手术记录
姓名：*** 住院号：***
姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约3cm处顺皮纹方向作弧形领式切口，长4cm，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前缘，向下达胸锁关节平面。用保护切口。建腔器建腔，并腔镜下操作，牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。先行右颈部IV区探查，于胸锁乳突肌及带状肌间隙进入，探查颈内静脉旁多发淋巴结，大者直径约1.5cm，摘除数枚淋巴结送检冰冻病理提示：查见转移性癌。由同侧带状肌及胸锁乳突肌间进入，于胸锁乳突肌后方游离其下至锁骨水平，上至平二腹肌水平，外至其后缘，并充分游离肩胛舌骨肌，游离带状肌后，保护颈总动脉、迷走神经、颈内静脉、副神经，由颈内静脉表面向外剥离，并清除其后方纤维脂肪淋巴组织，自下而上清扫IV、III、II区淋巴脂肪组织，并保护颈横动静脉、膈神经、颈丛等，内见数枚肿大淋巴结，大者直径约1.5cm，边界清，淋巴结分区留送病理。探查见患者甲状腺右叶中下肿瘤，约3ｘ2cm，实性，边界不清，无明显包膜，离断峡部，游离右叶，分离结扎离断右叶上下极血管及中静脉，向内牵拉抬起右叶，于其背面解剖保护喉返神经，原位保留上位（下位？）甲状旁腺及其蒂血管，完整切除右叶及峡部，送快速病理示：（右侧）甲状腺乳头状癌。探查气管食管沟及胸骨上窝见多发肿大淋巴结，大者直径约1cm，全程解剖喉返神经，予以常规清扫胸骨上窝、喉前及同侧气管食管沟淋巴脂肪组织，创面彻底止血。
手术记录
姓名：*** 住院号：***
创面仔细止血，干净无菌纱布蘸净后，鼓肺后创面未见渗出。清点器械敷料无误后，创面置
引流管2根，右颈部另切口引出固定（引流管体内长约上管17cm、下管12cm），依次缝合颈正
中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送
至PACU，待清醒后返病房。注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。
甲状旁腺：右上位原位保留，血运好，右下位原位保留，淤血，针刺后好转。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]
腔镜甲状腺手术进修体会 腔镜甲状腺手术的发展,手术方式方法 目前腔镜甲状腺手术的发展不足20年,手术开展的内容逐渐增加,手术的方式基本上形成两大体系,一者为完全性腔镜手术,一者为腔镜辅助手术,由于手术技术手术技巧以及手术器械的提高与成熟,目前完全腔镜下可以完成各类甲状腺手术,如甲状腺腺叶切除,甲状腺癌根治术,喉返神经的暴露、游离、解剖,甲状旁腺的显露,甲状舌骨囊肿的切除,颈部II,III,IV,VI区淋巴结的清扫,等,几乎所有手术均能在腔镜下顺利完成。 腔镜甲状腺手术的设备要求 腔镜甲状腺手术所需设备与常规腹腔镜手术设备通用,一般由气腹机,CO2气瓶, 10mm300腔镜及电视摄像显示系统,电刀及超声刀,腔镜专用分离钳,抓钳,金属吸引器, 10mm加长穿刺鞘,2个5mm加长穿刺鞘,一个标本取物袋,一个制造手术空间的扩张器。腔镜甲状腺手术的技术要求 腔镜甲状腺手术优点是手术视野具有放大作用,如果手术操作顺利,可以得到较开放手术更清晰的手术视野。 腔镜甲状腺手术需要在腔镜下进行切开、缝合,止血、结扎四大操作,且手术操作过程缺乏力度感及层次感,故手术层次及手术解剖尤为重要,表现在手术腔道的建立成功与否,颈白线是否成功寻取与切开,甲状腺表面被摸的剥离暴露,颈带状肌的牵引,甲状腺侧缘及下级的合理暴露,气管前间隙的显露及甲状腺峡部的离断,甲状腺上级血管的成功处理,带状肌的缝合,颈前浅静脉的缝合止血。 腔镜甲状腺手术开展的优势 腔镜甲状腺手术目前在广州开展的医院不多,暨南大学在广州市属于三流的三甲医院,但其开展的腔镜手术,尤其是甲状腺腔镜手术以及腔镜减肥手术全国有名,
