外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，
但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
长河镇卫生服务中心大牌头村服务站
年月日
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外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
安全输液标语 1、空腹情况下输液容易加重胃肠道反应，增加过敏反应的机率，所以应避免空腹输液。 2、输液结束后，请您立即按压穿刺点3-5分钟，并休息10分钟左右，无不适后请再离开。 3、请不要在输液区大声喧哗，不得在室内吸烟，不可随地吐痰、乱扔果皮屑，以保持室内安静及环境的清洁，避免引起交叉感染。 4、输液过程中请不要随便走动，更不能离院，以免发生输液反应后不能得到及时救治。 5、请爱护输液区内的各种设备及物品，如造成损害，需造价赔偿。 6、为了您的安全，输液治疗期间请勿离开输液区。 7、针头部位不要轻易运动，以免针头从血管内脱出，引起药物外漏，儿童请加强陪护，避免针头脱出。 8、拔针后，请您或您的家属按压穿刺点35分钟，以免发生穿刺点皮下出血形成青紫斑块。 9、注射易过敏的药物后，请在输液区休息30分钟，无不适后方可离开。 10、在输液过程中，若您需要上洗手间，我们乐意协助您。 11、护士会根据您的病情和用药情况调好输液速度，请您不要
自行调节。 12、我们的各项制度和管理及技术操作的规范实施需要您的理解、配合和支持。因此而给您带来的不便，敬请鉴谅。 13、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。 14、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史（next88），是否有心肺疾病。 15、治疗结束后，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将真诚地予以采纳和改进。 16、在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀，请您立即告知我们。 17、输液时，请避免用力牵拉输液管，以防针头滑脱；针眼处请不要及用衣物遮盖。如发现注射部位肿胀、液体不滴，请立即告知值班护士。 18、请您遵守医院的各项管理制度，注意公共卫生，爱护公共财产，保持安静，不要大声喧哗，以免影响他人。 19、空腹不宜输液，输液前未进餐者请少量进餐，如牛奶、鸡蛋、面包等。 20、请输液、肌肉注射病人每天携带病历和注射证明。青霉素证明24小时内有效，超过24小时或未带青霉素证明者需重新做皮试。 21、在治疗过程中，如有心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。 输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。 因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。 输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命； 为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护； 4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。 再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。 如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。 家庭地址： 患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：
自带药品输液告知书 为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日
《静脉输液告知书》 尊敬的患儿家长： 您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。 如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应； 5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书； 6、其他不可预知的不良反应。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！
二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。 四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。 六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。您和监护人已经同意《静脉输液告知书》的相关条款并接受静脉输液治疗。 七、如果您不同意《静脉输液告知书》的相关条款，请您拒绝接受静脉输液治疗。
第一篇：输液告知 输液告知 一、输液速度 小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。 二、注意输液过程中瓶中液量 如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。 三、输液肢体不要随意移动 注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。 四、告知患者输液中可能存在的危险行为 患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。 五、拔针时注意事项 用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。 第二篇：输液告知书 《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------与 患者的关系———— 年 月 日 第三篇：家庭输液风险告知书(2) 家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
