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日时分至时分
年龄：
答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：年
月日共
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第
被询问人员签名或盖章：
注：如本页不够可续页
问：我们是劳动保障监察执法人员(向被询问人出示执法证件),现就有关事项向你进行
询问,请你如实回答。做伪证，将承担法律责任。你听清楚了吗？
联 系 方 式：其他联系方式：
监察员姓名：
记录人：
其他参与人：
身 份 证 号：性别：
工 作 单 位：职务：
现住址：
劳动保障监察询问笔录
笔录起至时间：被询问人姓名：询问地点：
