医院运行基本监测指标 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
第一节医院运行基本监测指标一、解读
通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标
（一）资源配置
1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院医用建筑面积。
（二）工作负荷
1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．职业健康体检人次。
4. 职业病诊断人次。
（三）诊疗质量
1．住院患者死亡与自动出院例数。
2．住院危重抢救例数、死亡例数。
3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4. 诊断质量指标。
5. 治疗质量指标。
（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率（%）。
4．床位周转次数。
（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5．固定资产总值。
6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前三年）
1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
一、解读
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院患者安全类指标。
在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
二、监测指标
住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：
（一）矽肺ＩＣＤ10：
（二）尘肺待诊ＩＣＤ10：
（三）煤工尘肺ＩＣＤ10：
（四）职业性噪声聋ＩＣＤ10：
（五）职业性苯中毒ＩＣＤ10：Ｔ
（六）职业性铅中毒ＩＣＤ10：Ｔ
（七）职业性汞中毒ＩＣＤ10：Ｔ
（八）职业性外照射慢性放射病ＩＣＤ10：Ｔ
第三节单病种质量指标
一、概述
病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
病种的选择原则:
根据我国职业病人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
病种过程质量指标的选择:
以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。
选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1 类A、B 级指标为重点的核心质量为指标。
参考国际上目前在使用的核心质量指标。
邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。
实施单病种过程质量监控目的:
对疾病诊疗进行过程质量控制。
是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。
在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。
在医院评审中是评价医疗质量评价的一项重要途径。
是医院提高医疗技术、进行持续改进的方法。
是评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性的方式之一。
按照《三级综合医院评审标准（2011 年版）》的模式，根据卫生部发布的相关的指南与临床路径，以国际上相关职业病诊疗指南等文献，将以下住院治疗的五种职业病病种作为质控管理（试行）。
二、监测指标解读
（一）矽肺病（ＩＣＤ10：）。
1.适用对象：第一诊断为矽肺病（ICD-10：）
2.诊断依据：根据《GBZ70-2009尘肺病诊断标准》
（1）可靠的生产性粉尘矽尘接触史
（2）以X射线后前位胸片表现作为主要依据
（3）结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查。
（4）排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片诊断
3.标准住院日为40天。
4.进入路径标准：
（1）第一诊断必须符合 ICD尘肺病编码；
（2）当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5.住院期间检查项目。
（1）必需的检查项目：
血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；高千伏胸片、心电图、肺功能、腹部超声；
（2）根据患者情况可选择的检查项目:
痰培养;影像学检查（CT或MRI）；指端血氧饱和度、免疫功能检查；肺癌四项；凝血
四项。
6.治疗方案与药物选择。
据“急性期病因治疗、慢性期康复治疗”的原则。根据患者的临床表现、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。
（1）纤维支气管镜肺段灌洗治疗或全肺灌洗治疗。
（2）肺康复治疗。
（3）抗感染治疗。根据细菌培养、药敏试验抗菌治疗。
（4）对症支持治疗。可选用解痉、平喘、抗纤维化治疗的药物，适当选用调节免疫药物、改善血液循环类药物作为辅助用药。
（5）抗肺纤维化治疗。可选用抗纤维化药物。
（6）中医中药治疗，针灸理疗、穴位注射、中医中药辨证治疗
7.出院标准。
1.主诉胸闷憋气症状好转，呼吸系统各项指标好转。
2.康复治疗满1疗程。
3.肺灌洗治疗结束。
(二)、职业性噪声聋（ICD-10：）。
职业性噪声聋是指在工作过程中长期接触生产性噪声而出现的进行性感音性听力损失，双耳对称，早期以高频听力下降为主，逐渐累及语频，听力损失程度与接触噪声的时间、强度及噪声作业工龄等密切相关。
1.适用对象。
第一诊断为职业性噪声聋（ICD-10：）。
2.诊断依据。
根据GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》确定为职业性噪声聋。
3.治疗方案的选择。
根据GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》，详细询问病史和职业史，尽早诊断、治疗。
（1）一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。
（2）改善内耳微循环药物。
（3）神经营养类药物。
（4）其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。
（5）中医、中药治疗
4.标准住院日为40天。
5.进入路径标准
（1）第一诊断必须符合ICD-10：职业性噪声聋疾病编码。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
6.住院期间检查项目。
（1）必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；胸片、心电图；纯音听阈测试。
