第三十七章大环内酯类和林可霉素类及其他
抗生素
对抗G+菌感染的抗生素，包括大环内酯类、林可霉素类和万古霉素等。
一、大环内酯抗生素
大环内酯抗生素是指具有一个12-16个碳骨架大内酯环附着一个或者多个脱氧糖结构的抗生素，包括14元环红霉素、甲红霉素、罗红霉素；15元环阿齐霉素和16元环的麦迪霉素、螺旋霉素、白霉素、交沙霉素、吉他霉素等。这些药物在药动学、抗菌作用等方面存在着一些共同的特征：
1、不耐酸，口服会被胃酸破坏，酯化衍生物可增加吸收；在碱性环境中作用强；——肠溶片。
2、体内分布广，均可达血药浓度，但不易透过血脑屏障；主要经胆汁排泄，进行肝肠循环，体内时间长；
3、抗菌谱窄，>PG，G+、G-球菌、厌氧菌、胎儿弯曲菌、军团菌、衣原体和支原体等；——耐青霉素感染或青霉素过敏者。
4、作用机理：抑制细菌蛋白质的合成。
5、细菌对本类药物易产生耐药性，药物之间存在着部分或完全交
叉耐药性，红耐药，螺旋耐药，但停药一段时间后会消失；
以红霉素作用应用广。
红霉素：1952年由美国Eli Lilly公司开发的第一个大环内酯类抗生素，从链丝菌的培养液里提取得到的。
特点：
1、味苦，不耐酸——口服胃酸破坏，抗菌活性低——肠溶片——在肠道崩解吸收——在碱性环境中抗菌活性较高+SB——尿路感染+SB碱化尿液。
现在临床上口服的红霉素养主要有以下几种制剂：
红霉素肠溶片：糖衣片
琥乙红霉素：红霉素琥珀酸乙酯（利君沙）——口服后在体液中分解出酯和红霉素碱吸收——干糖浆——小儿抗菌药——肝损害
无味红霉素：红霉素的丙酸酯——无苦味——适合儿童服用——对肝功能损害大
2、单用易产生抗药性，但不持久——停药数月后可恢复敏感性；
3、抗菌谱：与PG相似，略广，
（1）对G+的强大的抗菌作用；
（2）对G-菌菌的脑膜炎双球菌、淋球菌、流感杆菌、军团菌有效，
对耐药金葡菌有效
4、临床用途：（1）青霉素过敏和耐药；（2）百日咳；
（3）军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体所致尿路感染、弯曲菌所致败血症首选；5、机制：抑制细菌蛋白质的合成，抑制转肽作用及信使RNA移位，作用位点是50s亚基。6、毒性低，不良反应少，大剂量用药可出现胃肠道反应，无味无霉素会有肝损害——GPT升高，发热、黄疸等——肝病或肝功能不全者慎用。
罗红霉素（严迪）：与红霉素相似，对酸的稳定性好，口服吸收血药浓度高，半衰期长，1-2次/日。
阿奇霉素：商品名希舒美，有口服片剂、注射用混悬剂和静滴用剂型。
1、耐酸，可口服，吸收较好，半衰期长， qd；
2、对G+和G-垧氧菌及厌氧菌均有较好的体外抗菌活性，对沙眼衣原体、梅毒螺旋体、支原体、边团菌、淋球菌的活性比红霉素强；其中突出的是它对嗜血杆菌属（流感和副流感）、卡拉莫拉菌及军团菌属的抗菌活性比红霉素强2-8倍，对肺炎支原体的活性比红霉素强10倍。
3、多用于敏感菌所致的多种感染及对边团菌肺炎、沙眼衣原体、支原体、淋球菌及尿路感染效好。500mg qd 连续3天。
乙酰螺旋霉素：是螺旋霉素的乙酰化产物，
特点：1、耐酸，口服有效，吸收好，脱乙酰基而释出螺旋霉素，分布广。
2、抗菌活性较弱，与红霉素相似或略低于，临床上主要用于G+引起的呼吸道和软组织感染。
交沙霉素：
特点：1、对G+菌、厌氧菌作用好；
2、对部分耐红霉素的金葡菌有效——红耐药时可选用本品。
麦迪霉素：抗菌性能与红霉素相似或弱，但价格贵，少用——红霉素耐药菌感染；
二、林可霉素类（包括林可霉素和克林霉素）：
特点：1、均是由链丝菌产生，林可 7位-OH，克林为Cl，前者注射，后者可口服，作用更强，毒性低；
2、对G+菌（耐药菌）效好，对G-无效；
3、抑制菌体蛋白质合成——50S亚基——肽酰基转移酶——肽链延伸受阻——与红霉素作用位点同，不能合用；
4、易渗透到骨组织和关节腔，——骨组织中浓度较高（血药浓度的1/3）——敏感菌引起的急慢性骨髓炎和关节感染。
三、万古霉素和去甲万古霉素：
由东方链球菌产生的抗生素，属于多肽类化合物，不能口服——注射给药；
两药作用相似，后者略强，特点：
1、对G+菌作用强，G-菌和分枝杆菌作用差（耐药）
2、抑制细菌细胞壁的粘肽合成——抑制细菌细胞壁合成的胞浆膜阶段青霉素——胞浆外；
3、不易产生耐药性，与其他抗生素之间无交叉耐药性；
4、不良反应有耳毒性，
5、临床上主要用于耐青金葡菌引起的严重感染（肺炎、假膜性肠炎、心内膜炎、结肠炎、败血症等）。
课后练习：
(一)单项选择题
1. 在下列临床常用的抗菌药中，属于主要作用于革兰氏阳性菌的抗生素为( )
A.红霉素
B.庆大霉素
C.磺胺嘧啶
D.强力霉素
2. 下列有关红霉素的论述，错误的是( )
A.能耐酸，肠中吸收快而完全
B.体内分布广泛
C.肝、胆中浓度高
D.消除以肝代谢为主
3. 与红霉素比较，无味红霉素的优点是( )
A.能耐酸，口服吸收较快
B.口服无胃肠道反应
C.可注射给药
D.肝脏损害较轻
4. 不属于大环内酯类抗生素的药物是( )
A.乙酰螺旋霉素
B.氯林可霉素
C.乙酰麦迪霉素(美欧卡霉素)
D.罗红霉素
5. 红霉素临床应用的范围不包括( )
A.白喉
B.支原体肺炎
C.百日咳
D.肺结核
6. 对青霉素过敏患者的金葡菌感染，宜选用( )
A.苯唑西林
B.红霉素
C.氨苄西林
D.羧苄西林
7. 下列药物中属于大环内酯类抗生素的是( )
A.氟哌酸
B.痢特灵
C.乙酰螺旋霉素
D.妥布霉素
8. 治疗军团病首选( )
A.青霉素G
B.链霉素
C.红霉素
D.乙氧萘青霉素
9. 治疗青霉素过敏患者的链球菌感染，宜选用的抗生素为( )
A.苄星青霉素
B.红霉素
C.青霉素钠
D.头孢孟多
10. 能很好地透过骨质，并对革兰氏阳性杆菌感染有效的药物为( )
A.氯霉素
B.克林霉素
C.链霉素
D.四环素
11. 红霉素作用消失的主要原因是( )
A.药物由肾小管滤过排出
B.药物由肾小管分泌排出
C.药物被肝脏代谢失活，胆汁分泌排出
D.药物浓集于某些特殊组织器官中
12. 无味红霉素的主要不良反应为( )
A.二重感染
B.抑制骨的生长
C.肝脏损害
D.过敏反应
13. 红霉素抗菌作用的机制为( )
A.抑制转肽酶
B.抑制移位酶
C.抑制肽酰基转移酶
D.抑制氨基酰－tRNA进入A位
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