在世界上也得到认可,其技术条件及要求的起点不高,也能做到如此好,目前我科现有的技术水平,有能力开展此项业务,据不完全了解,目前武汉市内同济医院开展腔镜甲状腺手术也只有百余例,协和医院尚未开展,据说正准备开展,武汉市中心医院开展不足十例,其他医院也开展不多,武汉市甲状腺腔镜手术市场尚未打开,这既是机遇,也是挑战。 腔镜甲状腺手术的手术创伤没有通常想象的那么大,手术创面与传统开放手术相差不大,手术时间、术中失血量在操作熟练的情况下几乎没有区别,术后住院时间也与开放手术一样,手术费用增加的不多,仅为腔镜使用费用及一次性穿刺鞘费用,术后病人美容效果尤为明显,颈部没有手术疤痕,全身暴露区域也没有明显手术疤痕。 腔镜甲状腺手术开展的思路 A.宣传腔镜甲状腺手术,使医院内人员均能知晓腔镜甲状腺手术是一个怎样的手术,以便 对熟人及病人打听时知道。 B.病人的选择。尽可能选择单侧甲状腺中下极或甲状腺峡部肿块,直径在 1.0cm左右, 且恶性可能性小的女性病人,年龄最好为哺乳后的,这样的病人乳腺松弛,活动度大。 C.术前准备。术前对于手术器械辨认,尽可能多准备备用手术器械及替代手术器械,包 括标本取物袋的选用,扩张器的选用。
腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理第15卷第4期 2010年4 腹腔镜外科杂志 J0URNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.15.No.4 Apr.2010 文章编号:1009—6612(2010)04—0247—02?专家笔谈? 腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理 卢榜裕 (广西医科大学微g'J~b科中心,广西南宁,530021) Gagner首先报道了腔镜甲状腺手术的应用,随着腔镜技术和器械的发展,由于腔镜甲状腺手术具有很好的美容效果,已逐渐成为常用的术式.2000 年Ohgami等报道了颈部无疤痕乳晕径路的腔镜甲状腺手术,美容效果较好,此径路可同时处理双侧病变,术后颈部无切口,胸部手术疤痕小,部位更隐蔽, 可被内衣掩盖,美容效果符合现代审美观,已被多数学者所接受,是目前最常用的术式.我国因人口众多,甲状腺疾病相对患病率较高,使此技术得到较快 随着报道例数的增多,其并发症也逐的发展和推广, 渐引起学者们的注意,如何减少并发症的发生,保证此手术在推广过程中的安全性,需要不断的总结和反复认识,现就腔镜甲状腺手术并发症的原因和处理原则分析如下. l出血 出血的原有以下几种:(1)制作腔隙层次不
对致肌肉血管损伤;(2)超声刀使用不当误伤血管或缝合不全损伤腺体血管.本人遇有1例术后出血,再次应用腔镜探查,发现为胸肌血管穿支出血, 考虑制作手术空间时损伤了此血管,术后血痂脱落导致出血.胸肌血管穿支一般位于手术空间近乳腺腺体侧,因此,术中一定要注意解剖层次,在胸壁深筋膜浅层无血管区制作腔隙,发现胸肌血管时应避免损伤或可靠止血,在充分显露腺体血管后再用超声刀切断,因为出血既可来自颈部甲状腺残腔,也可来自胸前壁皮下隧道及皮瓣的剥离创面.为了能准确有效地止血,我们主张再次使用电视腹腔镜,经原手术通道吸净积血,详细探查整个术野,然后有的放矢地止血. 2喉上,喉返神经损伤 这是最常见的并发症.Miccoli等报道,此并发症发生率2.7%.我中心为313例患者行腔镜甲状腺手术,12例发生并发症,其中喉返神经损伤6例, 喉上神经损伤2例,神经损伤发生率2.6%.腔镜甲状腺手术切割甲状腺组织的切除线和喉返神经平行,因此,有作者报道腔镜甲状腺手术喉返神经损伤的几率小于传统手术.本组病例出现的神经损伤都是暂时性的,多在术后2,3d内出现神经损伤的表现,予以激素和神经营养药,均在2个月内恢复.但近来也有发生永久性喉返神经损伤的报道.发生此并发症的原因有:(】)术中切断,结扎或过度牵拉神经;(2)术后神经组织水肿或缺血;(3)术后血肿,瘢痕压迫神经等;(4)超声刀热损伤.因此,为了防止发生这些并发症,我认为要做到以下几点:(1)严格掌握适应证,肿瘤直径太大损伤神经的几率会成倍 增加,选择的病例肿瘤直径应小于5cm;(2)正确使用超声刀,超声刀的功能刀头应向上,超声刀刀头和神经的安全距离至少在5mm以上;(3)操作技巧: 上翻甲状腺时一定要紧贴腺体,不刻意常规解剖神经.
