瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉
《麻醉前准备》
为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。
一、术前访视和评估：
择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字；
急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。
1.病史：
2.体格检查
3. 实验室检查
心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。
二、术前准备
对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。
A.术前治疗药物
1)吸氧
2)控制血压
3)调整酸碱、电解质紊乱
B.麻醉用具的准备
一般全麻用具：麻醉机
氧气面罩
插管镜柄和片
气管导管
吸痰管
输液和注射泵
深静脉穿刺包、消毒包
Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管
高流量机器(备用)
冰帽(备用、病房)
监测设备：监护仪及测压装置
Swan-Ganz漂浮导管监测仪
脑氧监测仪
血气分析仪
药物准备：静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚
吸入全麻药：异氟醚
肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵
麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡
正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上
腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地
兰、米力农、氨力农
扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素
抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮
止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸
其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、
钾）、呋塞米、甘露醇等
抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg) 液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋
三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流
量耗材)
2) Swan-Ganz补液：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温
圈＋三通(8个)
3) 双腔深静脉主管：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加
温圈＋三通(2个)
4) 双腔深静脉副管：RL液(500mL)＋输血器＋三通(2个)
5) Dome*2付：RL液(500mL)＋肝素20mg；在静脉压监测端做
转换接头。降主动脉手术行足背动脉压监测另需Dome 1付
6) cell saver冲洗液：RL液(500mL)＋肝素100mg
术前药物准备：a.诱导药：咪达唑仑 1支→5mL 【1mg/mL】
阿托品 1支→5mL 【mL】
地塞米松 2支→2mL 【5mg/mL】
利多卡因 2支→10mL【20mg/mL】
芬太尼 3支→6mL 【mL】
维库溴铵 5支→20mL【1mg/mL】
(顺苯磺酸阿曲库铵 2支→20mL【1mg/mL】)
异丙酚 20mL 【10mg/mL】
b.微泵药：多巴胺 5支→20mL【5mg/mL】
(双多：多巴胺5支＋多巴酚丁胺5支→20mL
【5mg/mL】)
硝酸甘油 4支→20mL【1mg/mL】
氨力农 2支→20mL【5mg/mL】
瑞芬太尼 2支→20mL【mL】
异丙酚 50mL 【10mg/mL】
去甲肾上腺素2支→20mL 【mL】
肾上腺素 2支→20mL 【mL】
(各微泵药物需连接延长管)
c.瓶装药：去氧肾上腺素 2支→500mL 【40ug/mL】
去甲肾上腺素 1支→100mL 【20ug/mL】
肾上腺素 1支→100mL 【10ug/mL】
碳酸氢钠注射液
20%甘露醇注射液
2mL(微泵) d.其他药：钾镁泵：10％Kcl 10mL＋25％MgSO
4
或10％Kcl 20mL＋25％MgSO
4mL(微泵)
4
氯化钙 5支→50mL【100mg/mL】(50mL针筒)
艾司洛尔 1支→20mL【1mg/mL】
甲强龙40mg 2支→2mL 【40mg/mL】
甲强龙500mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)
肝素 1支→10mL【10mg/mL】
2支→4mL【50mg/mL】
速尿 2支→4mL【10mg/mL】
吗啡 1支→5mL【2mg/mL】
奥克40mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)(病房) e.抢救药：肾上腺素 1支→5mL【mL】
肾上腺素 20支→20mL【1mg/mL】
f.止血药：Vit K1 4支→4mL【10mg/mL】
立止血 4支→4mL【1u/mL】
鱼精蛋白按需要量【10mg/mL】 (50mL针筒)
氨甲苯酸 6支→60mL【10mg/mL】(50mL针筒)
氨甲环酸 2支→10mL【50mg/mL】(病房)
PPSB (病房)
Fg (病房)