呼吸内科是应用抗生素相对较多的科室,如何规范极其重要。关注其发展是当务之急. 1 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 1.1 β-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 1.1.1 青霉素类包括不耐酶青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）、耐酶青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等。 1.1.1.1 青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。 1.1.1.2 双氯青霉素对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G + 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 1.1.1.3 阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 1.1.1.5 抗G - 杆菌类只用于抗G - 杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。 1.1.2 头孢菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 1.1. 2.1 第一代头孢菌素包括头孢噻吩\氨苄\唑林\拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对Gˉ 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林\拉定较常用。 1.1. 2.2 第二代头孢菌素包括头孢呋辛\克罗\孟多\替安\美唑\西丁等。对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对Gˉ杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛\孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。 1.1. 2.3 第三代头孢菌素包括头孢他定\三嗪\噻肟\哌酮\地嗪\甲肟\克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对Gˉ杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 1.1. 2.4 第四代头孢菌素包括头孢匹罗\吡肟\唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对Gˉ杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的Gˉ杆菌的作用优于[/I]头孢他定。头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。 1.1.3 新型β-内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能[/I]（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广[/I]，对Gˉ杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的[/B]抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素[/B]。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数Gˉ杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。 1.1.4 β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内
常见10种抗生素使用口诀！ 临床中，抗生素种类繁多，死记硬背是件头疼的事情。但是，要熟悉各种抗生素的抗菌谱对于指导临床用药有很大的帮助，今天，我们就来学习一下，常见抗生素及其抗菌谱。 1.头孢类抗生素分类： 一拉定唑林氨苄 二呋孟替克丙烯 三肟他啶哌曲松 四代吡肟骑匹马 五代洛林托罗普 内容解释： 一代四种： 头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄； 二代五种： 头孢呋辛、头孢孟多、头孢替啶、头孢克洛、头孢丙烯； 三代六种： 头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松； 四代二种： 头孢吡肟、头孢匹罗； 五代三种： 头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普。 2.四环素抗菌谱： 二菌四体一虫灵 内容解释：二菌指细菌和放线菌，四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，一虫指阿米巴原虫。 3.磺胺类抗菌谱：
二菌一体和一虫 外加结核与麻风 内容解释：二菌指细菌和放线菌，一体指衣原体，一虫指疟原虫。 注：磺胺类不良反应预防：碱化尿液多饮水，定期检查尿常规。 4.抗疟药： 控制疟疾用氯喹，根治须加伯氨喹。 进入疟区怎么办，乙胺嘧啶来防范。 伯氨喹啉毒性大，特异体质慎用它。 内容解释：氯喹是控制疟疾症状的首选药物，进行根治治疗，常用氯喹与伯氨喹联合治疗；疟疾可用乙胺嘧啶预防；伯氨喹啉毒性比其它抗疟药大，易发生疲乏、头昏、恶心、呕吐、腹痛、发绀及药热，停药后自行恢复。少数特异质者可发生急性溶血性贫血(因其红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶)，立即停药，给予地塞米松或泼尼松可缓解，并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，严重者输血。 5.甲硝唑抗菌谱： 甲硝唑药作用灵，原虫滴虫厌氧菌； 肠内肠外阿米巴，效果良好首选它。 内容解释：甲硝唑对原虫、阴道毛滴虫、厌氧菌都有很好的抗菌作用。可抑制阿米巴原虫氧化还原反应，使原虫氮链发生断裂，肠外肠内阿米巴感染首选甲硝唑治疗。 6.青霉素抗菌谱： 窄谱杀菌青霉素，竞争菌体转肽酶； 粘肽合成受干扰，阳性细菌杀灭掉； 过敏反应危险大，一问二试三观察。 内容解释：青霉素作用机制是竞争性抑制转肽酶。使粘肽合成收到干扰；主要作用于G+细菌；其中，青霉素最危险的不良反应是过敏，必须严格规范操作：一问：询问过敏史；二试：用药前做皮肤过敏试验；三观察：用药后观察30分钟。 链葡螺放白肺炭 （廉颇落荒白灰滩）