一.LA 术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连， 长约8cm , 直径约0.8cm ，探查其他脏器未见异常 1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm ，形成气腹15mmHg 后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、 腹内脏器未见损伤， 在腹腔镜直视下在左髂前上棘 内侧2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上 2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。 3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑 尾，可见 阑尾表面明显充血， 轻度水肿，阑尾腔 内张力高，与周围组织无明显粘连， 探查其他脏器未 见异常，术中证实原诊断。4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物 夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠 0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪 断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出 Trocar ，缝合各戳孔，术毕。 6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二. LC 术 手术经过: 拔出气腹针，以10mm 套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔, 戳口无 出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针 (Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈 德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约 4cmx8cm ，壁厚约 0.5cm ，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊 管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。 1、 平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、 于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹。 3、
近二十年来，腔镜甲状腺手术得到了迅猛发展。随着摄像系统的变革，能量器械的发展，以及各种辅助设备的应用，腔镜手术已经发展成为多种方式、多种入路的多元化模式。然而，腔镜技术在国内普及的程度远不如我们的邻国，大宗病例仅仅局限在少数的几个中心。国内针对腔镜手术尚存在一定的争议，尤其是针对甲状腺癌的治疗。如何合理地应用腔镜手术，既能保证治疗目的，又能实现微创美容效果，是甲状腺外科医生面临的重要课题。 作者： 解放军总医院普外科田文 浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科王勇 本文刊载于《医学科学报》 一腔镜甲状腺手术的发展历程 最早的腔镜甲状腺手术可以追溯到1995年底，美国普外科医生Gagner率先行腔镜甲状旁腺次全切除术，术中进行了甲状腺的分离并针对左侧甲状腺结节进行活检。1996年意大利普外科医生Hüscher首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。1997年，意大利的Miccoli医生开创了腔镜辅助甲状腺手术。 20年来，随着微创外科的发展和普及，各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术；根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术，后者包括腋窝、乳晕、耳后、锁骨下等入路。 2005年，随着机器人技术的发展，美国Lobe医生最先报道了Da Vinci机器人辅助腔镜甲状腺手术，随后在韩国、中国香港等地得到普及。2009年，德国Wilhelm医生第一次完成甲状腺患者的经口腔镜甲状腺切除手术，实现了甲状腺外科的经自然腔道内镜手术（NOTES）。2014年，韩国医生Lee将经口手术和机器人结合起来，第一次报道了经口机器人辅助腔镜甲状腺手术的临床应用。 回顾国内，腔镜甲状腺手术紧随国际潮流。上海长征医院仇明教授在2001年率先开展完全腔镜甲状腺手术，浙江大学医学院附属邵逸夫医院高力教授于2002年起开展Miccoli术式的腔镜辅助甲状腺手术。随后各种手术径路相继报道，以浙江大学医学院附属第二医院王平教授和暨南大学附属第一医院王存川教授两大中心为著，积累了国际最大例数腔镜甲状腺手术病例。尤其是王平教授开展并积累了最大例数的甲状腺癌完全腔镜手术病例，奠定了国内腔镜甲状腺手术的核心地位，其倡导的胸前入路（胸乳或全乳晕）也成为国内完全腔镜甲状腺手术的标准路径。2011年起，厦门中山医院吴国洋教授率先开展经口（舌下入路）腔镜甲状腺手术，王存川教授成功报道经口（口腔前庭入路）腔镜甲状腺手术。 随后，经口腔镜甲状腺手术在上海第六人民医院和浙江大学医学院附属第二医院也相继成功开展。2013年，随着新一代3D腔镜系统的应用，浙江大学医学院附属第二医院和南方医科大学珠江医院率先进行了完全3D腔镜甲状腺手术的临床研究。2014年，解放军总医院田文教授和济南军区总院贺青卿教授成功开展国内机器人辅助腔镜甲状腺手术。相比国外，国内腔镜甲状腺手术进步很快，积累了世界上最大的手术例数，自成了一套合乎中国国情的手术规范体系。 二腔镜甲状腺手术的焦点问题
