如何做好新形势下病案档案管理
随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗
步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单
位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。
1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强
病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化
源头管理。 建立完善的质控体系， 在集中统一管理下分级分专业 负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、 急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输 出无缺陷， 才能保障高质量的病案质量。 最后要健全病案建立的 管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登 记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每 一份病历， 发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施， 按规定顺序 整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓 名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、 借阅登记、 科研教学病案阅览登记和入、 出院病案登记等登记工 具，便于查阅又确保万无一失。
2. 完善病案室各项管理制度。 由于现在病案管理工作是纸质 病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段， 原有的病案管理制度 已跟不上新的形势。 因此需要不断完善旧的病案管理制度， 制定 适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病 案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新 制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工 作制度，以及纸质病案利用制度 （按照 2002年国务院发布的 《医 疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定 而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的 内容写进新的病案收集制度内。 同时制定病案室主管、 管理员岗 位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其
能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同 志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟 时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案 室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对 病案信息资源的综合利用。
3. 扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范
围。为了满足病案利用者的不同需求， 扩大病案收集范围是做好 病案利用工作的前提条件。我院自从 2001 年以来加强、加大对 各种病案资料的收集， 病案收集范围扩大为出院病人的病案、 急 诊观察室病案、 门诊血透室病案、 家庭病房的病案、 特殊病案（爱 心病房和干部病案）五大类病案。
4. 提高病案质量。 提高病案质量是现代化病案管理工作的重 要一环。 既要求临床科室把好病案在病房的质量关， 也要求病案 室把好病案入病案室质量关。 在病案室里细化病案管理工作， 成 立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质 量责任落实到人，o 号、
控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。
5.推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案
室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
6.提升档案管理人员的整体素质。一是具备较强的法律意
识。随着法制法规政策的不断完善，人们的法律意识越来越强，患者、家属用法律手段维护自身的权利，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利，法律成为患者和医院保护自身利益的武器。病案从形成的那一刻起即具有法律依据作用，是处理医疗纠纷的重要法律文件阎。因此，病案管理人员除了要严格执行病案管理条例外，还应具有较强的法律意识，并结合医学心理学、医学人文学、医学伦理学等方面的知识，以保证医院的切身利益不受损失。二是具备一定的计算机软硬件知识。目前计算机在医疗卫生行业已广泛应用，已经从最初住院登记室建立住院患者基本情况、门急诊住院收费系统，发展到如今的临床科室医生书写病案、病案室收集、整理、保存病案，以及病人出院后的查阅、统计。随着政策法规的不断完善，病案管理电子化是今后发展的必然趋势，它可使病案管理水平更加科学化、标准化、现代化、规范化、高效化。这就要求病案管理人员具备一定的计算机基础知识、操作系统应用、应用程序操作（如文字处理系统、电子表格系统）、网络安全意识和常见故障判断能力，进而掌握电子病案的管理流程。三是具备较强的自学能力病案工作涉及面广，知识更新快，病案工作人员仅有病案专业知识是不够的，还需要熟悉
掌握相关学科的专业知识，需要不断地学习、补充、完善。在工
作节奏逐渐加快的今天，很难在工作时间进行正规的教育，只能利用休息时间，对工作中遇到的问题加以总结、反思。然而，病
案工作的性质和特点又决定了工作人员学习动力不足，抱着得过且过的心态，只要我做好份内的工作就行。这就要求病案管理人
员具备较强的自学能力，才能掌握病案管理发展的新动向、新趋势并应用到工作实践中。
病案管理面临的挑战与未来发展趋势 摘要:本文分析了新形势下病案管理面临的挑战,提出了未来病案管理的发展趋势。 关键词:病案管理挑战趋势 中图分类号:C931.3 文献标识码:A 文章编 号:1673-8209(2009)10-0161-02 1992年5月,“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”,说明我国的病案管理工作已得到世界卫生组织的承认和重视。随着我国经济的高速发展,卫生体制改革不断深入,给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。 1 病案管理面临的挑战 1.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对医院的病案管理提出了更高的要求 由于历史的原因,过去人们对病案的利用存在着偏差,强调为医务人员服务而忽略对病人本身及社会的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革,特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施,无疑推进了我国医
疗事业的进步,提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展,投保人员住院期间的医疗记录文件,是投保人健康状况的有力证明,也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务,而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋,这也对病案管理提出了更高的服务要求。 1.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能 随着医学事业的发展,医学模式从单一的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变,人们对健康观念也发生了质的改变,自我保护意识增强,患者有权知道自己的健康状态,有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变,从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录,从单一的为院内管理提供信息资源,转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。 1.3 医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化的发展 今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科学的现代化管理,医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最基础原始的数据信息,其重要性显得越来越突出。重视信息、利用信息是一个领导者管理水平的体现。例如:病种费用的分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高,可以多
