2012气道湿化指南
2014-02-08呼吸重症
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根
1.有创通气患者均应进行气道湿化。
2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。
3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。
4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。
5.不主张无创通气患者进行被动湿化。
6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。
7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。
HMV 1.0 概述
有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。
两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。
主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。
上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于0.75*44mg/L = 33mg/L。正常
呼吸时，气管内的湿度应该在36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mg H2O/L~44mg H2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃，但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞清除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。
如果湿度水平低于25mg/L达1小时或者低于30mg/L达24小时或更久，将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持
33mg H2O/L的湿度。
人工鼻生产商提供的数据说明是根据ISO9360的方法，按照体外的湿度排出测量方法来提出的。然而，人工鼻在体内的湿度测量和商家所提供的说明是有区别的。美国标准协会推荐：绝对湿度≥30mg H2O/L；AARC（美国呼吸治疗协会）主张绝对湿度水平≥30mg H2O/L，然而ISO认为绝对湿度应≥33mg H2O/L。对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人工鼻提供26~29mg H2O/L的湿度水平即可。人工鼻提供的绝对湿度不可低于26mg H2O/L。我们主张人工鼻提供的绝对湿度至少在30mg H2O以上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。
HMV 2.0 适用于以下情况
2.1危重病的护理
2.2入院患者的急救
2.3手术室
2.4医疗保健和专业的护理服务机构
2.5家庭护理
2.6转运途中
HMV 3.0 适用症
气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用
HMV 4.0 禁忌证
对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些情况下，人工鼻(HME)的使用有禁忌证；
4.1有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者
4.2 呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）
4.3 对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平
4.3.1 人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。
4.3.2 应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。
4.3.3 急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。
4.4体温低于32℃的患者。
4.5自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。
4.6 当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。
4.7 HME所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。
4.8面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为HME提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。
4.9 HME会增加死腔量以及PaCO2水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。
HMV 5.0风险和并发症
两种湿化装置可能出现的风险和并发症。
5.1 加热湿化器（HH）可导致电击伤。
5.2应用HH时温度设置过低或湿化水平低于标准水平，HME的不合理应用可导致湿化不足。
5.3 HH可导致气道灼伤；使用与HH不相匹配的加热导丝环路或呼吸管路时可能会导致患者气道灼伤和管路熔化。
5.4应用HH或HME时，若湿度水平低于26mg H2O/L,可导致湿化不足以及黏液分泌物的排出不畅。
5.5应用HH或HME时，气道内黏液的堵塞可导致通气不足和/或肺泡内气体陷闭。
5.6应用HH或HME时，气道内黏液的堵塞可导致呼吸阻力功耗的增加。
5.7 应用HH或HME时可能会增加来自湿化器的呼吸阻力功耗，而HH可导致气道压力过高及人机不同步。
5.8应用HME时，由于死腔量的增加而出现的高碳酸血症可导致通气不足。
5.9应用HH时，不经意的湿化灌加水过多或者回路内冷凝水积聚过多，均可导致气道灌洗。
5.10 应用HH或HME时，当湿化器与患者脱开时，呼吸机在病人回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果，而增加患者和临床工作者发生院内交叉感染的风险。
5.11 应用HH时，医护工作者有可能被烫伤。
5.12 应用HH时，呼吸机管路内冷凝水过多可能会造成人机不协调以及呼吸机性能异常。
5.13 HME与呼吸回路断开时，因HME的阻力会出现无效的气道低压报警。
5.14 应用HH或HME时，压缩性的通气量丢失会导致有效潮气量测量的不准确（如果未进行校准），并且会降低呼吸机反应的灵敏度。
5.15 应用HH时，如果按照患者的体温来设定湿化温度会导致气道脱水，相对湿度会过低。
HMV 6.0 两种方式的局限性
6.1一些HME装置可能无法提供有效的温化和湿化，从而会产生如HMV 5.0中提到的风险和并发症。
