附件2
二级医院医院感染管理督导检查表
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目类别检查内容存
在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性
质
政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类
别
综合□专科□（请注明）
1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管
理组织
2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□
2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□
2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□
2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□
2.2工作制度与
岗位职责
2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□
2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□
2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□
2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□
2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□
2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□
2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督
导检查
2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□
2.4医院感染培
训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□
3.医院感染监测3.1医院感染病
例监测
3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□
3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□
3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□
3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□
3.1.6医院感染多重耐药菌监测□
3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率
□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治
疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病
率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□
3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□
3.2消毒灭菌和
环境卫生学监测
3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□
3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.1.3 按时监测消毒液浓度□
4.医院感染重点部门4.1手术室
4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□
4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□
4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□
4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包□
4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□
4.2.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□
4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区□
4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□
4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□
4.1.10感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□
4.2产房、人流
室
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□
4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□
4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇诊疗物品“一人一用一消毒或灭菌”□
4.2.4器械清洗、灭菌符合要求□
4.2.5产床上的所有织物均应一人一换□
4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□
4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□
4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□
4.2.9防护用品齐全、规范使用□
4.2.10外科洗手设施齐全、规范□
4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□
4.2.12人流室绒毛按医废处置□
4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□
4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□
4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□
4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□
4.3.5使用防虹（回）吸手机□
4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.3.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行□
4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求□
4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□
4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范□
4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□4.3.12拍片室需做好射线防护□
4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□ 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度□
4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求□
4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）□
4.4.5有清洗质量的监测及记录□ 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
4.4.7终末漂洗用水符合规定□ 4.4.8纯化水电导率的监测□
4.4.9无菌物品存放条件符合要求□ 4.4.10无菌物品在有效期内使用□
4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定□ 4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□
4.4.13运送物品的车辆用具符合要求□ 4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□
4.5内镜室4.
5.1 工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗□ 4.5.2 清洗消毒间应与诊疗间分开□
4.5.3 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2□
4.5.4 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行□
4.5.5 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□
4.5.6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□
4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□
4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、）□
4.5.9 配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）□4.5.10清洗消毒用品齐全□ 4.5.11内镜清洗消毒记录齐全□
4.5.12活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌□
4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒□
4.5.14 注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换□
4.5.15储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次□
4.5.16每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存□
4.5.17消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格□
4.5.18灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格□
4.5.19灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存□
4.5.20内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥□自动清洗：将手工清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消□
4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□ 4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□
4.6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范□ 4.6.4.1 止血带一人一用一消毒□
4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
4.7中医诊室4.7.1 进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生□4.7.2 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
4.7.3 火罐做到“一人一用一消毒”□
4.7.4 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用□
4.8新生儿室4.8.1人员管理
4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确□
4.3.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触□
4. 8.1.34. 8.1.4严格执行无菌技术操作规程□
4. 8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□
4. 8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□
4. 8.2环境和物品管理
4. 8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备□
4. 8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭地面每日清洁，遇污染时消毒□
4. 8.2.3医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行□
4. 8.2.4诊疗物品、治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒□
4. 8.2.5患儿出院后要对床单元进行终末消毒□
4.3.2.6清洁用具必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存□
4. 8.2.7抹布应一桌一抹一更换，拖布一病房一清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒□
4.8.3生活起居用品管理
4. 8.3.1新生儿使用布类，一用一换，清洗晾干后备用□
4. 8.3.2床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换，污染时随时更换□
4. 8.3.3新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一
次，用后终末消毒□
4. 8.4配奶区消毒管理
4. 8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作□
4. 8.4.2配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子□
4. 8.4.3患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时，没有使用完的应重新清洗消毒□
4.5.4.4特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用□4. 8.4.5盛放奶具的容器每日必须清洗消毒□
4. 8.4.6配奶用开水瓶每周彻底清洁去垢一次□
4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒□
4. 8.5新生儿沐浴区消毒管理
4. 8.
5.1患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿□
4. 8.
5.2工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品□
4. 8.
5.3每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥□
4. 8.
5.4沐浴区温度应保持在26℃～28℃，水温在38℃～40℃□
4. 8.
5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更换并放专柜内保管□
4. 8.
5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴□
4. 8.
