮肤病变及肾脏受累[3,15]。(参见“成人假丝酵母菌菌血症和侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”和“假丝酵母菌菌种所致内源性眼内炎的治疗”和“假丝酵母菌心内膜炎和化脓性血栓性静脉炎”和“膀胱和肾脏的假丝酵母菌感染”) 早产新生儿—一项为期10年的回顾性研究纳入106例系统性假丝酵母菌病患者，评估了早产新生儿的假丝酵母菌脑膜炎特征[4]。研究发现如下： ●23例(22%)患儿发生了脑膜炎，占入住新生儿重症监护病房的患儿的0.4%。 ●中位胎龄为26周，临床疾病发作时的中位年龄为产后8日。 ●患儿病情严重，伴有呼吸失代偿、酸中毒及低血压。少数患者有播散性感染的其他征象，如超声发现心内赘生物、眼内炎及低回声肝脏病变。 新生儿假丝酵母菌脑膜炎的临床表现详见其他专题。(参见“新生儿假丝酵母菌感染的临床表现和诊断”，关于‘中枢神经系统感染’一节) CNS分流和其他设备—引流装置感染通常发生在外科操作后数月内，原因很可能是手术期间污染，而不是引流装置受到血行感染[7-10]。一项研究纳入3例神经外科相关假丝酵母菌脑膜炎患者并回顾了以前报道的另外15例患者，结果发现大多数患者使用过抗生素，9例患者有近期细菌性脑膜炎病史[7]。
脑脊液标本的结果评价 脑脊液为一水样透明液体，包含在脑室和蛛网膜下腔内。在生理情况下，血液和脑脊液之间 有血－脑脊液屏障，阻碍各种微生物通过血液进入中枢神经系统，故正常人的脑脊液是绝对 无菌的。若在脑脊液中检出细菌，排除标本在采集和检验过程中造成的污染外，都应看做是 病原菌。 2 病理情况 在病理情况下，血－脑脊液屏障受到破坏，病原微生物及其产物进入脑脊液，引起中枢神经 系统损害。此时在脑脊液中可检出病原微生物。 化脓性脑膜炎可由多种细菌引起，其中脑膜炎奈瑟菌最为多见，引起的脑脊髓膜炎以流行性 为特征。在成人化脓性脑膜炎的病原菌中居第二位的是肺炎链球菌，占30%～50%，主要见 于40岁以上成人，可以是原发性，也可以并发于肺炎链球菌性肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻 窦炎或心内膜炎，还可继发于颅骨骨折造成的蛛网膜下腔和鼻腔或鼻窦之间的沟通。葡萄球 菌和链球菌性脑膜炎多为继发性，前者多继发于败血症、局部病变和损伤等，临床上少见； 后者多继发于耳鼻喉感染，尤以乳突炎和中耳炎多见。在3个月～5岁儿童的细菌性脑膜炎中，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌，占40%～60%，(而成人只占1%～3%)，常为急性原发性，以B型菌为多，该菌能产生TEM型β内酰胺酶，对青霉素有耐药性。新生儿脑膜炎多由大肠埃希菌、b群溶血性链球菌和脑膜败血性黄杆菌引起，特别是早产婴儿，继发于败血症。结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血行播散侵及脑膜引起，继发于1～5岁的小儿。 脑部外伤、神经外科手术和脊髓麻醉等引起的脑膜炎，病原菌通常为大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌和肠球菌。脑脊髓分流术所致脑膜炎约有75%为表皮葡萄 球菌感染。腰椎穿刺、小脑延髓池穿刺等情况下发生的脑膜炎(接种性脑膜炎)，常为铜绿假 单胞菌经医疗器械进入髓腔所致。其他可引起脑膜炎的细菌较为少见，有卡他莫拉菌、沙门菌、沙雷菌、类志贺邻单胞菌、胎儿弯曲菌等，见于婴幼儿、老年人或机体免疫力减低的患者，有时继发于败血症。 脑脓肿的常见病原菌有类杆菌属、梭状杆菌属、放线菌属、韦荣球菌属和消化链球菌属的细菌，以及金黄色葡萄球菌和链球菌，多达85%的脑脓肿可发现厌氧菌，有时可查及厌氧菌和 需氧菌的混合感染。 隐球菌性脑膜炎的病原体是新型隐球菌，该菌经血行播散至大脑皮质灰质血管周围区、基底 神经节及中枢神经系统其他部位，引起急性或亚急性脑膜炎，死亡率较高。中枢神经系统假 丝酵母菌病如脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿多由白假丝酵母菌引起。 无菌性脑膜炎是侵袭力较强的钩端螺旋体侵入脑膜组织所引起，最多见的血清型是犬型、黄 疸出血型和波摩那型，在发病一周内的败血症期可以很容易从脑脊液中分离出钩端螺旋体。 在早期梅毒及二期梅毒，约有40%的病人可从脑脊液中检出梅毒螺旋体。 病毒性脑膜炎和脑炎由多种病毒引起，病毒能以各种方式影响中枢神经系统。在脑脊液标本 中常可见到的病毒有：肠道病毒中的柯萨奇病毒、埃可病毒和脊髓灰质炎病毒；虫媒病毒中 的流行性乙型脑炎病毒和森林脑炎病毒；疱疹病毒中的单纯疱疹病毒2型、水痘－带状疱疹 病毒、巨细胞病毒和EB病毒；呼吸道病毒中的流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和麻疹病毒： 以及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。在疾病早期应尽早采取脑脊液标本 送检，可提高病毒分离率。 各种病原微生物引起的脑组织病变，都可使脑脊液发生变化，进行脑脊液物理学检查(颜色、透明度、薄膜及凝块形成)，化学检查(蛋白质、葡萄糖、氯化物等成分的测定)和细胞学检查，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
