基层医院救治颅脑外伤后尿崩症12例的体会
发表时间：2016-03-08T11:08:43.157Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：阿卜拉·赛迪艾合麦提
[导读] 新疆皮山县人民医院颅脑损伤后尿崩症在临床上较少见，近年来其发病率有上升的趋势，应引起临床医生的重视。
新疆皮山县人民医院 845150
关键词：颅脑损伤；尿崩症；基层医院；救治
颅脑损伤后尿崩症在临床上较少见，近年来其发病率有上升的趋势，应引起临床医生的重视。现对我科2012年1月～2015年1月收治的12例颅脑损伤后尿崩症进行回顾性分析，现报告如下：
1临床资料与方法
1.1 一般资料本组12例，男10例，女2例；年龄12岁～72岁，车祸伤9例，坠落伤2例，打击伤1例；颅底骨折10例，颅盖骨折6例，脑挫伤3例，颅内血肿9例，弥漫性轴索损伤4例。格拉斯哥昏迷计分3—8分7例，9—12分3例，12—15分2例；12例患者中手术9例，分别行硬膜外血肿清除术、硬膜下外血肿清除术、脑挫伤灶清除及去骨瓣减压术，其中2例行双侧去骨瓣减压术；所有患者均经详细询问病史，临床和生化检查以排除糖尿病、严重肾小管病变及多饮精神病史等所致的多饮、多尿。
1.2临床表现 12例患者均有颅脑外伤史，起病时间明确，伤后至发病时间2d～15d，平均7d。患者除昏迷外，均有烦燥不安，主要表现为多饮、烦渴、多尿。
1．3 实验室检查 24h尿量4000—13500 ml，尿比重1.000—1.005，尿渗透压65—215 mmol／L，尿常规化验正常，余尿糖、尿蛋白、尿素氮、肌酐等未见异常，禁水试验尿量不减少，尿比重不增高。
1．4 治疗
1.4.1 原发病的处理：本病有颅脑外伤史，常规予抗炎、抑酸、脱水、激素、营养神经、营养支持等对症支持治疗，有手术指征者及时行手术治疗。
1.4.2 早期补充等量的5％葡萄糖液，定时监测电解质变化，如出现钾、钠、氯的异常，及时予纠正。初用双氢克尿噻、卡马西平等口服药物治疗，若疗效不明显，则予垂体后叶素水剂5—10 u，据病情每日肌注1—4次或加在液体中滴注，尿量有所减少。对上述疗效不佳的患者给予长效尿崩停深部肌肉注射，从每13 0．1 ml开始，根据尿量调节用量，使尿量控制在2 000—3 000 ml／d，以后视尿量每3—7 d注射1次或El服1·脱氨-8．右旋．精氨酸加压素0．05—0．2 mg，2—4次／d。
2 结果
单纯应用双氢克尿噻和卡马西平治愈3例，单用垂体后叶素和长效尿崩停治愈4例，加用1一脱氨．8一右旋一精氨酸加压素治愈5例，用药过程中严密监测尿量及维持水电解质平衡，平均治疗15d，尿量、尿比重正常。
3讨论
颅脑损伤后尿崩症易引起水电解质紊乱，给治疗造成进一步的困难，严重时甚至危及患者生命。
3．1 颅脑外伤性尿崩症的诊断要点①颅脑损伤后发病，既往无多饮多尿病史及精神病病史；②持续性低比重尿且尿量＞4 000 ml或者每小时尿量＞200 ml；③减少患者摄入量时患者尿量及尿比重性质无改善；④实验性应用抗利尿激素治疗症状改善明显；⑤对于出现多饮多尿烦渴的颅脑损伤患者多加留意，对昏迷患者进行24 h出入量统计也有助于早期发现，以利于早期治疗。
3．2 颅脑外伤性尿崩症的发病机理尿崩症是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水功能障碍，从而引起的多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的病症，抗利尿激素由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成，沿下丘脑-神经垂体到达垂体后叶存储和释放，颅脑外伤性尿崩症是由于下丘脑-神经垂体受损所致上述症状发生。
3．3 影响颅脑外伤性尿崩症预后的因素外伤性尿崩症的预后与颅底脑损伤程度、尿崩症出现的时间、尿量的多少有密切的关系：颅底脑组织损伤越重下丘脑-神经垂体损伤的可能性越大；合并有颅底骨折的患者其下丘脑-神经垂体损伤的可能性更大，而尿崩症出现时间越长、尿量越多，证实下丘脑-神经垂体损伤的程度越重，治疗的时间和治疗效果越差；手术操作细致避免下丘脑-神经垂体的二次受损等均是影响颅脑外伤性尿崩症的预后因素。
3.4治疗颅脑外伤性尿崩症的注意事项
3.4.1原发病的处理本病由颅脑损伤引起，只有积极治疗各种颅脑损伤，有手术指征者，及时行手术治疗，治疗尿崩症的关键是去除病因。
3.4.2 补液尿崩症患者丢失的主要是水分，排出的尿液含电解质很少，故初期只需补充大量非电解质液体，能口服者可饮水补充，清醒患者易于改善症状；对昏迷的患者必须注意液体摄人量及尿排出量，应及时检查电解质、尿比重、尿渗透压等，注意纠正水电解质紊乱。
3.4.3非激素抗利尿药物治疗双氢克尿噻、卡马西平等口服药物适用于症状较轻者和恢复期维持用药，症状严重的应及时使用ADH治疗。双氢克尿噻是肾性尿崩症唯一有效的药物，对颅脑损伤后尿崩症也可试用，其作用机理是通过排钠而使钠耗竭，从而使肾小球滤过率降低，肾单位近端部分液体的重吸收增加，进入髓袢升支的钠离子减少，尿液的稀释作用减弱。因此，用药期间必须配合限制钠的摄人，否则失去治疗作用；若用双氢克尿噻超过10 d，仍无法控制尿量并出现持续低钠血症，要及时停用。卡马西平作用机理是刺激ADH释放，增加ADH对肾小管的作用，剂量0．2～0．3 g／d，但部分患者使用后出现头痛、恶心而不能忍受；也有文献报道用卡马西平后，Fr，、F1 下降[1]，故用药期间应监测甲状腺功能。
3.4.4颅脑损伤后常用皮质激素治疗，往往掩盖了尿崩症的症状，使其多尿症状不典型或推迟出现，与皮质激素的钠水潴留、类抗利尿作用有关，极易延误诊断，可引起严重的水电解质紊乱，常表现为重度低渗性或高渗性失水，从而加重颅脑损伤，影响预后。
3.4.5调整垂体其它激素水平，L、1r4低于标准，应适当予补充。颅脑损伤后并发尿崩症的预后与颅脑损伤严重程度密切相关。
综上所述，体会到：尿崩症多为暂时性，大多可以治愈，应密切观察病情变化，早期诊治，疗效佳，预后好。对于病程长，病情反复
