科室：姓名：得分：
一、填空题（共50分、每空2分）
1、一般不良事件发生后（）小时内报告，重大不良事件，情
况紧急者应在处理的同时（）报告护理部。
2、填写《护理不良事件分析记录单》一式两份，一份（），
一份于发生不良事件后（）内送护理部。
3、护理不良事件是指在护理过程中发生的、（）、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的（）、（）、走失、误吸或窒息、（）及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
4、对护理不良事件管理，科室设立（），保存科室存档资料，要求整齐规范。
5、在二甲医院综合评审中护士对主动（非惩罚性）报告安全不良事件的知晓率大于（）
6、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当（专人）保管相关病案和资料，任何人不得（）、（）、（）、（），违者按情节轻重予以严肃处理。
7、急救车执行封条管理的科室（）开封检查，确保车内药品、物品安全有效，并及时更改封条时间及封条人签名，护士长（）检查有记录。
8、急救物品、药品、设备、做到（）、（），（），（）、检查、维修、补充，有签名记录。
9、危重病人护理要做到三清 --------、----------、----------。
一、选择题（每题2分，共20分）
1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（）
A积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统， B．建立良好的医疗安全文化氛 C．重奖上报
者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制
2．中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任？（）
A．小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾
B．小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责
C．两个人都要追究。D．两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了
4．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度？（）A．病区管理制度 B．分级护理制度 C．值班制度 D．保护性医疗制度
5．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？（）
A．输液皮条 B．加药的注射器 C．抽血注射器 D．药品包状袋
6．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（）
A．非常严重，立即上报 B．严重，24小时内上报 C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报
7．减少患者压疮发生的措施不包括？（
）A．建立压疮风险评估与报告制度和程序 B．认真实施有效的压疮防范制度与措施C．有压疮诊疗与护理规范实施措施 D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施
8．浸泡血压计袖带的消毒方法为（）
A．每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时 B．每周清水擦拭 C．每周75%酒精擦拭 D．每周高压灭菌
9．处理投诉的程序不包括（）
A．认真倾听投诉者的意见 B．做好解释说明工作，避免引发新的冲突C．让投诉者与被投诉者当面对质，以调查清楚事实D．科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施
10、用药后出现不良反应时，处理不对的是（）
A 应及时报告当班医生
B 隐瞒，自行处理 C安抚病人D马上报告护士长 E及时处理并填写不良反应报告表上报
11、一般不良事件，当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长（）内报告护理部。
A 24小时
B 36小时
C 48小时
D 72小时
E 96小时
12、实习、进修人员发生的护理缺陷或安排卫生员、护理员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，由（）承担责任。
A 实习、进修人员
B 卫生员、护理员、陪人
C 实习、进修人员和带教者
D卫生员、护理员、陪人及安排者 E 带教者及安排者
13、对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定（）
A 不予处罚
B 从轻处罚
C 从重处罚
D 奖励
E 保护
14、下列哪项不属于护理不良事件的预防措施：（） A、严格执行护理三查八对制度 B、严格执行护理分级
制度C、加强各种药品管理 D、严格执行消毒隔离制度 E、按时上下班
四、问答题（共30分，每题15分） 1.不良事件的定义，例举几种？
2.简述护理不良事件报告的原则和主动上报有何意义？
2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况
图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生 根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。） 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，
以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、． 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析．