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上2.5cm处顺皮纹方向作弧形领式切口，长3cm，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，向下达胸锁关节平面。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，切开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。建腔器建腔，探查见患者甲状腺右叶中下肿瘤，约3ｘ2cm，实性，质硬，边界不清，无明显包膜，离断峡部，游离右叶，分离右叶上下极血管及中静脉，超声刀移行凝断，向内牵拉抬起右叶，于其背面解剖保护喉返神经，原位保留上位（下位？）甲状旁腺及其蒂血管，完整切除右叶，交家属过目后送快速病理示：（右侧）甲状腺乳头状癌。探查气管食管沟及胸骨上窝未见肿大淋巴结，全程解剖喉返神经，予以常规清扫喉前、胸骨上窝及同侧气管食管沟淋巴脂肪组织。创面仔细止血，缝合创面。查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm），另切口引出固定，清点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU，待清醒后返病房。注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。 （以下内容需修改后提交）（左/右/双侧）甲状旁腺：上位显露（是/否），术毕观察血运（良好/淤血）；下位显露（是/否），术毕观察血运（良好/淤血）。
一．LA术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。
部骨性愈合。钢板螺钉没有发生松动，也没有脱出或断裂，骨质无切割，没有发生髋内翻等并发症。术后颈干角为110? 130?，1例术后10个月因糖尿病脑干栓塞并发症死亡。髋关节功能按Harris评分标准，优43例，良4例，差1例。 3讨论 我国人口老龄化日益严重，与之伴随的骨质疏松导致股骨转子间骨折发生率逐年增高，这些老龄患者多合并较多的内科病症，使得手术难度增大，风险增大。另一方面，高能量创伤逐渐增多，青壮年不稳定性骨折增多。20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，手术内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选方法，现已被临床广泛采用。手术能使骨折良好复位，牢固固定。可以允许患者术后早期行肢体活动及部分负重，大大减少因长期卧床带来的各种并发症，能尽快恢复肢体功能，降低病死率和致残率。我院以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、动力髋螺钉固定（DHS）［1］，尤其对不稳定性股骨转子间骨折，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，术后易发生疲劳断裂、骨折不愈合、肢体长度缩短、髋内翻畸形等并发症。近年来，我科改为采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折［2］，治疗48例，经临床观察，疗效较为满意。采用锁定钢板内固定治疗，手术操作简便，不但缩短了手术时间，减少了术中出血量，而且具有固定牢靠、抗旋转力强、生物力学稳定性好优点。钢板为钛合金材料，生物相容性好，极少发生排斥反应，尤其适用于动力髋螺钉固定（DHS）治疗困难的EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，合并冠状面骨折及骨质疏松的患者。采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折治疗体会：①由于股骨近端锁定钢板近端锁定一个特别之处，有特有的前倾角和颈干角，所以在放置钢板时需要严格选择合理位置；②股骨锁定钢板可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，螺钉的滑动能够避免，可以提高二期骨愈合的速度。其次股骨近端解剖锁定钢板具有静力和动力加压作用，能够使骨折端紧密固定接触，在产生压力的同时能够减少骨折端微动，有利于骨折愈合。 4参考文献 ［1］施多伟．动力髋螺钉内固定治疗老年转子间骨折［J］．临床骨科杂志，2011，14（2）：225． ［2］徐荣华，霍维玲，吴昊，等．锁定解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折［J］．临床骨科杂志，2011，14（1）：73． ［收稿日期：2012－12－24编校：徐强］ 腹腔镜甲状腺手术体会 黄圭，覃巨林（广西百色市平果县人民医院，广西百色531400） ［摘要］目的：探讨甲状腺功能亢进的腹腔镜下手术治疗效果。方法：将60例甲状腺功能亢进患者根据治疗方法的不同平分为治疗组与对照组各30例，对照组患者采用传统开放甲状腺手术，治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗。结果：两组手术过程均顺利完成，手术切口长度治疗组与对照组比较相对较小（P＜0．05），术中出血量少于对照组（P＜0．05）。但是两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。两组术后恢复顺利，全组患者均存活，无严重并发症发生。结论：甲状腺功能亢进的临床表现复杂，经过胸骨前入路行腹腔镜甲状腺手术是安全有效的。 ［关键词］甲状腺功能亢进症；腹腔镜；手术治疗 甲状腺功能亢进症是一种常见病、多发病，临床可分为原发性和继发性两大类，常与其他甲状腺疾病并存，如甲状腺癌、恶性淋巴瘤、结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等［1］。女性是男性发病率的3倍，但是近年来发病有增多的趋势，一般都需要采用手术治疗［2］。进入新世纪，随着医学技术的发展，腹腔镜手术治疗甲状腺疾病应用越来越多。笔者具体探讨了腹腔镜下治疗甲状腺功能亢进症的效果，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料：选择2008年1月 2012年12月期间在我院住院的60例甲状腺功能亢进患者为研究对象。入选标准：符合甲状腺功能亢进的诊断标准；无严重并发症；患者签署知情同意书；临床有多汗、多食、消瘦、怕热、心慌、易怒等症状。男19例，女41例；年龄22 71岁，平均为（40．23?6．25）岁。B 超：实质性回声30例，混合回声25例，无回声5例。合并糖尿病10例、胆囊结石2例、高血压32例。根据治疗方法的不同，将上述患者分为治疗组与对照组各30例，两组甲状腺功能亢进的人口学资料对比类似（P＞0．05）。 1．2治疗方法：对照组患者采用传统开放甲状腺手术。治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗，选择OlympusSX6电视腹腔镜系统，选择气管插管全身麻醉，手术入路选择胸骨前，患者平卧位大字形。在患者两乳头之间连线中点即胸骨前作长约12 mm切口，深达皮下深筋膜层，用剥离器在此平面作皮下隧道行胸前预分离，置入10mm Trocar，导入10mm30?