颅脑外伤的观察及护理体会 发表时间：2011-06-01T10:20:50.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：刘丽红[导读] 目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。 刘丽红（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内蒙古包头 014025） 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)8-0300-02 【摘要】目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。方法对收治的颅脑外伤患者156例进行密切病情观察及采取相应的护理措施。结果基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。结论密切观察病情，采取相应的护理措施，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 【关键词】颅脑外伤观察护理 颅脑外伤是临床常见的损伤，致残率高,病情严重、复杂，变化快、死亡率高，并发症和后遗症多，我在近几年临床护理观察工作中，针对脑外伤病人的特点，做到密切观察病情变化，对病情勤询问、勤观察、勤分析，并积极采取相应的护理措施，对早期诊断颅内血肿，脑疝及提高护理质量和对预后都起到了较好的作用。现对我科收治的156例颅脑外伤的护理体会总结报告如下。 1 临床资料 我科2008年1月～2010年8月收治颅脑外伤患者156例，年龄19～72岁,中位年龄34.2岁;均属单纯颅脑外伤;其中交通事故109例，高处坠落伤9例,其他38例;基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。 2 观察 2.1注重意识的改变观察有无意识障碍，可用格拉斯(GCS)评分法[1]从睁眼、语言和运动等方面的积分来确定意识障碍的程度。注意清醒患者突然尿失禁,可能病情加重,意识有障碍。由昏迷转意识清楚后如果出现剧烈头痛和频繁的呕吐时,可能为出现脑疝的先兆,要高度重视，及时报告医生。深昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,或有刺痛反射提示病情好转。判定意识时应排除服用大量镇静剂、某些检查给药或醉酒者;观察双侧瞳孔是否等大同圆,对光反应是否灵敏。 2.2生命体征观察中枢性高热或体温不升，提示有严重脑颅损伤。血压进行性升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢或不规则，即为“两慢一高”[2]的库欣反应，提示急性颅内压增高，应高度警惕颅内血肿或脑疝的形成。伤后深昏迷，呼吸浅而不规则，血压下降，体温>40℃或<36℃提示脑干功能衰竭。但是，在临床护理观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。 2.3瞳孔的改变一侧瞳孔散大固定，对侧肢体瘫痪，意识障碍，应提示脑疝或脑组织受压。双侧瞳孔散大固定于中位,是严重脑干损伤的体征;持续监测生命体征，当一侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟钝，很快散大，光反射消失，如不经常性观察，这些极有价值的定位体征多被遗漏。在观察瞳孔变化时必须注意冬眠药物所致的双瞳孔缩小及对光反射迟钝；室内光线暗或病人躁动时双瞳孔散大，但神经误伤可致颅底骨折，眼部钝伤可致外伤性散瞳。 2.4肢体运动障碍在不同部位的血肿中，肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，而前额部血肿时肢体运动障碍多不明显。如伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫或伤后即有轻偏瘫而后逐渐加重完全偏瘫，均表示有颅内血肿的可能。 3 护理 3.1一般护理病室要求安静、光线柔和。护理人员说话要轻,走路要轻。将床头抬高15～30°。休克患者取平卧位，昏迷患者取半卧位或侧卧位。烦躁不安、昏迷或有精神异常者加床挡护栏，必要时给予镇静剂;保持床单清洁、平整、干燥及皮肤清洁，持续低流量吸氧;高热早期采用亚低温治疗。体温>39℃者给予酒精擦浴或冰帽等物理降温，如体温仍不下降,可考虑给予冬眠低温疗法;昏迷患者做好口腔护理，每天用生理盐水等清洁口腔2～3次,用湿纱布敷盖口唇;眼睑不能闭合时涂以抗生素软膏,并用湿布遮盖。 3.2呼吸道护理每小时扣背协助排痰1次。及时清除呼吸道的分泌物、呕吐物等，吸痰前后给予气管内滴药,使痰液稀薄,易于吸出。吸痰时动作要轻柔，必要时雾化吸入。对呼吸困难、呼吸道梗阻患者行气管切开术，加强气管切开护理,保持气道湿化，防止灰尘、异物吸入。 3.3饮食护理伤后24h内应禁食，限制水钠摄入量。昏迷患者3d内鼻饲流质或匀浆，食量由少到多，逐渐增加至每日总量1500～2000ml,必要时行静脉高营养。神志清醒者可进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化的食物。 3.4心理护理要同情关心患者,建立良好的医患关系，稳定情绪。理解患者，认真倾听其意见，耐心解释其提出的问题,满足合理化要求。如有严重的心理问题如抑郁、焦虑等，可采用心理学专业方法予以治疗。 4 体会 颅脑外伤病情重，变化快，常因颅内压突然升高致脑疝死亡，抢救与治疗不但要有合理的治疗方案，还要有精心的护理，尤其是病情的观察，对医疗活动可以及时提供信息，对及时抢救患者生命非常重要。由于我科属于中西医结合科，一般收治病情较轻的患者，当患者清醒后，一定要注意心理护理，我们对156例颅脑外伤进行护理，体会到密切观察病情，做好一般护理，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 参考文献 [1]张志君.卫生专业技术资格考试指导、护理学(执业护士含护士)(上)[M].济南：山东大学出版社，2004：484. [2]吕达实,崔世民,张寒.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002:165.