诺奇 (病房)
《围麻醉期的监测》
患者入室需监测的项目：
1）心电图
2）脉搏氧饱和度
3）无创袖带血压
4）有创动脉压
5）脑氧
患者术中需监测项目：
1)中心静脉压
2)肺动脉导管:肺动脉压、肺动脉楔压、心排出量、体循环阻力、肺循环
阻力
3)尿量
4)体温
5)呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力等）
6)经食管超声心动图
7)血气分析
8)血常规、DIC全套(病房送带有化验条形码的试管*3套)
《入室常规》
患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，在手术医生陪同下将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑氧监测，面罩吸氧(6L/min流量)。选用16#号穿刺针(灰针)行左前臂静脉穿刺，留取1mL血样检测基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑2-3mg、芬太尼，行桡动脉穿刺。
动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行(选取左侧桡动脉)
桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验；
2.常规消毒，2％利多卡因局麻；
3.选用20-22#号穿刺针；
4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗；
5.连接换能器、校零后记录血压。
如手术需行降主动脉人造血管置换则必须行左侧足背动脉穿刺测压。
《麻醉诱导》
麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。
病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。
全麻诱导常用的方案：
利多卡因－1mg/kg
芬太尼 2μg/kg
丙泊酚2mg/kg
维库溴铵－kg
纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm
成人女性：距门齿20-22cm
机械通气的参数：V
T
6～8 ml/kg；F 12～16 bpm
保持：PaO
2≥ 200 mmHg；PaCO
2
30-35 mmHg
打开地氟醚挥发罐，于外科医生消毒前维持。
静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行
颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头低脚高位
2.常规消毒、铺巾
3.定位后7＃针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样
检测ACT，可此时留样测定)
4.穿刺针穿刺后留置双腔深静脉导管并针线固定，主管、副
管连接补液
5.于深静脉穿刺点内上1cm处再次行颈内静脉穿刺，置入
Swan-Ganz漂浮导管鞘，连接Swan-Ganz补液；针线固定。
6.助手帮助连接漂浮导管和压力监测换能器，排气；漂浮导
管置入适当位置；纱布、贴膜固定。
《麻醉的维持》
颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静
脉血行血气分析，以S O
2％、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的S
v
O
2
。外科医生
消毒时增加地氟醚吸入浓度，瑞芬太尼kg/min，异丙酚 1-2mg/kg/h。划皮前予芬太尼，维库溴铵2mg。劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂。术中如使用维库溴铵则追加2mg/45－60min，血压下降时手推去氧肾上腺素40－100ug/单次，按需维持循环稳定，必要时可使用去甲肾上腺素。
术中微泵调节：多巴胺－5ug/kg/min，
硝酸甘油－ ug/kg/min
氨力农－3 ug/kg/min (监测CI －
瑞芬太尼 kg/min
(顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min)
异丙酚 1－2 mg/kg/h
(术中微泵调节主要根据手术情况给予及时合理调整)
《体外转流前期麻醉的处理》
保持适宜的麻醉深度，周围和肺血管有合理的扩张，对心肌收缩无明显抑制，血流动力学在一个稳定的状态。
1.麻醉诱导后按需检测血气分析、电解质、ACT（Active Clotting Time）、Hct
等作为基础对照；
2.诱导后切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持，包括容量支持和血管
活性药物的应用；
3．手术开始时予地塞米松10mg，甲强龙80mg，氨甲环酸500mg，奥克40mg。
4. 劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂；骨髓腔止血完成后予
肝素3mg/kg(5min后复查ACT，CPB需满足ACT>600秒)
5. 主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需
注意预防，及时治疗；
6. CPB开始前予甲强龙500mg、VitK1 40mg、Mida 2-3mg、氨甲苯酸200mg，根
据患者尿量情况可适当予速尿10-20mg；如使用维库溴铵追加2mg。
《体外转流期麻醉的处理》
心内直视手术需剖开心腔，直视下进行心内精细的外科手术操作，此时必须使心脏停止跳动，即：使血液不经过肺，而依靠人工心泵和人工肺组成的体外循环来维持机体最低新陈代谢的需要。
为此体外循环期间的麻醉应该注意以下几方面问题：
1.控制凝血：保持ACT > 600秒；
2.控制通气：体外循环开始后只要不影响外科操作，仍然可维持通气，但在主
