上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-01-05 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 1 页共 1 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-01-05 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：要求全科临床医师
严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 2 页共 2 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间 2013-01-19 存在① 输血指征放大主要② 缺紧急输血预案问题③输血记录不详细改善前：实施：科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征预期效果与改进：检查：输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案③ 规范输血记录 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 3 页共 3 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间2013-03-19 存在①缺术前讨论（320886）主要②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：实施：对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改
措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 4 页共 4 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间 2013-03-30 存在 1、危重讨论记录过简、不规范。主要 2、交接班记录不规范，有漏交班。问题改善前：实施：危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进：检查：根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 5 页共 5 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-04-22 存在① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符主要② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：实施：科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效
果与改进：检查：完善临床技术操作规范和临床指南对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 6 页共 6 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间2013-4-25 存在① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。问题② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前：实施：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。预期效果与改进：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 7 页共 7 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间2013-04-25 存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国
家有问题关制度执行。改善前：实施：单病种出径率较高提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进：检查：提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 8 页共 8 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称转科转诊专项检查检查反馈时间 2013-04-25 存在① 科室有完善的转科、转诊制度主要② 对转诊病人记录不详细问题③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：实施：科室有完善的转科、转诊制度加强及完善科室的转诊相关制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被转医院的联系预期效果与改进：检查：建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 9 页共 9 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称抗生素合理使用情况检查反馈时间2013-06-02 存在抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床赵金问题才 25床韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）改善前：实施：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生
素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进：检查：科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 10 页共 10 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范与诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-07-22 存在科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要范的更新内容问题手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入改善前：实施：科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容科临床技术操作规范的更新内容规范手术级别限制，不得越级手术手术医师有未规范手术级别限制现象根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性有出入预期效果与改进：检查：科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 11 页共 11 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间 2013-07-25 存在医师在处理危急值后，未有复查主要科室缺乏对危急值管理的总结性分析问题科室无更新危急值数据改善前：实施：
医师在处理危急值后，未有复查加强对危急值制度的管理科室缺乏对危急值管理的总结性分析对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更预期效果与改进：检查：加强对危急值制度的管理整改措施已落实对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 12 页共 12 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医嘱相关制度专项检查检查反馈时间2013-07-25 存在各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要对口头医嘱的执行流程掌握不清晰问题处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：实施：各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方预期效果与改进：检查：预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实幅度提高，提高医疗质量。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 13 页共 13 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称关于患者安全的专项检查检查反馈时间2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标
记手术部位，但在标记存在方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题不规范。改善前：实施：患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。预期效果与改进：检查：加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 14 页共 14 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度的执行情况检查反馈时间 2013-07-01 存在交接班记录过于简单有漏交班现象主要问题改善前：实施：交接班制度执行不完善组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进：检查：组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 15 页共 15 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称运行病历的质量检查反馈时
间 2013-09-22 存在上级医师查房不能及时完成（1096422）主要入院诊断不能及时完成（1094410）问题无手术风险评估（1096422）改善前：实施：上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。预期效果与改进：检查：组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 16 页共 16 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称病历质量检查检查反馈时间2013-09-30 首页有空格（319382）存在现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前：实施：首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反
应常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进：检查：由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 17 页共 17 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范存在三级查房制度执行不到位主要输血指征掌握不严（319382）问题未记录输血指征(319153) 围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前：实施：交接班记录不规范组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度未记录输血指征(319153) 科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位检查（319153）预期效果与改进：检查：我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 18 页共 18 页
质量安全监察与管理持续性改进项目名称紧急替代程序与履职考核检查反馈时间 2013-10-24 存在科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高主要缺乏科室记录与评价问题缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等改善前：实施：科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度高建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等预期效果与改进：检查：加强学习紧急替代程序制度已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 19 页共 19 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗安全（不良）事件专项检查检查反馈时间 2013-10-24 存在对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要件上报卡问题对医疗安全（不良）事件无分析及总结改善前：实施：对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结预期效果与改进：检查：预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 20 页共 20 页