大环内酯类抗生素主要品种分析 目前，国内医院用抗感染药物中，大环内酯类药物增长速度最快，远远高于抗感染药物整体增长水平。但市场畅销的背后也有潜在的危机。据统计，我国红霉素的需求量仅为生产能力的60%，并且我国红霉素生产技术水平低，生产成本高，市场表现与美国等发达国家相比仍然存在较大的差距。因此，当前企业在积极发展头孢菌素类半合成抗生素的同时，也应重视红霉素类衍生物与半合成抗菌素的开发研究。 大环内酯类抗生素耐力持久新丁不断 大环内酯类抗生素是一类毒性低微、口服方便且价格较廉的药，按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类抗生素，在治疗学上的重要性仅略次于β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）和氨基糖甙类。自1952年美国礼来公司推出第一代大环内酯类抗生素产品--红霉素后，该大类药物不断扩充，迅速成为全球抗感染用药中一个十分重要的类别。 北京大学第一医院国家药品临床研究基地专门从事抗生素研究的张惠琳教 授告诉记者，大环内酯类药物主要作用于阳性菌、支原体和医原体等病毒，对一般呼吸道感染治疗效果较好，以口服为主。尤其值得注意的是，相较于多数抗生素对细菌膜无力的不足，大环内酯类抗生素能够作用细菌膜的特点使其优势尤为突出。但是，张教授也特别提醒，临床使用要特别留意由于其抗菌谱相对较窄，所以只能作用阴性菌，而对阳性菌效果不明显。 近年来，随着对红霉素研究开发的深入，一些高效、长效、生物利用度好、各具特色的新红霉素半合成衍生物，如罗红霉素、阿奇霉素等市场潜力日显，使得大环内酯类抗生素在抗感染药物中所拥有的市场份额进一步扩大。有一些专家甚至大胆预言：这一个世纪是大环内酯类抗生素的时代--其市场潜力和发展机会之大由此可见一斑。 市场份额不断扩大近年来，大环内酯类抗生素发展形势很好，已占到抗生素市场14.5%的市场份额，而且有继续扩大的趋势。大环内酯类药物在临床使用的抗感染药物中也牢牢地占据了稳定地位，2004年其各类产品在样本医院的用药市场销售占有率排在第三位，占据抗感染药物临床应用的15.15%。 而由于新一代大环内酯类药物不断推出，临床应用仍日益扩大，有上升的趋势。目前，在我国大环内酯类抗生素市场上，一系列红霉素衍生物如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，由于较好地解决了毒副作用问题，在临床上使用日益广泛，抢占了部分红霉素的市场份额，使得红霉素的应用量不断减少。中国协和医科大学博士生导师、北京协和医院耳鼻咽喉科主任曹克利教授告诉记者，现阶段在临床上这三类药物"用得都不错"，用量很大，属于一线用药。他指出，特别是阿奇霉素，由于给药次数少、疗程相对较短，在儿科应用较受欢迎。 但同时，由于市场行情看好，目前国内许多企业竞相开发这三个品种，造成了激烈竞争的局面，使得生产能力过剩，价格竞争加剧，不利于市场的规范发展。 罗红霉素销售下滑
药理学练习题：第四十章大环内酯类、林可霉素类及其他 一、选择题 A型题 1、下列何种抗生素可引起肝脏损害？ A.无味红霉素 B.麦迪霉素 C.麦白霉素 D.林可霉素 E.以上都不是 2、红霉素在何种组织中的浓度最高？ A.骨髓 B.胆汁 C.肺 D.肾脏 E.肠道 3、下列哪种药物对克林霉素所致假膜性肠炎有较好疗效？ A.红霉素 B.林可霉素 C.万古霉素 D.杏他霉素 E.麦迪霉素 4、治疗骨及关节感染应首选： A.红霉素 B.林可霉素 C.麦迪霉素 D.万古霉素 E.以上都不是 5、军团菌感染应首选： A.青霉素 B.链霉素 C.土霉素 D.四环素 E.红霉素 6.红霉素和林可霉素合用可： A.降低毒性 B.增强抗菌活性 C.扩大抗菌谱 D.竞争结合部位相互拮抗 E.降低细菌耐药性 7、麦迪霉素难以分布到： A.肝脏 B.肺 C.胆汁
D.脑脊液 E.脾脏 8、肾功能不全的病人，下列何种抗生素的t1/2会显著延长？ A.林可霉素 B.万古霉素 C.克林霉素 D.麦迪霉素 E.以上都不是 9、患者，男，6岁，高热，呼吸困难，双肺有广泛小水泡音，诊断为"支气管肺炎"，青霉素皮试阳性，宜选用： A.氯霉素 B.四环素 C.头孢唑啉 D.磺胺嘧啶 E.红霉素 10、患者，女，2岁，高热、昏迷住院，颈部强直，巴氏征（+），克氏征（+），脑脊液压力高、脓性， 该患者不宜选用： A.青霉素G B.麦迪霉素 C.磺胺嘧啶 D.氯霉素 E.氨苄西林 B型题 问题11~13 A.乙琥红霉素 B.去甲万古霉素 C.乙酰螺旋霉素 D.无味红霉素 E.麦白霉素 11、吸收后脱乙酰基抗菌作用增强： 12、属多肽类、仅对G+菌有效： 13、可引起胆汁淤积性黄疸： C型题 问题14~16 A.麦迪霉素 B.林可霉素 C.两者均是 D.两者均否 14、可引起假膜性肠炎： 15、对G+菌有强大抗菌作用： 16、不易透过血脑屏障： X型题 17、大环内酯类抗生素的特点是：
一、简述如何正确选择抗寄生虫药 以及应用注意事项。 正确选择抗寄生虫药 抗寄生虫药物可分为抗蠕虫药（又称驱虫药，包括驱线 虫药、驱绦虫药、驱吸虫药）、抗原虫药（抗球虫药、抗滴虫药）、体外杀虫药（又称杀昆虫药和杀蜱螨药）。 由于动物的寄生虫多为混合感染，因此应选用高效、光 谱、低毒、投药方便、价格低廉、无残留和不易产生耐 药性等的抗寄生虫药。 外观辨别药品包装内外标签说明文字是否一致。标签或 说明书应当注明该药的通用名称、成分及含量、适应症 或功能与主治、用法、用量、休药期、禁忌不良反应、注意事项、运输储存保管条件及其他应当说明的内容，仔细观察药物的外观形状，片剂应有良好的硬度，表面 无斑点，在水中15分钟和水接触后成为糊状，粉剂应 无杂物、无结块，液体看水溶性、乳化性和是否迅速溶 于水中。 高效
高效的抗寄生虫药其虫卵减少率应达96%以上，小于70%则属疗效较差。 广谱 指驱虫范围广。在实际应用中，要根据实际情况，联合用药以达到扩大驱虫的目的。 低毒 治疗寄生虫感染的大多数化学药物尽管有驱虫作用，但也有一定得毒性，对动物体有害。好的抗寄生虫药物应对寄生虫虫体有强大的杀灭作用，而对动物体无毒或毒性很小。此条件对杀灭体外寄生虫药物尤其重要。 投药方便 通过饮水、混饲、皮肤浇泼（透皮剂）等方式给药比较方便。 防止耐药性的产生 有些蠕虫或球虫容易对某种长期使用的药物产生耐药性。为避免耐药性产生而使药物疗效降低，甚至无效，导致经济损失，可采用轮换用药、穿梭用药和联合用药的方法。轮换用药是指一种抗寄生虫药连用数月后，换