动脉阻断后必须停止机械通气。
3.微泵血管活性药物可暂停使用，但镇痛、镇静及肌松药物需维持：
瑞芬太尼 kg/min
异丙酚 2-3 mg/kg/h
顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min，如使用维库溴铵则按时追加。
4.CPB要求：
A.足够的灌注量80-100 ml/kg/min、合适的灌注压MAP 50～80 mmHg、
CVP 5～6 cmH
2
O、尿量 1 ml/kg/hr。
B.合理的血液稀释度Hc t≥25%。
C.心肌氧供/耗平衡 PaO
2≥200 mmHg，PaCO
2
≌40 mmHg，SvO
2
≥75%。
D.电解质和酸碱平衡保持在正常范围的稳定内环境下；
5.体外转流常和全身低温配合使用。应根据手术难度，选择合适的低温水平。
一般采用中度低温28～32℃。如若需要在术中暂时停止体外转流或采用低灌流量的手术则需15℃以下的深低温，此时予冰帽辅助脑保护；监测脑氧情况。
6.升温时需加适当的麻醉以防病人苏醒，进一步监测和纠正内环境平衡失调，
尤其是血钾、镁离子；
7.血管吻合完成后，调整至头低位，手控鼓肺。
排气完成后，手术者开放嵌闭的主动脉，予机控呼吸：潮气量300ml，频率10次/分，PEEP 5 mmHg。予氨甲苯酸200mg。
8. 调整微泵药物：
多巴胺 5-10ug/kg/min，
硝酸甘油－ ug/kg/min
氨力农 3-5 ug/kg/min (监测CI －
维持瑞芬太尼 kg/min
(维持顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min)
根据PaCO2 情况调节呼吸参数，开启地氟醚挥发罐3%，逐步增加吸
入药浓度的同时下调异丙酚微泵走速，维持适当麻醉深度
9. 准备停机前检测血常规、DIC全套、血气分析。
《心脏复跳》
心内操作结束，排尽心室腔内和主动脉根部可能残留的空气，开放主动脉，心脏重新获得温暖氧和血灌注后，心脏开始时为室颤不久可自行转为窦性心律。
一.先要恢复心跳动
1.如若心脏不跳，也不颤动，或仅有无力细颤，心肌疲软，则说明心肌缺乏兴
奋性和收缩性。
A.除外高钾和酸中毒；
B.肾上腺素10-100μg促进心肌兴奋，使细颤变粗颤，提高冠状动脉灌注，
为防止冠状动脉过分收缩，可在肾上腺素内加硝酸甘油（100-500μg）；
C.除颤：20-50瓦特/秒。
2.粗颤，颤动有力，但并不复跳，或易跳回来而乱，或虽易跳回来也又变颤
A.除外低钾和低镁；
B.利多卡因50mg；
C.再除颤：20-50瓦特/秒。
3.顽固性室颤，多次电击室颤不消除，或又颤
A.检查心脏是否过胀，左房、左室引流是否畅通；
B.冠状动脉的灌注压是否合适，是否又空气，所搭的桥是否畅通；
C.心肌温度是否合适；
D.心肌的缺血缺氧是否得到改善；
E.纠正后再除颤：20-50瓦特/秒。
二.调整心脏跳动的节律和频率
1.心动过速 A.过速但不乱----不增加心跳频率的麻醉药
B.过速、过敏----利多卡因
C.过速、过敏又乱----硫酸镁
2.心动过缓 A.过缓但不胀----耐心等待
B.过缓又胀----试用阿托品
C.非窦过缓又胀又无力----试用阿托品无效下试用异丙肾上腺素
D.伴肺高压且心脏顺应性差者----米力农、氨力农
E.不太缓甚至偏快，但乏力且心脏偏胀者----儿茶酚胺类
F.三度传导阻滞----起搏器
3.ST段抬高A.冠状动脉内有气栓----排放
B.心肌缺血再灌注损伤----硝酸甘油
去氧肾上腺素+硝酸甘油
去甲肾上腺素+硝酸甘油
《心肺转流的停机》
1.开放静脉，监测CVP
2.恢复机械通气，调节好呼吸机参数
3.复温至鼻咽部温度 > 37℃;
4.加强血流动力学监测和支持，及时处理循环功能紊乱
常见血流动力学紊乱及处理原则
MAP PCWP CO 原因处理
↑↑↑血容量过多利尿、扩血管
↑↑↓血管收缩、心肌收缩力下降扩血管、强心
↑↓↑高动力状态加深麻醉、 受体阻断药↑↓↓血管收缩扩血管、补充血容量
↓↑↑血管扩张、血容量过多观察，必要时缩血管药物↓↑↓左心功能衰竭强心、扩血管、机械辅助↓↓↑血管扩张缩血管药物
↓↓↓血容量不足扩容
《体外转流后麻醉的处理》
1.拔除上、下腔静脉引流管
2.肝素抗凝作用的对抗：静脉注射鱼精蛋白对抗肝素的作用：鱼精蛋白与肝素
用量比一般为:1。泵走 500-800ml/h速度静注鱼精蛋白后5min还需复查ACT，并调整鱼精蛋白的用量使ACT恢复正常对照值。
3.甲强龙500mg，氨甲环酸500mg，VitK1 40mg，立止血2u，氨甲苯酸200mg。★★★根据停机前血常规、DIC结果领取血制品及凝血药物：
Hb、Hct低——少浆血
Plt< 3万——单采血小板
PT长——PPSB、血浆
APTT长——鱼精蛋白
Fg低——Fg
●外周：少浆血
●Swan-Ganz漂浮导管：血浆
●双腔深静脉主管：冷沉淀
●双腔深静脉副管：PPSB 900-1200u。如需要予Fg 1-2g，Plt 1-2u
给予血浆、冷沉淀、PPSB后再予立止血2u、氨甲苯酸200mg。
根据ACT及创面情况可追加鱼精蛋白及止血药物；需要时可予诺奇0.12g，5-10min后再予0.12g。
若回输自体血每100mL需追加鱼精蛋白10mg。
4.5. 缝合胸骨时应注意监测CVP、LAP（或PAP和PCWP），防止心脏受压和心
包填塞，注意保持胸骨后引流管和胸腔引流管通畅；缝合钢丝时予吗啡kg，关闭胸骨后关闭地氟醚挥发罐。
6. 复查Hct、动脉血气分析、电解质、ACT，检查血流动力学参数、尿量，及时
补充失血、液体和电解质，纠正凝血功能障碍；
7. 继续保温，防止病人体温过低。
《转运至ICU 》
1.待病人血流动力学稳定，胸腔或胸骨后引流量显示无明显活动性出血，无缺氧和二氧化碳潴留等病理状态后，由外科手术医生陪同下将患者转送至ICU 病房；
2.保留气管导管回ICU继续呼吸支持治疗，保留中心静脉通路补液加药，保留动脉压力监测通路；
3.运送前保持病人于良好的镇静、肌松和血流动力学稳定；
