儿童输液告知书
尊敬的患儿及家长：
欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：
1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到
医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！
大理州妇幼保健院
儿科门诊
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！
儿童输液告知书 尊敬的患儿及家长： 欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作： 1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。 2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。 3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。 4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。 6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到
医院就诊。 7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。 8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。 谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！ 大理州妇幼保健院 儿科门诊
阿荣旗中蒙医院《静脉输液知情告知书》 尊敬的患者： 你好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，先将有关事项向您说明，请仔细阅读，不明之处及时提出，您将得到医生详细的解答。 一、静脉输液治疗具有风险，常见不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）,短期导致发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高 或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水泡等，绝大多数输液反应经对症处理 可短期治愈。 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症治疗后可短期内消失，个 别出现静脉炎，与个人体质有关。 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发型过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱 性皮炎等症状，或遗留皮肤色素异常，严重时出现过敏性休克危及生命。 4、某些药物说明书不要求做过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。 6、药品说明书指出的药品本身副作用，与静脉输液无关，请您仔细阅读。 7、输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重，导致生命危险，以及其他不可预知的不 良反应。医护人员将严格操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对 上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，其抢救费、治疗费及由此产生的 医疗任何风险需你自己承担。 8、注射抗生素及易致敏药物后请您继续留观半小时，没有特殊不适再离开。 二、如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况， 请您及时与医护人员联系。 三、在输液过程中，不要自行调节输液速度（滴数），防止输液过快导致心力衰竭或 其他问题。输液结束不要突然起身或变换体位，以防意外发生。 四、输液时必须有成年家属陪伴，以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理，否 则医护人员有权拒绝给您输液。 五、发生输液问题纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告诉护理人员，由双方封存， 保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 六、请您自觉保持输液留观室卫生，请勿吸烟，因您个人原因造成输液留观室物品及 被服损毁、污染者，需支付相应的经济赔偿。 七、门诊输液工作时间：冬季8:00-11：30 13:30—16:30，夏季8：00-11:30 14:00-17:00 请您根据病情合理安排输液时间，尽量在此时间段来输液。若您因病情紧急或特 殊原因需要提前或延后输液，将按急诊办理，您将缴纳急诊观察的相关费用，中 午及夜间来诊的患者均为急诊。 以上我已阅读，（或由家属护士向我宣读）并理解其含义，了解了可能发生的各种风险和意外，医护人员也进行了详细的解答，我自愿承担一切不良后果，申请并同意为我进行静脉输液治疗。
门急诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持与信任。为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项： 1.做药物皮试者，请您不要空腹。在护理人员为您做皮试前，请务 必真实的告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。 如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察后果。 2.输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一 切后果由病人、家属及监护人负责。 3.输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输 液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。 4.病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料 或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时,一切后果自负。如输注需做皮试的药物时,次日来输注时切勿超过24小时,超时需重新做皮试。需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试,并负担相应的医疗费用。 5.输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏 反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。输注这类药物时15分钟之内速度会慢些,不要自行调节滴速，请您理解和配合。
6.请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液 治疗。 7.输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并 与您核实姓名后注射。 8.请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。静脉 穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。9.儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如 穿刺不成功请您原谅。对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。 10.由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微 粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。 11.俗话说“是药三分毒”，药物在输注过程中可能会产生不良反应。 另外，由于血管与注射针头的摩擦，在输液过程中针尖可能穿破血管导致液体漏至皮下，您会感到穿刺处肿胀、疼痛，请立即与护士联系，及时处理，将不良反应减至最小。 12.输液完毕拔针后，请您务必按压5分钟以上，直至止血为止。输 液结束和注射有致敏药物后须留观15分钟方可离去。 13.连续输液2天或2天以上者，请妥善保管好输液注射单、药物、 发票，次日输液时请您主动出示。 14.年老体弱及未成年患者输液时要有家人陪护，同时要减少在输液 室内走动，防止摔伤。
XX医院婴幼儿患者输液风险告知书 尊敬的患者及家属： 因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下： （一）开放静脉通道部位的特殊性 患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。 （二）头皮血管输液可能存在的风险 1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿 刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。 2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治 疗，更加容易发生液体渗漏。因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。 （三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害 发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。 （四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。 （五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。 （六）患方家属提出的保留事项：……………………………………………… 以上风险请家属理解并配合我们治疗。 婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。 患者：………………….的家属（签字）：…………………………. 年月日