中枢神经系统感染 病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为神经系统感染性疾病，这些病原微生物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊病毒等，临床中依据中枢神经系统感染部位不同 可分为：1.脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；2.脑膜炎、脊 膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜；3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。根据特异性致病因子不同，有 病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分 CNS感染途径有：①血行感染；②直接感染；③神经干逆行感染。 单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病 毒(herpes simplex virus，HSV)引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。HSV 最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和／或变态反应 性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 一．病因及发病机制 HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和Ⅱ型，近90％的人类HSE是由Ⅰ型引起，6％-15％系由Ⅱ型所致。病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染， 然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或机体 免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70％HSE起因于内源性 病毒的活化，仅约25％的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入 脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。 儿童期发病的HSE多为病毒新近感染；绝大多数新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。 二．病理 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全，以 皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；急性 期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内包涵体，包涵体也见 于皮质及白质的星型细胞和少突胶质细胞核内。软脑膜充血，并有淋巴细胞和 浆细胞浸润。
4 名词解释题 1.VacA 答案：( 即空泡毒素，是幽门螺杆菌分泌的一种蛋白毒素，可导致黏膜细胞发生空泡样变，是幽门螺杆菌主要致病物质之一。) 名词解释题 2.Prion 答案：( 朊粒(prion)是一种由正常宿主细胞自身基因编码的错构蛋白质，不含核酸，具有自我增殖能力和传染性，引起人和动物的传染性海绵状脑病(TSE) 。) 名词解释题 3.亚单位疫苗(subunit vaccine) 答案：( 是去除病原体中与激发保护性免疫无关或有害的成分，但保留能有效诱发机体产生免疫应答的细菌免疫原成分而制备的疫苗，称为亚单位疫苗。) 名词解释题 4.地方流行性真菌 答案：( 地方流行性真菌均属双相型真菌，引起的感染具有地方流行特点，包括荚膜组织胞质菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌、巴西副球孢子菌及马尔尼菲青霉菌。) 名词解释题 5.赫氏反应 答案：( 部分钩端螺旋体病病人注射青霉素后出现寒战、高热、低血压，有的甚至出现抽搐、休克、呼吸和心跳暂停，称之赫氏反应，该反应可能与钩端螺旋体被青霉素杀灭后