5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物□
4. 8.6隔离室消毒管理
4. 8.6.1患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用□
4. 8.6.2工作人员进入隔离室，应佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作符合隔离要求□
4. 8.6.3室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等□
4. 8.6.4需送供应室清洗消毒物品，单独包装运送，不能于其他物品混装□
4. 8.6.5医疗废物双层医废袋包扎，并交接。
4. 8.6.6患儿离室后，应对室内所用物品、环境等严格进行终末消毒□
4. 8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果监测□
4.8.8诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行□
4.9眼科4. 9.1治疗室、换药室布局合理，标记明确。严格区分清洁区、污染区，室内物品固定摆放，坚持清洁消毒制度□4. 9.2手术器械和换药器械，首选高压灭菌□
4.9.3玻棒（点显影剂）一人一用一灭菌□
4.9.4检查用开睑器、拉钩、眼科显微剪、冲洗泪道用物应高压灭菌□
4. 9.5遮眼板每次用后消毒，裂眼灯额架上垫下额骨的纸，一人一换□
4.9.6严格手卫生制度□
4.9.7眼科共用眼药膏、眼药水不可接触患者□
4. 9.8患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒□
4.10血液透析4.10.1区域设置
4.10.1.1布局和流程应满足工作需要，区分清洁区和污染区□
4.10.1.2开展透析器复用的，应设置复用间□
4.10.1.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍□
4.10.2设备
4.10.2.1患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换□
4.10.2.2县级至少配备5台血液透析机，有急诊透析机□
4.10.2.3配备满足工作需要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品□
4.10.2.4透析机消毒记录齐全、规范□
4.10.2.5消毒剂规范使用、有监测、有记录、双人双核□
4.10.3复用透析器清洗消毒、储存符合规范要求□
4.10.4一次性透析器、透析管路不得重复使用□
4.10.5血源性传播疾病的管理
4.10.
5.1首次透析病人必须做肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测□
4.10.
5.2维持性透析病人每半年进行一次检测，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表□
4.10.
5.3对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当隔离透析。
4.10.6医疗废物暂存符合规范要求□
4.10.7职业安全防护
4.10.7.1职业防护用品齐全□
4.10.7.2正确使用防护用品□
4.10.8监测
4.10.8.1水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3个月1次。检测结果达干预值应有干预记录□
4.10.8.2透析液每月进行一次细菌学检测□
4.10.8.3定期对透析机和透析用水设备进行消毒，透析液制备和输入过程有质量监测□
4.10.8.4透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定□4.10.8.5透析间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982—2012）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足□
4.11重症医学科4.11.1布局流程合理，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米□
4.11.2环境应通风良好，采光条件好，有消毒设施、温度维持在（24+1.5）℃左右□
4.11.3具备适宜的非手触式洗手设施和手部消毒装置□
4.11.4感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置在负压病房□
4.11.5每季度做空气、物体表面、医务人员手的监测□
4.11.6频繁接触的物体表面每天清洁消毒□
4.11.7多重耐药菌感染患者的感染防控措施到位□
4.11.8呼吸机管路清洗消毒规范□
4.11.9科室感控小组有学习、有记录、有自查，熟练掌握感控知识□
4.11.10对重点部位感染预防措施有落实□
4.11.11手卫生五个时刻执行到位□
4.11.12 三管监测有资料，有数据□
5、医院
感染重点环节5.1安全注射
5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作□
5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”□
5.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室□
5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等□
5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存□
5.3医疗废物 5.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
5.3.2 医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、
防渗漏和雨水、防盗）□
5.3.3医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
5.3.4医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录□
5.3.5医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理□
5.3.6转运人员配备有个人防护用品□
5.3.7使用专用容器和包装袋、利器盒□
5.3.8科室有交接登记本，项目齐全，双方签字□
5.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置□
5.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋□
5.5医用织物医用织物洗涤单位：医院自行清洗□交由其他医疗机构□交由社会洗涤公司□医院管理部门总务科□护理部
□其他部门□
自行洗涤消毒：
5.5.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位□
5.5.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度□，人员培训□，一年次
5.5.3设置医用织物洗涤消毒管理组织：设置专门部门□设置专职人员□兼职人员□
5.5.4洗衣房环境清洁卫生□
5.5.4.1清洁区、半污染区和污染区分区明确，有独立的人流和物流通道□
5.5.4.2接收污染的织物和发放洗消后的织物分区管理，物流由污染区到清洁区、不交叉、不逆行□
5.5.5环节管理
5.5. 5.1传染性疾病科使用后的医用织物，以及被血液、体液和患者其他体液污染的医用织物应当单独回收、单独洗涤消
毒□
5.5.5.2洗涤后的医用织物妥善保存并及时提供临床使用□
5.5.5.3，织物清消质量控制，有专人对其性状、污渍、破损等进行检查□
5.5.5.4定期做生物学监测□
5.5.5.5临床收集清点不在医疗区进行□
5.5.5.6收集和发放分车进行，车用后清洁消毒□
由社会化洗涤服务机构承担：
5.5.6签订协议前，严格审核其资质，必要时进行现场调研□
5.5.7约定医用织物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程，特别是洗涤消毒应达到的质量要求□5.5.8对洗涤后的医用织物质量验收和反馈□
5.5.9专人接收洗涤后的医用织物，并对其抽样进行性状、表面污渍、破损等检查□
5.5.10定期开展洗涤消毒后医用织物微生物学监测□
5.511设置洁污分开的医用织物轮转库□
5.5.12定期收集科室对织物洗消质量的意见，有问题找原因，及时处理□
5.5.13临床收集清点不在医疗区□
5.5.14收集和发放分车进行，车用后清洁消毒□
6.消毒原则6.1消毒原则
6.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
6.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□
6.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
6.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
6.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
7.基础项目7.1 手卫生管理
7.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□
7.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□
7.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□
7.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
7.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
7.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
7.1.7 现场观察手卫生执行情况□
7.1.8 现场抽查医务人员洗手□
7.2环境物表
7.2.1布局流程应遵循洁污分开，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
7.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
7.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当受到患者血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
7.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
7.3无菌物品与
一次性使用医疗
7.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
7.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□
用品管理7.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□
7.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□
7.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□