自带药品输液告知书 为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日
门诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。 告知人（签字）：日期：年月日 再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人签字：日期：年月日 家属签字：与患者的关系：日期：年月日
输液告知书(总1页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--
《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名 -------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字： ------与患者的关系 ———— 22
家庭输液风险告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。 输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。 因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。 输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命； 为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。 再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。 如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。 家庭地址： 患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士： 日期：年月日 时
第一篇：输液告知 输液告知 一、输液速度 小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。 二、注意输液过程中瓶中液量 如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。 三、输液肢体不要随意移动 注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。 四、告知患者输液中可能存在的危险行为 患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。 五、拔针时注意事项 用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。 第二篇：输液告知书 《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------与 患者的关系———— 年 月 日 第三篇：家庭输液风险告知书(2) 家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
《静脉输液知情同意书》尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平 对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体 位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行 处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员， 由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了 解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：患者的关系------————与日月年．
儿科安全告知书 患者姓名：_________ 科室_________ 床位_________ 尊敬的病友和家属： 感谢您对医院的信任，我们将为您及孩子提供热情、周到、完全的服务，在治疗期间如果您有什么需求，可随时与所在科室护士联系，我们将尽力帮助您。 一、外出风险告知：患儿因病在本院住院治疗，根据医疗原则和医院管理规定，住院期间不能请 假外出，现将住院期间外出的相关风险向您书面告知：包括但不仅限于：医疗、护理服务得不到保障，病情反复恶化、加重、复发等；同时我们将对您离院的事实在病历中如实记载，如果您为保险客户，有可能因为您的外出无法享受到政府医疗保险政策的补偿或商业保险公司的赔偿，外出期间尚有可能发生交通、生活、治安等各种无法预知的意外。 二、为了您孩子的安全，请您在看护孩子的时候注意以下几点： 1、防坠床：家长不能将孩子单独放在病床上，必须有人在床旁看护，离开时将两侧床栏提起扣 紧。 2、防跌倒：随时保持地面清洁干燥，以防滑倒。步行不稳或运动障碍患儿，要有家长搀扶步行。 孩子不能攀爬窗台和阳台，勿在病房内嬉戏、追逐、打闹、以免发生意外。 3、防烫伤：病区开水房备有电开水桶，孩子切勿玩弄出现开关；床旁不能放置开始瓶；热饭菜、 开水、刚冲好的牛奶不可放在孩子触手可及之处，以免烫伤。使用冷热水时应先调节好水温，不能让孩子单独玩弄冷热水龙头。使用保温袋保温时保温袋外必须加布套，水温不得超过50℃，不得使用玻璃瓶保温。 4、用药及静脉输液安全 1）请不要自行请院外的医师诊治和擅自使用药物。 2）请不要擅自调节输液速度，因为输液速度是根据病情、年龄、体重来决定的。 3）如果输液袋中药液滴注完了，需要跟换另一袋时，请按呼叫器找护士帮助，不能自己放下来，以免操作不当空气进入发生危险。 4）输液期间不允许离开病区，因外面环境不合要求，并且有些药物遇强光易变质，可能发生输液反应而无法及时救治。 5）留置针的保护：请不要让您的孩子撕扯、咬针帽，保持基本清洁、防浸湿。 5、防交叉感染：病房内每天开窗通风2次，每次30分钟左右。有消毒机的病房已经设置了消毒 时间，请勿关闭消毒机电源开关或拔出插头，请勿随地大小便，不要乱扔垃圾。
一份静脉输液知情同意书 整理：Gcplive 来源：药评中心 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。 一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括： 1、过敏反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。 2、输液反应。主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。 3、局部刺激、渗液、出血或感染。常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。 4、药物副作用。药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 5、其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、输液过程中，请您务必牢记以下二点： 1、如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 2、不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。 三、输液后的注意事项 1、拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。 2、在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名：………… 知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解
XX医院儿科门诊静脉留置针 使用告知书 尊敬的朋友： 当你迈进XX医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。 为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成，作为头皮针的换代产品，广泛应用于临床输液、输血。由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。 但留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短；（3）易引起局部血管炎性反应；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低；（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。 儿科门诊患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后的密切配合，有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合： 1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增强，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。 2．置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。不要进行清洁及涂擦各种药膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。 3．静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防