镇沅县人民医院 护理不良事件考试题 科室姓名成绩 一、选择题（每题5分，共50分） 1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（） A．积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》 B．建立良好的医疗安全文化氛围 C．重奖上报者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 2．中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任？（）A．小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾 B．小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责C．两个人都要追究 D．两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了 3．预防院内感染最基础的环节是（） A．医护人员的手部保持卫生B．有效使用抗菌素C．彻底空气消毒 D．消毒剂的使用 4．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度？（） A．病区管理制度 B．分级护理制度 C．值班制度 D．保护性医疗制度 5．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？（） A．输液皮条 B．加药的注射器 C．抽血注射器 D．药品包状袋 6．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（） A．非常严重，立即上报B．严重，24小时内上报C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报 7．减少患者压疮发生的措施不包括？（） A．建立压疮风险评估与报告制度和程序 B．认真实施有效的压疮防范制度与措施 C．有压疮诊疗与护理规范实施措施 D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施 8．浸泡血压计袖带的消毒方法为（） A．每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时 B．每周清水擦拭 C．每周75%酒精擦拭 D．每周高压灭菌
护理不良事件标准及处理办法 缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及 差错。 一、护理事故常见原因 护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。 （1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。 （2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。 （3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。 （4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。 （5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。 （6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。 （7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。 （8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。
（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。 二、护理差错的定义和判定标准 《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。 (一)护理差错的定义 护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未 给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。 （二）护理差错的判定标准 1、严重差错判定标准 严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。 （2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。 （3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的. （4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。 （5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
科室：姓名：得分： 一、填空题（共50分、每空2分） 1、一般不良事件发生后（）小时内报告，重大不良事件，情 况紧急者应在处理的同时（）报告护理部。 2、填写《护理不良事件分析记录单》一式两份，一份（）， 一份于发生不良事件后（）内送护理部。 3、护理不良事件是指在护理过程中发生的、（）、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的（）、（）、走失、误吸或窒息、（）及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 4、对护理不良事件管理，科室设立（），保存科室存档资料，要求整齐规范。 5、在二甲医院综合评审中护士对主动（非惩罚性）报告安全不良事件的知晓率大于（） 6、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当（专人）保管相关病案和资料，任何人不得（）、（）、（）、（），违者按情节轻重予以严肃处理。 7、急救车执行封条管理的科室（）开封检查，确保车内药品、物品安全有效，并及时更改封条时间及封条人签名，护士长（）检查有记录。 8、急救物品、药品、设备、做到（）、（），（），（）、检查、维修、补充，有签名记录。 9、危重病人护理要做到三清 --------、----------、----------。 一、选择题（每题2分，共20分） 1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（） A积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统， B．建立良好的医疗安全文化氛 C．重奖上报者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 2．中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任？（） A．小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾 B．小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责 C．两个人都要追究。D．两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了 4．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度？（）A．病区管理制度 B．分级护理制度 C．值班制度 D．保护性医疗制度 5．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？（） A．输液皮条 B．加药的注射器 C．抽血注射器 D．药品包状袋 6．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（） A．非常严重，立即上报 B．严重，24小时内上报 C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报 7．减少患者压疮发生的措施不包括？（ ）A．建立压疮风险评估与报告制度和程序 B．认真实施有效的压疮防范制度与措施C．有压疮诊疗与护理规范实施措施 D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施 8．浸泡血压计袖带的消毒方法为（）