用另一种作用机理不同的抗寄生虫药。穿梭用药是指在不同的生长阶段，分别使用不同的抗寄生虫药物，即开始时使用一种药物，刀生长期时使用另一种药物。联合用药是指在同一饲养期内使用2种或2种以上的抗寄生虫药物。 用药原则 要根据所用动物及其感染寄生虫的种类选择适合的剂型和投药途径。要注意动物的年龄、性别、体制、病情及饲养管理条件等，了解用药历史，注意配伍禁忌，重视科学养殖，定期阶段性驱虫，减少经济损失。在制定驱虫计划时，考虑到长期使用一种药品及低剂量长期添加，造成畜禽对药品的敏感性下降，用药后达不到一定效果，导致寄生虫病严重，要做到定期更换或交替使用不同类型的抗寄生虫药，以减少耐药虫株的出现。在实施全群驱虫时，先进行小群实验，避免发生大批中毒，以确保疗效，用药剂量应严格按照产品说明书要求操作，严禁超剂量用药，严格遵守休药期规定，避免动物性食品中的兽药残留，驱虫后要集中处理好动物的排泄物，防止病原扩散。驱虫药要妥善保管，避免儿童接触，以免误食，操作人员也要注意做好自我防护。
吴萌萌 2120100855 微生物专业 大环内酯类抗生素研究进展综述 摘要 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类处方药。改善耐药性、扩展抗菌谱、增加抗菌活性依然是大环内酯类杭生素研究的主攻方向。而近年来的研究主要集中于寻找抗耐药菌并能扩大抗菌谱的新化合物, 包括酮内酯类、酸内酯类、脱水内酯类等新品种的开发与临床应用。研究发现包括细胞穿透作用、促胃肠动力作用、抗肿瘤作用、防治心血管疾病等抗菌以外作用等临床新应用。新型高效的大环内酯类杭生素将不断涌现, 临床应用也在不断拓展。本论文将着重介绍第三代大环内酯类抗生素的作用机理和临床应用。 关键词：大环内酯类；抗生素；机理；临床应用 Abstract Macrolide antibiotic is a kind of prescription drugs used clinically in recent years.Improving drug tolerance,expanding antibacterial spectrum,increasing antibiosis activity will be the major direction in macrolide antibiotic research.In recent years,researcher focus their attention on finding drug tolerance bacterium and compounds to expend antibacterial spectrum,which include ketone lactones,acid lactones and dehydration lactones.Nowadays,new findings exclude antibiosis,include cell penetrates function, promoting gastrointestinal function, antitumor function, preventing cardiovascular diseases and so on were applied in clinical trial.The high-efficient macrolide antibiotic will spring up.Now,I will place emphasis up on introducing mechanism and clinical practice of the third generation macrolide antibiotic. Key words:Macrolide; Antibiotic; Mechanism; Clinical practice 引言 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类具有共同化学结构和相近抗菌作用的抗菌药。按其大环结构含碳母核的不同，可分为14，15和16元环大环内酯类抗生素，是一组庞大的抑制蛋白质合成的快速抑菌药。在市场需求的推动下，该类药物与头孢菌素、氟喹诺酮、半合成青霉素构成了抗生素市场的鼎足之势。大环内酯类抗生素主要作用于需氧革兰氏阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体细菌等，在临床治疗中发挥了重要作用。大环内酯类抗生素的经典药物红霉素及其衍生物经过不断发展，已由第一代发展到第三代品种。 1.大环内酯类抗生素发展概况
大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 Macrolides,clindamycin and vancomycin 【教材】五年制《药理学》教材（第6版），杨宝峰主编，人民卫生 出版社 【授课对象】临床医学本科 【授课学时】2学时 【教学目标】 掌握红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、林可霉素、的抗菌作用，体内过程特点、 临床应用和主要的不良反应； 熟悉大环内酯类药物共同特点：、吉他霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、麦白霉素、 克林霉素、万古霉素、多粘菌素B的抗菌特点与应用； 了解本章其他药物作用和应用。 【教学重难点】 重点：红霉素的抗菌谱、抗菌作用及临床应用、不良反应。 难点：红霉素的作用机制。 【教学内容】 §1 大环内酯类抗生素 一、概述：大环内酯类的结构、特点、发展概况及分类。 二、抗菌作用机制 三、耐药机制：产生灭活酶；靶位的结构改变；摄入减少和外排增多。 四、药代动力学：吸收；分布；代谢；排泄。 五、药物： 1、红霉素：抗菌作用特点、临床应用、不良反应，常用的红霉素剂型。 2、克拉霉素：重点介绍临床应用。 3、阿奇霉素、罗红霉素：重点介绍临床应用。 §2 林可霉素类抗生素 抗菌作用及机制；耐药性；体内过程；临床应用；不良反应。 §3 多肽类抗生素 万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类的抗菌作用及机制、耐药性、体内过程、临床应用、不良反应。 【教学方法和手段】多媒体双语教学+讲授为主 【参考资料】 1、《The basis of therapeutics pharmacological》 2、《PHARMACOTHERAPY》（Vol 2） 3、《Basic & clinical Pharmacology》 4、《Clinical Pharmacology》（Fourth Edition） 5、GOODMAN and GOLMAN’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 6、Internet 网络资料 7、《临床药物治疗学》 8、《现代药物治疗学》 9、药理学（五年制教材），人卫第五版，生出版社