6.1.2最近一项关于一些HME的评估表明，仅3
7.5%的HME满足AARC和ISO的标准（低于30mg H2O/L），而25%的 HME产生的湿度水平低于25mg H2O/L。试
验中测得的数据和厂家提供的数据之间的差值为3.0±2.7mg H2O/L，其中最大差值为8.9mg H2O/L，然而36%的HME测得的差值高于4mg H2O/L。
6.2HH不能进行有效的加热湿化时亦可能会产生一些如HMV 5.0中提到的并发症。
6.2.1 温度设定不合理。尽管温度不能看作是判断输送气体湿度的较好指标，但它仍然可以作为一个监测和测量的简便指标。
6.2.2温度是预设的，不能根据临床评估来调节。
6.2.3未能正确使用加热导丝
6.2.3.1带有加热导丝的呼吸机管路常用于预防冷凝水的积聚。然而，应该注意的是，为控制冷凝水的形成，湿化灌出口处与Y型接口之间的气体会被加热，这样就会减少输送气体的相对湿度。下降的幅度取决于湿化灌出口处、患者和当时治疗环境之间的温度梯度。
6.2.3.2相对湿度的降低可能会导致气管插管内分泌物的粘稠，进而增加导管阻塞的风险。
6.2.4湿化灌内的水位线未达到厂家建议的水位线。
6.2.5 HME未按照患者的身材和潮气量的大小进行选择。
HMV 7.0 需求评估
对所有建立人工气道的机械通气患者均须进行气道湿化。患者吸入气体的温度和湿度可以通过HME或HH进行调节和控制。
7.1 HME更适合于患者的短期（≤96小时）治疗和转运过程
7.2对于具有HME禁忌症的患者，推荐使用HH。
此外，从最近的关于HME与HH间比较的荟萃分析中可得出以下结论：
7.3对于机械通气患者，HME与HH在降低患者病死率和预防其他并发症等方面无明显差异。
7.4 HME与HH在预防呼吸机相关性肺炎方面亦无显著性差异。
7.5 亲水型HME与疏水型HME的差异，以及HME在儿童和新生儿中使用的价值需进一步的研究。
HMV 8.0临床效果评价
在常规的仔细检查条件下，若患者未出现HMV5.0中提及的风险和并发症，即可认为气道湿化合适。
在气管套管连接处形成冷凝水则提示气体相对湿度为100%。
HMV 9.0所需的设备和人员
9.1设备应该选用合适的加热加湿装置对患者的吸入气体进行有效的湿化。这些设备包括以下装置，但又不限于以下装置：
9.1.1 湿化装置
9.1.2一种可以监测吸入气体温度，并且当温度达不到预设范围时可出现报警的湿化系统（HH）
9.1.3 HH使用的灭菌注射用水
9.1.4 符合常规安全预警的配件
9.2应仔细检查湿化装置性能的说明，确保在呼吸机输送预设的吸气峰流速和分钟通气量时，患者能得到充足的气体温化和湿化。选用的HH应该满足ISO提出的标准
9.3 专业人士。持有执照或已取得专业认证的呼吸治疗师，或已通过专业培训获得相关认证的人士（如临床医生或注册护士）。他们可以准确评估机械通气中的湿化情况，评估患者—人机系统，并具备准确的临床判断能力。
HMV 10.0 监测
尽管呼吸机管路内冷凝水的出现意味着患者得到了有效湿化，但是当周围气体温度过高时，冷凝水的出现并不能成为判断湿化效果好坏的可靠指标。
在巡查患者—呼吸机系统时应常规进行湿化装置的检查，并应及时清除呼吸机管路内的冷凝水。如果分泌物已明显污染了被动湿化器内部或滤过膜，或/和因气流阻力增加引起难以耐受的呼吸做功增加时，应仔细检查和更换被动湿化器。下面是检查湿化装置时需要记录的变量：
10.1 湿化器的设定（温度和/或数字键的设定），人工气道患者进行常规湿化时，HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mg H2O以上。ISO认为测量的气体温度误差在2℃之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。
10.1.1 无创通气。进行无创通气时的吸入气体温度应该依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部情况来设定。
10.2 吸入气体的温度监测。应该监测HH湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。
10.2.1 Y型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的最高阈值，达到43℃时，加热器会自动关闭。
10.2.2带有加热导丝的呼吸机管路（防止冷凝水的产生）应用于婴幼儿时，温度探头应该放在恒温箱之外，并远离热源。
10.3 报警参数设置。高温的报警高限应该是不高于41℃，（超高温度限制是43℃）。低温报警值应该以不低于Y型管接头处温度2℃为宜。
10.4 水位线和自动加水系统。
10.5痰液的量和粘稠度。需要记录分泌物的性状和特征。应用HME时，如果患者痰液量多，越来越粘稠时应考虑采用HH取代HME。当患者应用HH时，可以通过增加患者Y型接头处的气体温度来达到更高的绝对湿度，并通过调节加热导丝温度来达到理想的相对湿度。
10.6 气道梗阻。痰液过多导致了气流通过HME时阻力增加。气道梗阻时会伴随着出现气道峰压的增高和呼吸流速波形的改变。如果在更换HME后仍存在这些变化时，应该将HME更换为HH。
HMV 11.0 应用频率
所有通过人工气道进行机械通气的患者都应对吸入气体进行持续的气道湿化。
HMV 12.0 院感控制
12.1重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过人工手段向湿化灌内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。
12.2应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌的，更换呼吸机管路时可以进行重复使用，自动加水系统（管路）应保证一人一套。
12.3 患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应按照院感制度严格管理。
12.4呼吸回路内的冷凝水作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。
12.5当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂家对呼吸机管路有特殊更换要求时需特殊处理）。
12.6 不必为了感染控制或者为维持其性能而每日更换HME。他们至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用长达1周以上。
HMV 14.0 推荐
以下的推荐规范是依据GRADE标准制定的。
14.1 有创通气患者均应进行气道湿化。（1A）
14.2主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。（2B）
14.3有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。（2B）
14.4有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。（2B）
14.5不主张无创通气患者进行被动湿化。(2C)