7.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□
7.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□
7.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□
7.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况7.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□
7.4.2 配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□7.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□
7.4.3 消毒剂配备情况含氯□戊二醛□其它□________ 7.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□
7.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
7.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□7.4.4 灭菌器配备下排气□预真空□
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目类别检查内容存在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□营利□非营利□
1.2医疗机构类别社区服务中心□乡镇卫生院□
1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
负责人有□无□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□
2.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□
2.1.3 医院感染管理部门人
2.2工作制度与岗位职
责
2.2.1消毒隔离制度□
2.2.2清洁制度□
2.2.3无菌操作制度□
2.2.4安全注射制度□
2.2.5手卫生制度□
2.2.6抗菌药物使用管理制度□
2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度□2.2.8职业安全防护制度□
2.2.9一次性医疗用品安全使用制度□2.2.10医疗废物管理制度□
2.2.11医院感染管理小组职责□
2.2.12医院管理专（兼）职人员职责□2.2.13医院感染监测制度□
2.3医院感染督导检查2.
3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□
3.医院感染培训 3.1医院感染培训3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
3.1.2培训相关材料齐全□
3.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训
4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
5.基础项目 5.1 手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□
5.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□
5.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□
5.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7 现场观察手卫生执行情况□
5.1.8 现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□
5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□
5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□
5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□
5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□
5.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□
5.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□
5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□
其它□
5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□
5.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2
次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□5.4.4 灭菌器配备情况有□无□
如配备请填写灭菌器灭菌方式：下排气□预真空□
6.医院感染重点部门6.1治疗室、换药室、注
射室
6.1.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不超过2小时□
6.1.3.2启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□
6.1.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范□
6.1.4.1 止血带一人一用一消毒□
6.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
6.1.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；
锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□6.2手术室
6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫
生□
6.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□
6.2.3 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.2.4 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消
毒处理□
6.2.5 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标
识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区□
6.2.6 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用
一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□
6.2.7 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手
术，后安排感染手术□
6.3消毒供应室
6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□
6.3.2制定岗位职责，操作规程及规章制度□
6.3.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求
□
6.3.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、
计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力
蒸汽灭菌器）□
6.3.5有清洗质量的监测及记录□
6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
6.3.7终末漂洗用水符合规定□
6.3.8纯化水电导率的监测□
6.3.9无菌物品存放条件符合要求□
6.3.10 无菌物品包的重量、体积符合规定□
6.3.11 灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□6.3.12运送物品的车辆用具符合要求□
6.3.13 工作人员特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□
6.4口腔科门诊6.4.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□
6.4.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□
6.4.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□
6.4.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□
6.4.5使用防虹（回）吸手机□
6.4.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
6.4.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行。
6.4.8一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.4.9 防护用品齐全，医务人员使用规范□
6.4.10综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□
6.4.11拍片室需做好射线防护□
6.5产房（社区没有跳过）6.5.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□
6.5.2一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.5.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
6.5.4器械清洗、灭菌符合要求□
6.5.5产床上的所有织物均应一人一换□
6.5.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□
6.5.7 对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末
消毒□
6.5.8 有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□
6.6人流室6.6.1人流室单独设立，面积大于20m2，进入更衣换鞋□
6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□
6.6.3操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□
6.6.4 严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一换一消毒或灭菌□
6.6.5 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□
6.6.6 绒毛按医废处置□
6.7预防接种室6.