质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术安全核查与手术风险评估专项检查检查反馈时间2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在学检查治疗核查不规范主要手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范问题患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范改善前：实施：麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进：检查：加强三步安全核查工作整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 21 页共 21 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗质量专项检查检查反馈时间 2013-10-24 存在交班医师缺少签名主要各种核心制度登记表均存在代签情况问题交班记录过于简单手术分级登记本登记不全改善前：实施：交班医师缺少签名加强对核心制度的全科学习和培训各种核心制度登记表均存在代签情况科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单两套交班，提高交班质量，规范科室交接班手术分级登记本
登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进：检查：早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 22 页共 22 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-10-13 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 23 页共 23 页
上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反
馈时间2013-11-22 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 24 页共 24 页
上海市金山区亭林医院持续性改进项目名称医疗质量检查机住院诊疗专项检查检查反馈时间2013-12-19 存在① 医务人员对医疗技术管理知晓率低主要② 医疗技术分级分类有制度，无授权问题③ 肠外营养使用过长④ 缺肿瘤化疗规范改善前：实施：① 医务人员对医疗技术管理知晓率低① 加大对医疗技术管理的学习任务② 医疗技术分级分类有制度，无授权② 规范医疗技术分级分类管理里制度③ 肠外营养使用过长③ 规范肠外营养使用④ 增加化疗规范，并安排学习④ 缺肿瘤化疗规范预期效果与改进：检查：整改措施落实完善。① 加大对医疗技术管理的学习任务② 规范医疗技术分级分类管理里制度③ 规范肠外营养使用④ 增加化疗规范，并安排学习外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第25 页共 25 页
上海市金山区亭林医院持续性改进项目名称病历病案专项检查检查反馈时间 2013-12-19 存
在① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。主要② 三级医师查房内容空洞问题③ 阳性辅助检查未写在病程中④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析改善前：实施：加强对病历质量的监督，严格执行科一① 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范的学习，规范完成病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真② 三级医师查房内容空洞审核。③ 阳性辅助检查未写在病程中④住院超过30天病人，病历中无评价及分析预期效果与改进：检查：加强病历质量的监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 26 页共 26 页
医疗质量与安全管理委员会会议记录 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术 的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和
投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。 并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境； 二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量； 三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展； 四、 五、继续医院管理年工作的深入开展； 六、加强临床抗菌药物的合理使用； 七、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 八、 九、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。 医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表 科室：麻醉科 年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质 控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 word完美整理版
范文范例学习指导 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控 制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并 对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份 医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
范文范例学习指导 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报 告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处 理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措 施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、 整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
安全生产例会会议纪要范文6篇 时间：xx年x月x日 地点：会议室 会议主题：安全生产会议： 主要内容： 会议就20xx年安全生产工作进行了部署： 1、分析20xx年度安全生产运行情况，总体运行平稳。 3、要求财务部做好20xx年度安全生产费用提取工作。 6、严格落实隐患排查制度，做好安全隐患排查工作，对查出的隐患限时整改，及时复出。 时间：xx年x月x日 地点：会议室 会议主题：安全生产会议： 主要内容： 2、检查上次例会议定事项的落实情况，分析未完成事项原因。 3、各部门、车间主任对近期安全生产存在问题进行了汇报，会议上提出具体解决方案，并按照“四定”原则落实解决; 4、解决需要协调的安全生产事宜。 5、值班领导做好值班记录，发现问题及时处理。 时间：xx年x月x日 地点：会议室 会议主题：安全生产会议：
主要内容： 2、确定成立安全生产标准化领导小组，并组织分工，由总经理 组织，安全部具体执行。 3、完善修订安全管理制度，并制定安全检查表。 5、各车间部门按照隐患排查表认真做好排查治理工作。 主题：第一季度公司安全生产工作 会议时间：20xx年x月x日 会议地点： 主持人：XXX 参加人员：公司总经理、总经理助理、生产厂长、人力行政部经理、质检部经理、售服经理、车间主任及专、兼职安全员。 内容： 一、会议听取了安委会关于第一季度公司安全生产情况的汇报 1、第一季度公司安全生产情况总体良好，无火灾、工伤、危险 品泄漏情况的发生。 2、考虑到了春节刚过，要求各部门经理带领员工迅速进入工作 状态，思想上不要有任何的松懈，指出了思想上松懈就是工作中的 安全隐患。 4、强调各部门要深入开展岗位安全生产责任制的落实，指出了 实现安全生产的最根本手段也是最好的方法，就是落实好每个岗位、每个员工的安全生产责任制。为今年的安全生产局面打下良好的思 想基础。 5、鉴于近期公司人员的变化，提出了调整安全生产领导小组成 员的建议。 6、考虑到今年年底要通过安全标准化的验收工作，安全标准化 领导小组抓紧落实推行安全标准化管理的各项具体工作。
重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2017年1月26日主持人：xxx 记录人：xxx 地点：xx学科 参会人员：xx主任医师，xx护士长，xx主治医师，xx副主任医师 会议主题：如何降低中心静脉导管感染率 xxx主任：今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）进行一次学习。通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。 ICU（重症监护病房）患者出现中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。对于我科患者，90%以上患者都有留置中心静脉置管，现在患者比较多，感染风险也随之增加，希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理，降低导管相关血流感染率。 xxx主治医师：对于指南中提到的独立的危险因素，其中：长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养，这些患者我科常见。对于不合格的导管护理，可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。指南中提到的风险降低的相关因素，包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。其中涂层导管我们也正在开展使用，对于高风险的患者可以选用此类导管。对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。对于必要的中心静脉导管，插入时要遵守操作规范，并要求操作医生能够熟练操作，操作过程中严格执行无菌操作。在进行CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 xxx护士长：在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁。用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部卫生。条件允许条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。但是我科患者PICC的感染率确实比其他导管低，可能与护理操作更加细致有关。其实说明我们在中心静脉置管护理方面仍然有提升的可能。指南中说使用含酒精的洗必泰消毒皮肤。但我院没有此类消毒剂，我们现在应用酒精及碘伏对穿刺部位进行消毒，目前需要强调的是要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。尽量做到护士相对固定，在换药及操作过程中按照操作规范进行消毒。撤去不必要的导管。 xxx副主任医师：我们目前可以应用超声引导进行中心静脉置管，超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI 以及CVC 非感染性并发症的发生。指南要求在CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施。包括所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。 xxx主任医师总结:对于患者自身的疾病导致的高风险我们不能控制，但是对于可以控制的风险，我们必须严格进行防控。比如操作前消毒范围要尽量大，操作要尽量做到的最大无菌防护措施，拔除不必要的中心静脉导管，撤除不必要的连接管，不常规换管等。护士操作要遵守无菌操作流程，尽量减少护士的流动，对于特殊患者护士长要做好安排，避免人为的失误而造成的感染的发生。
医疗质量管理会议记录 精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日?16:00? 会议地点：××? 主?持?人：医务科主任 参加人员：?副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 ? 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报? 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。?