（2）根据患者情况可选择的检查项目:血清病毒学检测;声阻抗检查：包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；耳蜗电图；听性脑干反应，40Hz相关电位（或多频稳态诱发电位）;耳声发射检测（瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射）;前庭功能的相关测试；影像学检查（CT或MRI）；语言测听。
7.治疗方案与药物选择。
根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。
（1）静脉或口服药物治疗。
改善血液循环类、神经营养药物药物：根据患者纯音听阈严重程度及全身状况选择用药。
（2）可选用高压氧治疗。
（3）对症处理。
（4）针灸理疗、穴位注射、中医辨证治疗
8.出院标准
（1）主诉听力好转。
（2）综合治疗满1疗程
（三）职业性慢性铅中毒（ＩＣＤ10：Ｔ）。
职业性慢性铅中毒是由于长期接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。
1、诊断标准
职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病,参照国家职业性铅中毒诊断标准（GBZ37-2002）,根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现及有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。
2、入院标准
（1）有职业性铅接触史，血铅、尿铅增高，需驱铅治疗者。
（2）职业性铅中毒患者定期康复治疗。
3、住院时间
（1）职业性轻、中度铅中毒住院时间一般不超过40天。
（2）重度住院时间一般不超过2个月。
4、临床检查
（1）一般检查
血、尿、大便常规、血生化、血铅、尿铅、尿δ-氨基-r-酮戊酸、血红细胞游离原卟啉(EP)、尿?2微球蛋白、红细胞锌原卟啉(ZPP)、血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、肌电图等检查。肝肾功能、血糖、血脂分析、心电图检查、肝胆肾超声检查。
（2）选择性检查
心脏及周围血管多普勒、脑电图、颅脑CT、骨髓细胞学检查等。
5、临床西医治疗
（1）轻度、中度铅中毒治疗
①一般疗法：适当休息，给予合理营养、维生素B族和维生素C族等。增加膳食钙、铁、锌、铜等的摄入。
②驱铅治疗：依地酸钙(EDTA)、二巯丁二钠(DMSA)等,依地酸钙钠加入10%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，每日一次，3-4天为一疗程。
③对症与支持疗法： 10%葡萄糖酸钙、阿托品，口服钙剂及维生素C、微量元素。有抽搐发作时，给予安定或鲁米那等药物控制抽搐。有颅内压增高情况，注意脱水治疗，改善脑组织供氧。可以应用纳洛酮、钙拮抗剂等药物。
④活血化淤：银杏制剂、丹参、丹参酮等活血化淤药。酌情应用。
⑤周围神经病变：维生素B1、B6、B12， ATP、辅酶A，神经生长因子等。同时给运动康复治疗。
⑥铅性贫血治疗：铁剂和维生素B12等治疗纠正贫血。
⑦如合并肾脏损害、肝脏损害、高血压等情况应给予积极治疗，治疗原则同原发病。
⑧清除氧自由基：给予还原型谷胱甘肽等清除氧自由基。
6、中医辩证治疗
（1.针灸、红外线、穴位敷贴、耳穴压豆治疗等。
（2）中药熏洗。
（3）拔火罐。
（4）药物治疗。
7、康复治疗
（1）神经系统康复治疗。
（2）心理康复治疗。
8、出院标准
（1）尿铅、血铅检查在正常范围。
（2）患者临床症状减轻或好转。
（3）康复治疗疗程结束。
（四）职业性慢性苯中毒（ＩＣＤ10：Ｔ）
职业性慢性苯中毒是指劳动者在职业活动中较长时期接触苯蒸气引起的以造血系统损害为主要表现的全身性疾病。
1、诊断标准
慢性苯中毒的诊断是根据较长时期密切接触苯的职业史，临床表现主要有造血抑制，亦可有增生异常，参考作业环境调查及现场空气中苯浓度测定资料，进行综合分析，并排除其他病因引起的血象改变，依据GBZ68-2013职业性苯中毒诊断标准,方可诊断为慢性苯中毒。
2、入院标准
（1）具有确切苯接触职业史，出现造血系统损伤需入院检查诊治者。
（2）已确诊职业性慢性苯中毒临床症状明显或病情有进展患者。
3、住院时间
（1）职业性慢性轻度苯中毒，住院时间一般不超过40天。
（2）中、重度苯中毒患者住院时间一般不超过2个月。
4、入院检查
（1）一般检查
血、尿、大便常规检查，肝功、血糖、血脂、肾功、血生化。凝血四项、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、血免疫球蛋白，心电图、胸片、腹部B超检查。需要时定期复查。
（2）选择性检查
有并发感染征象者做相应检查：血细菌培养＋药敏、细菌培养＋药敏、中段尿培养＋药敏、骨髓穿刺检查等。
5、临床治疗
（1）促进白细胞、红细胞生成、提高免疫力治疗。
常用鲨肝醇、维生素、利血生、肌苷、强力升白片、地榆升白片、凯西莱、粒细胞集落刺激因子等。
改善骨髓造血功能的方法：莨菪碱药物、再障升血片、复方丹参、烟酸片、维生素类等药物。
铁剂：硫酸亚铁口服剂、右旋糖酐铁注射剂、富马酸亚铁口服剂、琥珀酸亚铁口服剂、葡萄糖酸亚铁口服剂、山梨醇铁注射剂、复方阿胶浆等。
维生素：维生素B12等各种复合维生素等。
（2）针对出血症状的治疗：止血敏、立止血、止血环酸、止血芳酸、凝血酶、云南白药等药物；消化道出血应用西米替丁、质子泵结抗剂、胆碱能受体结抗剂等；血小板数量较低时使用刺激因子或输注血小板。
（3）对类神经症的治疗：针对头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等类神经症，应用谷维素、甜梦胶囊、刺五加、天麻素等治疗。
（4）针对免疫功能低下的治疗：应用免疫增强剂如黄芪、胸腺肽等药物。应用运动疗法，改善血液循环。
（5）如合并感染者：选择对白细胞影响小的抗微生物药物或中医中药。
苯中毒引起的再障治、白血病参考内科学相关章节。
6、中医辩证治疗
（1）中草药辨证治疗。
根据症状选用活血化瘀解毒类、补益气血类、养心安神类。
（3）针灸疗法。
（4）穴位注射。
（5）中药熏药及外洗。
7、出院标准
(1)症状明显减轻者。
(2)定期康复治疗结束。
(3)血液指标恢复正常者。
（五）、职业性慢性汞中毒（ＩＣＤ10：Ｔ）
在职业活动中，长期接触一定浓度的汞蒸汽，导致慢性汞中毒，临床上有典型的三个特征，即易兴奋症、震颤及口腔-牙龈炎。
1、诊断标准
根据接触金属汞的职业史，出现相应的临床表现及实验室检查结果，参考劳动卫生学调查资料，进行分析，排除其他病因后，按照GBZ89-2007职业性慢性汞中毒诊断标准进行诊断。
2、入院标准
（1）慢性汞中毒患者神经衰弱综合征、震颤、小脑共济失调、精神障碍等症状之一加重者，或有明显肾脏损害需住院治疗者。
（2）职业性慢性汞中毒需定期康复治疗者。
3、住院时间
轻度、中度汞中毒住院治疗一般不超过40天，重度汞中毒一般不超过2个月。
4、临床检查
（1）一般检查
血、尿、大便常规检查，血生化、肝肾功能检查，全血汞、尿汞检查，血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，心电图检查、腹部B超检查，神经肌电图，尿?2微球蛋白等肾小管功能检查。
（2）选择性检查
脑电图、脑CT神经系统检查。其他鉴别诊断检查。
5、治疗方案
①驱汞治疗:
二巯丙磺酸钠125-250mg，肌内注射，每日一次，连续3天，停4天为一疗程。一般用药3-4疗程。