7.1 诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□6.7.2 登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□6.7.3 接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.7.4 严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.7.5 免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
6.7.6 做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录
6.8中医诊室6.8.1 进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生□
6.8.2 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
6.8.3 火罐做到“一人一用一消毒”□
6.8.4 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用□
7、医院感染重点环节7.1安全注射
7.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁
区进行注射准备等工作□
7.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一
针一管一用”□
7.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室□
7.2超声检查
7.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检
查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等□
7.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干
燥保存□
7.3医疗废物
7.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
7.3.2 医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警
示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗）7.3.3医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
7.3.4医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录□
7.3.5医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理□
7.3.6转运人员配备有个人防护用品□
7.3.7使用专用容器和包装袋、利器盒□
7.3.8科室有交接登记本，项目齐全，双方签字□
7.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置□
7.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋□
8.消毒灭菌和环境卫生学监测8.1消毒设施及监测
8.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□
8.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
8.1.3 按时监测消毒液浓度，有记录□
8.2环境卫生学监测
8.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□
附件3
基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室) 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目类别检查内容存在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□
1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理
组织
2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□
2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度
2.2.1 医院感染管理制度符合实际□
2.2.2 至少有：清洁制度□
消毒隔离制度□
器械清洗、消毒与灭菌制度□
手卫生制度□
医源性感染登记、暴发报告制度□
一次性使用无菌医疗器械管理制度□
医务人员职业卫生安全防护制度□
医疗废物管理制度□
2.2.3医务人员了解基本制度内容□
检查项目类别检查内容存在问题
3.医院感染知识
培训 3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□
4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
5.基础项目5.1 手卫生管理
5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手
用品等。有洗手警示标识□
5.1.2严格执行手卫生。每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□
5.1.3医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对
独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，
先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
5.3无菌物品与一
次性使用医疗用品
管理
5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下
层为清洁物品。标识清楚□
5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□
5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□
5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整□
5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□
5.3.2.3 一次性物品无专柜时与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□
检查项目类别检查内容存在问题
5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________ 5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2
次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□
5.4.4 灭菌器配备情况有□无□
如有：高压锅□手提式压力锅□其它 ________
6.重点部门 6.1治疗室6.1.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2 有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3 各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□6.1.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□6.1.4 重复使用医疗用品用后消毒处理规范□
6.1.4.1 止血带一人一用一消毒□
6.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
