大血管手术的麻醉
第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】
胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan
综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。
动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。
1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。
2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。
3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。
4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。
5. 粘连、血检形成和栓塞
6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。
手术方法及潜在问题包括：
1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜
或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建
立体外循环。
2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病
例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。
3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于
保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。
4. 腹主动脉瘤腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动
脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。
5. 手术并发症出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。
【麻醉处理】
1. 常用技术
(1) 常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动
脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。
(2) 常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。
(3) 部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。
(4) 深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。
2. 升主动脉瘤麻醉处理
(1) 监测。病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部
位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。鼻咽温
度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。
(2) 降温与复温。升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则
需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。
(3) 涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困
难时，要严密观察心电图的变化。
3. 主动脉弓部手术麻醉处理
(1) 监测。如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺
置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。选择性采取必要的脑监测措施。
(2) 多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度
降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。
4. 胸降主动脉瘤麻醉处理
(1) 监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置
管监测阻断处以上的血压，同时监测阻断部位以下的血压(股动脉或足背动脉置管)。对心功能欠佳者，可放置Swan-GanZ导管。注意尿量，尤其对涉及肾动脉手
术者。
(2) 单肺通气：为便于外科术野显露、肺保护、提高手术的安全性，通常采用双腔气管插管行单肺通气，尽管左侧双腔管容易操作、到位率高，但建议使用右侧双
腔管，因为瘤体常常压迫左主支气管。手术结束时在充分吸痰后可将双腔管换成
单腔气管导管，以利于术后呼吸管理。
(3)主动脉阻断：主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关，包括阻
断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环血容量、交感神经系统活性及麻
醉药物和技术等。
①阻断近段血压显著增高，远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%～20%。阻断的位置越高，血流动力学波动越大，对生理干扰也大。可导
致急性左心衰竭、灾难性脑血管意外(脑动脉瘤破裂)、肾血流量和脊髓血流量下降
及内脏器官缺血。
②高位阻断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高，同时肝、脾等内脏器官血供减少，体内儿茶酚胺升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。
③处理措施。由于胸主动脉阻断是对循环系统稳定的最大挑战，应减轻后负荷、维持正常的前负荷、保证冠状动脉血供。为保证阻断远端脏器的灌注，应维持
阻断近端较高水平的平均动脉压。
(4) 主动脉开放
①主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相
对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等，从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自
由蒸、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。
②处理措施包括补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和停用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平.缓慢开放主动脉。如果出现严重
低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。
(5) 重要器官的保护措施
脊髓保护措施
①限制阻断时间。
②低温。
③保持远端灌注。
④脑脊液引流。
⑤药物，如巴比妥类药、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂和镁离子等。
⑥加强脊髓缺血的监护。
脑保护措施
①低温。
②限制深低温停循环时问。在12～15℃时脑部停循环的安全时间仅30～
45min。
③选择性脑逆行灌注。
④选择性脑正行灌注。通过右腋动脉或左颈总动脉插管，以10～15ml/(min·kg)的流量向脑部供血，维持灌注压在40～60mmHg。
⑤药物，如硫喷妥钠、丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂、镁
离子和利多卡因等。
肾脏保护措施
①低温
②选择性肾脏动脉灌注
③药物，如甘露醇、襻利尿药、多巴胺[3～5ug/(kg · min)〕等。
第二节肺动脉内膜剥脱术的麻醉
【概述】
肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效手段。慢性栓塞性
