附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账
医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职
2、有专人负责医院感染管理工作
3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作
1.本单位法人为责任人，职责
明确
2.有专人负责院感工作
3.全体工作人员做好医院感染
预防与控制各项工作
工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染
管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行
2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术
操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医
院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置
流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度
及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护
制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等
相关工作制度，流程不健全，
抓紧时间认真整改
医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全
2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处
置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
1.未开展医院感染病例等监测
2. 未制定预案，后期完善处置
预案
清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施
效果评价，内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、
消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地
疾控中心，协助进行流行病学等调查
4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成
1、已开展消毒、灭菌效果监测。
2、无检验科。
3、未爆发，未开展
4、如有工作需要，按照要求委
托有资质机构完成。
医院感染管理知识与技能培训1、制定并实施医院感染管理知识与技能年度培训计划
2、接受上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识与技能培训，资料齐全
3、积极组织本单位工作人员进行医院感染管理知识与技能学习，资料齐全
4、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能
1、制定并实施医院感染管理知
识.
2、接受卫生院组织的医院感染
管理知识培训。
3.本单位工作人员进行医院
感染管理知识。
3、已基本掌握。
手卫生管理1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷
2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、
图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
1、已配备洗手池、洗手消毒液。
2、有七步洗手法图示。
3、已抽查。
4、按照要求执行。
安全注射管理1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式
静脉输液等安全
3、配液操作应在治疗准备室内完成
4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”
5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时
6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时
7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用
说明书；无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定，确保微生物污
染指数低于100cfu/ml,连续使用最长不应超过7天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌
水平）；对于性能不稳定的消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时
1、已按照原则执行.
2、未完善安全注射制度。
3、配液操作在治疗室内完成
4、已按照标准执行。。
5、严格执行操作标准
6、已按照标准执行。
7、已按照标准执行。
重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、
器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌
2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品必须消毒
3、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交由消毒供应室
统一处理；未设置消毒供应室的，应与有资质的医疗机构签订委托协议书，规范交接，
1、器戒、器具和物品诊疗器戒
已实行压力蒸汽灭菌。
2、已按照要求消毒。
3、已按照要求消毒灭菌，无消
毒供应室。
资料齐全
4、重复使用的消毒及灭菌类物品应分类、分柜存放
5、重复使用的喉镜应一人一用一消毒（在科室处理），存放符合要求
6、一次性使用无菌医疗用品应统一购入，证件齐全，管理规范
7、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
8、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
9、废弃的一次性使用无菌医疗用品按照医疗废物处理4.按要求分类、分柜存放
5.无喉镜此项诊疗项目
6、购进统一规范，管理规范。
7、已按照要求使用。
8、已按照标准执行。
9、已按照医疗废物处理。
消毒药械管理1、消毒药械应统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
1、统一购入，管理规范。
2、已按照标准使用。
3、已规范使用。
标准预防及职业安全防护1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施
2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩等，必要时戴
护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
3、职业暴露处理箱及血液/体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范
1、已遵循标准预防原则。
2、已按照要求统一着装。
3、物品配备不齐全。
重点科室、重点环节医院感染管理1、根据设置科室相关规范要求，达到建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、
物和洁、污流向等符合相关规范要求
2、功能用房使用面积符合相关规范要求
3、建立健全本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，并规范执行
4、治疗准备室、输液室等所设置重点科室管理符合要求；各种诊疗等重点环节操作规范，管
理符合要求
1、按照规范要求执行。
2、符合要求。
3、已健全制度。
4.符合规范要求。
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