②对症及支持治疗：
汞性口腔-牙龈炎：注意口腔卫生，可给予漱口液漱口，如2%碳酸氢钠或盐水等含漱。口腔溃疡可用康复新液、金大氏液、冰硼散、口腔溃疡膜等。
神经衰弱：可用镇静安神、健脑补肾药物。硒化合物、谷胱甘肽、维生素等有助于改善症状。
锥体外系病变：如震颤可用心得安、安坦等。
加强体育锻炼，运动疗法等。
③营养神经治疗：
改善脑组织代谢、促进神经细胞恢复药物，如胞二磷胆碱、ATP、辅酶A、细胞色素C、奥拉西坦、神经节苷脂、脑蛋白水解物等。
④保护细胞膜治疗：选用还原性谷胱甘肽等抗氧化药物治疗。
6、中草药辨证治疗
根据症状选用活血化瘀解毒类、补益气血类、解郁安神类、醒脑开窍类中药制剂。针灸疗法、穴位注射、中药熏药及外洗。
7、康复治疗
（1）运动疗法。
（2）神经康复治疗。
（3）心理康复治疗。
8、出院标准
（1）患者临床症状好转。
（2）血、尿汞检查在正常范围。（3）定期康复治疗结束。
第四节合理用药监测指标
一、解读
按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。
二、监测指标
（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（三）药费收入占医疗总收入比重（%）
指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度药费总收入（万元）。
分母：年度医疗总收入（万元）。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）
指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。
分母：年度西药出库总金额（万元）。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类。
附录X 安徽省儿童医院医院日常统计学评价 表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷） 表3 医院运行基本检测指标（治疗质量） 表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担） 表6 医院运行基本检测指标（资产运营） 表7 医院运行基本检测指标（科研成果） 表8 2013年15种住院重点疾病质量检测统计表 表9 2014年上半年15种住院重点疾病质量检测统计表表10 2013年住院重点手术质量检测统计表 表11 2014年上半年住院重点手术质量检测统计表 表12 2013年麻醉总例数 表13 2014年上半年麻醉总例数 表14 2013年麻醉科实施镇痛治疗例数 表15 2014年上半年麻醉科实施镇痛治疗例数 表16 2013年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数 表17 2014年上半年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数表18 2013年麻醉复苏管理例数 表19 2014上半年年麻醉复苏管理例数 表20 2013年麻醉非预期相关事件例数 表21 2014年上半年麻醉非预期相关事件例数
表22 2012年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表23 2013年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表24 择期手术后并发症统计一览表 表25 重症医学（ICU）质量检测指标 表26 合理用药监测指标 表27 医院感染控制质量检测指标
表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）
表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）
表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担）
眼科医院质量监测指标
一、概述 （一）指标内容界定与分类： 医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于眼科专科医院。 为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了眼科医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。 （二）统计指标来源： 本章医院管理统计指标是按照眼科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下： 1.国家卫生计生委，卫统表1-1, 医院基本运行情况表 2.国家卫生计生委，卫统表4-1，住院病历首页 3.眼科医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号 4.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号
国卫办医函〔2015〕252 号
6. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 7. 临 床检验专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 8. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 9. 医 院 感染管理质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 （三）数据采集与应用： 本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。 鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中。 各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析。 二、医院基本信息
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
医院日常统计学评价指标 概述 医院运行、医疗质量与安全监测指标（HMI）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。 医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。 医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面： 一、住院患者 住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发