14.6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。（2B）14.7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生。（2B）
【编号】B2.2.1.28 【名称】湿化疗法 【别名】 【适应证】 1.呼吸道干燥的危害 呼吸道必须保持一定的湿度，才能保证纤毛的正常运动和气道分泌物的粘度，即保证气道的廓清、防御机能。气体进入鼻腔经鼻毛滤过气体后，鼻腔可对吸入气体加温到30℃～34℃，相对湿度可达80%～90%；到达气管隆突时，吸入气体温度可接近体温(37℃)，相对湿度可达95%以上；吸入气体至肺泡时，温度达到37℃，相对湿度可达100%。一般情况下，经呼吸道散发的热量约7%～8%(皮肤散热约90%)，而失水量约为每小时8～12ml/m体表面积。据估计，体重为10kg的婴儿和成人每天经呼吸道丧失的水分可分别达到80ml～130ml和300ml～500ml左右。 患者吸入干燥气体、高热、脱水或因呼吸频快而过度通气，均可导致呼吸道水分丢失增加；某些病理情况下，如气管插管或气管切开时，上呼吸道加温和湿化的功能丧失，吸入气体的加温和湿化基本上由下呼吸道承担，势必造成吸入气体的加温和湿化不足，此时由肺脏经气道排出的气体，未经上呼吸道保留部分水分与热量，则可导致呼吸道水分大量丢失，分泌物干燥，造成不良后果，常见有： (1)粘液干燥和排痰困难：呼吸道水分丢失或吸入气体过于干燥，均可造成粘膜干燥，使痰液和分泌物(粘液)粘稠、结痂，增加排痰困难，甚至形成痰液-粘液栓，导致呼吸困难。 (2)纤毛运动功能降低和丧失：有研究表明，吸入气道的气体相对湿度≤70%时，呼吸道纤毛运动、传输功能即发生障碍，相对湿度越低，纤毛运动功能就越低下，相对湿度≤30%时，纤毛运动功能基本上丧失。 (3)继发细菌感染：呼吸道水分丢失，痰液或粘液不易排出，则给细菌提供了生长繁殖的场所。特别是行气管插管或气管切开的患者，呼吸道干燥更易导致和加重细菌感染，甚至发生气道粘膜溃疡、脱落、气管穿孔等并发症。 (4)降低肺顺应性：吸入干燥气体可破坏肺泡表明活性物质而导致肺顺应性降低。有研究表明，吸入35℃、相对湿度100%的气体，肺顺应性仅下降5%，吸入20℃、相对湿度为18%的气体仅1小时30分钟，肺顺应性则进行性的降低。
人工气道湿化方法的研究与进展 气管插管和气管切开是解决呼吸道梗阻，抢救及治疗危重症患者的重要措施，但对于气管插管和气管切开后，不需要机械通气治疗的患者就丧失了上呼吸道对吸入气体的加温加湿功能。易使气管导管及呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞，黏膜干燥，增加肺部感染的发生率等。因此气管插管和气管切开患者的气道湿化尤为重要，气道湿化的方法也逐渐的增多，本文就人工气道湿化的护理进展综述如下。 1传统的气道湿化方法 1.1简易气道湿化方法用无菌生理盐水或灭菌注射用水浸泡过的纱布将人工气道口直接覆盖，然后通过中心供氧连接气泡式的流量表湿化瓶，再用鼻导管与人工气道相连进行吸氧。 1.2间断推注湿化法间断推注湿化法是用一次性注射器抽取一定量的湿化液，取下针头，每1～2 h向气管内滴注3～5 mL湿化液。间断推注湿化法虽在一定程度上缓解了人工气道的干燥失水。但不能满足气道持续湿化的要求。由于刺激性的咳嗽把部分湿化液咳出，影响了湿化效果，使痰液变得黏稠甚至结痂，不易咳出，使吸痰次数增加，吸痰时间延长，容易导致气道黏膜损伤出血，增加肺部感染的发生率[1]。 1.3一次性输液器持续湿化法龚俊等[2]将一次性输液器按输液法排气，剪掉针头，在远端打一个结形成盲端，然后在盲端处用5号针头扎一个孔，将输液器盲端插入气管套管内壁5～8 cm处。调节滴速2～3滴/min，持续滴入湿化液。 1.4微量泵持续湿化法张洪霞[3]将装有湿化液的50 mL注射器、微量泵、一次性延长管、一次性头皮针。按常规静脉注射方法连接好，剪去头皮针的针头，将头皮针的细管置于气管套管内3～5 cm，24 h不间断地均匀地向气管套管内滴人湿化液。武淑萍等[4]将60例老年人工气道患者随机分成两组，试验组30例采用输液泵控制持续进行气道湿化，对照组采用传统间断或定时气道湿化，最后通过连续观察后证实，试验组形成痰痂和发生刺激性咳嗽及气道出血的例数、次数都明显少于对照组。 1.5氧气雾化湿化法林惠华等[5]将167例开胸术后患者随机分为氧气雾化湿化组和超声雾化湿化组进行实验研究。结果显示：氧气雾化湿化组在减少日均痰吸出量及日均吸痰次数等方面疗效优于超声雾化吸人组。氧气雾化比较柔和持久，刺激性小，舒适度好，患者容易接受。 2持续被动湿化法 人工鼻湿化法：钟艳[6]通过对40例呼吸衰竭后行气管插管或气管切开进行脱机锻炼的患者，进行常规气道湿化法和人工鼻（美国：泰利福）气道湿化法，
气道湿化指南 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
2012气道湿化指南 2014-02-08 美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU孙菁夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。 4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前
仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于 *44mg/L=33mg/L。正常呼吸时，气管内的湿度应该在36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到 33mgH2O/L~44mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃，但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，
2012气道湿化指南 2014-02-08呼吸重症 美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788. 译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。
4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV 1.0 概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。
呼吸机基础操作及护理规范 一、机械通气的定义：是通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的支持方式。 二、呼吸机常用模式 1、辅助控制模式（A/C模式）：用于呼吸较差或无自主呼吸的病人。 2、SIMV（同步间歇指令呼吸）：用于有自主呼吸病人或撤机前病人，也可称脱机模式。 3、CPAP(持续正压呼吸)：用于病人一般情况较好，呼吸超过35次/分。 三、呼吸机操作程序 1、正确安装呼吸机湿化瓶及螺纹管 2、湿化罐内倒入蒸馏水至水位线并调节好水温 3、正确安装呼吸机供氧管道 4、根据患者情况选择呼吸方式 5、根据患者情况调节呼吸频率、氧浓度、每分钟通气量、呼吸比、气道压力 6、接通呼吸机及空气压缩机电源 7、打开空压机开关 8、打开供氧开关 9、打开呼吸机开关 10、检查呼吸机各连接处是否漏气、工作是否正常、各指标显示状态 11、将呼吸机接头与患者气管连接 12、再次检查呼吸机工作是否正常、有无漏气现象、各参数是否适合患者 四、呼吸机的调节 1、潮气量成人8-10ml/kg ，保护性低通气潮气量为5-8ml/kg,呼吸机相关肺损伤与大潮气量通气相关。 2、呼吸频率成人12-15次/分钟，儿童15-25次/分钟，婴儿、新生儿25-35次/分钟 3、吸气时间T1为呼吸周期的25%（成人0.8-1.2s）维持1/E为1：1-1：4（1：1.5—2） 4、吸气压力成人12-20cmH2O,小儿12-15 cmH2O以最低气道压力获取足够潮气