4.为搬运准备好氧气、监护设备等，并通知ICU病房，准备好呼吸机、监护设备等。运送途中严密观察病人生命体征，搬运要做到轻、快、稳；
5.麻醉医生应和ICU医务人员详细交班，内容包括手术经过、术中输血补液量、特殊的心血管用药等。
心血管手术和麻醉临床指南（翻译版）【(美)Davy C.H. Cheng 等著李立环译】 本书适用于每一位心血管麻醉和手术的医生，以及负责心血管手术病人重症监护的医护人员。为改善病人预后提供了治疗原则、器械、技术和方案等方面的基本指南。 本书中有关心血管外科与麻醉方面的许多最新进展一目了然——从常温体外循环管理和非停跳技术到区域麻醉和快通道——集所有为一体，使查找和应用这些关键信息十分容易。 本书特点： 简洁全面的概括：突出了围心脏手术期和麻醉管理与技术中最重要的问题，为您迅速地做出临床判断，避免围手术期潜在地并发症提供了一个必备的工具。 新技术介绍：包括快通道、食道超声、区域麻醉、血液保护、非停跳心脏手术、先心病的外科治疗、移植和冠状动脉与瓣膜病外治疗的新观点等。 循证医学基础：每个临床建议有循证医学的依据，指南来自大量专
家文献的汇总处理。 本后指南：帮助你监测和管理病人的健康，并警惕潜在问题的出现。 实践指导：对围手术期进一步地进行指导，帮助处理危险情况，选择最好的麻醉药，提供有效的监测，诊治并发症，帮助病人迅速康复。附录：提供了多伦多总医院和伦敦医学中心在的心血管外科管理方面的治疗计划及模版——有助快速参考！ 李立环 医学博士、主任医师、教授、博士生导师。男，汉族，1950年9月生，安徽人。1973年毕业于蚌埠医学院。1981年硕士研究生毕业于中国医学科学院阜外医院，导师尚德延教授。1987年博士研究生毕业于北京医科大学，导师谢荣教授。现任北京阜外心血管病医院麻醉科主任。从1973年起一直从事麻醉学专业的临床、科研和教学，尤其在心血管麻醉方面作了许多开拓性的工作。李立环教授首先把钙通道阻滞药和β受体阻滞药作为麻醉前用药用于冠心病病人的麻醉，并用于术中和术后的处理。具有独特的临床处理能力和丰富的经验，对冠心病、肥厚性梗阻型心肌病等疑难重症手术的麻醉、围术期顽固性心律失常和低排血综合征有其独到的见解及处理能力。临床麻醉中许多看似难以救治的心血管外科手术病人在李立环教授的治疗下转危为安。在阜外心血管病医院，围术期硝酸甘油、苯福林、麻黄素、新斯的明、尼卡地平、去甲肾上腺素及术后持续异丙芬镇静等药物的使用均是由李立环教授开始的，其心血管麻醉的理论和技术，尤其是冠心病麻醉的理论和技术为阜外心血管病医院的外科治疗达世界先进水平做了重要贡献。在国内，李立环教授率先开展了非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉，并为国内心血管手术快通道麻醉探索出简便可行的办法。为帮助兄弟医院开展冠心病搭桥术，国内有30余家医院的首例冠心病搭桥术的麻醉由李立环教授主持，均获得圆满成功。现担任中央保健范围的心血管手术的麻醉工作。应菲律宾Asian Hospital 和Medical Center的邀请，在该院麻醉技术的表演及讲学获得很高的评价，增加了阜外心血管病医院在国外的知名度。2005年创办发起了“国际华人心血管麻醉论坛”，现每年一次分别在我国大陆、台湾、香港、澳门和新加坡等地举办一次国际性的心血管麻醉会议。70年代末期，首先在国内创立了ACT肝素剂量反应线监测体外循环中的肝素抗凝和拮抗。现主要从事循环调控和围术期脏器保护的研究。曾获国家教委科技进步二等奖一项、中华医学科技进步贰等奖一项。现为“中华麻醉学杂志”、“临床麻醉学杂志”、“国际麻醉学与复苏杂志”“麻醉与镇痛中文版”编委、栏目编委；“中国循环杂志”、“麻醉与监测论坛”常委编委；“中华医学杂志”特约评审专家。社会学术团体兼职：北京医学会麻醉学专业委员会副主任委员、中华医学会麻醉学分会常务委员、中华医学会麻醉学分会心胸麻醉专业组组长。主编“心脏麻醉学”、“临床心血管麻醉实践”“阜外心血管麻醉手册”。主译：“临床麻醉学”、“小儿心脏病麻醉”、“心血管手术和麻醉临床指南”。 第一篇引言 第1章预后危险因素和术前评估 第2章冠状动脉旁路移植术快通道麻醉的管理
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有 标签：大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。1资料与方法 1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。 1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg·min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg·min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg·min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导应用丙泊酚2~ 2.5 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。心率过快时应用美托洛尔0.5~1 mg，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过15 mg。术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧饱和度。2结果19例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破裂出血。术后无脏器灌注不足致严重并发症者。1例80岁老年男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第3天清醒。3讨论夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿并扩大，近年来发病率逐渐增多。