颅脑创伤脑保护药物指南The final revision was on November 23, 2020
中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
颅脑外伤后继发尿崩症的原因分析和护理陈香凤 中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:1009 9689(2001)08 0021 01 颅脑外伤后继发尿崩症发生率较低,文献报道为4.7 [1],本科自1995~1999年共发生1例,发生率为4.5 ,与文献报道相似。颅脑外伤后出现尿频、烦渴、多饮,每日尿量超过4000ml,尿比重低于1.006,可确诊为尿崩症[1]。尿崩症的发生易引起水、电解质紊乱,加重病情或死亡。护理上通过严密记录24h出入量,正确及时采集标本,对该症的诊断、治疗、疾病康复具有重大意义。 1 临床资料 本组14例,男12例,女2例,年龄20~64岁,平均年龄47.3岁。弥漫性脑挫伤4例,急性硬膜下血肿9例,开放性颅脑外伤1例。GLS评分:3~5分4例,6~8分2例,9~12分8例。保守治疗3例,手术治疗11例。出现尿崩症最早在伤后2天,最迟为伤后12天,伤后2天发生尿崩症者占64%。均采用垂体后叶素治疗,11例治疗1~11天缓解,3例未控制,继续使用长效尿崩停治疗,1例缓解,2例终因颅内损伤严重死亡。 2 病因分析 人体代谢的高级中枢位于丘脑下部,伤后累及该区, A DH(抗利尿激素)的分泌和释放发生障碍,导致尿崩症。Burr ow认为[2],垂体柄破坏>85%,可出现部分性尿崩症,随水肿消退,血肿吸收,功能逐渐恢复而治愈。垂体柄破坏> 95%,可出现完全性尿崩,因神经联系切断,导致ADH终身缺乏。本组病例中,1例弥漫性脑挫伤和1例开放性外伤患者表现为完全性尿崩症,其余均为部分性尿崩症。 3 护理 3.1 严密监测出入量 记录24h出入量,严重者记录每小时尿量(正常为60~100ml/h),并观察尿色。发现尿量明显增多,特别夜尿量增多,色淡如清水时,应送检尿比重、尿糖,排除高糖引起的渗透性利尿,及早诊治尿崩症。 3.2 防治水电解质紊乱 尿崩症造成机体水、电解质严重紊乱,及时补充和调整是预防水、电解质紊乱的关键。本组病人均有一定程度水、电解质紊乱,主要为低钾、低钠、低氯,在药物控制尿崩症的同时,每日监测肾功能及血生化,根据检查结 作者单位:苏州医科大学附属第二医院脑外科 邮 编 215004 收稿日期 2000 11 07果补充调整,昏迷病人还可从胃管内注入所需电解质。清醒病人均伴有烦渴、多饮症状,须根据病人尿量,合理调整静脉补液量和饮水量,防止大量饮开水后导致水中毒,故要做好解释工作,采用少量多次!饮水法,缓解病人口渴,并准确记录。本组12例,尿崩症控制后2天,水、电解质恢复正常,2例死亡,水电解质紊乱为死亡原因之一。 3.3 注意观察皮肤粘膜状况 如出现口唇干燥,皮肤干燥,弹性降低,为失水症状,须做好皮肤护理,每日温水擦身3~4次,浴后涂肤油保护,忌用碱性肥皂。昏迷病人,q2h翻身,预防褥疮。 3.4 严密监测生命体征变化 定时测Bp、P、R,防止因失水过多,血压下降,引起低血容量休克。q4h测量体温,发现高热及时采用降温措施,减少高热引起的失水。 3.5 药物治疗的护理 本组病例全部采用垂体后叶素治疗,轻症病例(尿量4000ml~6000ml/日),采用垂体后叶素5~ 10U皮下注射,间隔时间视病情而定。重症病例(尿量> 6000ml/日)采用垂体后叶素10U加入5%500ml内缓慢静滴。经治疗11例缓解,3例用药15天未缓解,使用长效尿崩停治疗,1例缓解。垂体后叶素具有缩血管作用,须监测血压,并防止外漏,以免局部坏死。严格根据尿量调节滴速,防止尿闭发生。使用长效尿崩停,须充分摇匀药液,深部肌肉注射。药物保存于4?冰箱内。确诊为垂体功能缺失,应间隔3~5天,重复肌注,剂量为2.5U[1]。 4 讨论 脑外伤病人,由于脱水剂,利尿剂的使用,尿量增多,一般认为是脱水、利尿过度所致,往往予以减用或停用脱水、利尿药,而忽视尿崩症发生。护理中注意观察尿量增多的时间。我们发现,脱水、利尿药所致的尿量增多,一般在使用后10分钟即增多,2~3小时达高峰。而尿崩症患者,尿量持续增多,夜尿量增多特别明显,常大于1500ml,应鉴别观察,并正确的采取标本,为尿崩症诊断治疗提供准确信息,降低死亡率。 参 考 文 献 1 齐剂,张桂英,朱庆章.颅脑外伤性尿崩症.中国神经精神杂志, 1995,21(6):345~347 2 张兴中.颅脑外伤并发尿崩症11例.中华创伤杂志,1999,15(1):65 4.2 做好器械保养 手术结束后,内窥镜导线、冷光源导线勿打折,以免损坏光束。高频电刀、冷光源、光电视频转换器、监视器等归回原位,拔除电源,加罩保护。椎间盘镜配套器械要用软刷清洗经超声后,用软布轻轻抹干再用电吹风吹干、上油,按配套盒内指示放回配套盒内相应位置,然后放在室内固定、干燥、避免阳光直射的地方,定期检查与抹拭专人负责。 参 考 文 献 1 史有才,熊志刚.脊柱与脊髓内窥镜研究新进展.中国脊柱脊髓杂 志,1998,8(5):285~2872 邹德威,马华松,海涌.脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术.中国脊柱脊 髓杂志,1998,8(6):307~310 3 于方,徐建立.腰椎间盘手术方法进展及存在的问题.铁道医学, 1998,26(1):68~69 4 蒋细英.电视腹腔镜协助阴式子宫切除的手术配合.护理学杂志, 1998,13(3):50 5 张明贵,黄恭康,黄建华,等.微损伤荧屏下腰椎间盘摘除术.中华 显微外科杂志,1998,21(1):28~31 6 孙宏伟.内视镜协助下腰椎管减压、椎间盘摘除术.临床骨科杂志, 2000,3(2):118~119 # 21 # 现代护理2001年第7卷第8期