量，定压呼吸机靠调节吸气压力来获得适当的潮气量，原则上以最低吸气压力来获得满意的潮气量，同时不影响回心血量及气压伤。 5、吸入氧浓度一般FiO2在21%-100%之间可调，长期呼吸机通气支持的患者以30-40%为宜。 6、触发灵敏度压力触发灵敏度-1—2cmH2O。流速触发灵敏度1-3L/min 7、湿化温度32-35度之间，过低达不到湿化加湿目的，过高超过4o C易出现呼吸道灼伤。 8、峰值流速20-60L/ min 潮气量峰值流速X吸气的阀 9、高压报警限气道峰值压力（PAP）+10 cmH2O 低压报警限气道平均压（MAP）_(5-10) cmH2O 使用呼吸机的基本流程： 确定指征——选择机型及管道——连接电源、气源——设置模式和参数——设置报警限——模拟肺试机——患者带机——使用呼吸机30-60 min后查血气，根据结果重新调节各参数 五、呼吸机常见报警原因及处理 1、电压报警：停电或电源插头脱落、电源掉闸将呼吸机与患者断开并进行人工通气支持 2、气源报警：压缩氧气或空气压力低 呼出VT降压：检查患者呼吸、检查呼吸回路、检查套囊的压力、检查胸腔闭式引流管、吸痰 3、吸气压降压：检查呼吸回路、检查导管位置、检查套囊压力、胸腔闭式引流管、重新设置峰流速及潮气量 4、气道高压：吸痰、解除支气管痉挛、听呼吸音、解除呼吸回路并保持通畅、解除导管位置调整呼吸参数、安抚患者，使用药物镇静 5、呼吸增快：监测动脉血气、纠正缺氧和酸中毒、镇痛、解释并安抚患者 6、人机对机：取得患者合作、改变卧位、保持呼吸道通畅、调整呼吸模式及参数、合理固定气管导管及呼吸机管道，必要时进行止痛镇静 六、机械通气患者的护理 1、环境管理： ①有条件的应将患者安置在单人病房。 ②每日空气消毒2-3次，用消毒液擦拭地面2次。 ③定时开窗通风与外界交换空气。
有创呼吸机与无创呼吸机气道湿化指南要点 一、气道湿化的种类(主动湿化、被动湿化) 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入气体的加热湿化,主动湿化就是指通过加热湿化器 进行主动加温加湿;被动湿化就是通过热湿交换器(人工鼻)来进行的。目前有三种类型的热湿交换器(人工鼻):疏水型、亲水型与过滤功能型。 二、气道湿化原理 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器(人工鼻)的工作原理就是指通过储存患者呼出气体中的热量与水分来对吸入气体进行 加热湿化。 三、指南推荐 1、有创通气患者均应进行气道湿化。 2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性与舒适度。 有创通气时因上呼吸道被旁路,湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下,气道分泌物的过于黏稠,可导致气管插管阻塞。然而,目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必 要性,但就是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 3、有通气患者进行主动湿化时,建议湿度水平在33-44mgH2O /L之间,Y型接头处气体温度在34~41℃之间,相对湿度达100%。 4、有创通气患者进行被动湿化时,建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 5、不主张无创通气患者进行被动湿化。 6、对于小潮气量患者,例如应用肺保护性策略时,不推荐使用热湿交换器进行气道湿化,因为这样会导致额外死腔的产生,增加通气需求及PaCO2。 7、不建议应用热湿交换器(人工鼻)以预防呼吸机相关性肺炎的发生。 四、机械通气气道湿化适应症与禁忌症 适应症: 气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时,需强制地对其吸入气体加温加湿,而无创机械通气患者可选择性应用。
1 一、气道湿化的种类（主动湿化、被动湿化） 2 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入气体的加热湿化，主动湿化是指3 通过加热湿化器进行主动加温加湿；被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来4 进行的。目前有三种类型的热湿交换器（人工鼻）：疏水型、亲水型和过滤功5 能型。 6 二、气道湿化原理 7 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加8 湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热9 量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 10 三、指南推荐 11 1、有创通气患者均应进行气道湿化。 12 2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 13 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的14 破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况15 下，气道分泌物的过于黏稠，可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点16 表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增17 加无创通气患者的舒适度。 18 3、有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH 2O /L之间，Y 19 型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100%。 20 4、有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少21 达到30mg H 2O/L。 22 5、不主张无创通气患者进行被动湿化。 23 6、对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器24 进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO 2。 25 7、不建议应用热湿交换器（人工鼻）以预防呼吸机相关性肺炎的发生。 26