镜头，CO2气腹后，建立操作孔。用电刀或超声刀分离皮瓣，切除双侧胸骨甲状肌前脂肪显示颈白线并用电刀纵行切开，剪开甲状腺外科被膜暴露高缈甲状腺，部分患者需离断患侧颈前肌群，向内上轻推患侧甲状腺叶，依次暴露甲状腺下动脉、甲状腺下、中静脉，用丝线缝合颈前肌群，甲状腺窗放置引流管一条，引流管从右乳晕或左乳晕切口引出后，拔除Trocar，缝合切口。1．3观察指标：观察两组的手术时间、术中出血量与切口长度。同时随访半年进行并发症观察。 1．4统计学处理：采用SPSS18．0统计软件包进行分析，手术时间、术中出血量与切口长度对比采用t检验，并发症对比采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 2．1围手术期指标：两组都顺利完成手术，治疗组无中转开放手术患者，两组无住院期间死亡患者，治疗组手术的切口长度明显小于对照组（P＜0．05），术中出血量少于对照组（P＜0．05）。但是两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。具体情况见表1。 · 219 ·吉林医学2013年2月第34卷第5期
腔镜甲状腺手术的几点体会与思考 胡友主,王存川 (暨南大学附属第一医院腹腔镜外科,广东广州,510630) 关键词:微创手术;甲状腺;腔镜 中图分类号:TH 776;R 581 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2003)05Ο0430Ο03 腔镜甲状腺手术是近几年兴起的一种治疗甲 状腺疾病的外科新方法,其目的是通过腔镜手术特有的手术病灶与切口分离的特点,将手术切口缩小、转移并隐藏起来。由于其显著的美容作用,一出现即深受患者喜欢。2002年4月～2003年7月,作者共完成165例各类腔镜甲状腺手术,现谈谈以下几点体会。 1 国内外开展腔镜甲状腺手术的概况 1996年G agner 首次报道成功完成腔镜下甲 状旁腺切除[1],1997年美国人H ücher 报道了首例腔镜甲状腺切除术[2],开创了腔镜甲状腺手术的先河;不久即有学者将腔镜技术用于治疗甲亢[3,4],Miccoli 等[4]更采用腔镜技术对低度恶性的甲状腺乳头状癌作了探讨性治疗。 国内仇明[5]率先开展了腔镜甲状腺手术治疗甲状腺腺瘤,也是国内目前开展例数较多的学者之一。2002年4月～2003年7月作者共采用各类腔镜甲状腺切除术治疗165例甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等甲状腺疾病,其中包括甲亢45例,随访1～14个月,疗效满意。 2 腔镜甲状腺手术的意义与价值 腔镜甲状腺手术是借助腔镜和一些特殊操作器械的辅助作用,在取得传统经颈部甲状腺手术相同治疗效果(切除病变组织)的同时,以追求最大限度地缩小或隐蔽手术疤痕,以达到美容目的,这也是该手术的最大价值。国外大部分学者认为这同时也是一种微创手术。 作者认为是否微创与采用的腔镜甲状腺手术 方式有较大关系。初步临床观察结果表明,经颈部途径的皮下手术剥离范围小、创伤更小,经腋窝途径次之,经胸部途径剥离范围较大。哪种手术方式更微创,与开放甲状腺手术比较如何?目前尚须更多的随机对照研究来证实。 3 腔镜甲状腺手术的方式与选择 同腹腔镜手术分气腹法和免气腹法,同样,腔镜甲状腺切除术目前皮下操作空间的建立,也有充入二氧化碳气体膨隆和不用气体使用特制牵引撑开装置。另外,腔镜甲状腺切除术按如何建立操作空间主要分为经颈部、胸部、腋窝途径。3种途径各有优缺点。颈部途径手术时间短[6],但由于操作空间较小,适用于单个、表浅的甲状腺结节,术后颈部有小的疤痕,因而仍有部分患者不满意;腋窝途径将手术疤痕隐藏于患侧腋窝[7],美容效果佳,但是较难同时处理甲状腺双侧病变;胸部途径手术操作空间较大[8],可同时处理甲状腺双侧病变,颈部完全无疤痕,胸部疤痕隐蔽,日后被内衣遮盖,美容效果极佳,缺点是较颈部途径分离范围有所增大,但由于操作空间大,镜下解剖清晰,不易致意外损伤。作者共采用经胸部途径行腔镜甲状腺切除术162例,颈部途径2例,腋窝途径1例,术后无喉返神经、甲状旁腺损伤,无大出血、纵膈气肿等严重并发症,疗效满意。 作者认为腔镜甲状腺切除术的手术适应证主要为良性甲状腺病变,以及结节最大直径小于5cm 、Ⅱ度肿大以下的甲亢。Miccoli [4]认为结节最大直径小于3cm ,甲状腺容积小于20ml ,良性或低级的滤泡性病变,乳头状腺癌是腔镜甲状 收稿日期:2003-08-08 作者简介:胡友主(1970-),男,江西南昌人,医学硕士、主治医师,主要研究方向:普通外科微创治疗研究。 第7卷第5期实用临床医药杂志 Vol.7No.52003年10月 Journal of Clinical Medicine in Practice Oct.2003
腔镜下甲状腺手术护理常规 【观察要点】 1、伤口渗血情况、有无呼吸困难和窒息、有无声音嘶哑、有无进水呛咳、有无手足抽搐、 有无皮下气肿、有无皮肤水肿，皮下瘀斑、有无乳糜漏 2、引流液的性质和量 3、甲状腺危象：多发生在术后12-36小时内。表现为高热、心率每分钟120次以上，烦躁 不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以致昏迷 4、疼痛 【护理措施】 1、同外科手术前后护理常规 2、了解病人的心理问题，做好解释工作，以良好的心态接受手术治疗和护理。 3、术后平卧位，头偏向一侧，清醒后改半卧位（有利于呼吸及引流）。 4、饮食：术后禁食，6h后如无恶心、呕吐，可进温冷流质，宜少量慢饮，观察有无呛咳。 术后1~2天可进半流质，无不适可进普食。 5、密切观察生命体征，给予心电监护、测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，以便早期发现 有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木及抽搐，如有异常及时通知医师。 6、引流管护理：应保持引流通畅，避免扭曲、打折，将负压引流器妥善固定，防止牵拉、 受压。密切观察引流液的量、性质、颜色，若引流量>100ml/h，呈鲜红色，及时报告。 7、并发症的护理： ①呼吸困难和窒息：（1）术后严密观察生命体征变化，血压平稳，麻醉清醒后取半卧位（2）观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，保持颈部引流管通畅，准确记录出入量（3）帮助患者翻身、咳痰、减少探视，少说话以减少出血的发生。 ②切口出血：密切观察切口及引流情况，保持引流通畅，记录引流液的量、颜色和性状。一旦出现颈部迅速肿大或引流液在短时间内出现较多血液，应及时报告医生，并配合处理。