所释放的大量毒性物质有关。) 简答题 6.什么是免疫球蛋白?什么是抗体? 答案：( (1)免疫球蛋白：具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白统称为免疫球蛋白(Ig) ，所以免疫球蛋白是一个结构化学的概念。(2)抗体：抗体(Ab)是功能与生物学概念，它是在抗原刺激下由浆细胞产生的具有与相应抗原特异性结合的免疫球蛋白。虽然抗体都是免疫球蛋白，但并非所有的免疫球蛋白都是抗体。) 简答题 7.简述新生隐球菌所致疾病。 答案：( 新生隐球菌为机会致病菌，多数引起外源性感染，也可引起内源性感染。该菌由呼吸道吸入，初始感染灶多为肺部。肺部感染一般预后良好。但该菌可从肺部播散至全身，引起皮肤、黏膜、淋巴结、骨、内脏等各部位感染，最易侵犯中枢神经系统，引起慢性脑膜炎。) 简答题 8.什么是干扰素?有何作用? 答案：( 干扰素是病毒或其他干扰素诱生剂刺激人或动物细胞所产生的一种糖蛋白，它具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节等多种生物学活性。干扰素具有广谱抗病毒作用，它在控制病毒感染、阻止病毒在机体内扩散以及促进病毒性疾病的痊愈等方面都起着重要作用。另外，干扰素也有调节免疫功能和抑制肿瘤细胞生长的作用，是抗病毒的主要生物试剂，在防治病毒性疾病中发挥重要的作用。) 简答题 9.试述沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体的主要特征。 答案：( 沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体的主要特征见表19-2 。nbsp; nbsp; nbsp; ) 简答题 10.病毒的培养方法有哪几种? 答案：( (1)动物接种：按病毒种类不同，选择易感动物并接种于恰当的部位。(2)鸡胚培养：一般采用孵化9~14 天鸡胚，按病毒种类不同接种于鸡胚的不同部位。(3)组织细胞培养：将病毒接种于离体的组织块或单个的细胞内培养。) 简答题
假丝酵母菌性骨关节感染 引言 侵袭性假丝酵母菌(Candida)感染往往在特定情况下发生，包括免疫功能受损(如，中性粒细胞减少、糖皮质激素治疗)、留置中心静脉导管、接受广谱抗生素治疗或注射吸毒[1,2]。其中白色假丝酵母菌(Candida albicans)最为常见，但其他菌种也可致病，如光滑假丝酵母菌(Candida glabrata)、近平滑假丝酵母菌(Candida parapsilosis)和热带假丝酵母菌(Candida tropicalis)[2-8]。 感染的机制和部位 假丝酵母菌性骨关节感染最常见的原因是假丝酵母菌血症患者假丝酵母菌经血行播散至骨或关节[1,2,8-11]。在成人假丝酵母菌血症发作期间，假丝酵母菌最常播散的区域是椎间盘和膝关节[2,10,11]。 在下述情况中，外源性侵染也会导致感染： ●创伤、关节腔内注射(多为膝关节)或假体植入[9,12,13]。(参见“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”) ●手术操作，例如正中胸骨切开行心脏手术[14]。(参见“胸腹部假丝酵母菌感染”，关于‘纵隔炎’一节) ●注射吸毒，尤其是棕色海洛因[15]。患者可能会发生一种独特的综合征，表现为化脓性关节炎(常见于肋骨软骨关节或胸锁关节)、眼内炎及累及面部、头皮和胸部的毛囊炎。 骨髓炎患者的受累部位因年龄而异，成人最常受累的部位是椎骨，而儿童中更可能累及四肢长骨[8,20]。在207例成人和儿童假丝
酵母菌性骨髓炎病例中，最常见的感染部位为椎骨(51%)、股骨(14%)、肋骨(13%)和胸骨(11%)[8]。 在化脓性关节炎患者中，大多数感染见于自体关节，但人工关节也可受累[12,21]。一项研究纳入了112例非人工关节假丝酵母菌性关节炎患者(儿童占31%)，结果发现75%的病例有膝关节受累[22]。约1/3的病例有多个关节受累，1/3的患者伴有邻近骨髓炎。大部分病例与血行播散有关，但19%的病例可能是直接侵染。 临床表现 骨关节感染通常在假丝酵母菌血症发作或手术操作后数周或数月才出现症状，而且与相同部位的细菌性感染相比，其临床表现一般更轻微。这可能导致长时间的诊断延迟，尤其是椎骨骨髓炎患者。 