临床常见护理技术操作规程 一、氧气吸入技术规与操作流程 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3.动态评估氧疗效果。 （二）操作要点。 1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。 2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。 3.根据病情调节合适的氧流量。 4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点。 1.向患者解释用氧目的，以取得合作。 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。 3.根据用氧方式，指导有效呼吸。 （四）注意事项。 1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。 2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。 3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。 4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。 5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。 6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 二、注射的方法和注意事项 （一）皮注射技术 1、评估和观察要点。 （1）.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度 （2）.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 （ 3）.评估注射部位的皮肤状况。 （4）.了解用药反应及皮试结果。 2、操作要点。 （1）.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。 （2）.消毒皮肤。 (3).绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。 (4).迅速拔出针头，勿按压注射部位。 (5).对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。 3、指导要点。 （1）.告知患者皮注射的目的、方法及配合要点。 （2）.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 4、注意事项。 （1）.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 （2）.不应抽回血。 （3）.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。 （4）.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。 （5）.特殊药物的皮试，按要求观察结果。
人工气道湿化管理的研究 当前，在呼吸疾病以及危重症患者的治疗中，人工气道湿化问题已成为一项非常重要的课题。本文从湿化液的选择、湿化方法、湿化效果等评价三方面出发，就人工气道湿化管理的研究进展进行深入探讨，以期为今后的人工气道湿化工作提供可靠参考。 标签：人工气道；湿化管理 人工气道是在空气与生理气道之前建立一种确保患者气道通畅的连接。正常情况人们的鼻腔呼吸道黏膜具有湿化、加温气体的功效，但建立起相应的人工气道时，气管与支气管便担负起了加温、湿化吸入气体的责任。其中，合理湿化人工气道，不但可达到稀释痰液，使其及时排除体外、确保患者呼吸顺畅的作用，而且还能湿润气道，具备抗菌消炎、预防肺部感染等显著功效。由此可知，在危重症患者的呼吸道管理过程中，人工气道湿化具有重要意义。 1 人工气道湿化液的选择 1.1生理盐水生理盐水属等渗液体，主要作用是使气道的纤毛与黏膜的功能维持在正常状态。经过失水后，生理盐水就会发生浓缩，大大增强了对气道的刺激。其中浓度为0.45%的氯化钠溶液在经过浓缩后，浓度与生理盐水相接近，但对气道产生的刺激作用要明显小于生理盐水，通过将其作为人工气道的湿化剂，可从患者的气道黏膜细胞中吸收水分，达到促进痰液稀释与排出的目的[1]。 1.2无菌注射用水无菌注射用水为一种低渗的液体，通过采取湿化吸入的方式，能够向患者的气管黏膜提供充分的水分支持，进而使纤毛与黏膜的功能处于正常状态。此种湿化液通常应用在高热脱水、气道分泌物粘稠的患者身上。据相关研究报道，控制无菌注射用水的湿化量在200ml便可取得优于生理盐水的效果。但注射用水会产生比较大的刺激，一旦使用量过大，极有可能导致黏膜细胞水肿，大大增加气道阻力。 1.3 α-糜蛋白酶稀释液此种稀释液溶解痰液的原理便是对痰液中的粘蛋白进行溶解，通常应用在痰液粘稠或存在痰栓而难以将痰液自行咳出的患者身上[2]。但相关研究人员支出此种气道湿化液会对患者的气道黏膜产生一定程度的损伤。 1.4盐酸氨溴索盐酸氨溴索又被称为沐舒坦，可有效降低痰液的粘附力，在促进痰液排出的基础上，达到显著的改善危重症患者呼吸状况的功效。 2 人工气道湿化的方法 2.1气管内直接滴注法①间断给药法：采用一次性的注射器，抽取5～20ml 湿化液后将针头去掉，然后将3～5ml的湿化液滴入气管中，1～2h滴入1次。
6大气道湿化方式 正常呼吸过程中，上呼吸道会将干燥、温度较低的空气，逐步转化为温暖湿润的气体后到达肺泡进行气体交换。一般空气温度为21 度，相当湿度为 50%，吸入的气体经过鼻腔、咽喉到达气管上段时，温度可达到 34 度，相对湿度为 100%，绝对湿度 36～40 mg/L；到达气管隆突时，温度约 37 度，相对湿度为 100%，绝对湿度约 43.9 mg/L。 一个正常成人经气道蒸发的水分约为 250 mL/ 天，当人们发热、过度通气或吸入干燥空气后水分会丢失更多，所以提供加温加湿的气体非常重要。 而目前临床上气道湿化的类别较多，虽然它们均是湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的，但在使用方法和效果上仍有不同。 加温湿化器 以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，能使湿化后的气体达到 100% 的湿度，属于主动湿化。湿化罐温度控制以人工气道处的气体温度达到 37 度为宜。多用于机械通气的患者，但随着科技的进步，目前临床上它用于无创通气患者和高流量湿化治疗的应用中，这时湿化罐的温度控制以 32～34 度为宜。优点是加温加湿效果好，易于控制；缺点是会产生冷凝水，如果不合适温度会带来不良影响。 温热交换器