生垡煎丝窆Ｅ叠苤盍兰Ｑ堕生！Ｑ旦筮丝鲞筮！Ｑ塑鱼ｈｉ！』盟型堕！强：坐绝鲢！塑！，！些丝：！丛！Ｑ 中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南 中国医师协会神经外科医师分会中国神经创伤专家委员会 一、宗旨 为了指导我困神经外科医生证确使用脑保护药物治疗 颅脑创伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良 反应、提高治疗效果，减轻凶家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗 颅脑创伤病人疗效的Ｉ级临床循证医学证据（ＥｖｉｄｅｎｃｅＣｌａｓｓ Ｉ），结合中国颅脑刨伤病人治疗的实际情况，作出比较客 观、科学的结论。 三、Ｉ级临床循证医学证据 １．激素：国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素 治疗颅脑创伤病人的临床研究，大多数临床研究结果令人失 望。２００４年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 １０００８例急性颅脑创伤病人前赡性随机双盲临床对照研究 结果让人震惊。５００７例急性颅脑创伤病人（ＧＣＳ＜１４分）伤 后８ｈ内给予大剂量甲基强的松龙治疗（４８ｈ总剂馈２１．２９）， 另５００１例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明 甲基强的松龙组病人死亡率２１．１％，对照组死亡率为 １７．９％（Ｐ＝０．０００１）。导致死亡率增加的主要原因是感染 和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑创伤病人小应该使 用大剂蜮激素…。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病 人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 ２．钙离子拮抗剂：欧洲和国际多中心对钙离子拮抗 剂——尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下 腔出血（ｔＳＡＨ）进行了为期１２年、共四期的前瞻性随机双盲 临床对照研究。Ｉ期对３５１例急性颅脑创伤病人进行了前 瞻性随机双肓临床对照研究，结果发现九效。随后进行了Ⅱ 期对８５２例急性颅脑创伤病人ｌｉｉ『瞻性随机双盲临床对照研 究，同样证明对颅脑创伤病人无效，但在分析临床资料后发 现，尼莫同对ｔＳＡＨ有效。为了证明它对ｔＳＡＨ病人的确切 疗效，欧洲又进行了Ⅲ期尼莫同治疗１２３例ｔＳＡＨ病人的前 瞻性随机双盲临床埘照研究，结果也表明有效。随后，又开 展了Ⅳ期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 １３个国家３５家医院进行，５９２例ｔＳＡＨ病人的前瞻性随机双 盲ｌ临床对照研究，结果令人失望，尼莫同尤任何治疗作用。 由于尼奠同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地 平列为治疗急性颅脑创伤病人和ｔＳＡＨ病人的药物（研究结 果未公开发表）旧－３］。 ３．白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑创伤脑水 肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的 结论。２００７年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理 ?７２３?．专家共识． 盐水治疗急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。 ４６０例病人的入选标准：急件颅脑损伤、ＧＣＳ≤１３分、ＣＴ扣描 证实有颅脑损伤。４６０例病人随机分为两组：２３１例 （５０．２％）白蛋白治疗组，全部采用４％白蛋白液体治疗２８ｄ 或直至死亡；２２９例（４９．８％）为生理盐水对照组。两组病人 治疗前的临床指标差异无统计学意义。４６０例病人中，重型 颅脑创伤病人（ＧＣＳ３～８分）：白蛋白治疗组１６０例 （６９．３％），生理盐水对照组１５８例（６９．Ｏ％）。伤后２４个月 临床疗效随访结果，２１４例白蛋白组死亡７ｌ例（３３．２％）， ２０６例生理盐水组死亡４２例（２０．４％）（Ｐ＝０．００３）。重型颅 脑创伤病人中，１４６例自蛋自治疗组死亡６ｌ例（４１．８％）， １４４例生理盐水对照组死亡３２例（２２．２％）（Ｐ＜０．００１）。中 型颅脑创伤病人中，５０例白蛋白治疗组死亡８例（１６．０％）， ３７例生理盐水对照组死亡８例（２１．６％）（Ｐ＝０．５０）。研究 发现门蛋白增加重型颅脑创伤病人死亡率１４１。 ４．镁离子：２００７年英国《柳叶刀神经病学》杂志卜－发表 了的一组美围７个医学中心采用硫酸镁治疗４９９例前瞻性 随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组（血浆镁 离子浓度１．０～１．８５ｍｍｏｌ／Ｌ），高剂量组（１．２５～２．５ｍｍｏｌ／Ｌ） 和对照组。研究结果发现病人死亡率：对照组４８％、低剂茸 组５４％（Ｐ＝０．００７）、高剂昔组５２％（Ｐ＝０．７）。研究表明硫 酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害”Ｊ。 ５．谷氨酸拮抗剂：Ｓｅｌｆｏｔｅｌ是于１９８８年世界上合成的第 １种谷氨酸受体拮抗剂。Ｉ期志愿者试验时，发现它会引起 精神和（或）心理疾病的不良反应；ＩＩ期１０８例急性颅脑创 伤病人的ｌｆ；｝ｉ床研究最示具有降低颅内压作用；１１Ｉ期临床试验 对８６０例重型颅脑创伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲 临床对照研究，研究结果证明无效。Ｃｅｒｅｓｔａｔ是谷氨酸的非 竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点， 并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时／４‘发挥药理作用。 Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的７０个中心对３４０例颅脑创 伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示 无效。谷氨酸拮抗剂ＣＰｌ０１—６０６比前二者的不良反应少。 它在脑组织的浓度是血浆中的４倍，町以很快达到治疗浓 度。Ⅲ期临床试验对４００例颅脑创伤病人进行ｒ前瞻性随 机双肓临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂 Ｄ—ＣＰＰ—ｅｒｉｅ在欧洲５１个中心进行了前瞻性随机双旨临床 对照研究，治疗９２０例急性颅脑创伤病人。伤后６个月时随 访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意 义。Ｄｅｘａｎａｂｉｎｏｌ不但是非竞争性ＮＭＤＡ抑制剂，还是自由 基清除剂、抗氧化剂和抗ｄ肿瘤坏死因子致炎作用的抑制万方数据
颅脑外伤急救护理 1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。 2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。 4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。 6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在
诊疗经验 颅脑损伤致垂体性尿崩症 颉卫东 尤明丽 朱红伍 (内蒙古包头市中心医院神经外科,内蒙古 包头 014000) [关键词] 脑损伤/并发症; 尿崩症/病因学 [中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1671 7171(2005)11 1623 02 颅脑外伤性尿崩症国内文献报告较少[1,2],1993年7月至2004年2月本院收治颅脑损伤病人2876例中,其中因颅脑外伤所致尿崩症13例,本文结合文献对该症的原因、诊断、治疗等问题进行讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男10例、女3例,平均年龄36(13~74)岁。受伤原因:车祸9例,坠落伤2例,钝器伤2例。头部着力部位,额部5例,颞部3例,枕部5例。 1.2 主要症状和体征 伤后神智清楚者9例,昏迷4例;烦渴4例,多饮9例;脑脊液漏10例,其中鼻漏6例,持续时间为1~14d,平均6d;脑脊液耳漏4例,持续24h至16d,平均4d;失嗅4例,均于伤后1周发现;单侧听力减退4例,听力减退伴同侧面神经瘫痪4例,一侧动眼神经麻痹2例,一侧视神经损伤2例,复视3例,单侧babinski征阳性3例,脑膜刺激征2例,小脑幕切迹疝1例。尿崩症最早于伤后1d出现,多数于伤后3~4d出现。 1.3 辅助检查 13例拍头部X线平片,显示,颞骨线状骨折7例;枕骨骨折3例。这10例患者临床上均有颅底骨折征象。头颅CT扫描13例,10例示颅骨骨折,颅骨骨折并额叶底部脑挫裂伤2例,此2例鞍上池均消失,其中2例大脑纵裂中有高密度影,颅内少量积气者5例,1例右颞顶硬脑膜外血肿伴脑底部脑挫裂伤。血清钾、钙、血浆NPN均正常。1.4 尿液检查 24h尿量4200~8500ml,尿比重低于1.006,尿常规化验正常,尿糖(-)。 [作者简介] 颉卫东(1961 ),男,内蒙古包头市人,副主任医师,主要从事颅脑损伤诊断治疗的临床研究。 [收稿日期] 2005 08 091.5 治疗及结果 13例中手术3例,分别行硬脑膜外血肿清除、脑挫裂伤灶清除减压术。术中未探及鞍区和丘脑下部,术后继续降颅压、抗炎、对症治疗,术后2~4d。出现多尿,24h尿量达5000~6 500ml,尿比重低。根据排出量,鼻饲或静滴非电解质液体,同时给予双氢克尿塞25m g,每日3次,2例用药后2~5d尿量减至2500~4000m l,2周停药,无复发。1例停药后尿量再增,改用尿崩停5~10单位,隔日1次,肌肉注射,以后依尿量增减决定用药量及用药间隔期,尿量控制在2000~3500ml。另10例有颅底骨折并脑脊液漏者行保守治疗,脱水降颅压、抗生素控制感染、能量合剂促进神经功能恢复,脑脊液漏持续期卧床休息,保持大便通畅、避免咳嗽,禁忌填塞漏脑脊液的耳道、鼻腔,严禁腰穿。伤后1~3d,出现烦渴、多饮,24h尿量平均5600 ml。此10例病人除不限制饮水外,口服双氢克尿塞25mg,每日3次,服药3~14d,尿量恢复正常。1.6 随访 保守治疗的10例,9例出院后1个月至1.5年复诊,无多饮、多尿现象,尿常规化验正常。3例术后患者,2例随访3年,1例仍用尿崩停,尿量控制在2000~3000ml。其中1例伴发性功能障碍。 2 讨论 外伤性尿崩症的发生率各家报告不一致,Zenk er报告2800例头部外伤,只有4例发生尿崩症,发生率1.4,其中3例为颅底骨折所致。poter报告5000例非致命性头部外伤中有18例发生尿崩症,发生率为3.6[3]。本科2876例颅脑损伤中发生尿崩症13例,发生率为4.6。发生率高的原因可能与收治病人的病情较重有关。人体水代谢的高级中枢位于丘脑下部,通过该部的口渴中枢和抗利尿