假丝酵母菌性骨髓炎最常见的症状是局部疼痛[2,8,10]，部分患者还会出现压痛、红斑和水肿[8]。不到1/3的患者存在发热[2,8]，近1/3的患者出现功能和活动受限[8]。32%的非椎骨骨髓炎患者存在窦道和流脓，但仅1%的椎骨骨髓炎患者有这些表现。 一项文献回顾性研究纳入了59例假丝酵母菌性椎骨骨髓炎患者，大多数(83%)患者的背痛持续1个月以上，29%患者的背痛持续3个月以上[2]。几乎所有患者的原发受累部位均为下胸椎或腰椎，约20%的患者存在神经功能障碍。 另一项纳入65例假丝酵母菌性椎骨骨髓炎患者的回顾性研究也观察到了类似的结果[11]。在40例骨髓炎发病前确诊有假丝酵母菌血症的患者中，从检出假丝酵母菌血症到症状发作之间的时间延迟不
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 中华医学会重症医学分会 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 （四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关[7-15]。 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU 患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮
假丝酵母菌感染的临床分布及耐药性分析 罗祥文 【摘要】目的探讨引起医院感染常见的假丝酵母菌的临床分布及其耐药性特点,为临床抗真菌药物的合理使用提供依据.方法收集我院2008年1月至2010年12月的各种临床标本,进行培养分离纯化,法国梅里埃生物进行真菌的鉴定及药敏试验.结果 3年共分离出假丝酵母菌537株,占前三位分别为白色假丝酵母菌(69.1%)、热带假丝酵母(14.1%)、光滑假丝酵母(7.3%);在临床标本中,痰液分布率最高,占78.8%;感染分布以呼吸内科为主,占31.1%;假丝酵母菌对两性霉素、5-氟胞嘧啶敏感率较高,而对唑类(氟康唑、益曲康唑)药物的耐药率较高.结论真菌感染以白色假丝酵母菌为主,对5种抗真菌药物出现不同程度的耐药,合理使用抗真菌药物,提高临床治疗效果.%Objective To discuss clinical distribution and the drug resistance of Candida infection in hospital, and to provide evidence for the clinical use of anti-fungal drugs. Methods Clinical specimen from January 2008 to December 2010 was collected for culture , isolation and purification, and then Fungal identification and drug sensitivity were tested by bioMerieux French. Result 537 Candida strains were isolated mainly including Candida albicans ( 69. 0% ), Candida tropicalis ( 14. 1 % ) and Candida glabrata ( 7. 3% ). Rate of distribution in sputum was the highest and was 78. 6% . Infection mainly occurred in respiratory medicine, accounting for 36. 2% . The Candida were rather sensitive to amphotericin B, 5-fluorocytosine, but resistant to pyrroles ( fluconazole, itraconazole ). Conclusion Candida albicans was the main fungal infections, and it was