临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。
医疗安全不良事件考试试卷 科室：姓名： 一、填空题（每空5分，共35分） 1、医疗安全不良事件报告原则、、。 2、医疗安全不良事件上报形式、、。 3、对医疗安全不良事件隐瞒不报，经查实者，预以处罚，引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置办法处置。 二．单选题（每题5分） 1.Ⅰ、Ⅱ级事件要求（）小时内上报。 ；B 48h； D 1周 2.医疗安全不良事件分为（）个等级； ； B 3； D 5 3. Ⅲ、Ⅳ级事件要求（）天内上报。 ；B 2； D 4； E 5 三．名词解释：（10分） 医疗安全不良事件： 四、问答题（40分） 1、医疗安全不良事件定义及范围？（20分）
2、医疗安全不良事件分级？（20分）
一．填空题答案： 1、自愿性、保密性、非惩罚性 2、书面报告、网络直报、紧急电话报告 3、扣200元 二．B C E 三．医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的失误及相关的设施、设备引起的损害 四．问答题答案： 1、医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 2、（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
护理不良事件测试题 姓名：成绩： 一、填空题（每空1分共40分） 1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的、 和通常发生的事件。 2、不良事件的定义是指并非由原发所致，是由于行为造成的患者伤害， 导致患者或延长或在离院时仍带有某种程度的失能，分为不良事件 和不良事件。 3、不良事件的类型有、、、、 、、、、、 、、、、。 4、发生不良事件时，科室护士长要组织科室护理人员，查找原因，提高认识，吸 取教训，提出，并进行。 5、发生严重的护理不良事件后，要积极采取，各种有关、及 造成事故的、、均应妥善保管，不得擅自、，以备鉴定。 6、不良事件防范对策有加强，提高防范意识，提高护理人员的
和，提高对高危患者的观察能力，根据工作量护理人力资源，实施人性化的，建立主动上报激励机制。 二、选择题（单项选择每题5分共50分） 1、轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理属于（） A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 2、重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理（） A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 3、发生护理不良事件后不会影响病人（） A、增加痛苦，延长住院 B、再次就诊 C、增加病人经济负担 D、增加医院经济负担 E、影响护理队伍、医院形象 4、下例情况哪项不属于护理不良事件（） A、静脉注射或输液：药液渗漏 B、造成药液浪费，但及时发现，未造成后果 C、没及时执行医嘱，但及时发现，未造成后果 D、病人发生Ⅱ度压疮 E、配药后发现沉淀、杂质 5、打错针，造成组织器官可愈性损害属于护理不良事件（）级
A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 6、病人发生压疮：Ⅱ度压疮属于护理不良事件（）级 A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 7、医嘱没及时执行，影响治疗效果，延长住院时间（）级 A、一级 B、二级 C、三级 D、四级 E、五级 8、发生护理不良事件的原因有（） A、评估不到位 B、疾病因素否 C、核对制度落实不仔细 D、护理管理不到位 E、以上都是 9、下列哪项不是护理不良反应事件防范对策（） A、提高风险防范意识 B、提高技术水平 C、提高观察能力 D、主动上报激励机制 E、凭感觉做事情 10、下列哪项不是引发不良事件相关因素（） A、培训不到位 B、安全意识不强 C、管理人员素质缺乏 D、护理人力资源不足 E、护理经验不足 三、是非题（每题1分共10分，对的打√错的打×） 1、输液错误，但未给患者造成伤害，不需要上报（）。
医疗安全（不良）事件考试题 姓名科别得分 一、选择题（每题4分） 1、一般不良事件要求内报告。（） A、24～48h B、72h C、1周 D、2周 2、医疗安全（不良）事件分几级?（） A、Ⅰ级 B、Ⅱ级 C、Ⅲ级 D、Ⅳ级 二、填空题（每空4分） 1、重大事件、情况紧急者应在处理的同时上报告，由其核实结果后再上报。 2、涉及药物、、 的实行双重填报。 3、报告形式分为和，后者仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。 5、手卫生包括、和。 6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为7 类： ①、②、③、④、⑤、⑥、⑦。 三、简答题（每题20分） 医疗（安全）不良事件的定义是？
医疗安全（不良）事件考试答案 姓名科别 一、选择题（每题4分） 1、一般不良事件要求内报告。（ A ） A、24～48h B、72h C、1周 D、2周 2、医疗安全（不良）事件分几级?（ D ） A、Ⅰ级 B、Ⅱ级 C、Ⅲ级 D、Ⅳ级 二、填空题（每空4分） 1、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 2、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 3、报告形式分为（一）书面报告和（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。 5、手卫生包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。 6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为7 类：①病房诊治问题、②不良治疗、③意外事件、④辅助诊查问题、⑤手术相关问题、⑥医患沟通、⑦其他非上列导致不良后果的事件。 三、简答题（每题10分） 1、医疗（安全）不良事件的定义是？ 答案：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中任何可影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦或负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员安全的因素和事件。 2、哪些病人应注意跌倒事件发生？ 答案：1.年龄大于65岁或儿童2.曾有跌倒病史3. 步态不稳 4.贫血或姿势性低血压 5.服用药物如：麻醉药、安眠葯、镇静剂、血管扩张剂、抗高血压药物、利尿剂、导泻药等（这些药物可能会让患者在移动或改变姿势时，容易头晕或肢体无力） 6.营养不良、虚弱、头晕7.意识障碍（失去定向感、躁动混乱）8.手术后当天或第一天9.睡眠障碍10.肢体功能障碍或下肢无力者11.卧床、禁食多天后下床活动者12.眼疾（白内障、青光眼）者。