国外统计年发生率达到百万分之五，病因90%以上为动脉硬化，年龄50~70岁，而我国则不同，90%病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄30~60岁［2］。急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。据报道，一周内病死率可达50%以上，1个月内死亡达75%，1年内死亡可达90%。死亡原因通常是致命性大出血。外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法［3］。围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注应作为处理重点。理想的收缩压控制范围为100~115 mm Hg，心率为60~80次/min 之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。术中阻闭主动脉时注意处理好高血压的变化。开放升主动脉钳时血管阻力与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导前3~5 mm Hg，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血量达满意水平为止。笔者所在医院6例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升主动脉置换，未行主动脉
第八节心血管手术麻醉常规 心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规 【术前准备】 详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。 【麻醉诱导】 1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。 2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。 3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。 【动、静脉穿刺及麻醉维持】 动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。 【体外循环运转前】 记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。 【体外循环中的管理】 CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cm H2O 压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30 cm H2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。 【心肌保护】 心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃) 或含氧血停跳(10～15ml/kg)。术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30 分钟重复灌注( 首次量的一半) ，心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。 【停体外循环】 停CPB 前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。 1．预防鱼精蛋白引起的血压下降, 极少数是过敏反应, 大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施： （1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。
学习好资料欢迎下载 课程名称心血管病人手 教材名称临床麻醉学术的麻醉 授课时间 年月 授课对象麻醉专业日 教学内容 心血管病人手 计划学时 4 术的麻醉 1，麻醉前评估与准备； 重点2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则； 教3，高血压病人的麻醉原则。 材 分1，直视心脏及大血管手术的麻醉； 析 难点2，直视心脏手术的麻醉。 3，体外循环简介 掌握麻醉前评估与准备；心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。 教学目的 熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。 了解体外循环简介 教学方法大课讲解 教具（挂图 幻灯投影 幻灯投影及 CAI 等） 新内容新知 Miller anesthesia （20%） 识（注明来 源及所占比 例） Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；外语关键词 Cardiac pulmonary bypass 。 参考资料 Miller anesthesia 现代麻醉学 课堂设计 主要内容题目拟用时间表达方式概述10 分钟讲解 麻醉前评估与准备30 分钟讲解举例
心脏病病人非心脏手术麻醉的基本 30 分钟讲解图表 原则 高血压病人的麻醉原则30 分钟讲解图表非直视心脏及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表直视心内及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表体外循环简介20 分钟讲解图表 教学过程 第十七章心血管病人手术的麻醉 概述 心血管疾病在我国呈上升趋势。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。因此，麻醉医生更应认真对待。 心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。心血管病 人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。 第一节麻醉前评估与准备