症与患者安全）三个结果质量为重点。 (一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再 住院例数 (二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返 手术例数 (三)麻醉指标 (四)手术后并发症与患者安全指标 二、单病种（特定病种） 质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种） 质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。 三、重症医学（ICU）的监测指标 是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。 四、合理使用抗菌药的监测指标 是以医院抗菌药物使用的结果指标。 五、医院感染控制的监测指标 是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导 管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同 时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指 标。
长治市郊区人民医院 2015年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。 一、重要指标的监测结果分析 （一）出院患者住院日 1、2015年平均住院日为天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是天、10天、天、天。 2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。 3、建议： 1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。 2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；
3）完善规范化诊疗制度并严格执行； 4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。 5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。 （二）药品收入占医疗总收入比例 2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是%、%、%、%均低于≤45%的要求。
（三）、住院单病种管理 2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下： 1、2015年纳入单病种管理情况汇总 急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数34913289288 注：包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。 2、质量控制情况 1）急性心肌梗塞 （1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （2）病人未实施床旁左心室功能评价； （3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）； 全部到院30分钟内实施溶栓治疗；
医院运行基本监测标准指标一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 二、监测指标 （一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。 3．医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．职业健康体检人次。 4.职业病诊断人次。 （三）诊疗质量 1．住院患者死亡与自动出院例数。
2．住院危重抢救例数、死亡例数。 3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。 4.诊断质量指标。 5.治疗质量指标。 （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前三年） 1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 一、解读 为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 （二）住院患者安全类指标。 在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。 二、监测指标 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 【解读】 按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。 分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。 分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。 有以下八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：
医院运行统计指标库管理系统医院全面质控指标管理的好工具
一、前言 “科技就是生产力”，随着医疗信息化的不断发展，医院信息化的水平已经达到了一定高度，每日产生的数据正在以TB级的速度增长，但来源众多、出口分散、结构化差、管理效率低已经呈现出了非常严重的问题，大大制约了医院信息化的发展。 医院领导每天接触的数据报表众多，管理思路的调整也从客观上要求能够通过信息化提供更多的报表资源，相对固化的模式亟待解决，同时传统报表的管理模式已经跟不上当前数据信息大爆炸的时代，指标化的数据管理新模式势在必行！ 指标化的数据管理既可以通过宏观纵览，又可以追溯细节；既可以统计分析，又可以评价考核；既可以定点关注，又可以预警防控，通过统一的管理入口，灵活、全面、客观、动态、及时、高效的方式，充分挖掘并发挥科技的力量，让管理部门从繁琐的手工汇总、分析固化的模式中解脱出来，更加关注于过程的管控、管理效果的加强，不断促进管理的持续改进。 指标化数据管理是发现知识、积累知识、完善知识的过程，单纯的统计与分析不是目的，重点在于将数据的趋势发展、异动变化结合医院实际客观环境因素形成最终的分析报告，查找根因 “软件既是工具，是人头脑以及肢体的延伸”，如何衡量软件工具的好与坏，完全取决于软件的灵活适应能力以及软件的交付能力。我公司研发的医院运行统计指标库管理工具（以下简称指标库系统）以灵活、稳定、高效、全面为根本，不仅能够适应各种数据源，更能够适应各种变化的管理需求，也是医院全面指控管理解决方案中的重要一环! 二、指标管理的阶段 指标是“运行状况以及管理效果的体现”，指标管理分为如下几个五个阶段：（一）完善数据采集，统一多源数据 1、通过接口标准自动化采集 由于医院信息化建设是随着医院发展逐步开展的，这就造成了数据来源众多，数据孤岛比较严重的问题，虽然现在很多医院也在构建能够打通各业务系统的数据交换平台，以实现数据对接