护理不良事件原因分析与防范措施 摘要：目的：通过对上报的护理不良事件进行分析，找出发生事件的根本原因，从而采取有针对性的防范措施，以减少可预防性护理不良事件发生。方法：回顾 某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析。结果：62例护理不良事件中用药错误占第一位，输液相关事件占第二位，跌倒和坠 床占第三位；工作5年以内、低职称、低学历护理人员是发生护理不良事件的主 要群体。结论：加强护理人员安全意识教育，认真落实护理工作核心制度，特别 是强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训，可有效减少 可预防性护理不良事件发生。 关键词：护理不良事件；原因分析；防范措施 护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成 患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良 事件和不可预防性不良事件。多在护理过程中、不在计划中、不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或其他与患者安全 相关的非正常的护理意外事件[1]。 严重护理不良事件发生不仅给患者带来生理、心理的伤害，而且影响医院的 社会、经济效益，严重影响医院整体护理质量和护患关系。因此，如何减少护理 不良事件的发生，提高护理质量却是护理管理者必须思考的问题。 本文通过对某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行 回顾性分析，根据不良事件发生类型、发生责任人相关情况，分析发生不良事件 原因等，以探讨有效的防范措施。现在报告如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料选取某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件。 1.2 方法采用回顾性分析的方法对2013年-2015年上报的62例护理不良事 件进行分析，分析内容包括护理不良事件类型、发生原因、责任人工作年限、职称、学历等。 2、结果 2.1护理不良事件分类（见表1） 3、护理不良事件原因分析 3.1 护理不良事件发生主要类型及原因分析 由表1可见：护理不良事件发生用药错误17例，占发生不良事件的27.42%，主要原因 是由于护理人员安全意识淡薄，未严格执行查对制度、医嘱执行制度、患者身份识别制度、 以及相关药学知识缺乏所致。输液相关事件14例，占发生不良事件的22.58%，主要原因是 由于护理人员穿刺技术差、未认真落实分级护理制度，未按要求巡视病房以及对一些特殊用 药风险预见性不足所致。跌倒/坠床7例，占发生不良事件的11.29%，主要原因是由于护理 人员对跌倒/坠床高危患者评估不足，未认真落实防范患者跌倒/坠床相关预防措施所致。医 嘱执行错误5例，占发生不良事件的8.06%，主要原因是由于未认真执行医嘱查对制度而导 致医嘱遗漏未按时执行所致。导管脱落4例，占发生不良事件的6.45%，主要原因是由于护 理人员对患者评估不足以及护患沟通不良所致。标本采集错误4例，占发生不良事件的 6.45%，主要原因是由于护理人员未认真落实查对制度，患者身份识别制度，护患沟通不良所致。 3.2 护理不良事件发生高危人群及原因分析
彭州博瑞中医医院 2019年护理业务学习三月试卷 考核内容：护理不良事件分级及上报流程，安全警示教育。 姓名：成绩： 一、选择题。 1、下例情况哪项不属于护理不良事件（） A、静脉注射或输液：药液渗漏 B、造成药液浪费，但及时发现，未造成后果 C、没及时执行医嘱，但及时发现，未造成后果 D、病人发生Ⅱ度压疮 E、配药后发现沉淀、杂质 二、填空题。 1、当发生护理不良事件后,(当事人/或知情人)填写对应的(不良事件报告单)报告(护士长)、护士长上报(护理部),护理部上报到医务处。一般不良事件要求(24h)内报告,事件重大、情况紧急者应(立即口头)汇报,事后再补填对应的护理不良事件报告单 2、医疗安全（不良）事件分为（四）类，（医务科）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析，按卫计委医疗安全（不良）事件报告系统要求进行上报。 3、医疗安全（不良）事件报告的原则具有（行业性）（自愿性）、（保密性）、（非处罚性）和（公开性）的特征。 二、问答题： 一、简述护理不良事件的定义 是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。
二、简述不良事件分级 （一）警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 (二)不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 (三)未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 (四)隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/9016312514.html, 护理工作中常见护理不良事件分析及对策 作者：冯林梅 来源：《中外医学研究》2012年第11期 【摘要】目的：探讨护理不良事件发生的原因，制定防范对策，提高护理质量，确保护 理安全。方法：对2006-2009年所上报的78例护理不良事件的原因、类型进行分析研究。结果：护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、技术规范、仪器设备有关。结论：加强管理，打造安全的医疗护理体系；加强培训学习，提高护理工作人员整体素质质；合理排班，组成相对固定护理小组；规范护理不良事件报告制度等是减少不良事件的有效方法。 【关键词】投诉；不良事件；护理 中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)11-0089-02 护理不良事件在工作中会时常发生，其多为疏忽、马虎等原因导致。