第八节脑外伤后综合征 脑外伤后综合征，系指病人在脑震荡或脑挫裂伤后数月或数年内仍有头昏头痛、恶心厌食、疲劳耳鸣等自觉症状，但神经系统检查并无客观体征的一种临床综合征。多因在脑的轧度器质性损伤和病理改变的基础上，加之病人思想和精神因素所致。 根据脑外伤后综合征的临床特征，其病属于中医学“头部内伤”、“头痛”、“眩晕”范畴。中医认为，本病多是由于颅脑外伤，疲血阻滞，气血运行不畅，不通则痛;颅脑损伤，思虑忧患，情志不畅，肝气郁结，一则气滞更加重血疲，二则肝郁犯脾，脾虚失运，痰浊内生，阻遏清窍而致眩晕头昏;颅脑伤害，痰疲阻闭，新血不生，经久不愈而致气血亏虚，脑神失养而致诸症丛生。 一、辨证论治 (一)痕阻脑络证 【证候】头痛状如针刺，痛处固定不移，头晕目眩，记忆力减退，甚或痴呆，心悸失眠，多梦易惊，舌质紫黯，或有疲斑、疲点，舌苔薄白，脉弦涩。 【治法】活血化痕，开窍醒神。 【方药】通窍活血汤加减:丹参3摊，当归尾12g，川芍lOg，赤芍12g，红花lOg，钩藤(r下)12g，桃仁lOg，川牛膝15g,察香0. OS g，老葱lOg，夜交藤12g，制大黄logo (二)痰浊阻窍证 【证候】头痛昏重，恶心、呕吐，胸闷痰多，失眠多梦，表情淡漠，口腻食少，舌质淡，舌苔腻，脉滑。 【治法】涤痰开窍，佐以活血。 【方药】涤痰汤加减:法半夏lOg，青檬石20g，僵蚕lOg，石营蒲12g，竹茹lOg，丹参30g，白芷lOg，胆南星12g，川芍lOg，赤芍12g,积实lOg，细辛3g，陈皮logo (三)肝阳上亢证 【证候】头目胀痛，目赤眩晕，头重脚轻，行走飘浮，烦躁易怒，口苦咽干，心烦失眠，小便短黄，舌质红，舌苔黄，脉弦。 【治法】平肝潜阳，息风开窍。 【方药】天麻钩藤饮合龙胆泻肝汤加减:天麻1摊，石决明(先煎..) 30g，龙胆lOg，钩藤(后下)12g，生地黄15g,桅子lOg，川牛膝12g，泽泻10g,芜蔚子12g，僵蚕lOg，夜交藤12g，黄答lOg，生牡砺(先煎)12go (四)心脾两虚证 【证候】头晕目眩，心悸失眠，面色无华，神疲倦怠，少气懒言，食少便塘，唇甲不泽，舌质浅淡，舌苔薄白，脉细弱。 【治法】益气健脾，补血养神。 [方药]人参归脾汤加减:黄茂15g，当归12g，丹参24g，党参12g，白术10g,获神15g,酸枣仁12}，桂圆肉lOg，砂仁(后下)Sg，合欢皮12g,菊花lOg，炙甘草Sgo 三、成药选择 可辨证选用以下中成药: 1.脑血康胶囊;1次1粒，1日3次。 2.脉络通颗粒;1次6g,1日3次。 3.脑安颗粒:1次1. 2g,1日2次。 4.脑脉泰胶囊;1次2粒，1日3次。 5.脑得生胶囊;1次4粒，1日3次。 6.脑震宁颗粒:1次20一30g,1日2次。 7.益脑宁片:1次4一5片，1日3次。
颅脑外伤的护理体会护理体会 发表时间：2016-06-22T11:45:41.847Z 来源：《航空军医》2016年第8期作者：徐凤 [导读] 探讨颅脑外伤患者的护理。方法：分析155例颅脑外伤患者的临床资料，总结其护理经验。 淮阴医院脑外科江苏淮安 223300 【摘要】目的：探讨颅脑外伤患者的护理。方法：分析155例颅脑外伤患者的临床资料，总结其护理经验。结果：基本治愈98例，好转34例，死亡13例。结论：对颅脑外伤患者在病情和细致前面的护理，可有效减轻患者病情，减少并发症的发生，提高治愈率和患者生命质量。颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。我院2015年2月-2016年2月收治颅脑外伤患者145例，先总结如下。 【关键词】颅脑外伤；术前护理；术后护理 1临床资料 我院2015年2月-2016年2月收治颅脑外伤患者145例，本组男96例，女49岁，年龄8岁-70岁。单纯性颅脑外伤101例，复合型颅脑外伤44例，其中重型颅脑外伤78例，交通事故49例：基本治愈98例，好转34例，死亡13例. 2术前护理 2.1意识障碍 根据GCS昏迷计分法[1]来判断意识障碍的程度。定时检查意识、瞳孔及生命体征。昏迷病人应取侧卧位并及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，为防止舌后坠，必要时协助医师行气管切开术，缺氧者给氧气吸入。在意识障碍期间，应专人护理，加强安全防护措施。必要时遵医嘱用镇静剂。保持病室安静，限制探视，以减少刺激。昏迷者应尽是，遵医嘱给予静脉补液及鼻饲。加强生活护理，常翻身拍背，预防坠积性肺炎的发生；尿潴留或尿失禁病人，需留置导尿。遵医嘱给予脱水、止血、抗感染及营养脑组织的治疗。 2.2颅内压调节能力下降（颅内压增高） 观察病人颅内压的变化，测脉搏、呼吸、血压以及意识和瞳孔的变化，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。无休克、昏迷者取头高位，床头太高15°~30°角，以利于血液回流，减轻脑水肿。保持病室安静，避免过多刺激。保持病人情绪稳定，头部制动。给氧气吸入。遵医嘱使用抗生素及营养脑组织药物。伤后24小时内进食易致呕吐故应禁食。向病人解释头痛的原因和治疗措施，减轻病人的恐惧，指导病人使用提高耐受力的方法或遵医嘱使用地西泮镇静，并观察用药后效果。呕吐，应注意呕吐的次数、性质，并及时清除呕吐物。呕吐频繁应禁食，由静脉补液维持水、电解质及酸碱平衡。 2.3有损伤的危险 护理人员对病人可能发生癫痫病应掌握其先兆，事先做好预防和准备措施，如采用床档，床头放枕头、按时给抗癫痫药以预防发生。发作时应有专人护理。将病人头转向一侧或使之侧卧，并松开颈部衣领，及时吸出气管内分泌物，以防止误吸或窒息。如呼吸停止，即行辅助呼吸。癫痫发作频繁，遵医嘱用药。注意观察癫痫发作的频率、持续时间和程度。 2.4有感染的危险 向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。密切观察有无颅内感染表现。观察体温变化，若体温异常，及时查找原因并进行处理。因颅底骨折可能伴有脑组织损伤，故应密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况等的变化。病房空气消毒每日2次，严格控制探视人员，减少感染源。卧床休息，抬高床头15°~30°角，维持此卧位至脑脊液漏3~5日。脑脊液耳漏应卧于患侧，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，使进漏口粘连封闭。 2.5知识缺乏 鼓励病人提出有关问题，并给予满意的解释。恰如其分地向病人介绍有关知识，如头部损伤类型、自己的病情，治疗措施、护理计划、预期的结果等。脑震荡病人伤后意识恢复后，要避免暗示病人有发生脑外伤综合症的可能。鼓励病人积极锻炼身体，树立完全可以治愈的信心。向病人解释限制探视的原因，即为了减少传染源，避免兴奋引起颅内压增高及血压升高。 