③喉返神经、喉上神经损伤：（1）保持呼吸道通畅，严密观察呼吸节率、频律，避免发生呼吸困难和窒息等情况；（2）床旁备好气管切开包、吸痰设备和急救药品以备急用；（3）若为喉返神经损伤，单侧可声音嘶哑，双侧损伤可失音或呼吸困难，可以应用促神经恢复药、针灸、理疗等，一侧损伤可由对侧代偿，6个月后发音可好转，双侧损伤需做气管切开，以后可进行手术修补；（4）若为喉上神经损伤，外支损伤，患者出现声音低调，内支损伤可出现饮水呛咳，要协助患者坐起进食或进半固体饮食，一般理疗后可恢复。 ④甲状旁腺损伤/手足抽搐：（1）定时巡视病房，观察患者有无不适；（2）饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等，以减少对钙的吸收，给以高钙低磷的食物，如绿叶蔬菜、豆腐等。症状轻者服用维生素D3和钙片，症状重者服用双氢速变固醇，以提高血中钙含量，抽搐发作时，立即静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙、地西泮等以解除痉挛。 ⑤乳糜漏：应立即局部加压包扎，持续负压吸引，以排出引流液、促使淋巴管闭塞，并补充蛋白质和维生素促进愈合。 ⑥甲状腺危象：（1）吸氧，以减轻组织缺氧；（2）建立静脉通道，输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡；（3）降温，使用物理降温、退热药物或冬眠药物降温，使患者体温保持在37℃左右，严重高热、惊厥者可行人工冬眠；（4）口服复方碘化钾溶液3～5毫升或给10%碘化钠5～10毫升加入10%葡萄糖500毫升中静滴，以降低循环血液中甲状腺激素水平，抑制甲状腺激素的分泌；（5）使用肾上腺皮质激素静滴，以降低应激；（6）使用受体阻滞剂或抗交感神经药，常用的有心得安或利血平；（7）镇静剂，常用鲁米那肌肉注射，6～8小时1次；（8）若有心衰者可给予强心药，如洋地黄制剂，若有水肿可给予速尿。 7、与腔镜手术有关的并发症的护理
二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 ，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。 取出胆囊，缝合切口。
8、手术过程顺利，出血量约 10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。 三．腹腔镜脾切除术(LS术) 1.气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。 2.于脐下1cm处作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹；置入Trocar，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作三个孔，即左锁骨中线与脐水平线交点置一个12mm套管作为主操作孔，脐上约3cm经腹直肌线处置入10mm套管作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方置入5mm套管作为次辅助操作孔。 3.可见肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异常。用扇形拉钩拉开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，超声刀与解剖器配合切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。 4. 紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用4号丝线结扎，将脾脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。 5.将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。 6.充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。 7.将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。 8.冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置J-P负压引流后，拔出Trocar，缝合各切口，术毕。 9.术中经过顺利，出血约100ml，术中麻醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。 四．腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术 1. 气管插管全麻后脐下缘切开小口，形成气腹压力为8~10mmHg，放置5mm套管和腹腔镜，探查戳口无出血、腹内脏器未见异常，直视下在脐与耻骨联合中点放置3mm套管。 2. 探查双侧腹股沟区；可见左侧内环口缺损，缺损范围约为，证实术前诊断，决定行腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术。 3. 于左侧内环口顶部体表投影处切开皮肤，用Endoclose针夹带2-0 PROLENE不可吸收线由切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层，注意避让腹壁下血管，围绕内环口内侧在腹膜外间隙
阑尾切除术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2?戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧 2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。 3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中 证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC 术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm ，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1 个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊， 在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml ，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查，结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术 1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm 放置5mm 套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。 