现今我国已经颁布了《医疗事故处理条例》，其中明确提出了事故的处理方法，其惩罚力度很大，故护理人员应在工作中避免此项事件的发生。致使此情况发生最大的原因为操作不符合规范制度、责任心不强等。现笔者对护理工作中常见护理不良事件进行分析，并提出对策。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006-2008年全院各科室，护理人员自愿主动报告，来获取护理相关患者安全事件的资料，并对资料进行严格保密。 1.2 护理不良事件报告范围 凡是笔者所在医院就医患者无论何种原因发生的差错事故、皮肤压疮、管理滑脱、药物/输液/输血不良反应、化疗药物外渗、护患纠纷、跌倒、坠床、意外事件等均按不良事件要求填写登记表，并上报护理部。 1.3 护理不良事件报告的程序 不良事件发生后当班护士要及时上报护士长，护士长要积极采取相应措施，减轻不良事件对患者造成的伤害，并立即调查分析事件的原因，在一周内组织全部护士进行讨论，制定出整改措施。同时填写不良事件报表，一式二份，一份上报护理部，一份留科室。报表内容：科
护理不良事件考试题（2015年上） 科室姓名成绩 一、选择题 1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（）A．积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》 B．建立良好的医疗安全文化氛围 C．重奖上报者 D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 2．预防院内感染最基础的环节是（） A．医护人员的手部保持卫生 B．有效使用抗菌素C．彻底空气消毒 D．消毒剂的使用 3．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度（） A．病区管理制度 B．分级护理制度 C．值班制度 D．保护性医疗制度 4．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放（） A．输液皮条 B．加药的注射器 C．抽血注射器 D．药品包状袋 5．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（） A．非常严重，立即上报B．严重，24小时内上报C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报 二、问答题 1.不良事件的定义（
护理不良事件考试题（2015年下） 科室姓名成绩 一、选择题 1．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（） A．非常严重，立即上报B．严重，24小时内上报C．一般，一周内上报 D．轻微，每月上报2．减少患者压疮发生的措施不包括（） A．建立压疮风险评估与报告制度和程序 B．认真实施有效的压疮防范制度与措施 C．有压疮诊疗与护理规范实施措施 D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施 3．浸泡血压计袖带的消毒方法为（） A．每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时 B．每周清水擦拭C．每周75%酒精擦拭 D．每周高压灭菌4．处理投诉的程序不包括（） A．认真倾听投诉者的意见 B．做好解释说明工作，避免引发新的冲突 C．让投诉者与被投诉者当面对质，以调查清楚事实 D．科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施 二、问答题 1.简述护理不良事件的范围
护理不良事件上报相关知识培训试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（每空3分，共30分） 1、护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的（）、（）、用药错误、误吸、窒息、（）、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到（）的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致（）和（）的下降。 2、严格执行（），密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加（），躁动病人应用（）防止坠床，精神异常和（）病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 二、名词解释（每题10分，共20分） 1、轻度伤害不良事件： 2、潜在不良事件： 三、简答题 1、不良事件上报范围？（20分） 答：
2、不良事件处理与反馈？（30分） 答：
护理不良事件答案： 一、填空题 1.跌倒、走失、烫伤、护理工作、护理质量、护理安全 2. 护理分级制度、防护栏、安全约束带、有自杀倾向 二、名词解释 1、轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复。 2、潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实 三、问答题 1、①可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。②隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 2、①不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。②护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。③护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。
护理常见不良事件汇总 护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积） 7、使用过期药物。 &管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药
19、医嘱开胃复安入壶。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 2 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物） 、 外7、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 带 28、患者自行调节输液速度。 N 因、患者站立输液。 2 50、患者自己上楼做B超。 I头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钻铵1ml肌肉注射（实际1mg，连续注射。 34、凯时入壶，执行入液。 35、静脉留置针输液前未NS冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 37、医嘱开PC80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PC） 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