大环内酯类、林可霉素及其他抗生素知识点归纳 考情分析 一、大环内酯类 （一）分类 按化学结构： 14元环大环内酯类 天然：红霉素 半合成：克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环大环内酯类 半合成：阿奇霉素 16元环大环内酯类 天然：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 半合成：罗他霉素、交沙霉素 按发展阶段分： 第一代：红霉素、地红霉素、麦迪霉素、 交沙霉素、乙酰螺旋霉素 主要用于：治疗对β-内酰胺类抗生素过敏患者及耐青霉素金葡菌引起的严重感染。第二代：罗他霉素、罗红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素、米欧卡霉素 增强抗菌活性及抗菌后效应，减少不良反应、延长t1/2、对酸稳定。 第三代：泰利霉素 对大环内脂-林克霉素-链霉素耐药菌株有效。 （二）大环内酯类的共同特点 【抗菌作用机制】 作用于细菌50S核糖体亚单位——抑制细菌蛋白质合成。 【体内过程】 天然大环内酯类抗生素： 吸收：碱性抗生素，不耐酸，口服多用肠溶片或酯化产物； 分布：广泛分布于各种组织和体液中，血中药物浓度低； 肝脏代谢，胆汁排泄，胆汁中浓度高，可有肝肠循环。 半合成大环内酯类抗生素： 对胃酸稳定，口服生物利用度高； 血浆t1/2长； 经胆汁和肾脏排泄。 如：依托红霉素； 琥乙红霉素 （三）常用代表药 1.红霉素
【抗菌谱】 ～与青霉素相比相似而略广，为抑菌药 ——相似—— G+球菌溶血性链球菌、草绿色链球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 G+杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌 G-球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 螺旋体苍白密螺旋体、钩端螺旋体 ——略广—— 四体、军团菌、弯曲菌、弓形虫 【临床应用】 白衣空军百支曲 青败红战是首选 （1）主要用于治疗耐青霉素或对青霉素过敏者的金葡菌感染。 （2）在下列治疗中红霉素列为首选： 军团病、白喉带菌者、百日咳、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、空肠弯曲杆菌所致败血症或肠炎。 （3）可用于妊娠期、婴儿、新生儿，是妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药。 【不良反应】 （1）胃肠道反应：最常见，口服或静脉给药均可引起 （2）肝损害： 酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）发生率高（40%） 肝功能不良、胆道梗阻禁用！！ （3）耳毒性（肾功能不良者发生多） 心脏毒性（静滴速度过快，特殊致死反应） 静脉注射给乳糖酸红霉素可发生血栓性静脉炎。 ※大环内酯类要点口诀： 红霉阿奇和麦迪，大环内酯亲兄弟 革兰阳菌革阴球，呼吸感染为首选 ★红霉素 大环内酯红霉素，碱性环境增效果； 青红合用不对路，盐析现象须记住， 林红竞争结合点，四红合用增肝毒。 2.罗红霉素 与红霉素相比，有强有弱！ ——对革兰阳性菌和厌氧菌的作用与红霉素相仿 ——对流感嗜血杆菌的作用较红霉素弱 ——对嗜肺支原体、衣原体、军团菌的作用略强于红霉素 适用于敏感菌导致的上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染。 也用于支原体、衣原体或不明原因导致的非淋球菌性尿道炎、宫颈炎的治疗。 不良反应发生率低，少数患者出现肝功能异常。 3.克拉霉素（甲红霉素） 抗菌活性为大环内酯类中最强者 对需氧G+球菌、嗜肺军团菌，肺炎衣原体抗菌活性最强； 口服易吸收，组织分布广，但首过消除明显（55%）； 在组织中浓度明显高于血浆浓度，尤其是肺和扁桃体；
抗生素又名抗菌素，系从微生物培养液中提取，或用合成、半合成法制造。抗生素具有抑制或杀灭病原微生物的作用。此外，有的抗生素还有抗肿瘤及其它作用。 根据抗生素的抗菌谱及化学特性，常用的抗生素可分为青霉素类、头孢菌素类（先锋霉素类）、氨基糖甙类、大环内脂类、抗霉菌类及其它抗菌药物。本节重点介绍治疗牙髓病常用的抗生素。 一、使用抗生素应注意的问题 （一）抗生素使用指征 牙髓病治疗中使用抗生素较少，只有在根尖周组织发生较重的急性炎症，或感染扩散至颅颌面部等情况下才使用，尤其是并发全身中毒症状者。 对于较轻的炎症，主要是通过开髓清腐，消除感染源；并通过机体内在的免疫力，抵御细菌的感染，一般在数天之后炎症即可消除。但对于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及体力衰弱者应酌情使用抗生素。如：风湿性心脏病、未控制的糖尿病、爱滋病等。对于有上述疾病者，使用抗生素是为了防止原发病加重或复发，同时也有利于牙髓病的治疗。 （二）抗生素的选择与联合用药 口腔内有多达350多个菌属，其中大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，一部分为需氧菌。唐安尧等报告45例感染根管细菌分离 情况，结果厌氧菌株有159株，占66.5％；需氧菌80株，占3 3.5％。并对45例感染根管进行细菌分类，其中需氧菌与厌氧菌