3术后护理 3.1一般护理 开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐，引起窒息。每15 min～30 min测血压、脉搏、呼吸各1次。密切观察伤口有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72 h，稳定后再酌情根据医嘱观察。意识变化是判断病情变化的重要指标。用生理盐水或双氧水或甲硝唑液清洗口腔2次/d，张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及黏膜溃疡的发生；预防褥疮：颅脑损伤由于昏迷时间长，易发生褥疮，可使用充气式褥疮垫，勤翻身，保持皮肤清洁干燥，勤换床单；预防泌尿系感染：注意无菌操作，每天更换引流尿袋，降低泌尿系感染率。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度；对瞳孔的变化观察，正常瞳孔2 mm～5 mm，等大等圆，对光反应灵敏。术后患者24 h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医师。另外，如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示体温调节中枢障碍；偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应寻找原因，警惕是否为术后颅内压增高所致。 3.2清理呼吸道无效 全麻未清醒取平卧位，头转向一侧。清醒后，血压平稳抬高床头15°~30°角。意识不清伴呼吸道不畅、呕吐、后组脑神经损伤、吞咽障碍者，宜取侧卧位，以利咽喉及口腔分泌物引流，防止误吸和窒息。观察体温变化。观察肺部症状与体征，呼吸频率、节律是否正常，呼吸音是否清晰，以及缺氧程度。若病人烦躁不安、有紫绀及呼吸困难应查找原因，舌后坠者，用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管。清醒者鼓励其进行深呼吸、咳嗽排痰，定时给病人叩拍背部活动受限者应定时翻身。痰液粘稠可给雾化吸入或遵医嘱给祛痰药物，遵医嘱使
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
基层医院救治颅脑外伤后尿崩症12例的体会 发表时间：2016-03-08T11:08:43.157Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：阿卜拉·赛迪艾合麦提 [导读] 新疆皮山县人民医院颅脑损伤后尿崩症在临床上较少见，近年来其发病率有上升的趋势，应引起临床医生的重视。 新疆皮山县人民医院 845150 关键词：颅脑损伤；尿崩症；基层医院；救治 颅脑损伤后尿崩症在临床上较少见，近年来其发病率有上升的趋势，应引起临床医生的重视。现对我科2012年1月～2015年1月收治的12例颅脑损伤后尿崩症进行回顾性分析，现报告如下： 1临床资料与方法 1.1 一般资料本组12例，男10例，女2例；年龄12岁～72岁，车祸伤9例，坠落伤2例，打击伤1例；颅底骨折10例，颅盖骨折6例，脑挫伤3例，颅内血肿9例，弥漫性轴索损伤4例。格拉斯哥昏迷计分3—8分7例，9—12分3例，12—15分2例；12例患者中手术9例，分别行硬膜外血肿清除术、硬膜下外血肿清除术、脑挫伤灶清除及去骨瓣减压术，其中2例行双侧去骨瓣减压术；所有患者均经详细询问病史，临床和生化检查以排除糖尿病、严重肾小管病变及多饮精神病史等所致的多饮、多尿。 1.2临床表现 12例患者均有颅脑外伤史，起病时间明确，伤后至发病时间2d～15d，平均7d。患者除昏迷外，均有烦燥不安，主要表现为多饮、烦渴、多尿。 1．3 实验室检查 24h尿量4000—13500 ml，尿比重1.000—1.005，尿渗透压65—215 mmol／L，尿常规化验正常，余尿糖、尿蛋白、尿素氮、肌酐等未见异常，禁水试验尿量不减少，尿比重不增高。 1．4 治疗 1.4.1 原发病的处理：本病有颅脑外伤史，常规予抗炎、抑酸、脱水、激素、营养神经、营养支持等对症支持治疗，有手术指征者及时行手术治疗。 1.4.2 早期补充等量的5％葡萄糖液，定时监测电解质变化，如出现钾、钠、氯的异常，及时予纠正。初用双氢克尿噻、卡马西平等口服药物治疗，若疗效不明显，则予垂体后叶素水剂5—10 u，据病情每日肌注1—4次或加在液体中滴注，尿量有所减少。对上述疗效不佳的患者给予长效尿崩停深部肌肉注射，从每13 0．1 ml开始，根据尿量调节用量，使尿量控制在2 000—3 000 ml／d，以后视尿量每3—7 d注射1次或El服1·脱氨-8．右旋．精氨酸加压素0．05—0．2 mg，2—4次／d。 2 结果 单纯应用双氢克尿噻和卡马西平治愈3例，单用垂体后叶素和长效尿崩停治愈4例，加用1一脱氨．8一右旋一精氨酸加压素治愈5例，用药过程中严密监测尿量及维持水电解质平衡，平均治疗15d，尿量、尿比重正常。 3讨论 颅脑损伤后尿崩症易引起水电解质紊乱，给治疗造成进一步的困难，严重时甚至危及患者生命。 3．1 颅脑外伤性尿崩症的诊断要点①颅脑损伤后发病，既往无多饮多尿病史及精神病病史；②持续性低比重尿且尿量＞4 000 ml或者每小时尿量＞200 ml；③减少患者摄入量时患者尿量及尿比重性质无改善；④实验性应用抗利尿激素治疗症状改善明显；⑤对于出现多饮多尿烦渴的颅脑损伤患者多加留意，对昏迷患者进行24 h出入量统计也有助于早期发现，以利于早期治疗。 3．2 颅脑外伤性尿崩症的发病机理尿崩症是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水功能障碍，从而引起的多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的病症，抗利尿激素由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成，沿下丘脑-神经垂体到达垂体后叶存储和释放，颅脑外伤性尿崩症是由于下丘脑-神经垂体受损所致上述症状发生。 