深部感染真菌 [单项选择题] 1、下列何种真菌能引起发病急、进展快、病死率极高的系统性条件致病性真菌感染，并且疾病的诊断常在病死后尸检才明确（） A.隐球菌 B.曲霉菌 C.毛霉菌 D.假丝酵母菌 E.卡氏肺孢子菌 参考答案：C 参考解析：毛霉菌病是发病急、进展快、病死率极高的系统性条件致病性真菌感染，疾病的诊断常在病死后尸检才明确。 [单项选择题] 2、引起毛霉病最为常见的是（） A.根霉属 B.犁头霉属 C.毛霉属 D.根毛霉属 E.烟曲霉 参考答案：A 参考解析：常引起毛霉病的有根霉属、犁头霉属、毛霉属、根毛霉属，其中以根霉属最为常见。 [单项选择题] 3、一青年女性患阴道炎，曾因治疗其他疾病长期使用过激素类药物。微生物学检查结果为：泌尿生殖道分泌物标本革兰染色后镜检可见有假菌丝的酵母型菌，玉米粉培养基培养观察到厚膜孢子。据此资料，你认为引起阴道炎的病原菌是（） A.无芽孢厌氧菌 B.衣原体 C.脲原体 D.白假丝酵母菌 E.梅毒螺旋体 参考答案：D 参考解析：白假丝酵母菌在玉米培养基上可产生厚膜孢子，且该菌引起的最常见皮肤黏膜感染是新生儿的鹅口疮、口角炎及阴道炎。
[单项选择题] 4、临床上镰刀菌引起的感染通常不包括（） A.眼内炎 B.甲真菌病 C.皮肤感染 D.糖尿病 E.关节炎 参考答案：D 参考解析：镰刀菌通常可引起眼内炎、甲真菌病、皮肤感染、关节炎、肺部感染等，但不包括糖尿病。糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，不是由镰刀菌感染引起。 [单项选择题] 5、临床标本用KOH压片后直接镜检可见透明、粗大菌丝，无隔或少数分隔，提示该患者可能为以下真菌感染（） A.白念珠菌 B.烟曲霉 C.毛霉目 D.镰刀菌 E.链格孢 参考答案：C 参考解析：以上选项仅毛霉目的KOH镜下特点为可见透明、粗大菌丝，无隔或少数分隔。 [单项选择题] 6、不属于毛霉目结构特点的是（） A.孢囊梗 B.顶囊 C.孢子囊 D.囊轴 E.囊托 参考答案：B 参考解析：毛霉目具有孢囊梗、孢子囊、孢子囊孢子、囊轴、囊托等结构，但顶囊是曲霉属的产孢结构。 [单项选择题] 7、以下属于毛霉科的真菌是（） A.烟曲霉 B.犁头霉
公卫执业医师《医学伦理学》重点备考题 2017公卫执业医师《医学伦理学》重点备考题 学习的目的是为了掌握新的知识，而考试是验证自己掌握知识程度的一种手段。店铺带来的2017公卫执业医师《医学伦理学》重点备考题，供大家参考借鉴! (一)A型题 1.白假丝酵母菌常引起 A.癣病 B.皮下组织感染 C.皮肤粘膜内脏感染 D.毒血症 E.真菌中毒症 2.白假丝酵母菌在玉米培养基上可形成 A.厚膜孢子 B.关节孢子 C.分生孢子 D.有性孢子 E.孢子囊孢子 3.关于新生隐球菌的生物学性状，下述错误的`是 A.为单细胞真菌 B.有肥厚的荚膜 C.培养可用沙保弱培养基 D.可产生芽生孢子 E.可形成假菌丝 4.下列最易侵犯脑组织的真菌是 A.毛癣菌 B.黄曲霉菌 C.表皮癣菌 D.新生隐球菌 E.小孢子癣菌 5.白假丝酵母菌常引起 A.皮肤、粘膜、内脏的感染 B.脓毒血症 C.斑疹伤寒 D.癣病 E.以上都不是 6.新生隐球菌最常见引起的疾病是 A.癣病 B.皮肤、粘膜感染 C.脓毒血症 D.脑膜炎 E.以上都不是 7.下列哪项对新生隐球菌的描述是错误的? A.在体质极度衰弱者引起内源性感染 B.易于侵犯中枢神经系统引起脑膜炎
C.主要经胃肠道传染 D.形成酵母型菌落 E.测定血清中荚膜抗原的效价有助于预后的判断 8.不属于原核细胞型微生物的是 A.钩端螺旋体 B.性病淋巴肉芽肿衣原体 C.Q热立克次体 D.新生隐球菌 E.衣氏放线菌 9.下列哪项不是引起念珠菌感染的主要原因? A.与假丝酵母菌(念珠菌)病人接触 B.长期使用激素及免疫抑制剂 C.菌群失调 D.内分泌功能紊乱 E.机体屏障功能破坏如烧伤、创伤等 10.皮肤癣菌只能侵染皮肤的原因说得最妥贴的是 A.需要在有氧气的情况下生长 B.只有皮肤上的化学成分能提供皮肤癣菌生长的营养 C.皮肤癣菌部具备穿透皮肤的能力，只能在表面生长 D.皮肤癣菌具有嗜角蛋白的特性，且在37℃或血清中不能生长 E.皮肤癣菌对人体内的酶不具有抗性 11.关于皮肤癣菌和癣的关系，下列说法正确的是 A.一种皮肤癣菌可以引起多种部位的癣;一种癣可由多种皮肤癣菌引起 B.一种皮肤癣菌可以引起单一部位的癣;一种癣可由多种皮肤癣菌引起 C.一种皮肤癣菌可以引起单一部位的癣;一种癣只由一种皮肤癣菌引起 D.一种皮肤癣菌可以引起多种部位的癣;一种癣只由一种皮肤癣菌引起 E.单独一种皮肤癣菌不会引起癣;癣通常是多种皮肤癣菌共同作用的结果