3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、 右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm,周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。 4. 吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0 可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧 距穿孔边缘3mm 处进针,全层间断缝合2~3 针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆
腔镜甲状腺手术的发 展历程
近二十年来，腔镜甲状腺手术得到了迅猛发展。随着摄像系统的变革，能量器械的发展，以及各种辅助设备的应用，腔镜手术已经发展成为多种方式、多种入路的多元化模式。然而，腔镜技术在国内普及的程度远不如我们的邻国，大宗病例仅仅局限在少数的几个中心。国内针对腔镜手术尚存在一定的争议，尤其是针对甲状腺癌的治疗。如何合理地应用腔镜手术，既能保证治疗目的，又能实现微创美容效果，是甲状腺外科医生面临的重要课题。 作者： 解放军总医院普外科田文 浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科王勇 本文刊载于《医学科学报》 一腔镜甲状腺手术的发展历程 最早的腔镜甲状腺手术可以追溯到1995年底，美国普外科医生Gagner率先行腔镜甲状旁腺次全切除术，术中进行了甲状腺的分离并针对左侧甲状腺结节进行活检。1996年意大利普外科医生Hüscher首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。1997年，意大利的Miccoli医生开创了腔镜辅助甲状腺手术。 20年来，随着微创外科的发展和普及，各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术；根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术，后者包括腋窝、乳晕、耳后、锁骨下等入路。 2005年，随着机器人技术的发展，美国Lobe医生最先报道了Da Vinci机器人辅助腔镜甲状腺手术，随后在韩国、中国香港等地得到普及。2009年，德国Wilhelm医生第一次完成甲状腺患者的经口腔镜甲状腺切除手术，实现了甲状腺外科的经自然腔道内镜手术（NOTES）。2014年，韩国医生Lee将经口手术和机器人结合起来，第一次报道了经口机器人辅助腔镜甲状腺手术的临床应用。 回顾国内，腔镜甲状腺手术紧随国际潮流。上海长征医院仇明教授在2001年率先开展完全腔镜甲状腺手术，浙江大学医学院附属邵逸夫医院高力教授于2002年起开展Miccoli术式的腔镜辅助甲状腺手术。随后各种手术径路相继报道，以浙江大学医学院附属第二医院王平教授和暨南大学附属第一医院王存川教授两大中心为著，积累了国际最大例数腔镜甲状腺手术病例。尤其是王平教授开展并积累了最大例数的甲状腺癌完全腔镜手术病例，奠定了国内腔镜甲状腺手术的核心地位，其倡导的胸前入路（胸乳或全乳晕）也
妇科腹腔镜手术记录 ●手术记录 科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日 姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg 术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除． 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿. 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查. 手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*** 麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计２5分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程： 一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度 二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管． 三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg． 四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm． 六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血． （２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点． （３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管． （４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