附录X 省儿童医院医院日常统计学评价 表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷） 表3 医院运行基本检测指标（治疗质量） 表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担） 表6 医院运行基本检测指标（资产运营） 表7 医院运行基本检测指标（科研成果） 表8 2013年15种住院重点疾病质量检测统计表 表9 2014年上半年15种住院重点疾病质量检测统计表表10 2013年住院重点手术质量检测统计表 表11 2014年上半年住院重点手术质量检测统计表 表12 2013年麻醉总例数 表13 2014年上半年麻醉总例数 表14 2013年麻醉科实施镇痛治疗例数 表15 2014年上半年麻醉科实施镇痛治疗例数 表16 2013年麻醉科医师实施心肺复治疗例数 表17 2014年上半年麻醉科医师实施心肺复治疗例数 表18 2013年麻醉复管理例数 表19 2014上半年年麻醉复管理例数 表20 2013年麻醉非预期相关事件例数 表21 2014年上半年麻醉非预期相关事件例数
表22 2012年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表23 2013年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表24 择期手术后并发症统计一览表 表25 重症医学（ICU）质量检测指标 表26 合理用药监测指标 表27 医院感染控制质量检测指标
表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）
表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）
表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担）
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
长治市郊区人民医院 2015 年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012 ）版》与三好一满意的要求，我院于2015 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。 一、重要指标的监测结果分析 （一）出院患者住院日 1、2015 年平均住院日为9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是9.3 天、10 天、9.8 天、9.7 天。 2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10 天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14 天左右）、消化内科（达13 天左右）、呼吸内科（达12 天左右），因中医科住院患者大部分40% 以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。 3、建议： 1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。 2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性； 3）完善规范化诊疗制度并严格执行； 4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。
5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。
（二）药品收入占医疗总收入比例 2015年度药品收入占医疗总收入比平均为 %，符合低于45%的指标要求。 其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、 39.59%、38.58%均低于W 45%的要求。 药占比 40 39.5 8.5 8 平均住院日
医院运行统计指标库管理系统V2.0
医院运行统计指标库管理系统医院全面质控指标管理的好工具
一、前言 “科技就是生产力”，随着医疗信息化的不断发展，医院信息化的水平已经达到了一定高度，每日产生的数据正在以TB级的速度增长，但来源众多、出口分散、结构化差、管理效率低已经呈现出了非常严重的问题，大大制约了医院信息化的发展。 医院领导每天接触的数据报表众多，管理思路的调整也从客观上要求能够通过信息化提供更多的报表资源，相对固化的模式亟待解决，同时传统报表的管理模式已经跟不上当前数据信息大爆炸的时代，指标化的数据管理新模式势在必行！ 指标化的数据管理既可以通过宏观纵览，又可以追溯细节；既可以统计分析，又可以评价考核；既可以定点关注，又可以预警防控，通过统一的管理入口，灵活、全面、客观、动态、及时、高效的方式，充分挖掘并发挥科技的力量，让管理部门从繁琐的手工汇总、分析固化的模式中解脱出来，更加关注于过程的管控、管理效果的加强，不断促进管理的持续改进。 指标化数据管理是发现知识、积累知识、完善知识的过程，单纯的统计与分析不是目的，重点在于将数据的趋势发展、异动变化结合医院实际客观环境因素形成最终的分析报告，查找根因 “软件既是工具，是人头脑以及肢体的延伸”，如何衡量软件工具的好与坏，完全取决于软件的灵活适应能力以及软件的交付能力。我公司研发的医院运行统计指标库管理工具（以下简称指标库系统）以灵活、稳定、高效、全面为根本，不仅能够适应各种数据源，更能够适应各种变化的管理需求，也是医院全面指控管理解决方案中的重要一环! 二、指标管理的阶段 指标是“运行状况以及管理效果的体现”，指标管理分为如下几个五个阶段： （一）完善数据采集，统一多源数据 1、通过接口标准自动化采集 由于医院信息化建设是随着医院发展逐步开展的，这就造成了数据来源众
第一节医院运行基本监测指标一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 二、监测指标 （一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。 3．医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．职业健康体检人次。 4. 职业病诊断人次。 （三）诊疗质量 1．住院患者死亡与自动出院例数。 2．住院危重抢救例数、死亡例数。 3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4. 诊断质量指标。 5. 治疗质量指标。 （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前三年）
1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 一、解读 为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 （二）住院患者安全类指标。 在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。 二、监测指标 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 【解读】 按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。 分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。 分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。 有以下八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码： （一）矽肺ＩＣＤ10： （二）尘肺待诊ＩＣＤ10：