单独感染的各3例，各占6.67％；而需氧菌与厌氧菌混合感染的有39例，高达86.7％。 在分离的239株细菌中，若以革兰氏染色分类，阳性有131株，占54.81%；阴性有108株，占45.19%。因此，在治疗牙髓病感染使用抗生素时，应选用抗厌氧菌与抗需氧菌的药物联合组成方剂，以杀灭混合感染的细菌。在选用抗需氧菌抗生素时，应考虑到有存在革兰氏阳性菌和阴性菌同时感染的可能，故需选择一种广谱的抗生素，或选择具有抗革兰氏阳性菌与抗革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用，才能达到良好的治疗效果。 将两种以上抗生素联合使用，应根据抗生素的抗菌谱和可能感染的细菌种类综合考虑，在条件允许时应作细菌培养及药敏试验。联合用药的结果除了有协同作用外，如选药不当还可能产生无关、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，将会影响治疗延误病情。此外，有的抗生素针剂放在同一瓶液体或同一注射器中混合使用，除了会降低抗生素的效价外，还可能产生化学反应，出现混浊或沉淀等结果，属配伍禁忌，应予重视。 不同类型的抗生素，其作用范围亦不同。因此，在选择抗生素时应注意抗生素的作用机理，才能合理用药。就抗菌谱而言，青霉素类、头孢类抗生素主要抗革兰氏阳性菌及抗少数革兰氏阴性菌；氨基糖甙类、氯霉素类主要抗革兰氏阴性菌及少数革兰氏阳性菌；四环素类、大环内酯类为广谱抗生素，既可抗革兰氏阳
大环内酯，或称巨环内酯，是一组其作用在于结构内的“大环”的药物(一般都是抗生素)，这个大环亦即是一连结一个或多个脱氧糖(多是红霉糖及去氧糖胺)的内酯环。内酯环可以是由14、15或16个单元组成。大环内酯属于天然产物中的多烯酮类。 发展历史最初使用的大环内酯是红霉素，它是礼来公司的研究队在菲律宾怡朗的土壤中，从红霉素链霉菌中抽取出来。并于1952年，在美国首次以“月桂酰(Ilosone?)”的商标出售。 [编辑] 药理作用[编辑] 运作原理大环内酯与细菌的核糖体50S次体进行可逆结合，阻止细菌的蛋白质生物合成，从而阻碍肽酰tRNA的转移。这种作用是制菌性的，但在高浓度下亦有杀菌的效用。大环内酯倾向于白血球内积聚，所以能被运送至受感染的位点。由于细菌核糖体的构造与人类核糖体的不相同，所以大环内酯不会阻碍人体内的蛋白质生物合成。而其他同样利用核糖体的差异作出选择有毒性的药物有氯霉素、四环素及氨基糖苷类抗生素，但运作原理与结合的位点则各有差异。 另外，在微生物学中，大环内酯是属于抑菌的药物，但同时亦有阻止增生的效用，在高浓度下有杀菌的功效。如心内膜炎及脑膜炎等严重的病症亦会使用大环内酯来治疗。但是杀菌的说法仍然未有正式的医学基础，对此仍有不同的说法。无论是抑菌或杀菌，在临床时特别需要留意其效用，亦即与引发抗药性的程度、对病变部位的转移、抗菌
的种类数目、最低抑菌浓度(MIC)等复杂的要素有关。总括而言，大环内酯按临床的效用来说并非十分好的药物。 [编辑] 使用药物在使用抗生素治疗细菌感染时，会考虑用药的时间性，还是着重浓度的重要性。在使用大环内醋时基本上都是考虑用药时间性，因为只要达到最低抑菌浓度，大环内酯都能发挥理想效果，若再提升浓度都不会有太显著的效果。所以有部份的大环内酯，如克拉霉素，有徐放性制剂(即使用后会慢慢开始溶化，以加长用药的时间性)。不过，阿奇霉素及酮内酯在这点上则与普遍的大环内酯有所不同。 [编辑] 用途大环内酯用于治疗诸如呼吸道感染及软组织感染之类的细菌感染，其抗菌范围较青霉素稍大，因此大环内酯可代替青霉素用于对后者过敏的病者身上。β型溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌及肠道球菌通常受大环内酯影响。与青霉素不同，大环内酯也对支原体、分支杆菌、部份立克次氏体及衣原体有效。治疗链球菌感染、梅毒、呼吸道感染、支原体感染、莱姆病 相较青霉素，大环内酯能针对没有细胞壁或低肽聚糖细胞壁的细菌。而且因它对人体细胞的高渗透性，亦较低渗透性的青霉素或氨基糖苷类抗生素优胜。虽然四环素同样有着高渗透性，但因对骨骼及牙齿的影响，在孕妇或婴儿多会使用大环内酯。所以，一些由细菌感染引起
抗生素的使用和儿童常用的抗生素 下面简要介绍抗生素使用原则。但是，由于小儿病情的多样性及多变性，孩子生病，还是应到医院就诊，由医生根据病情作出诊断并给予相应治疗。 1、由医生来判断是否应用抗生素 发热、腹泻是儿童常见的症状，可由多种原因，包括感染性与非感染性所致，而在感染所造成的疾病中，病原菌可能为病毒、细菌、支原体等，对上述症状的原因作具体分析，是合理使用抗生素的前提。 小儿患病应看医生，由医生根据小儿病史、临床表现、流行病学状况，结合必要的辅助检查作出诊断，根据诊断由医生确定是否需用抗生素治疗。通常，在常见病原菌所致感染性疾病中，由细菌、支原体感染造成者需用抗生素，而病毒（儿科上呼吸道感染、婴幼儿腹泻常见病原菌）感染造成者则不需使用抗生素。切不可孩子得病即用抗生素。 2、病原菌不同用药也不同 儿童期易患感染性疾病，但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同，另外，发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。通常根据临床诊断，医生可以推断病原菌的种类，或结合必要的辅助检查（包括病原学检查），选用有效的抗生素；如对病原菌诊断不明，可选用广谱抗生素。家长为病儿自选抗生素，缺乏针对性，可能造成疗效不佳或无效，并有可能诱发耐药菌的产生，造成后期治疗的困难或耐药菌的传播。 抗生素无高级与低级之分，只有病原菌对药物敏感与不敏感之分，以价格判断药物好坏、高级低级是没有道理的。 3、不能盲目同时服用两种以上抗生素 两种或两种以上抗生素同时使用称为联合用药。同时服用两种以上的抗生素，有可能造成用药无效的后果。通常，有严重感染或混合感染，病原菌不明或单一抗生素不能控制，又或者较长期应用抗生素细菌产生耐药性可能者，以及联合用药可使毒性较大的药物剂量得以减少时，才可在医生的指导下联合用药。一般需用抗生素治疗的感染性疾病仅用一种抗生素即可，多用药多保险的想法是错误的。 4、药物剂量由医生来确定 针对病原菌选药后，需从患儿病情、药物在体内代谢特点、给药顺从性等方面考虑，来决定给药剂量及方式。为确保抗生素很好地发挥作用而不对机体产生危害，掌握恰当的抗生素剂量是必须的，在儿童，药物剂量通常是由医生根据诊断、病情、体重或体表面积计算得出，另外，亦应考虑小儿机体代谢状态，对患有肝、肾疾病的小儿，除应避免应用具有相应毒副作用的药物外，还应仔细考虑用药剂量。认为儿童用药即为简单的成人剂量减半的概念是错误的。 抗生素治疗疗程因疾病种类、病情严重程度、对现有治疗的反应等而异，具体应咨询医生，认为症状消失即为病愈的概念是错误的。 5、一般不需预防用药 预防性应用抗生素的目的在于预防1~2种特殊细菌侵入伤口或血液循环而发生感染，部分外科手术预防用药。由此可见，通常情况下不应预防性应用抗生素。 6、警惕不良反应