肺动脉高压是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压(平均肺动
脉压≥25mmHg)。可由急性肺动脉栓塞演变而成，也可因下肢静脉血栓等反复栓
塞肺动脉所致。
1. 慢性肺栓塞导致右心室压力负荷增加，右心室显著扩张、肥厚，右心室收缩
功能减低。
2. 右心室扩大造成三尖瓣瓣环扩大，三尖瓣反流，有效右心室排血量减少。
3. 扩张的右心室使室间隔左移，致使左心室舒张功能受损，左心排血量减低。
4. 肺动脉血栓内膜剥脱术在深低温间断停循环下进行。在血栓起始部位的
肺动脉内膜和中层之间剥离到亚肺段水平。
5. 手术可引起再灌注肺损伤、神经系统并发症和反应性肺动脉高压.。
【麻醉处理】
麻醉处理的基本原则是维护右心功能、改善肺的气体交换和氧合功能、降低肺
动脉压力及肺血管阻力、避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素。同时注意脑
及肺的保护。
1. 麻醉诱导及维持。以依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼类药物复合诱导，应特别
警惕药物对循环的影响。
2. 监测。常规监测ECG、桡动脉压及中心静脉压。大部分情况下需要放置
Swan-Ganz导管，监测肺动脉压、连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度
(SvO2)等，以便更全面地观察病人的血流动力学指标及氧供耗情况。TEE在术中
可用以评价右心功能。
3. 体外循环。预充以胶体液(血浆和血浆代用品)为主。手术需要在深低温停
循环或深低温低流量下完成。
4. 由于病人术前就有右心功能不全，术中尤其是停体外循环后一般须使用正
性肌力药。
5. 联合使用肺血管扩张药，降低肺动脉压，改善右心后负荷。
6. 积极纠正缺氧和酸中毒，术中适当过度通气，维持PaCO2<35mmHg。
7. 脑保护。肺动脉栓塞范围广泛者，需要在深低温低流量或深低温停循环下
施行手术，易导致脑损伤。建议尽量缩短停循环或低流量时间，停循环的时间不宜过长，以20～25min为宜。恢复流量灌注期间使静脉血氧饱和度达75%以上。
8. 肺保护措施
(1) 限制液体入量，体外循环预充液中增加胶体含量，复温时超滤和利尿，停机后输人血浆或人清蛋白。
(2) 机械呼吸时用PEEP。严重肺出血的病人，有时机械呼吸难以适应机体气
体交换和氧合的需要，须改用手控通气。手控通气时采取大潮气量，高气道压(40～50cmH2O)，在吸气末停顿，以增加吸气时间使气体较好氧合和交换。术后机械呼
吸应使SaO2>95%，PaCO2<35mmHg。早期须吸入高浓度氧(80%～100%)，同
时给予PEEP 5～10cmH2O。
(3) 必要时纤维支气管镜吸引。
心血管手术和麻醉临床指南（翻译版）【(美)Davy C.H. Cheng 等著李立环译】 本书适用于每一位心血管麻醉和手术的医生，以及负责心血管手术病人重症监护的医护人员。为改善病人预后提供了治疗原则、器械、技术和方案等方面的基本指南。 本书中有关心血管外科与麻醉方面的许多最新进展一目了然——从常温体外循环管理和非停跳技术到区域麻醉和快通道——集所有为一体，使查找和应用这些关键信息十分容易。 本书特点： 简洁全面的概括：突出了围心脏手术期和麻醉管理与技术中最重要的问题，为您迅速地做出临床判断，避免围手术期潜在地并发症提供了一个必备的工具。 新技术介绍：包括快通道、食道超声、区域麻醉、血液保护、非停跳心脏手术、先心病的外科治疗、移植和冠状动脉与瓣膜病外治疗的新观点等。 循证医学基础：每个临床建议有循证医学的依据，指南来自大量专
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第八节心血管手术麻醉常规 心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规 【术前准备】 详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。 【麻醉诱导】 1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。 2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。 3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。 【动、静脉穿刺及麻醉维持】 动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。 【体外循环运转前】 记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。 【体外循环中的管理】 CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cm H2O 压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30 cm H2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。 【心肌保护】 心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃) 或含氧血停跳(10～15ml/kg)。术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30 分钟重复灌注( 首次量的一半) ，心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。 【停体外循环】 停CPB 前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。 1．预防鱼精蛋白引起的血压下降, 极少数是过敏反应, 大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施： （1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有 标签：大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。1资料与方法 1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。 1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg·min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg·min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg·min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导应用丙泊酚2~ 2.5 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。心率过快时应用美托洛尔0.5~1 mg，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过15 mg。术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧饱和度。2结果19例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破裂出血。术后无脏器灌注不足致严重并发症者。1例80岁老年男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第3天清醒。3讨论夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿并扩大，近年来发病率逐渐增多。国外统计年发生率达到百万分之五，病因90%以上为动脉硬化，年龄50~70岁，而我国则不同，90%病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄30~60岁［2］。急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。据报道，一周内病死率可达50%以上，1个月内死亡达75%，1年内死亡可达90%。死亡原因通常是致命性大出血。外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法［3］。围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注应作为处理重点。理想的收缩压控制范围为100~115 mm Hg，心率为60~80次/min 之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。术中阻闭主动脉时注意处理好高血压的变化。开放升主动脉钳时血管阻力与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导前3~5 mm Hg，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血量达满意水平为止。笔者所在医院6例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升主动脉置换，未行主动脉