口腔医院质量监测指标 （一）指标内容界定与分类： 医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于口腔专科医院. 为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了口腔医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。 （二）统计指标来源： 本章医院管理统计指标是按照口腔专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下： 1.国家卫生计生委，卫统表1-1, 医院基本运行情况表 2.国家卫生计生委，卫统表4-1，住院病历首页 3.囗腔医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号 4.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252
号
5. 重 症医学专 业质 量 指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 6. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 7. 临 床检验专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 8. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 9. 医院感染管理质量指标（201 5 国卫办医函〔2015〕252 号 （三）数据采集与应用： 本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。 鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 质量监控指标管理制 度 编制科室：知丁 日期：年月日
质量监控指标管理制度 1. 目的： 1.1. 室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 1.2. 室间质量控制是利用实验室间的比对来确定实验室的能力，评价各实验室测定结果的正确性，是否保持在临床所能接受的误差范围内，即借助外部力量进行回顾性检查。 2. 范围：各实验室 3. 定义： 3.1. 质量控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 3.1.1. 质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。 3.1.2. 质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的（GB/T 6583 1994）。 3.2. 室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。 3.2.1. 在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中
导致不满意的的原因。 3.2.2. 广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从临床需要考虑，从收集标本，检测直至报告测定结果。 3.3. 室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。 4. 内容： 4.1. 室内质控管理制度 4.1.1. 质量负责人负责管理检验过程全面质量控制程序；各组组长负责本组检验过程的质量控制程序；各岗位人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；质量监督员监督本专业组是否按照程序文件和作业指导书相关质量控制程序工作。 4.1.2. 检验工作必须严格按照相应的作业指导书进行操作，检验程序不得任意更改；检验人员能力必须能够满足相应岗位的要求。 4.1.3. 检测人员根据检验项目对质控的要求，准备质控品，与常规标本相同条件测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该批次的结果。应纠正确认在控后重新检测。
医院运行基本监测指标 一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 二、监测指标 （一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 。2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）3．医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量 1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3．住院患者死亡与自动出院例数。 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿患者住院死亡率。 （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 。 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年） 、ＳＣ1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准） Ｉ收录论文数/每百张开放床位。 2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 一、解读 、死亡率（住院死为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术） 、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点 亡与术后死亡） （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 （三）麻醉 （四）住院患者安全类指标 在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十 。 次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。 以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。 一、住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”
应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。 （二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标： 1、处方合格率达95%； 2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 3、传染病报告率100%； 4、危重病人抢救成功率80%； 5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%； 6、跌倒发生率； 7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告。