第三节真菌 一、真菌的生物学性状 1.形态与结构 单细胞真菌： 单细胞真菌呈圆形或卵圆形，常见为酵母菌和类酵母菌两类。前者如新生隐球菌，后者如白假丝酵母菌。 多细胞真菌： (1) 多细胞真菌大多长出菌丝和孢子，不同种类的真菌其菌丝和孢子的形态不同，这是鉴别多细胞真菌的重要标志。 (2) 菌丝----由孢子出芽长出芽管，并逐渐延长呈丝状，称为菌丝。有营养菌丝、气生菌丝、生殖菌丝。有隔菌丝、无隔菌丝。 (3) 孢子----是真菌的繁殖结构，由生殖菌丝产生。一条菌丝可形成多个孢子。分有性孢子和无性孢子。 2.培养特性 (1) 培养条件：真菌对营养要求不高，最适pH4.0~6.0。最适生长温度为22~28℃。需较高的湿度与氧。深部感染性真菌的培养条件与一般病原性细菌相似。 (2) 菌落类型：酵母型菌落和丝状菌落。 3.变异性与抵抗力 (1) 易发生形态、菌落及各种生理性状变异。 (2) 抵抗力不强，对2%石炭酸、2.5%碘酊或10%甲醛溶液较敏感。 (3) 对干燥、日光、紫外线及一般消毒剂有较强的抵抗力。对常用抗生素不敏感。 二、真菌的致病性、免疫性与防治原则 1.致病性 致病性真菌感染 (1)主要为外源性感染。 (2)皮肤癣菌感染局部如表皮、毛发和指（趾）甲等部位，引起局部炎症等病变。 (3)深部真菌引起慢性肉芽肿或组织溃疡、坏死。 机会致病性真菌感染 (1)主要为内源性真菌感染。 (2)如白假丝酵母菌、曲霉、毛霉等。此类真菌在机体免疫力低下或菌群失调时，可感染致病。 (3)深部真菌引起慢性肉芽肿或组织溃疡、坏死。 超敏反应性疾病 (1)有些真菌对机体无致病作用，但其抗原物质可引起机体发生超敏反应。 (2)当敏感者吸入或食入某些菌丝或孢子时可导致超敏反应的发生。 毒素中毒性疾病 (1)某些真菌污染粮食、食品或饲料，在其中产生毒素，引起急性或慢性中毒。 (2)某些真菌的产物与肿瘤有关，如黄曲霉毒素可致肝癌病。 2.免疫性 天然免疫
真菌复习思考题 真菌： 真菌：是一类无根、茎、叶的分化，不含叶绿素，具有完善细胞器和典型细胞核的真核细胞型微生物，少数为单细胞，多数为多细胞。 二相性真菌：某些真菌在不同的环境条件下可出现单细胞真菌与多细胞真菌的交替互变，称为~。 营养菌丝：在适宜环境下孢子发芽伸出芽管，逐渐延长呈丝状，称为菌丝。能深入培养基中吸取营养物质的菌丝称为营养菌丝。 孢子：是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子，在适宜条件下孢子又可发芽伸出芽管，发育成菌丝体。 1、试比较细菌、病毒、真菌在形态结构、培养特性、繁殖方式及对抗生素敏感性方面的异同 形态结构培养特性繁殖方式对抗生素敏感性 细胞壁、胞膜、胞质(核糖体)、核质充足的营养、适宜的酸碱度、二分裂(无性繁殖) G+对青霉素、 菌荚膜、鞭毛、菌毛、芽孢合适的温度、必要的气体环境溶菌酶敏感原核细胞型微生物 病病毒核心、衣壳、包膜、刺突严格的活细胞内寄生复制抗生素基本无效 毒非细胞型微生物(吸附与穿入、脱壳、 生物合成、组装、成熟与释放) 真典型细胞核、完善细胞器高糖、高氧、高湿、无性繁殖、有性繁殖对常用抗生素不敏感菌单细胞、多细胞（菌丝、孢子）低营养、低温、低酸碱度 细胞型微生物 2、简述多细胞真菌的结构 多细胞真菌由菌丝和孢子组成。 在适宜环境下孢子发芽伸出芽管，逐渐延长呈丝状的菌丝。菌丝按其功能可分为营养菌丝和气生菌丝，按其结构可分为有隔菌丝和无
隔菌丝。 孢子是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子。 3、简述真菌孢子与细菌芽孢的区别 真菌孢子细菌芽胞 对热抵抗力抵抗力不强，60-70℃短时间即死抵抗力强，煮沸 产生数目一条菌丝可产生多个孢子一个细菌只产生一个芽胞 形成部位胞内或胞外胞内 作用重要的繁殖方式不是繁殖方式，是对营养缺乏的一种反应 4、培养真菌常用的培养基及培养后的菌落特征 实验室常用在沙保弱培养基培养，可形成三种菌落： ①酵母型菌落：单细胞真菌的菌落形式，菌落光滑湿润、柔软致密，与一般细菌菌落相似，无隐菌丝。 ②类酵母型菌落：单细胞真菌的菌落形式，菌落外观上和酵母型菌落相似,但显微镜下可看到假菌丝。 ③丝状型菌落：多细胞真菌的菌落形式，由许多疏松的菌丝体构成。菌落呈棉絮状、绒毛状或粉末状。 5、真菌抵抗力的特点（了解） 耐干燥、日光、紫外线、多种化学消毒剂和一般抗生素 对湿热敏感加热60℃1小时菌丝、孢子均被杀死 对灰黄霉素、克霉唑、二性霉素、制霉菌素等特殊抗生素敏感 对2%石碳酸、0.1%升汞、2.5%碘酊或10%甲醛敏感 6、试述真菌的致病形式 （1）致病性真菌感染：主要是外源性真菌感染，可引起皮肤、皮下和全身性真菌感染。 （2）条件致病性真菌感染：主要是内源性真菌感染，寄居在体内的正常菌群中的真菌在人体免疫功能低下或菌群失调时引起感染。通常发生于长期使用抗生素、激素及免疫抑制剂的过程中。 （3）真菌超敏反应：大多数是由吸入或食入真菌孢子或菌丝而引起。 （4）真菌性中毒：粮食受潮霉变，摄入真菌或其产生的毒素后可