预防病人输液药物外渗告知书 尊敬的 __________ 病人（或家属）: 根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。 采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。 防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。 责任护士签名：----------- 患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------ 告知时间：年月日时 商丘市第三人民医院
出诊管理制度 出诊管理制度1 为加强出诊输液的管理，保证病人的生命安全，维护医护人员的合法权益，切实发挥社区卫生服务安全、有效、便捷、经济的优势，根据省卫生厅下发的《社区卫生服务中心使用外配注射药物的指导意见》及我中心制定的.《外来输液管理办法》等相关规定，结合本中心实际，特制定本管理办法。 1、出诊服务对象年老体弱、卧床不起、行动不便、药物手续齐全、无禁忌症的患者。由各团队护士承担分管辖区内患者的出诊服务。 2、输液出诊，须凭我中心（站点）具有执业医师资格的医生出具的医嘱，对________不明或无病例记录的药品不予执行。 3、对须做皮试药物、中成药针剂、生物制剂、临床应用易发生不良反应的药物、说明书中明确说明使用本品易发生过敏反应或过敏体质慎用者，原则上不宜出诊。 4、出诊输液治疗需患者或家属在《家庭输液治疗知情同意书》上签字后方可执行。 5、外来输液出诊必须在首诊医院经过首次使用，无异常反应后方可接受。凡外来药品输液出诊需全科诊室医生对首诊医院医嘱进行核对，确认无误后在门诊病历上做好相关记录，本中心药剂人员对外来药品进行审查，输液室护士根据本中心医生的医嘱执行。 6、在出诊治疗过程中，护士应严格遵守操作规范，严格执行查对制度，切实加强医患沟通技巧，对危险性相对较大、毒副作用较强的注射用药，必须履行各种告知义务，做好解释工作，确保医疗安全，争取患者配合。可向患者及家属
建议并提供担架、轮椅等工具，鼓励患者来中心（站点）接受治疗，以便于医护人员观察用药后反应。 7、收费标准按浙江省收费标准执行。 8、本办法适用于中心及各社区卫生服务站。 出诊管理制度2 一、专家门诊实行准入、退出制度,普通门诊安排高年资住院医师以上、专科门诊安排主治及以上职称医师出诊。 二、由各科负责门诊出诊医师排班,原则上不能擅自更换门诊时间。 三、门诊医生应在指定开诊时间前10分钟到达诊室,做好开诊准备工作。 四、出诊医师严格按排班要求出诊,科室提前一周把排班表交门诊部,若有特殊原因不能出诊时,应至少提前24小时向科主任请假,科主任安排其他相同专业、相同或更高职称的医生代替出诊并通知门诊办,门诊办负责联系已预约的患者更改预约时间或取消预约。 五、门诊医师严格遵守劳动纪律。 六、门诊部每天对门诊医师登录时间进行考勤。
注射室、输液室温馨提示语 1、空腹不宜输液，输液前未进餐者请少量进餐，如牛奶、鸡蛋、面包等。 2、请不要携带外来药品在此注射，以免发生不良反应。 3、请您不要空腹输液，以免输液过程中出现肠胃道不适。 4、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史，是否有心肺疾病。 5、请您遵守医院的各项管理制度，注意公共卫生，爱护公共财产，保持安静，不要大声喧哗，以免影响他人。 6、请输液、肌肉注射病人每天携带病历和注射证明。青霉素证 明24 小时内有效，超过24 小时或未带青霉素证明者需重新做皮试。 7、如有药物过敏史及过敏体质者，请事先说明。需过敏试验的药物如青霉素、先锋V、链霉素、普鲁卡因、先抗、优普酮、头孢曲松钠及它们的口服类药物，应先做药物过敏试验，结果阴性者方可取药。 8、输液病人拔针后，请手拇指指腹沿血管方向扫压针眼至针眼 上2 百米处3-5 分钟，直至不出血为止。 9、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。 10、输液过程中请不要随便走动，更不能离院，以免发生输液反应后不能得到及时救治。 11、输液结束后，请您立即按压穿刺点3-5 分钟，并休息10 分钟左右，无不适后请再离开。
12、输液前请尽可能的休息好，因为疼痛、紧张、疲劳和空腹可导致脑血管收缩，使大脑发生一过性的短暂缺血缺氧，引起晕厥（俗称晕针）。如果发生晕针现象，请不要慌张，将患者平卧，取头低位，松开颈部衣扣，并保持呼吸道通畅，手压人中穴即可缓解。稍严重些的患者可予口服或静脉推注50%高渗葡萄糖。 13、为了您的安全，请勿离开您所在的输液区。 14、为了输液安全，请不要自行调滴速。 15、我们的各项制度和管理及技术操作的规范实施需要您的理解、配合和支持。因此而给您带来的不便，敬请鉴谅。 16、我们的护理人员严格遵守护理各项基础质量、环节质量、终量的规章制度，在配药前均要询问以前是否有药物或其它过敏史等，请配合我们的工作。皮试后请您等候二十分钟后观察皮试结果，不要擅自离开。 17、在输液过程中，如有任何不适，请马上通知您身边的医护人员，少数病人输液过程中可出现疼痛反应，请告知我们。我们会马上分析原因，并及时给予相应的正确处理。输液完毕后，请再观察半小时后离开输液室。 18、在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀，请您立即告知我们。 19、在输液过程中，若您需要上洗手间，我们乐意协助您。 20、在治疗过程中，如有心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