也称人工鼻，主要是通过呼出气体中的热量和水份对吸入气体进行加热加湿，属于被动湿化。优点是装置安装、使用简单，可避免如加温湿化器的多次加水；价格低廉、没有电和热的危险；保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染发生；相对的可避免湿化过度或不足情况。 缺点是不额外提供热量和水分、有湿化不充分的可能、呼吸道分泌物粘稠或血性的病人不适用，气道阻力高的病人不适用，不同的湿热交换器对呼吸道保水程度不同。 禁忌症有：1. 血性痰或浓稠痰液的患者；2. 呼出潮气量少于输送潮气量 75%（如气管胸膜瘘等）；3. 低潮气量或自主分钟通气量＞10L/ 分的病人；4. 体温＜32 度的病人；5. 使用人工鼻时不能使用呼吸机上的雾化模式，进行雾化时必须取下人工鼻；6. 无创面罩通气漏气者禁用；7. 病人不能呼出足够的潮气量，以提供人工鼻储存热量和水分。 气泡式湿化 是临床上吸氧患者采用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，这样可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。优点是使用简单，费用低；缺点是湿温化效果差。 雾化器 临床上有喷射式雾化器（氧气或压缩空气作为气源）和超声雾化器，通过雾化器将湿化液激发为微粒或雾粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道目的。优点是雾滴均匀（5-10μm），并
人工气道湿化护理实践方案 一、目的：维持呼吸道正常的生理功能，稀释痰液，保持呼吸道通畅、促进病人 舒适。 二、人工气道湿化的临床指征： 所有开放人工气道的病人（住院）都应按需进行气道湿化。 三、评估： 1、患者生命体征状况，包括体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等内容。 若患者血氧饱和度≤95%，暂缓进行气道湿化。 2、患者痰液的性状； 3、患者气道是否通畅，有无湿化禁忌证（如气道阻塞）； 4、湿化需求，根据人工气道建立方式、治疗时间、病人病情需求，选择不 同的湿化方式。 四、用物选择及注意事项： 1、湿化设备的选择 （1）人工鼻（HME）：见图1-3。 图1 完整包装图2 气切患者使用中图3 气管插管患者使用中HME的原理是模拟人体湿化系统机制，将呼出气体的热量和水分回收后对 吸入气体进行加温、加湿并充分滤过，维持气道纤毛系统功能，保持温度和湿度 恒定。 HME使用简便，将HME 置于人工气道口，常规每日更换一次，污染或堵 塞时随时更换更。 HME主要适合于病人的短期治疗（气管插管或塑料气切套管）。人工鼻的 禁忌证：有明显血性痰液，痰液过多、过黏，呼出潮气量低于吸入潮气量70％
的病人，小潮气量通气病人，体温低于32℃，自主通气量过高（＞10 L／min），面罩漏气量过多的无创通气病人，以及接受雾化吸入治疗时。 注意事项： ①人工鼻一旦污染应及时更换； ②护士反复观察并调整人工鼻的位置，使其处于气管内管上方； ③应用人工鼻时，由于无效腔量的增加，可能会出现的高碳酸血症可导致通气不足。 （2）加热湿化器（HH）：见图4。 主要用于呼吸机辅助呼吸的患者，通过加热湿化器 使湿化液以蒸汽的形式与吸入气体混合，使进入气道 内气体的温度达37℃左右，相对湿度达100%。 图4 加热湿化器 注意事项： ①不定时观察记录加热湿化器湿化液的水位，若水位过低，及时添加灭菌注射用水；湿化灌加水过多或呼吸机管路内冷凝水积聚过多，可导致气道灌洗或人机不协调以及呼吸机性能异常，应及时清除湿化罐内过多的灭菌注射用水或是管道内的冷凝水； ②注意观察呼吸机相关设置和参数（模式、温度、潮气量、呼吸频率、吸入气体的氧浓度、温湿度、吸呼比、气道阻力）； ③加热湿化器设置或使用不当，可导致病人发热、气道灼伤； （3）气管切开面罩：见图5-8。 ①适用于长期带管（金属气切套管）患者。 ②由喉罩、连接管、药杯及氧气连接管四部分组成（见图6），使用前依次连接（见图7），接氧气后即可为患者使用（见图8）。 ③该装置即可进行氧气吸入，也可进行湿化或雾化吸入。氧气吸入时药杯里不加任何药液，湿化时药杯中加入湿化液即可，雾化吸入时遵医嘱加入雾化药。
呼吸机操作技术规范（Vela） 一、操作目标：维持患者呼吸道通畅，保持人机配合，改善患者呼吸功能。 二、准备 1、个人准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、物品准备：呼吸机，呼吸机管路，湿化缸，无菌蒸馏水，供氧设备，听诊器，模拟肺，简易呼吸器。 3、环境准备：环境清洁、安静、光线充足。 三、评估要点 1、评估患者病情、意识状态、合作程度。 2、评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。 3、评估呼吸机参数设定，报警设定；观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。 4、观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平，血气分析的指标变化等。 四、操作程序 1、核对患者姓名、腕带，清醒患者向其解释目的，以取得配合 2、将呼吸回路正确连接，使用湿化装臵时，将蒸馏水加到湿化罐中（至水位线），温度控制在35~37摄氏度。连接供气装臵（中心供氧）。检查无误后外接电源。 3、按下机器后面的电源开关键至ON（电源开关在主机背后） 4、等待机器自检后，屏幕将显示病人确认菜单，如点击旧病人，则使用原来所设臵的参数，如点击新病人，则需重新设臵各项参数，选择好以后就点击确认键，进入主屏幕。 5、点击左上角的呼吸模式（Mode）处，将出现所有呼吸模式，选择你需要的模式，点击后，确认就进入此模式。 6、每种模式所需设臵的参数在主屏幕（main）的下方横向排列，设臵要求的参数后确认（只显示每种模式下所需要的设臵参数）。 7、屏幕左侧纵向排列的是监测的各种参数，同时显示五项，你可以根据你的需要选择出不同的监测参数显示项，然后确认。 8、屏幕正中所显示的是三道曲线图，可以按冻结键，然后查看某点的数值。 9、屏幕右上角主屏幕菜单，包括趋势、监测、呼吸力学、呼吸环、设定等。 10、显示屏面板上的是各种快捷键：ALARM SLIENCE（报警消音）ALARM RESET（报警恢复）FREEZE（冻结）INSP HOLD（呼吸保持）MANUAL BREATH（手动呼吸）100% O2（纯氧）EXP HOLD（呼气保持）NEBULIIER(雾化) PANEL LOCK(屏幕锁)ACCEPT(确认)CANCEL(取消) 11、主屏幕右下角红色菜单是报警设臵，点击即可进入。 协助患者取去枕仰卧位，国定其头部 协助气管插管，听诊双肺呼吸音，固定气管插管 连接呼吸机及人工气道，协助医生调整呼吸机参数 观察呼吸机运转情况 及时吸痰，保持气道通畅 及时添加湿化瓶水，倾倒呼吸机管道及贮水杯内积水 监测Spo2、HR、BP、血气分析，及时记录参数变化 听诊双肺呼吸音，观察呼吸运动是否一致，评估患者一般情况，发现呼吸异常及时排除每班测量、记录气管插管外露长度；加强口腔护理
中央电大护理学专业本科生毕业论文 题目：人工气道湿化方法概述 学生：陈晨 学号：1534001263416 指导老师：胡丹
2017 年8 月 1 日 人工气道湿化方法概述 【摘要】目的探究人工气道湿化的重要性、方法、湿化液的温湿度及选择，并在出现并发症时采取措施。方法通过查阅中国期刊数据库相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果人工气道湿化方法的选择对人体健康起到决定作用。结论应提高人工气道湿化的技术，及时发现问题，解决问题。 【关键词】气道湿化；湿化液；护理；不良反应