2020年真菌学总论、浅部感染真菌、深部感染真菌真题精选 [单项选择题] 1、能使白假丝酵母菌长出厚膜孢子的培养基是（） A.普通琼脂培养基 B.血琼脂培养基 C.含胱氨酸的血琼脂培养基 D.沙保培养基 E.玉米粉培养基 参考答案：E 参考解析：在1%吐温-80玉米粉培养基中，白假丝酵母菌经25℃、24~48小时后，可在菌丝顶端、侧缘或中间形成厚膜孢子。 [单项选择题] 2、白假丝酵母菌常引起（） A.癣病 B.皮下组织感染 C.皮肤黏膜、内脏感染 D.毒血症 E.真菌中毒症 参考答案：C 参考解析：白假丝酵母菌是机会致病菌，当机体出现菌群失调或抵抗力下降时，可引起各种白假丝酵母病，通常为皮肤、黏膜和内脏感染。中枢神经系统感染多由原发病灶转移而来。 [单项选择题] 3、引起食物霉变的主要真菌是（） A.皮肤癣菌 B.毛霉菌 C.申克孢子丝菌 D.白假丝酵母菌 E.新型隐球菌 参考答案：B 参考解析：毛霉菌广泛存在于自然环境中，常引起食物霉变。 [单项选择题] 4、真菌细胞壁特有的成分是（）
A.糖苷类 B.糖蛋白 C.胆固醇 D.几丁质 E.角质 参考答案：D 参考解析：真菌细胞壁含几丁质和纤维素。 [单项选择题] 5、真菌感染不用青霉素治疗，是因为真菌（） A.缺乏细胞壁 B.产生耐青霉素的酶 C.细胞壁缺乏肽聚糖 D.抗吞噬 E.亲和力低 参考答案：C 参考解析：青霉素是作用于肽聚糖的，而真菌胞壁含几丁质和纤维素，因而青霉素无效。 [单项选择题] 6、检查新型隐球菌感染常用（） A.革兰染色 B.抗酸染色 C.镀银染色 D.墨汁负染色 E.Giemsa染色 参考答案：D 参考解析：新型隐球菌一般染色法不着色，其外周有一层肥厚的胶质样荚膜，用印度墨汁染色后镜检，可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形的透亮菌体。 [单项选择题] 7、类酵母型菌落与酵母型菌落的主要区别是前者（） A.生长较快 B.由多细胞真菌形成 C.菌落不光滑 D.有假菌丝 E.菌落有色素 参考答案：D 参考解析：真菌酵母型菌落类似一般细菌菌落，显微镜检查可见圆形或椭圆形芽生细胞；类酵母样菌落外观性状同酵母型菌落，但有假菌丝伸入培养基中，如白色念珠菌。
·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。 一、脑神经外科病房常见的病原菌 医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3为革兰阳性球菌。 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、G-杆菌+真菌。 有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属引起。 脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。 对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。 二、传染源及传播途径 可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。 1．颅脑外伤 2．侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。 3．CNS感染还来源于CNS周围病灶和菌血症、败血症，以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。 三、实验室检查 1. CSF常规 2. CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查，累加阳性率可达59.6%。 3. CSF培养是确诊颅内感染的经典方法。在抗生素给药之前采集CSF标本，用离心后的CSF做需氧、厌氧和真菌培养。阴性者要继续培养72～96h,若已用过抗生素者,必须培养5～7日。厌氧菌培养至少7～10日。做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。 （血培养应在患者寒战高热时取标本5～10ml，亦应反复多次培养，以提高阳性率。） 4.其他行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。 四、治疗 1.对症及支持治疗降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。 2.清除感染灶彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行穿刺或手术治疗等。积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血行感染的途径。 3.抗菌药物治疗由于存在血-脑屏障，CNS和CSF中抗菌药物难以达到有效浓度，因而抗菌药物剂量一G- .