1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例； 5、床位使用率； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断符合率95% 9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 10、传染病报告率100%； 11、甲级病历率90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。 科室重点监测指标： 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率； 6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、 择期手术患者肺部感染发生率； 7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数； 8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告；
医院运行基本监测指标 一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基 本情况。 二、监测指标 （一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2 ．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技。 3．医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量 1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3．住院患者死亡与自动出院例数。 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿患者住院死亡率。 （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1．出院患者平均住院日。 2．平均每床位工作日。 3．床位使用率 4．床位周转次数。 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 1．每门
2 ．每住院人次费用，其中药 费 。 （六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年） 1．国论 文数ＩＳＳＮ、国论文数及被引用数2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百开放床位。 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 一、解读 为 了解住院患 者医疗质量与安全（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费 用。 （三）麻醉 （四）住院患者安全类指标 在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第 十次修订本第二版（ 在本标准中引以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
医院质量检测指标管理规程 1.目的:准确收集并分析质量监测指标相关数据，有目标地采取改进措施,促进医院质量持续改进,并为医院发展提供决策依据。 2.范围:全院。 3.定义 3.1质量监测指标:质量监测指标是指能够衡量医院质量管理水平的数据，能够反映医院的质量水平与管理水平。 3.2条文监测指标:JCI评审标准中针对质量监测指标的条文，要求医院收集该部分条文对应的质量监测指标相关资料,并对指标进行分析,以监控各类流程的执行情况。 3.3优先级监测指标:由于医院资源有限,不能监测工作流程中的每个环节,因此需要在相应领域内选择高风险、工作量大、易出错的相关指标进行优先重点监测，同时依据PDCA循环原理,持续进行质量改进。 4.权责 4.1医院质量与安全管理委员会:讨论并确定年度院/科级优先级监测指标,并明确负责部门。 4.2各委员会:统计并分析上一年度各专业领域相关数据,提出该领域内的院级优先级监测指标。 4.3质量管理办公室:指导、督促院级及科级优先级监测指标进展,每月汇总、审核、整理、分析指标数据,定期完成报表并向全院公
开发布。 4.4行政职能部门 4.4.1对工作领域内的JCI条文监测指标进行日常收集、整理、统计、分析,并定期提交质量管理办公室统计汇总。 4.4.2拟定工作领域内的优先级监测指标,并提交质量管理办公室。 4.4.3指导临床医技科室开展工作领域内的科级优先级指标监测活动。 4.5各科室/部门:统计并分析科室/部门内的各项运营及管理数据,拟定下一年度科级优先级监测指标。 5.制度内容 5.1条文监测指标 5.1.1质量管理办公室根据JCI标准明确该年度条文监测指标，并明确负责部门。 5.1.2各负责部门将条文监测指标纳入日常监测工作中,明确指标的选定依据、定义、内容、收集方式、计算公式,收集频率等,并指定一名指标负责人。该负责人应按照指标收集频率定期将指标数据情况上报至质量管理办公室,并每季度进行总结分析。 5.1.3质量管理办公室每月统计、汇总各条文监测指标情况。当条文监测指标连续3次出现异常，质量管理办公室须及时向指标负责部门反馈,提请开展PDCA项目。 5.2优先级质量监测指标
医院运行基本监测指标 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
第一节医院运行基本监测指标一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 二、监测指标 （一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。 3．医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．职业健康体检人次。 4. 职业病诊断人次。 （三）诊疗质量 1．住院患者死亡与自动出院例数。 2．住院危重抢救例数、死亡例数。 3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4. 诊断质量指标。 5. 治疗质量指标。 （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前三年）
1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病 理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情 况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件 第一部分医院运行基本监测指标 二、工作负荷
三、治疗质量 四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)