XX医院妇科 医疗（安全）不良事件考试试卷 考试时间：45分钟共计100分 姓名：分数： 一、选择题 1、医疗（安全）不良事件分为（）类 A. 1 B.2 C.3 D.4 2、医疗（安全）不良事件的报告原则不包括哪项（）。 A. 行业性 B.自愿性 C. 保密性 D.有偿性 3、医疗（安全）不良事件所属类别不同分为（）类 A．3 B.5 C.7 D. 9 4、发生一般医疗（安全）不良事件要求（）小时内报告。 A.12h-24h B.24h C.48h D.24h-48h 5、发生严重医疗（安全）不良事件要求（）。 A.书面报告 B. 紧急电话报告 C.12h内进行上报 D.24h-48h进行上报 二、判断题 1、医疗（安全）不良事件报告形式只有书面报告。（） 2、医疗相关不良事件报告部门是院领导。（） 3、Ⅰ、Ⅱ级不良事件要求在48内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
4、各科室必须建立医疗风险登记表，制定转入负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。（） 5、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内，上报有关信息。（） 6、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（） 7、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（） 8、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得报、漏报、谎报、缓报。（） 9、三级以上医院才需要健全医疗质量管理委员会组织，建立医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。（）
护理不良事件成因分析三篇 篇一：护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。
护理十四项核心制度考试试卷 科室：姓名：分数: 1、护理质量实行（护理部）、（科室）、（病区）三级控制和管理。 2、病区护理质量控制组I级：由（2-3 ）人组成，（病区护士长）参加并 负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题 与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定（改进措施）。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写（检查登记）表及（护理质量月报）表报上一级质控组即（护理部）。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由（主管护师）以上人员承 担负责科室护理文书质量检查。每月对出院患者的（体温）单、（医嘱）单、（护理记录）单、（手术护理记录）单等进行检查评价，不定期到临床科室 抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、保持病房（整洁）、（舒适）、（安静）、（安全），避免噪音，做到 （走路）轻、（关门）轻、（操作）轻、（说话）轻。 5、保持病房清洁卫生，（注意通风），每日至少清扫（两）次，每周大清 扫（一）次。病房卫生间清洁、无味。 6、每日核对抢救物品，（班班）交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材 及物品应做到“五定”：定（数量品种）、（定点放置）、定（专人管理）、（定期消毒、灭菌）、（定期检查维修）。抢救物品不准任意（挪用）或（外借）, 必须处于应急状态。无菌物品须注明（灭菌日期），保证在（有效期）内使用。
7、口头医嘱要求（准确清楚），护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执 行；保留（安瓿）以备事后查对。及时记录（护理记录）单，来不及记录的于 抢救结束后（6 ）小时内据实补记，并加以说明。 8、分级护理分为四个级别：（特级护理）、（一级护理）、（二级护理） 和（三级护理）。 9、交班内容：患者的心理情况、（病情变化）、当天或次日手术患者及特殊检查患者的（准备工作）及（注意事项）。当天患者的（总数）、（新入院） （出院）、（手术）、（分娩）、（病危）、（死亡）、（转科）、（转院）等 及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 10、执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“七对”。三查：（操作前）、（操作中）、（操作后）查对；七对：对（床号）、（姓名）、（药名）、 （剂量）、（时间）、（用法）、（浓度）。 11、输血：取血时应和血库（发血者）共同查对。三查：血的（有效期）、血的（质量）及输血装置是否（完好）；八对：（姓名）、（床号）、（住院号）、（瓶、袋号）、（血型）、（交叉配血试验结果）、（血液种类） 及（剂量）。输血完毕应保留血袋（12-24 ）小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于（交叉配血报告单）上，入病历保存。 12、（手术病人）、（昏迷）、（神志不清）、（无自主能力的重症患者）以及（小儿）和（一级护理）的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人 身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带）与（床头卡）同时核对，准确识别患者身份。
护理不良事件的分级分类及原因 导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1. 不良事件的分级 根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 （1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。 （2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事
件） 2. 不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。 护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一