腔镜甲状腺手术并发症的常见原因及处理 目的对腔镜甲状腺手术常见的并发症及处理进行分析，为达到理想治疗效果提供理论支持。方法选择住院接受腔镜甲状腺手术治疗出现并发症的190例患者作为本次观察对象，对其术后并发症诱发原因及处理方式进行分析。结果190例术后并发症患者得到及时有效处理，均痊愈出院。结论探讨并发症诱发机制并制定具有针对性的处理方案，是确保腔镜甲状腺手术术后并发症患者早日康复的根本保证。 标签：腔镜甲状腺手术；并发症；常见原因；处理方式 腔镜甲状腺切除术，因颈部的美容效果，已被越来越多的患者接受。但由于颈部解剖复杂、甲状腺血供丰富、手术操作需在人工建立的空间中进行，因此要求操作者的技术熟练，否则易造成损伤，导致手术并发症的增加[1]。本文将对腔镜甲状腺手术的并发症进行探讨。 1 资料与方法 1.1一般资料笔者选择2011年2月～2015年1月腔镜甲状腺手术治疗出现并发症的190例患者作为观察对象，其中男85例，女105例，年齡在16～67岁，平均为35.47岁。 1.2方法采用气管内插管全麻，经胸骨前经路手术，均成功完成手术，无中转开放手术。术后病理报告示78例为原发性甲状腺机能亢进，42例甲状腺癌，43例结节性甲状腺肿，21例甲状腺炎，3例甲状腺腺瘤，1例异位胸腺瘤，2例甲状舌骨囊肿。 2 结果 2.1并发症腔镜甲状腺手术都出现并发症190例，出现有呕吐恶心、呼吸困难、短暂性声嘶、甲亢危象、抽搐手足麻木、颈部不适、皮肤瘀斑红肿、皮下脂肪液化[2]，见表1。 2.2并发症诱发原因及处理 2.2.1呕吐恶心腔镜甲状腺切除术采用全麻方式，这种方式下吸入性麻醉是导致呕吐恶心的重要原因，另外性别也是诱发因素之一，本组中女性例数较多，因此出现该并发症的机率也比较高。完成手术后可以将新鲜柠檬片放置在患者鼻翼两侧来预防呕吐，6h后饮用适量温凉开水，酌情进食流质食品。体位变换时应注意幅度控制，呕吐恶心严重者服用胃复安[3]。 2.2.2呼吸困难术中止血不完全或血管结扎线滑脱致切口出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞、双侧喉返神经损伤[4]。床头应常规配备
腔镜甲状腺手术配合常规 一、手术物品准备 1、器械敷料准备 腔镜甲状腺切除包、腔镜甲状腺特殊器械、保温桶、微波炉专用碗、高清腹腔镜头30°、超声刀长头、治疗碗、治疗巾、手术衣、持物筒、被服。 2、一次性无菌物品准备 手术用连接管2个、50毫升空针2个、1毫升空针1个、无菌保护套数个、吸引器管2套、腔镜下专用带子、标本袋2个、可吸收线、小纱布垫3块。 二、麻醉方法 气管插管全麻。 三、手术体位 垂头仰卧大字形。 四、手术配合 1、先于胸前皮下注射膨胀液，后在患者两乳头之间连线中点，即胸骨前作一长约112cm切口，深达皮下深筋膜层，用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前初步分离； 2、再置入10mm穿刺器，导入10mm30°腹腔镜； 3、CO 建立手术空间，气体压力为6-8mmHg； 2 4、左右侧乳晕内上缘分别作 5、10mm弧形切口，镜下直视下分别置
入，5mm、10mm穿刺各1根，主操作孔在右侧； 5、用超声刀分离皮下，颈部皮下分离范围上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌缘； 6、用超声刀纵形切开颈白线，离断患侧颈前肌群，暴露患侧甲状腺，继续剪开甲状腺外科被膜，向内上轻推甲状腺患侧叶，顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺中静脉，并用超声刀直接将其分别离断，再用超声刀离断甲状腺患侧叶与峡部连接。在甲状腺后被膜前作锐性分离，注意保留甲状腺后被膜且不损伤喉返神经与甲状旁腺，继续向上游离，离断部分甲状腺悬韧带； 7、甲状腺上动脉可选择用超声刀直接切断或用线圈套扎后再切断，置入标本袋装入标本后取出送快速冰冻作病理检查以排除恶性肿瘤； 8 、甲状腺创面不缝合，镜下用可吸收线缝合颈前肌群，创口放置引流管1根，引流管从右乳晕切口引出后，拔除穿刺管，缝合切口。 五、手术配合注意事项 1、术前患者易产生紧张忧虑甚至恐惧心理，应做好心理护理； 2、配合手术医师摆垂头仰卧位，充分暴露术野，并使患者舒适； 建立手术空间，一般压力为6-8mmHg，过高会引 3、术中采用CO 2 起颈部纵隔气肿，甚至并发高碳酸血症； 4、术中密切观察患者生命体征； 5、腹腔镜头轻拿轻放，超声刀规范清洗。
经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（最全版） 腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。1996年Gagner 等［1］最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术，1997年H üscher等［2］最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术，2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术［3］。自从Micooli 等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道。在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。但随着腔镜技术在甲状腺外科领域的广泛开展，学界也存在着诸多争议。为了规范化开展及普及SET，统一其适应证与禁忌证等相关内容，在收集国内多家中心10余年的经验及相关最新文献基础上，特制定本共识。 本共识适用于经胸前入路（胸乳或全乳晕入路）SET，以下未说明入路的SET，均指胸前入路。 略 2.1 术前评估术前除常规评估病人全身器官功能及有无禁忌证外，还应评估肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管
和动静脉的关系；如为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移等情况。 同时须评估病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况，严格掌握适应证及禁忌证。 推荐1：建议常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌（推荐等级：A）。 推荐2：术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条件者，可开展基因学检测（推荐等级：B）。 推荐3：术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大小及质地等（推荐等级：C）。 推荐4：术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI 检查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT或者MRI检查（推荐等级：C）。 2.2 术前准备 SET术前准备和开放手术基本一致。对于甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，服用碘剂，达到符合手术的标准。 推荐5：对于甲亢病人，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（推荐等级：B）。