大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 一、大环内酯类抗生素 红霉素(erythromycin) 麦迪霉素(medecamycin) 吉他霉素(kitasamycin) 交沙霉素(josamycin) 乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin) 阿奇霉素(azithromycin) 罗红霉素(roxithromycin) 克拉霉素(clarithromycin) 1、抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药 作用机制：大环内酯类抗生素能与细菌核蛋白体的50s亚基结合，抑制转肽作用和抑制信息核糖核酸（mRNA）的移位，从而阻碍了细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。 2、体内过程：与青霉素G大致相似。 ①剂型：红霉素（erythromycin）在酸性条件下易被破坏，碱性条件下抗菌作用增强， 为避免口服时受胃酸的破坏，而制成肠溶片或包肠溶膜或制成酯类及酯化合物的盐类，如红霉素肠溶片等和可供静脉滴注的乳糖酸红霉素（erythromycin lactobionate）等。 ②分布：广泛分布至各种组织与体液中，可通过胎盘屏障，但难以透过血脑屏障。 ③代谢与排泄：经肝脏代谢，经胆汁排泄，存在肝肠循环，仅少量经肾排泄。 3、耐药性：同类不完全交叉耐药，与 -内酰胺类无交叉耐药。 细菌耐药机制： 1）产生灭活酶 2）靶位结构的改变 3）细菌对药物通透性下降是耐药的主要原因 4、临床应用：呼吸道感染(替代)、软组织感染 ①主要用于耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者，但作用不及青霉素， 而且易产生耐药性，但停药数月后，细菌又可恢复对其的敏感性。 ②用于其他G+球菌如肺炎球菌所致的大叶肺炎，溶血性链球菌引起的扁桃体炎、猩红 热、丹毒、急性中耳炎或鼻窦炎。 ③可作为治疗军团菌病、弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的 婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药； ④替代青霉素治疗炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒等。 5、不良反应：毒性低，不良反应少见。 ①口服引起胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 ②静注引起血栓性静脉炎。 ③引起肝损。 ④口服引起伪膜性肠炎。 红霉素(erythromycin) 代表药 ①不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物 ②广泛分布于组织、体液中 ③难通过血脑屏障临床应用：呼吸道感染、软组织感染幽门螺杆菌肠炎、支原体肺炎 ④不良反应：局部刺激性、肝损害、伪膜性肠炎 ⑤主要经肝代谢，胆汁排泄 新一代大环内酯类特点
一、名词解释： 二、填空题 1．特比萘芬有 ___ 、___、___ 等特点。 2．灰黄霉素主要用于治疗 ___感染，需___ 给药。 3．两性霉素B主要用于治疗___ 感染，需___ 给药。 4．酮康唑主要用于治疗___感染，但___ 毒性较大，现多采用___给药。 5．氟康唑对___、___ 及___ 均有明显抑菌作用，比 ___ 活性强大10～20倍。 6．氟胞嘧啶在真菌特有的___酶作用下，转变为___，干扰___和蛋白质合成起效。 三、是非题 1. 林可霉素与克林霉素主要用于对β-内酰胺类抗生素无效或对青霉素过敏的金葡菌感染,特别是由金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染;对于重症患者,可与红霉素合用,以增强疗效。 2. 大环内酯类抗生素能与细菌核蛋白体的50亚基结合,抑制转肽作用和抑制信息核糖核酸(mRNA)的移位,从而阻碍了细菌的蛋白质合成而起到杀菌作用。 四、选择题 A型题 1．严重深部真菌感染可首选 A．灰黄霉素
B．两性霉素B C．酮康唑 D．特比萘芬 E．制霉菌素 2．静脉滴注治疗深部真菌感染可引起寒战、高热的药物是 A．氟胞嘧啶 B．两性霉素B C．氟康唑 D．特比萘芬 E．制霉菌素 3．治疗指（趾）甲皮肤癣菌感染局部应用无效，必须口服的药物是A．灰黄霉素 B．克霉唑 C．酮康唑 D．益康唑 E．制霉菌素 4．属于丙烯胺类抗真菌药的是
A．灰黄霉素 B．两性霉素B C．酮康唑 D．特比萘芬 E．制霉菌素 5．因毒性大目前仅用于胃肠道念珠菌感染的药物是 A．伊曲康唑 B．两性霉素B C．酮康唑 D．特比萘芬 E．制霉菌素 6．因肝毒性大，全身用药受限，目前大多改为外用的药物A．克霉唑 B．两性霉素B C．酮康唑 D．特比萘芬 E．制霉菌素
1 呼吸系统感染时抗生素的选用 1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓 性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 5～7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 10～14 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为 80 %,儿童为70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50 %,对红霉素及克林霉素耐药率达 50 %～70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上,对红霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右,对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分次给药可使总 有效时间增加。β- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用 抗生素,一般二联即可达满意效果。 下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制: 1.2.1 喹诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬细胞中比血液中高9～15倍。 1.2.2 β- 内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。 1.2.3 大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏 阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。