6.1.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
6.2预防接种室6.2.1 诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□6.2.2 登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□6.2.3 接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4 严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
基层医疗机构医院感染管理基本要求
基层医疗机构医院感染管理基本要求为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层展医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心(站)、诊所、乡卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专(兼)职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导二作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定符合本单位实际的医院感管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业生生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专(兼)职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表 （村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账 医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职 2、有专人负责医院感染管理工作 3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作 1.本单位法人为责任人，职责 明确 2.有专人负责院感工作 3.全体工作人员做好医院感染 预防与控制各项工作 工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染 管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行 2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术 操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医 院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置 流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度 及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护 制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等 相关工作制度，流程不健全， 抓紧时间认真整改
医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全 2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处 置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件 3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案 1.未开展医院感染病例等监测 2. 未制定预案，后期完善处置 预案 清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测 2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施 效果评价，内容详实 3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、 消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地 疾控中心，协助进行流行病学等调查 4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成 1、已开展消毒、灭菌效果监测。 2、无检验科。 3、未爆发，未开展 4、如有工作需要，按照要求委 托有资质机构完成。 医院感染管理知识与技能培训1、制定并实施医院感染管理知识与技能年度培训计划 2、接受上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识与技能培训，资料齐全 3、积极组织本单位工作人员进行医院感染管理知识与技能学习，资料齐全 4、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能 1、制定并实施医院感染管理知 识. 2、接受卫生院组织的医院感染 管理知识培训。 3.本单位工作人员进行医院 感染管理知识。 3、已基本掌握。
基层医疗机构医院感染管理--试题 一、单选题：A1型题 1.医务人员直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后应 A.先洗手，然后进行卫生手消毒 B.用肥皂（皂液）和流动水洗手 C.进行卫生手消毒 D.戴双层外科手套 答案：A 2.医护人员洗手时取适量的皂液认真揉搓双手的时间至少是 A .10秒 B.15秒 C .20秒 D. 25秒 答案：B 3.耐高温、耐湿的物品和器材，应首选什么灭菌方法？ A.干热灭菌 B.环氧乙烷灭菌 C.压力蒸汽灭菌 D.化学消毒剂浸泡灭菌 答案：C 4.接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到的消毒水平为 A.清洗 B.清洁 C.消毒 D.灭菌 答案：C 5.使用醇类消毒剂消毒诊疗器具，应将待消毒的物品浸没于装有70%～80%（体积比）的乙醇溶液中并加盖；消毒作用时间应 A.≥30min B.≥20min C.≥15min D.≥10min 答案：A 6.您在日常医疗活动中用过的医用针头、手术刀片、备皮刀、缝针等锐器应投入下列何种颜色容器或垃圾袋？ A．黄色垃圾袋 B．黑色垃圾袋 C．红色垃圾袋 D．黄色标志锐器盒 答案：D 7.手术中避免手术部位感染的措施不正确的是 A.最大限度地减少人员数量和流动 B.保证使用器械达到灭菌水平 C.术中保证患者体温正常，防止低体温 D.对需要引流的手术切口，应当首选开放式引流
答案：D 8.下面关于留置导尿措施不正确的是 A.置管前必须严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的尿管停留。 B.置管时医务人员必须严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴 无菌手套实施导尿术。 C.置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接触地面，防止逆行感染。 D.常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以防尿路感染。 答案：D 9. 感染性敷料应弃置于下列哪种袋内并及时密封。 A.单层黄色医疗废物袋 B. 双层黄色医疗废物袋 C.单层黑色垃圾袋 D.双层黑色垃圾袋 答案：B 10.严禁在非清洁区域进行注射准备等工作,进行注射操作前多久时间应停止清 扫地面等工作，避免不必要的人员活动。 A.10分钟 B.30分钟 C.1小时 D.2小时 答案：B 11.从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应 A.＞10min B. ＞20min C. ＞30min D. ＞60min 答案：C 12.超声探头应多久进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。 A. 每班次检查结束后 B. 每周2次 C.每周1次 D.每月1次 答案：A 13.醇类消毒剂不适用于以下哪种情况的消毒？ A. 手 B.皮肤 C.诊疗器具 D.感染伤口 答案：D 14.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到什么水平？ A．清洁 B．消毒 C．灭菌 D．清洗 答案：C