【最新国家开放大学电大《医学免疫学与微生物学》机考终结性2套真题题库 及答案1】 最新国家开放大学电大《医学免疫学与微生物学》机考终结性2套真题题库及答案盗传必究试卷总分：100 答题时间：60分钟客观题单选题（共50题，共100分） 1. 破伤风梭菌的形态生物学特性为（） A 抗酸染色阳性 B 是革兰阳性菌，芽胞位于菌体中央 C 是革兰阳性菌，顶端芽胞，周身鞭毛，无荚膜 D 对青霉素易产生耐药性 E 芽胞椭圆形位于菌体顶端 2. 引起毒性休克综合征的病原菌是（）A 肺炎球菌 B 脑膜炎奈瑟菌 C 金黄色葡萄球菌 D 甲型溶血性链球菌 E 乙型溶血性链球菌 3. 诊断乙型肝炎病毒感染的指标中不包括（）A HBsAg B HBcAg C HBeAg D HBcAb E HbeAb 4. 脊髓灰质炎病毒的感染方式是经（）A 媒介昆虫叮咬 B 消化道 C 呼吸道D 输入污染血液 E 直接接触 5. 属于内源性感染的是（）A 厌氧芽胞梭菌感染 B 无芽胞厌氧菌感染 C 淋病奈瑟菌感染 D 霍乱弧菌感染 E 伤寒沙门菌感染 6. 移植排斥反应难以避免的主要原因是（）A HLA系统的高度多态性 B 移植物血供不良C 移植物
被细菌感染 D 受者体内已经存在对移植物致敏的淋巴细胞 E 受者的免疫功能处于紊乱状态7. 下列结构与细菌的致病性无关的是（）A 细胞壁 B 鞭毛 C 菌毛 D 荚膜 E 芽孢8. 下列不与人类肿瘤密切相关的病毒是（）A 水痘－带状疱疹病毒 B 乙型肝炎病毒 C 巨细胞病毒 D EB病毒 E 单纯疱疹病9. Th细胞活化的标志是表达（） A IL-1R B IL-2R C TNFR D IFN-γR E IL-3R 10. 以下微生物具有特殊的发育周期的是（）A 螺旋体B 衣原体 C 立克次体 D 支原体 E 放线菌11. 革兰阳性菌细胞壁内特有的成分是（）A 磷壁酸B 外膜 C 肽聚糖D 多聚糖 E 中介体12. 真菌对哪种因素抵抗力不强（）A 干燥 B 阳光 C 紫外线 D 湿热 E 磺胺13. 能在无生命培养基中生长繁殖的最小的微生物是（） A 立克次体 B 衣原体 C 支原体 D 螺旋体 E 细菌14. 杀灭芽孢最常用和有效的方法是（）A 紫外线照射 B 干烤灭菌法 C 间歇灭菌法 D 流通蒸汽灭菌法 E 高压蒸汽灭菌法15. 受抗原首次刺激后发生免疫应答的部位是（）A 骨髓 B 胸腺 C 腔上囊 D 血液 E 淋巴结16. 初次体液免疫应答产生的抗体主要是（）A IgG B IgA C IgE D IgM E IgD 17. Tc细胞在抗感染中的作用是（）A 释放细胞因子中和细菌毒素 B 产生细胞因子发挥调理作用 C 产生抗体阻止细菌黏附 D 非特异性杀伤感染细胞 E 特异性杀伤胞内寄生菌及感染细胞18. T细胞分化成熟的场所是（）A 骨髓 B 胸腺 C 淋