医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。
2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要
月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）
1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带
鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析：
安全生产例会会议纪要模板 召开安全生产例会，切实加强安全生产，召开安全生产例会作会议纪要记录，本文是安全生产例会会议纪要的范文，仅供参考。 安全生产例会会议纪要模板一 时间：xx年x月x日 地点：会议室 会议主题：安全生产会议： 主要内容： 1、春节已经过完，提醒大家收心，要提高安全生产意识，绝不能松懈，加强节后复工的安全生产教育工作。 2、检查上次例会议定事项的落实情况，分析未完成事项原因。 3、各部门、车间主任对近期安全生产存在问题进行了汇报，会议上提出具体解决方案，并按照“四定”原则落实解决; 4、解决需要协调的安全生产事宜。 5、值班领导做好值班记录，发现问题及时处理。 安全生产例会会议纪要模板二 时间：20xx年x月x日 地点：项目部会议室 主持人：陈伟明
会议内容：工程安全生产的教育和学习 陈伟明(项目经理)： 为贯彻落实“安全生产月”各项要求，做到领导责任到位;教育培训到位;安管人员到位;规章执行到位;技术技能到位;防范措施到位;检查力度到位;整改处罚到位;全员意识到位。从而使生产过程中不发生工伤事故、职业病、设备或财产损失，即人不受伤害、物不受损失。为此，特向石鹤公路十一合同段的所有建设者发生安全生产倡议： 1、强化宣传培训 要结合安全生产月活动，组织各生产企业开展一次特岗人员必须持证上岗、生产过程必须严格执行和遵守安全生产法律法规政策的宣传教育和技能培训，树立“生产必须安全，安全才能生产”、“安全是最大的效益”意识。 2、强化责任，明确工作目标，狠抓安全生产责任制落实。牢固树立发展是第一要务安全是第一责任的理念，在思想上重视安全生产，在行动上自觉抓好安全生产。层层落实安全生产责任制，真正做了明确责任、责任到人、严格管理，真正使责任落到实处。 3、要持续深入排查治理隐患，抓好重点部位安全生产监管 ⑴做到隐患排查治理制度化、经常化，坚决杜绝新的隐患产生，安全组要全面排查隐患，对可能发生事故的各种隐患，要落实整改责任、资金和监控措施，限期整改到位，保障安全生产。，健
盐城新东仁医院 1月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 盐城新东仁医院 2月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班
2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 盐城新东仁医院 3月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年3月 主持人： 参加人员：全体医护人员
2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室检查日期：年月日 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在
本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科检查日期年月日 评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：
记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与 安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医 院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医 疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采 取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各 个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进 依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行 汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本 年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医院质控科工作职责制度提要： 负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 医院质控科工作职责制度 医疗质量控制科科长工作制度 1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。 2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。 3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。 4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。 5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。 6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。 7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。 9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。 10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。 医疗质量控制科科员工作制度 1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。 2.服从科长领导，执行科长的决定。 3.负责完成科室各项日常工作和事务。 4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。 5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。 6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。 7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。 8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。 9.向科长提出工作意见和建议。 10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法，认真实践、总结和提高。
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日16:00 会议地点：×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半
年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室： XX科 年度： 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
科室质量与安全管理小组记录本科室: 年份： 人民医院
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页
目录 1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 4.科室质量与安全管理小组检查标准 5.科室质量与安全管理小组工作计划 6.一季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (7) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (10) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (13) 7.二季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (14) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (17) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (20) 8.三季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (21) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (24) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (27) 9.四季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (28)
（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (31) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (34) 10.科室质量与安全管理小组年度总结 (35) 科室质量与安全管理小组 成员： 组长：（科主任） 成员：、、（副主任） 、、（副主诊组长） （护士长） 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；