以下哪些情况属于医院感染d e 县级以上地方人民政府卫生计生行政部门对医疗机构有关医院感染管理的监督检查的主要内容包括abcde 住院患者在皮肤开放性伤口无红、肿、热、痛等炎性反应，但分泌物中培养出细菌，该患者可诊断为医院感染。该叙述是否正确b 医院感染暴发报告的第一责任人是a 法定代表人 发生5例以上医院感染暴发，应当（）内向所在地的县级地方人民政府卫生计生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告b 12小时 合理使用抗菌药物，严格遵循“能口服的不注射，能肌注的不静滴”的用药原则。该叙述是否正确a 医院感染的危害包括abcde 只有患者在诊疗活动中获得的感染称之为医源性感染。该叙述是否正确 b 不正确 内源性感染可表现为散发，也可表现为暴发形式。该叙述是否正确b 不正确 在医疗服务中，因病原体传播引起的感染为医源性感染。该叙述是否正确a 正确 医疗机构的建筑布局应该遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立。该叙述是否正确a 正确 进口的一次性无菌医疗用品有英文标识即可。该叙述是否正确b 不正确 以下哪些类人群为医院感染的高风险人群abcd 终末消毒是指e 灭菌包装材料应符合要求，开放式的储槽可用于灭菌物品的包装。该叙述是否正确b不正确 特殊感染指的是以下哪些感染类型abc 灭菌剂配置需要用软化水配置。该叙述是否正确b不正确 下列哪种灭菌方法不正确b 清洁的注意事项包括abcde
清洁后物品质量的检查下列哪种方法最简单方便 a 消毒后的器械不存在任何微生物。该叙述是否正确b不正确 需要灭菌的内镜有b 被污染的听诊器清洁后可用75%的乙醇擦拭消毒。该叙述是否正确a 压力蒸汽灭菌的物理监测应记录压力、温度和时间。该叙述是否正确a 暴发是指在短时期内在某一病人群体突然发生数例（3～4例）同种同源病原体引起的感染，也称病例聚集性发生。该叙述是否正确a 医院感染流行是指一个医院在某一段时间内，该医院感染发病率超过平常或前一年同期的2～3倍。该叙述是否正确a 医院感染的三间分布包括abc 描述性研究是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础，只能提出病因线索，不能得出结论。该叙述是否正确a 医院感染发病率是指在一定的时间内处于一定危险人群中新发医院感染病例的频率。该叙述是否正确a 分析性研究包括ab 医院感染的传播过程包括abc 常用流行病学方法包括abc 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等属于c 无菌物品必须包装完整，注明物品的（）等标识abcde 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后要洗手。该叙述是否正确a 洗手/卫生手消毒的指征是abcde 医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。该叙述是否正确a 洗手/卫生手消毒的五个时刻是abcde 自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。该叙
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。
第1节医院感染管理概论测验答案（第1次） 下面哪些属于医院感染管理部门及其专职人员的职责（） 选择一项或多项： √a. 监测、分析和反馈医院感染及其相关危险因素正确 √b. 对传染病的医院感染控制工作提供指导正确 √c. 参与抗菌药物临床应用的管理工作正确 √d. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核正确 √e. 指导医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作正确 题目2 题干 合理使用抗菌药物，严格遵循“能口服的不注射，能肌注的不静滴”的用药原则。该叙述是否正确（） 选择一项： √a. 正确正确 b. 不正确 题目3 题干 长期接受抗菌药物治疗者不容易发生医院感染。该叙述是否正确（） 选择一项： a. 正确 √b. 不正确正确 题目4 题干 以下哪些类人群为医院感染的高风险人群（） 选择一项或多项： √a. 器官移植术后患者正确 √b. 气管插管机械通气患者正确 √c. 糖尿病患者正确 √d. 早产儿正确 e. 健康成年人 题目5 题干 住院患者在皮肤开放性伤口无红、肿、热、痛等炎性反应，但分泌物中培养出细菌，该患者可诊断为医院感染。该叙述是否正确（） 选择一项： a. 正确不正确 √b. 不正确
第2节医疗机构的清洁消毒与灭菌(2)测验（第1次） 压力蒸汽灭菌的物理监测应记录压力、温度和时间。该叙述是否正确（） 选择一项： √a. 正确正确 b. 不正确 题目2 题干 灭菌包装材料应符合要求，开放式的储槽可用于灭菌物品的包装。该叙述是否正确（） 选择一项： a. 正确 √b. 不正确正确 题目3 题干 下列哪种灭菌方法不正确（） 选择一项： a. 压力蒸汽灭菌 √b. 用自然挥发法的福尔马林薰箱消毒/灭菌物品正确 c. 环氧乙烷灭菌 d. 过氧化氢低温等离子灭菌 e. 2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌 题目4 题干 清洁后物品质量的检查下列哪种方法最简单方便（） 选择一项： √a. 目测正确 b. 带光源的放大镜检查 c. ATP监测 d. 杰力试纸测试 e. 隐血试验 题目5 题干 消毒后的器械不存在任何微生物。该叙述是否正确（） 选择一项： a. 正确 √b. 不正确正确
基层医疗机构医院感染管理基本要求 为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考 核合格。 （二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：
1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。 （四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 （WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。 （五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。 （六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。 （七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质