麻醉科住院医师培训细则 麻醉学科是一门涉及面广、整体性强的临床医学，它与临床各科关系密切，更是临床各科特别是外科系统的手术医疗基础。通过麻醉科住院医师培训，不仅要掌握麻醉科医师必须具备的监测，调控和支持人体基本生命功能的基本理论、基本知识和基本技能，也需要了解相关学科基本医疗知识。麻醉科根据医疗技术特点，分为普通外科麻醉、心胸外科麻醉、神经外科麻醉、小儿麻醉、妇产科麻醉、口腔麻醉、眼耳鼻喉咽科麻醉、骨科麻醉、手术室外麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗和体外循环等亚专业。 一、培训目标 本阶段为二级专科基础培训，目的是通过为期3年的规范化培训，使住院医师打好麻醉科临床工作基础。能够学会正确的临床工作方法，准确采集病情、正确书写麻醉记录；了解各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），系统掌握麻醉学相关的基本理论，了解本专业国内外新进展，熟练掌握麻醉学常用的临床技能；能基本正确和独立地实施常规临床麻醉，达到具有独立从事麻醉科临床工作的能力。 同时具有基本的临床科研和论文撰写能力、专业外语阅读能力、指导见习/实习医生和低年资住院医师的临床教学工作能力、对患者和健康人群进行医学科普教育的能力。 二、培训方法 按照住院医师规范化培训标准总则规定，将学习本专科基础理论、基本知识、基本技能，培养良好的医患沟通能力，综合临床思维能力，规范临床诊疗技术和临床路径的要求贯穿培训全过程。完成其科室轮转、学习病种、病例（在必选轮转科室时必须手写大病历）和技能操作要求，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。 麻醉科住院医师培训采取麻醉科内部和非麻醉科室轮转的方式（表1）。 麻醉科轮转应包括麻醉学所有亚专科的基本训练。 非麻醉科室轮转由各基地根据实际情况安排在普通外科、神经内科、神经外科、胸心外科、呼吸内科、心血管内科、小儿内科、急诊科、心电图室、影像科等科室中任选2～3个科室，各轮转2～3个月，合计不能少于6个月。 所有的轮转不能缺项，轮转顺序由各培训基地制定。 表1 麻醉科住院医师轮转科室及时间安排 轮转科室时间（月） 非麻醉科室：8 （心血管内科、呼吸内科、神经内科、儿科、普通外科、神经外科、胸心外科中 任选３个科室，各2个月；急诊科、影像科为必轮转科室，各1个月） 麻醉学亚专业： 普外科麻醉 3
围手术心血管麻醉处理 心肌缺血病人的围手术期处理 郑斯聚 尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病. 近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率. 1、手术前评估和准备 通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加. 运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血. 对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围. 超声心动图可评估总体心室功能,观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF). 对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计. 稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生
大血管手术的麻醉 第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】 胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。 动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。 1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。 2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。 3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。 4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。 5. 粘连、血检形成和栓塞 6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。 手术方法及潜在问题包括： 1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜 或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建 立体外循环。 2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病 例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。 3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于
合并心血管疾病普通外科患者麻醉方法的选择目的分析合并有心血管疾病普通外科患者的麻醉方法。方法选取78例 合并有心血管疾病的普通外科患者，随机分为对照组和观察组，每组各39例。对照组采用气管插管复合硬膜外麻醉实施术前麻醉，观察组采用喉罩通气复合硬膜外麻醉实施术前麻醉，观察两组麻醉效果。结果观察组术后完全苏醒时间和术后呼吸恢复正常时间明显短于对照组，麻醉前后血压水平波动明显小于对照组，麻醉不良反应率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组的麻醉总有效率为71.8%，观察组为92.3%，观察组患者的麻醉效果明显优于对照组（P＜0.05）。结论应用喉罩通气复合硬膜外麻醉方式对合并有心血管疾病的普通外科患者实施术前麻醉的临床效果非常明显。 [Abstract] Objective To study the anesthesia methods of general surgery patients with cardiovascular disease. Methods 78 cases of general surgery patients suffered from cardiovascular disease were selected and randomly divided into control group and observation group，with each group were 39 cases.Endotracheal intubation combined with epidural anesthesia was selected in the control group for preoperative anesthesia，and laryngeal mask airway combined with epidural anesthesia was selected in the observation group for preoperative anesthesia，the anesthesia effect of the two groups was observed. Results In the observation