大血管手术的麻醉 第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】 胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。 动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。 1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。 2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。 3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。 4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。 5. 粘连、血检形成和栓塞 6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。 手术方法及潜在问题包括： 1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜 或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建 立体外循环。 2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病 例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。 3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于
围手术心血管麻醉处理 心肌缺血病人的围手术期处理 郑斯聚 尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病. 近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率. 1、手术前评估和准备 通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加. 运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血. 对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围. 超声心动图可评估总体心室功能,观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF). 对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计. 稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应
瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉 《麻醉前准备》 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。 一、术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 1.病史： 2.体格检查 3. 实验室检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。 二、术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 1)吸氧 2)控制血压 3)调整酸碱、电解质紊乱 B.麻醉用具的准备 一般全麻用具：麻醉机 氧气面罩
插管镜柄和片 气管导管 吸痰管 输液和注射泵 深静脉穿刺包、消毒包 Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管 高流量机器(备用) 冰帽(备用、病房) 监测设备：监护仪及测压装置 Swan-Ganz漂浮导管监测仪 脑氧监测仪 血气分析仪 药物准备：静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚 吸入全麻药：异氟醚 肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵 麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡 正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上 腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地 兰、米力农、氨力农 扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素 抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮 止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸 其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、 钾）、呋塞米、甘露醇等 抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg) 液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋ 三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。