基层医疗机构医院感染管理基本要求为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层展医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心(站)、诊所、乡卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专(兼)职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导二作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定符合本单位实际的医院感管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业生生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专(兼)职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)有关规定执行。 （四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分消洗消毒及灭菌技术操作规范》(Ws310.2-2009)规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌(“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1)。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌 （五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。 （六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物针(镊)。从无菌容器(包装)中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器(包装)内，应重新灭菌处理后方可使用。 （七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性，灭菌口期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门，使 用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。 （八）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册，严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用，医务人员应掌握消毒剂的使用
医院感染血液透析专项督导自查报告 导读：参加国家卫计委组织的'关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下： 一、科室布局流程标识方面 布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。 二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。 三、医务人员管理情况 着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护
措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。 四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。 五、加强各种物品管理 一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。 针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处： 1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放； 2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。 针对以上不足之处，整改如下： 1、库房问题已上报院部，等待整改库房。 2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。 【医院感染血液透析专项督导自查报告范文】 1.医院感染血液透析专项督导的自查报告范文 2.小学秋季开学专项督导自查报告范文
基层医院医院感染管理制度汇编(新)1 （一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培
训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L 含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。
年月院内感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室 1. 感染管理规章制度落实。2、换药室 2. 医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室 3. 科室感染管理自查。4、门诊室 4. 人员参加培训5、检验室 环境管理：1. 布局合理，洁、污明确1、输液室 标清。2、换药室 3. 仪器设备清洁、消毒。3、预防接种室 4. 湿式清扫、环境整洁。4、门诊室 5. 定期开窗，空气情新。5、检验室 6. 动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线 灯管每周 1 次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽1、输液室 子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围2、换药室 裙等）。3、预防接种室 2. 诊疗不同病人前后应洗手或手消4、门诊室 毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室 脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、输液室 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取2、换药室 隔离，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、门诊室 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 1、输液室 小时内报告、登记。2、换药室 2. 感染暴发立即报告并采取防控措3、预防接种室 施，做好登记。4、门诊室 3. 传染病报告率100% 。5、检验室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、输液室 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、换药室 3. 联合用药有指征。3、预防接种室 4. 围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室 保存、运送。2、换药室 2. 包装物与容器符合规定要求。3、预防接种室 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、门诊室 5、检验室 手卫生规范执行情况：1、输液室 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、换药室 2、操作每个病人之间手卫生 3、预防接种室 3、熟悉七步洗手法 4、门诊室 4、熟悉手卫生相关感念 5、检验室 督导人员：院长：
作者简介：王倩（1972-），女，甘肃省镇原县人，主管护师，从事感染管理工作 基层医院感染管理现状分析及改进措施 王倩甘肃省镇原县中医医院感染管理科744500 [摘要]通过对我县19个乡镇卫生院、2个民营医院及甘肃省华池县悦乐卫生院（支农医院）感染管理工作的监督考核分析，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：各级管理者重视不够、组织机构不健全、规章制度不完善；业务培训不够; 医护人员常规消毒、无菌观念自律性较差；物表消毒流于形式；不能够规范湿式扫床；医疗废物管理欠规范；止血带数量不足，消毒不规范；手卫生落实不到位等。通过以上现状分析，提出几点可行性改进措施。 [关键词]基层医院感染管理现状分析改进措施 1.基层医院感染管理现状分析 通过2007年至今连续7年参加我县卫生系统年终目标管理考核工作，对全县19个乡镇卫生院（一级综合医院）、2个民营医院及本年度卫生支农医院（甘肃省华池县悦乐卫生院）的院内感染管理监督检查，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节： 1.1.领导重视不够、组织机构不健全，规章制度不完善。依据《医院感染管理办法》第二章第六条“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感