人工气道是一种通过口、鼻或直接进气管置入导管而建立的气道通道。正常时，人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化、过滤、清洁和保水作用。当人工气道建立后，上呼吸道完全丧失了以上各种功能，吸入气体完全由下呼吸道加温和加湿。湿化不足的气体进入气道引起呼吸道纤毛运动频率下降，使其清除分泌物的能力下降，分泌物不易排出，使肺部感染率身高，极易发生气管导管被阻塞。由于分泌物的阻塞，可出现肺不张、肺表面活性物质减少致肺顺应性下降，造成通气量减少[1]。有实验证明，肺部感染伴随气道湿化极度的降低而升高[2]。因此，合理的呼吸道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。近年来，广大护理工作者对人工气道的湿化做了大量的研究，本文就目前临床上常见的几种气道湿化的方法，给临床护理实践提供参考意见。 1气道湿化的重要性吸入气体未经温湿化而直接进入下呼吸道，导致患者气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重并发症[3]。气体湿化不足可以破坏气道纤毛和黏液腺、使假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化、基膜破坏、气管支气管黏膜细胞膜和细胞质变性、细胞脱落、黏膜溃疡和气道损伤后反应性充血等。气道内绝对湿度低限为20mg/L。人工气道建立后，可以接受的低限为30mg/L。研究表明，在37℃时气道内的湿度为100%，即44mg/L 才能维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能，而临床常规流量设置不能达到这个标准。可见，在临床护理工作中做好患者气道内有效湿化的重要性。2湿化方法 2.1加热湿化器加热湿化器是呼吸机的重要组成部分，其主要方法是将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，减少寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的直接刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。在使用中建议做到以下几点避免湿化器温度过高而引起气道黏膜烧伤及气道狭窄痉挛。具体措施有：提高湿化器温度、缩短通气管道（因为气体在软管中传送时，每10cm传送管道，温度下降1 度），使湿化液的温度应该保持在32-35 ℃；提高室内温度，临床上建议室内温度在20-24 ℃；对痰液粘稠患者可配用雾化器，将装有所需药物的雾化液与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相通，使用呼吸机雾化，每日2-3 次。湿化罐每周应消毒更换1 次，以保证湿化效果，避免感染。
人工气道的建立与管理操作指引 目的①保证呼吸道的通畅。②保护气道，预防误吸。③便于呼吸道分泌物的清除。④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管②经口气管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生
声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。 对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。 1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。
气道湿化法 一、概念 1、湿化疗法是指用湿化器将溶液或水分散成极细微粒，以增加吸入气体中的湿度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 2、湿度是指空气中所含水分的多少或潮湿程度。 3、绝对湿度是指每单位容积的气体所含水分的重量。 4、饱和湿度是指在一定温度下，每单位体积内所能容纳的最大水分含量。 5、相对湿度是指一定温度下，气体实际所含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值，常以百分数表示。 二、呼吸道湿化不足的危害： 1、消弱纤毛的运动，相对湿度小于70%时，发生纤毛运动障碍。 2、痰液干结，分泌物排除障碍，增加排痰困难及危害。 3、严重时导致肺不张，引起或加重炎症。 4、降低肺的顺应性。 5、对于慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者，有诱发支气管痉挛大的危险。 三、湿化治疗的目的和适应症 1、湿化治疗的目的：减轻或消除患者在吸入干燥医用气体时的温度差。 2、湿化疗法的适应症： （1）吸入气体过于干燥。相对湿度小于50%。 （2）高热、脱水 （3）呼吸急促或过度通气 （4）痰液粘稠。 （5）咳嗽困难。 （6）气管旁路。 3、气道湿化温度32-34度 四、湿化装置 1、气泡式湿化器如湿化瓶等。 2、加热主流式湿化器回流式阶式蒸发器式回流管芯式三种。 （1）加热湿化器的注意事项： a定时检查湿化灌内湿化液量，及时添加，维持在合适水平。
b注意各温度探头的连接。 c注意集水罐位置，经常检查并及时清倒。 d当应用管路加热丝时，注意患者有无湿化不足的表现。 3、人工鼻主要用于气管切开或气管插管的病人。 4、无湿化装置可进行人工气道内滴注 时间间隔15-20分钟； 每次2-3毫升； 或持续滴注每天200-500毫升盐水或蒸馏水。 气道口放置单层盐水纱布覆盖。 五、影响湿化效率的因素： 温度、气体与湿化液的接触面积和时间。 六、湿化疗法的副作用和并发症 1、吸入长时间超过体温，导致气道粘膜热损、气道狭窄、肺水肿。 2、过度湿化导致肺泡表面活性物质缺乏、功能残气量降低、肺顺应性下降。 3、由于水分经呼吸的不可见丢失减少，过度湿化导致体液增加，新生儿尤为明显。 4、加热湿化器具有电和热的危险，严格操作规程。 5、管路内冷凝水积聚，导致呼吸机触发，出现人机对抗，增加患者呼吸做功。 6、管路内冷凝水可能灌流到患者气道或湿化器，增加感染机会。 7、人工鼻有导致死腔通气的危险，尤其对于低潮气量的患者。 8、人工鼻有导致气道阻塞的危险。 9、干稠分泌物湿化后膨胀。 七、气道管理中为什么要重视气道湿化： 1、气体湿化不足可以引起： （1）破坏气道纤毛和粘液腺 （2）假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 （3）基膜破坏 （4）气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 （5）细胞脱落 （6）粘膜溃疡 （7）气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 2、过度湿化则可以造成： （1）湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。（2）如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。 吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量含水量33-43 g/ m3