大环内酯类抗生素特征 （1）对一般细菌引起的呼吸系统感染很有效。 （2）对β内酰胺类抗生素无效的支原体（Mycoplasma）、衣原体（Chlamydia）、军团菌（Leogionella）、立克次体、L型细菌、弓形体等有效。 （3）对弯曲杆菌（Campylobacter）、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）、鸟结核分支杆菌（Mycobacterium avivm）有较强的抗菌活性。 （4）血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好。 （5）毒性低，变态性反应少。 （6）红霉素及其衍生物尚适用于微小隐孢子虫感染、细菌性痢疾、伤寒、巴西紫癜热、猫抓病等。 因此，这类抗生素的临床上应用颇为广泛，麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等相继用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠瓜减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌作用稍优。阿齐霉素（azithromycin）与克拉霉素（clarithromycin）对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；消除半减期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染。其中克拉霉
素的抗菌作用更为突出。罗红霉素（roxithromycin）的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好；其血药浓度可高达10mg/L，组织内浓度高；消除半减期长；不良反应低，与上述品种相仿。适应的感染证见表2。 表2：大环内酯类抗生素的适应证 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 一般细菌感染金葡菌、肺炎球菌、化脓性链球菌、卡他球 菌、流感杆菌等 其他感染弥漫性全支气管炎 军团菌感染 弯曲杆菌感染 幽门螺杆菌感染 非典型分支杆菌感染 支原体感染 衣原体感染 螺旋体感染 弓形体感染
什么是抗生素 抗生素，顾名思义是抵抗致病微生物的药物。是由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。用于治病的抗生素除由此直接提取外，还可用人工合成及部分人工合成（称半合成抗生素）的方法制造而得，形成了庞大的抗生素家族，也是临床上广泛应用的抗感染药物。抗生素以前被称为抗菌素，随着科技的发展及广泛地应用，其治疗面不断拓宽，不仅对细菌、真菌等“菌”类致病微生物具有抑制和杀灭作用，而且螺旋体、支原体、依原体等其他致病微生物及恶性肿瘤也有良好的抑制和杀灭作用，故将抗菌素改称为抗生素。 抗生素的分类 抗生素指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种： （一）β-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。 （二）氨基糖甙类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 （三）四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 （四）氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大环内脂类临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 （七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素如灰黄霉素。 （九）抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 （十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。 抗生素的作用 1928年，一个外国人弗莱明在实验室偶然发现能杀死细菌的青霉素，命名为“盘尼西林”。第二次世界大战期间，青霉素能使伤兵因为伤口感染而导致的死亡大大降低，成为非常稀罕和贵重的药品，英国首相邱吉尔曾经下令青霉素“必须给最好的军队使用”。链霉素的作用更是神奇无比，被人们称为成为结核的“克星”，使以往治疗无望的结核病人得以治愈。随着新抗生素的不断的被发现，白喉、猩红热、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人们发现世界上那些最可怕的疾病突然失去了威胁，抗生素真是人类的大救星。 除了传统的用途以外，一些老药已经成为新认识的感染性疾病的较好治疗药物，如多西环素是蜱传播立克次氏体病、埃里希体病和早期莱姆病的首选药物；TMP-SMX是贝氏等孢子球虫和无孢子虫病的首选药物；米诺霉素已经用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的感染；克林霉素或甲硝唑与一种喹诺酮类药物联合应用，是治疗多种微生物感染的极好方案。 用抗生素原则 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： （一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 （二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 （三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。