group，the postoperative completely wake up time and postoperative respiratory completely back to normal time were all significantly shorter than those of the control group，blood pressure fluctuations before and after the anesthesia was significantly less than that of the control group，anesthetic adverse reaction rate was significantly lower than that of the control group，and the differences were all statistically significant（P＜0.05）.The total effective rate of anesthesia in control group was 71.8%，and that of the observation group was 92.3%，the anesthesia effect of observation group was better than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion The clinical effect of laryngeal mask airway combined with epidural anesthesia of preoperative anesthesia is very obvious for general surgery patients with cardiovascular disease. [Key words] Cardiovascular disease；Epidural anesthesia；Trachea cannula；Laryngeal mask airway 心血管疾病是临床中比较常见的一种内科疾病，老年患者人数相对较多，由于其脏器功能已经开始逐渐下降，且麻醉药物在其体内的代谢速度相对较慢，实施手术会加重其心脏负担及手术风险，而针对不同外科疾病及患者体征状态采取的麻醉方式也有所不同。目前气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉与喉罩通气复合硬膜外麻醉是外科手术中较为常用的麻醉方式[1]，为进一步研究两者之间的异同性，本次研究对合并有心血管疾病的普通外科患者术前实施硬膜外麻醉的效果进行了分析。 1 资料与方法
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
合并心血管疾病普通外科患者麻醉方法选择 目的探讨合并心血管疾病普通外科患者麻醉方法的选择。方法选择2011年2月～2013年2月，合并心血管疾病的普通外科患者160例，术前准备相同，按照麻醉方式不同分为4组，比较各组术后苏醒时间和苏醒延迟发生率、不良反应发生率。结果1组苏醒时间平均（3.63±2.14）min，无苏醒延迟，7例（16.28%）心血管异常；2组平均（7.13±1.76）min，无苏醒延迟，2例（10.26%）心血管异常；3组平均（4.76±2.31）min，2例（5.13%）苏醒延迟，2例（3.85）心血管异常；4组平均（21.46±5.61）min，6例苏醒延迟，1例（3.85%）心血管异常。4组苏醒时间最长、苏醒延迟率最高，1组心血管不良反应发生率最高，与其它3组比较，差异有统计学意义。结论合并心血管疾病的普通外科患者选择合理麻醉方法，可有效降低心血管疾病的发病风险，临床应结合患者心功能程度选择。 标签：心血管疾病；普通外科；麻醉 普通外科疾病种类很多，包括骨外科、肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、肛肠外科等科室的骨折、胆囊炎、胆结石、胃炎、痔疮等[1]，普通外科患者中有许多患者合并心血管疾病，所以在手术治疗过程中，要注意不能引发心脏不良反应。心血管疾病以高血压和冠心病居多，心脏功能下降，为了改善患者心脏功能，避免应用麻醉药后代谢慢，增加心脏负担，保证患者的身心健康，找到适合的麻醉方法是很有必要的。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2011年2月～2013年2月，合并心血管疾病的普通外科患者160例，男92例，女68例，年龄42～75岁，平均年龄（55.3±1.4）岁；患者的外科疾病包括急性阑尾炎72例，胆石症31例，胃穿孔28例，肠梗阻17例，骨折12例；手术包括急诊手术126例，择期手术34例；病程1d～6个月，平均病程（1.3±0.6）个月；合并的心血管疾病包括高血压71例，心律失常65例，冠心病24例；心血管疾病病程1～11年，平均病程（5.6±1.5）年；高血压以收缩压高于140mmHg，舒张压高于90mmHg为诊断标准。将入选患者按麻醉方式的不同分为4组，4组患者的年龄、手术疾病的类型、病程和心血管疾病类型、病程无明显差异。 1.2方法高血压患者在术前先控制血压，使其降至正常范围，心功能低者应用硝酸甘油、阿司匹林及消心痛等药物，合并冠心病者，应用扩血管药和镇静类药物。在术前应用，以免术中心肌缺氧大影响手术效果。1组43例采用局部浸润麻醉，2组39例采用神经阻滞麻醉，3组52例采用硬膜外阻滞麻醉，4组26例采用全身麻醉，术中连接生命监护仪，全程监测脉搏、心率、血压、血氧饱和度和心电。全身麻醉患者在麻醉诱导前应用少量利多卡因，出现麻醉感觉后进行全身麻醉，再维持麻醉。硬膜外麻醉患者根据不同手术选择穿刺点，再视情况加大药物剂量。
瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉 《麻醉前准备》 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。 一、术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 1.病史： 2.体格检查 3. 实验室检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。 二、术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 1)吸氧 2)控制血压 3)调整酸碱、电解质紊乱 B.麻醉用具的准备 一般全麻用具：麻醉机 氧气面罩
插管镜柄和片 气管导管 吸痰管 输液和注射泵 深静脉穿刺包、消毒包 Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管 高流量机器(备用) 冰帽(备用、病房) 监测设备：监护仪及测压装置 Swan-Ganz漂浮导管监测仪 脑氧监测仪 血气分析仪 药物准备：静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚 吸入全麻药：异氟醚 肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵 麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡 正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上 腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地 兰、米力农、氨力农 扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素 抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮 止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸 其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、 钾）、呋塞米、甘露醇等 抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg) 液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋ 三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流