一、气道湿化的种类（主动湿化、被动湿化） 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿；被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器（人工鼻）：疏水型、亲水型和过滤功能型。 二、气道湿化原理 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 三、指南推荐 1、有创通气患者均应进行气道湿化。 2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠，可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 3、有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O /L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100%。 4、有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 5、不主张无创通气患者进行被动湿化。 6、对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。 7、不建议应用热湿交换器（人工鼻）以预防呼吸机相关性肺炎的发生。 四、机械通气气道湿化适应症和禁忌症 适应症： 气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用。 禁忌证：
文件编码FSFY-QMS-EK-C-0002-20150325 起草部门儿科本版次生效期2015-03-25版次V1审核人刘志刚审批人张红华页数2 经鼻气道正压通气NCPAP(nasal continuous positive airway pressure) 1.原理 使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流。 1.1使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，使PaO2升高，提高氧合能力，应用于RDS，肺实质病变所致的缺氧； 1.2克服呼吸道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，使PaCO2降低，应用于上下气道梗阻如支气管炎、软化、毛细、哮喘； 1.3改善通气功能，减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿，应用于先心、肺水肿、肺出血； 1.4保持呼吸道通畅，稳定胸廓框架，刺激肺牵张感受器，防止气道、胸廓塌陷，防止早产儿呼吸暂停。 2.优点 2.1简单、价廉、简便 2.2避免气管插管 2.3气道管理简便 2.4继发肺部感染的比例明显低于气管插管的病人 3.使用方法 3.1连接管道 湿化瓶中装水－安装鼻塞子－接电源－接空氧气－参数调节（流量：8～12升，即6～8ml/kg×呼吸次数/分×3；吸入氧气浓度0.3～0.4；PEEP3～4cmH2O） 3.2连接病人：约束病人，必要时可镇静，打开开关，鼻塞子要尽量密闭，管道在面部及床边做好固定。 3.3调节：根据病情变化只调节氧浓度、流量及PEEP。 3.4监测：呼吸困难表现、经皮测血氧饱和度及血气。 3.5注意事项： A及时拍背吸痰
文件编码FSFY-QMS-EK-C-0002-20150325 起草部门儿科本版次生效期2015-03-25版次V1审核人刘志刚审批人张红华页数2 B及时清洁鼻腔，保持气道通畅 C防止空气进入胃引起胃扩张，必要时科间断胃肠减压或开放胃管 D喂奶时注意返流及呛咳，可拔下鼻塞 E病情加重或出现中枢性呼衰及时更换通气方式 4.并发症 4.1二氧化碳潴留：烦躁、鼻塞位置不当、分泌物阻塞、管道阻塞、病情加重、呼吸肌疲劳、中枢性呼吸衰竭 4.2鼻黏膜损伤或感染 4.3腹胀 4.4CPAP压力过高：中心静脉压增高，心脏负荷增加，主动脉压力降低，肺容量损伤 5.禁忌证 严重休克、肺气肿、气胸、呼吸浅表而无有效呼吸者，呼吸衰竭晚期、中枢性呼吸衰竭 6.撤机标准 6.1原发病控制满意 6.2肺部症状体征明显好转 6.3吸入氧浓度0.4以下，能维持血气基本正常 支持性文件 《诸福棠实用儿科学（第七版）》,人民卫生出版社. 《医学临床“三基”训练医师分册（第四版）》,湖南科学技术出版社.
一填空题1.湿化液的选择 _____生理盐水____、__0.45％氯化钠_______、___1.25％碳酸氢钠________、_灭菌注射用水________、_联合用药____。 2.气道湿化方法 __主动湿化___、_被动湿化____。 3.气道内滴药分为__间断给药法___、_持续给药法________。 4.气饱式湿化器湿化研究表明，气流量越大，氧气与水接触时间越 _____-短_______、湿化效果越 ______差_______。 5.人工气道建立后，如果吸入气体的温度高于___40°C________可造成支气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温______升高______出汗。 6.痰液粘稠度可分为_____稀液____、_中度粘痰_____、_重度粘稠____。 7.不推荐温湿交换器（HME）用于___无创通气______________。 8.急救常用的人工气道是_____气管插管__和__气管切开_______。 9.成人气管插管的深度___18~26cm。 10.吸痰时间不易过长，少于 ____15__________秒╱次。 二单选题 1.空气湿化，湿化水不少于（ D ）。 A 100ml╱h B 150ml╱h C 200ml╱h D 250ml╱h 2.正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300~500ml,人工气道建立后，呼吸道丢失水分（ D ）。 A 500~600ml B 600~800ml C 800~1000ml D 800~1200ml
3.无创通气病人建议使用（ B ）。 A 人工鼻 B 加湿湿化 C 空气湿化 D 雾化吸入湿化法三多选题 1.什么是最佳湿化（ A B C D ）。 A 分泌物稀薄，能顺利吸入 B 37°C C 听诊无干鸣音或大量痰鸣音 D 100％RH 2.气道湿化法中被动湿化有哪些（ A B C E ）。 A 人工鼻 B 空气湿化 C 雾化吸入湿化法 D 加湿湿化 E 注入湿化法 3.湿化不足表现为（ A B C D ）。 A 痰液粘稠，不易吸引出或咳出 B 听诊气道内有干鸣声 C 导管内形成痰痂 D 突然出现吸气性呼吸困难、紫绀、spo2下降 4.气道湿化的副作用（ A B C D ）。 A 湿化过度 B 湿化液温度过低 C 湿化液温度过高 D 干稠分泌物湿化后膨胀 5.气道湿化不足的危害（ A B C E ）。