如何做好新形势下病案档案管理 随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗 步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单 位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。 1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强 病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化
源头管理。 建立完善的质控体系， 在集中统一管理下分级分专业 负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、 急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输 出无缺陷， 才能保障高质量的病案质量。 最后要健全病案建立的 管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登 记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每 一份病历， 发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施， 按规定顺序 整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓 名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、 借阅登记、 科研教学病案阅览登记和入、 出院病案登记等登记工 具，便于查阅又确保万无一失。 2. 完善病案室各项管理制度。 由于现在病案管理工作是纸质 病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段， 原有的病案管理制度 已跟不上新的形势。 因此需要不断完善旧的病案管理制度， 制定 适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病 案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新 制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工 作制度，以及纸质病案利用制度 （按照 2002年国务院发布的 《医 疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定 而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的 内容写进新的病案收集制度内。 同时制定病案室主管、 管理员岗 位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其 能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同 志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟 时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案 室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对 病案信息资源的综合利用。 3. 扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范 围。为了满足病案利用者的不同需求， 扩大病案收集范围是做好 病案利用工作的前提条件。我院自从 2001 年以来加强、加大对 各种病案资料的收集， 病案收集范围扩大为出院病人的病案、 急 诊观察室病案、 门诊血透室病案、 家庭病房的病案、 特殊病案（爱 心病房和干部病案）五大类病案。 4. 提高病案质量。 提高病案质量是现代化病案管理工作的重 要一环。 既要求临床科室把好病案在病房的质量关， 也要求病案 室把好病案入病案室质量关。 在病案室里细化病案管理工作， 成 立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质 量责任落实到人，o 号、
2014年新版《医疗机构病历管理规定》 国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
新形势下如何充分发挥门诊部管理职能门诊是患者在医院接受诊疗的第一站，是我们常说的窗口部门，是直接接受患者进行诊断治疗和开展预防保健的场所，其服务质量直接影响到患者的健康康复质量和医院的服务质量，关系到医院的信誉度和美誉度，因此如何做好门诊部门的管理，使其发挥最大的潜能，为患者提供最好的医疗服务。并且，现在正处于新医改的关键时期，改革，进入深水区，如何在这种形势下做好门诊部门的管理更是十分重要的。 首先在门诊的科室设置上要做到精确、合理：在其现有水平上合理设置科室，不乱设科室，不要一味追求大科室，要做科室科科有，科科精。同时要注意协调医技科室与临床科室的联系，能使医技科室能对临床科室做到限度的技术支撑，使得临床科室的诊疗水平得到发挥，使其不漏诊，错诊。 其次，要建立科主任领导负责制，同时科室也要接受门诊主任的监督与管理，做到双线领导，但是双线不冲突，主任主要负责检查、督促、联系、组织、协调。使得门诊的各项工作合理有序的进行下去。 再者，针对门诊部门的特点，规范门诊流程，合理组织门诊诊疗工作，制定工作规章制度，加强门诊管理，充分发挥门诊部的管理职能。第一，简化和规范门诊流程，采用电子叫号机，使得患者就诊合理有序，采用电子病案，首次就诊患者建立电子病案，有助于对其病史有充分的了解，采用电子智能分诊系统，使得患者候诊时间得到优化，对于急特重病人要有绿色通道制度。第二，合理组织门诊工作， 注意门诊患者密度合理调配医生出诊，采用挂号收款取药一站式服
务。第三制定规章制度，俗话说们有规矩不成方圆，合理有效的制度 可以更好地对门诊部实现管理。最后，加强门诊病历管理，病历是最好的宝贝，其对医生患者的重要性不言而喻，因此，病历要加强管理。 新形势下我们要加强门诊管理，打铁还需自身硬，提高水平，充分发挥管理职能。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
新形势下医院病案管理的实践与思考 本文探讨新形势下如何加强医院病案管理与应用。总结笔者所在医院病案管理的实践情况，分析存在的问题。医院利用信息化管理手段，提高了病案管理工作效率；但仍存在管理层和医护人员重视不够、病案管理设备落后、病案管理人员能力不足和人才短缺等问题。要充分利用信息化手段加强病案管理和利用，转变观念，加大投入，完善管理机制，提高人员素质，依法管理病案。 标签：医院；病案管理；实践；思考 病案是记载患者病情和医疗实践的案卷，是医院工作的具体反映和历史记录。随着形势的发展和信息技术的普及，传统的病案管理模式已不适应需要，如何运用新的方法、手段开展病案管理是值得探讨的问题。笔者所在医院于2007年运行《医院信息管理系统》以来，对病案管理进行探索与改进，现分析如下： 1 病案管理的实践 1.1 基本情况 医院现库藏病案约18万册。随着《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》的实施，医院从完善制度入手，强化病案管理意识，规范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，现已逐步实现信息化管理。 1.2 病案管理 1.2.1 医院从2007年起启用《医院管理信息系统》，用“电子病历”模式书写病历，病历首页信息在医生做出院操作后自动转入病案管理子系统。从病案编号、接收、核查、归档到疾病分类编码；从病案质控、流通到信息统计逐步纳入信息化管理，大大提高了工作效率。 1.2.2 病案检索除传统的姓名和疾病索引外，还设有综合查询、住院号查询、危重患者查询、分科查询、费用结算及分布查询等，通过提供便捷的查询服务，为领导决策提供便利。 1.2.3 由于法律效力的制约，医院采用电子病历系统书写病历，打印纸质病历签名，以保障病历合法性。因此，医院仍保存纸质病案，形成电子病历与纸质病案共存的格局。 1.3 病案利用 随着人们健康和维权意识的增强，病案利用也发生变化，病情参考、医保报销、商业保险、司法、伤残鉴定、医疗纠纷、办理病退等均要提供病案资料，病