染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门”(1),各单位均没有培训合格的感染管理人员，没有明确的院内感染管理部门，没有完善的规章制度及管理体系。感染管理监测不力、监控失灵。 1.2.业务学习、培训不够。单位没有对医务人员进行规范的医院感染相关法律法规、工作规范及感染预防与控制的专业知识、专业技术的培训。医务人员不能够全面的掌握与本职工作相关的医院感染预防控制技术、工作规范和要求。 1.3.医生常规消毒、无菌观念自律性较差。护士无菌技术操作规范、消毒隔离知识掌握的较好，有30%医生消毒意识淡漠，自律性差，表现在手卫生依存性差，55%大夫换药不戴口罩、帽子。 1.4.物表消毒流于形式，多数医院只是在病人出院后做了空气消毒，不能做到一人一桌一抹布，对物体表面进行规范消毒。 1.5.不能够规范湿式扫床，没有床刷套(2)，至始至终就用一个干刷子，造成细菌大搬家，感染几率大大增加。 1.6.医疗废物管理欠规范。大多数卫生院没有锐器盒、非手动式污物桶及规范的医疗废物收集袋，没有规范分类，密闭运输，有的单位还用纸箱收集医疗废物，且在科室存放时间较长，焚烧后未进行深埋处理。 1.7.止血带数量不足，消毒不规范。(2)19个卫生院一个病区不及五根止血带，更有甚者，用一个止血带做完所有病人的治疗，才清洗、消毒。 1.8.手卫生落实不到位。医务人员手卫生知识欠缺，接触病人前后不能够按照七步洗手法规范洗手，洗手意识有待提高，不及时更换手套。手卫生设施
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 医疗机构名称：检查时间：年月日检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性 质 公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类 别 社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管 理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护 理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与 岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□
11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□ 3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培 训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗 手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合 理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
基层医疗机构医院感染管理制度1 基层医疗机构医院感染管理制度 目录 一、培训制度(2) 二、一次性使用医疗器械、器具的管理(2) 三、消毒药械的管理(3) 四、医务人员手卫生制度(4) 五、标准预防原则(6) 六、医务人员发生职业暴露后的处理措施(6) 七、医疗废物的分类收集、交接制度(7) 八、静脉采血部位的皮肤消毒(9) 九、紫外线空气消毒(9) 十、清洁用品的消毒(10) 十一、诊室的清洁消毒制度(10) 十二、门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度(11) 十三、中医、针灸室的消毒隔离制度(13) 十四、口腔机构医院感染管理要求(14)
十五、普通手术室的医院感染管理制度(22) 十六、消毒供应室的基本要求(26) 十七、清洗消毒及灭菌操作程序(28) 十八、清洗消毒及灭菌质量监测(32) 十九、灭菌物品召回制度(32) 二十、外来医疗器械的管理(33) 二十一、超声探头的消毒(34) 基层医疗机构医院感染管理制度为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本制度。本制度适用于门诊部、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、培训制度 （一）定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培训。 （二）应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识的岗前培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。 （三）培训内容:本岗位相关的医院感染管理法律、法规、规章、制度；医院感染诊断标准；医院的清洁、消毒与隔离；医院感染的预防与控制；医务人员职业安全与防护；医务人员手卫生规范；医疗废物的管理；抗菌药物的合理使用等。
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基
以下哪些情况属于医院感染 d e 县级以上地方人民政府卫生计生行政部门对医疗机构有关医院感染管理的监督检查的主要内容包括abcde 住院患者在皮肤开放性伤口无红、肿、热、痛等炎性反应，但分泌物中培养出细菌，该患者可诊断为医院感染。该叙述是否正确b 医院感染暴发报告的第一责任人是 a 法定代表人 发生5例以上医院感染暴发，应当（）内向所在地的县级地方人民政府卫生计生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告b 12小时 合理使用抗菌药物，严格遵循“能口服的不注射，能肌注的不静滴”的用药原则。该叙述是否正确a 医院感染的危害包括abcde 只有患者在诊疗活动中获得的感染称之为医源性感染。该叙述是否正确 b 不正确 内源性感染可表现为散发，也可表现为暴发形式。该叙述是否正确b 不正确 在医疗服务中，因病原体传播引起的感染为医源性感染。该叙述是否正确 a 正确 医疗机构的建筑布局应该遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立。该叙述是否正确 a 正确 进口的一次性无菌医疗用品有英文标识即可。该叙述是否正确 b 不正确 以下哪些类人群为医院感染的高风险人群abcd 终末消毒是指e 灭菌包装材料应符合要求，开放式的储槽可用于灭菌物品的包装。该叙述是否正确b不正确 特殊感染指的是以下哪些感染类型abc 灭菌剂配置需要用软化水配置。该叙述是否正确b不正确 下列哪种灭菌方法不正确b 清洁的注意事项包括abcde
清洁后物品质量的检查下列哪种方法最简单方便 a 消毒后的器械不存在任何微生物。该叙述是否正确b不正确 需要灭菌的内镜有b 被污染的听诊器清洁后可用75%的乙醇擦拭消毒。该叙述是否正确 a 压力蒸汽灭菌的物理监测应记录压力、温度和时间。该叙述是否正确a 暴发是指在短时期内在某一病人群体突然发生数例（3～4例）同种同源病原体引起的感染，也称病例聚集性发生。该叙述是否正确 a 医院感染流行是指一个医院在某一段时间内，该医院感染发病率超过平常或前一年同期的2～3倍。该叙述是否正确a 医院感染的三间分布包括abc 描述性研究是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础，只能提出病因线索，不能得出结论。该叙述是否正确 a 医院感染发病率是指在一定的时间内处于一定危险人群中新发医院感染病例的频率。该叙述是否正确a 分析性研究包括ab 医院感染的传播过程包括abc 常用流行病学方法包括abc 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等属于 c 无菌物品必须包装完整，注明物品的（）等标识abcde 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后要洗手。该叙述是否正确 a 洗手/卫生手消毒的指征是abcde 医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。该叙述是否正确 a 洗手/卫生手消毒的五个时刻是abcde 自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。该
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，