3．3 影响颅脑外伤性尿崩症预后的因素外伤性尿崩症的预后与颅底脑损伤程度、尿崩症出现的时间、尿量的多少有密切的关系：颅底脑组织损伤越重下丘脑-神经垂体损伤的可能性越大；合并有颅底骨折的患者其下丘脑-神经垂体损伤的可能性更大，而尿崩症出现时间越长、尿量越多，证实下丘脑-神经垂体损伤的程度越重，治疗的时间和治疗效果越差；手术操作细致避免下丘脑-神经垂体的二次受损等均是影响颅脑外伤性尿崩症的预后因素。 3.4治疗颅脑外伤性尿崩症的注意事项 3.4.1原发病的处理本病由颅脑损伤引起，只有积极治疗各种颅脑损伤，有手术指征者，及时行手术治疗，治疗尿崩症的关键是去除病因。 3.4.2 补液尿崩症患者丢失的主要是水分，排出的尿液含电解质很少，故初期只需补充大量非电解质液体，能口服者可饮水补充，清醒患者易于改善症状；对昏迷的患者必须注意液体摄人量及尿排出量，应及时检查电解质、尿比重、尿渗透压等，注意纠正水电解质紊乱。 3.4.3非激素抗利尿药物治疗双氢克尿噻、卡马西平等口服药物适用于症状较轻者和恢复期维持用药，症状严重的应及时使用ADH治疗。双氢克尿噻是肾性尿崩症唯一有效的药物，对颅脑损伤后尿崩症也可试用，其作用机理是通过排钠而使钠耗竭，从而使肾小球滤过率降低，肾单位近端部分液体的重吸收增加，进入髓袢升支的钠离子减少，尿液的稀释作用减弱。因此，用药期间必须配合限制钠的摄人，否则失去治疗作用；若用双氢克尿噻超过10 d，仍无法控制尿量并出现持续低钠血症，要及时停用。卡马西平作用机理是刺激ADH释放，增加ADH对肾小管的作用，剂量0．2～0．3 g／d，但部分患者使用后出现头痛、恶心而不能忍受；也有文献报道用卡马西平后，Fr，、F1 下降[1]，故用药期间应监测甲状腺功能。 3.4.4颅脑损伤后常用皮质激素治疗，往往掩盖了尿崩症的症状，使其多尿症状不典型或推迟出现，与皮质激素的钠水潴留、类抗利尿作用有关，极易延误诊断，可引起严重的水电解质紊乱，常表现为重度低渗性或高渗性失水，从而加重颅脑损伤，影响预后。 3.4.5调整垂体其它激素水平，L、1r4低于标准，应适当予补充。颅脑损伤后并发尿崩症的预后与颅脑损伤严重程度密切相关。 综上所述，体会到：尿崩症多为暂时性，大多可以治愈，应密切观察病情变化，早期诊治，疗效佳，预后好。对于病程长，病情反复
重度颅脑外伤的病情观察及护理体会 发表时间：2012-05-21T16:31:19.843Z 来源：《中国健康月刊》2012年4期供稿作者：张军红 [导读] 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。 张军红（辽宁省辽阳市中心医院 111000） 【摘要】目的结合护理实践，探讨重度颅脑外伤患者的护理方法。方法回顾性分析50 例重度颅脑外伤患者的临床护理资料，总结其护理经验。结果本组开颅手术40 例，保守治疗10 例。治愈例，占80%；好转5 例，占10%；死亡5 例，占10%。结论对重度颅脑外伤患者给予细致、全面的护理，保持呼吸道通畅，降低颅内压，减轻脑水肿，可有效减轻患者病情，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。【关键词】颅脑外伤病情观察护理 颅脑损伤是脑外科的一种常见疾病, 一般多是由于车祸、跌伤、斗殴伤而引起。其特点是病情急、重、复杂多变, 并发症多, 死亡率较高。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理地加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 2011 年1 月～2009 年9 月，对我院收治的50 例颅脑外伤患者，经精心护理，效果满意。现进行回顾性总结，将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组50 例颅脑外伤患者，男35 例，女15 例；年龄16～70 岁，平均43 岁。车祸伤25例，坠跌伤10 例，打击伤10 例，其他伤5 例。均经CT检查确诊，其中严重脑挫裂伤10 例，硬膜外血肿7 例，颅骨骨折合并硬膜外血肿10 例，硬膜下血肿6 例，脑挫裂伤伴各种颅内血肿17 例。本组患者均有头痛、头昏、恶心、呕吐、精神紧张、近事遗忘等症状。 2 护理及病情观察 严密观察病情变化：重度颅脑外伤患者均有不同程度的意识障碍。 2.1 意识改变提示疾病程度，可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静和昏睡，提示病情恶化，颅内血肿形成，需立即手术治疗。做好术前准备，术前常规备血、皮试，清洁创伤部位周围正常皮肤，尤其需消毒供皮区皮肤；如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转。 2.2 脑疝观察 严密观察颅内压变化,观察瞳孔大小、对光反射以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，一旦出现脑疝迹象，立即快速静脉滴注20%甘露醇，同时给予氧气吸入。小脑幕切迹疝，最为常见。患侧瞳孔散大，病人出现对侧肢体偏瘫和进行性意识障碍恶化。枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，出现血压升高。急性者常突然发生呼吸障碍、昏迷，可迅速死亡。 3 保证有效氧供 颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤，严重者可危及生命，故须保证有效的供氧，及时清除口腔异物，从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰，吸痰动作宜轻柔，头偏向一侧，吸痰过程坚持无菌操作；持续低流量吸氧，掌握鼻导管吸入的部位，预防无效吸氧；吸痰前后加大氧流量。 4 做好基础护理 4.1 呼吸道的护理 4.1.1 体位 对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30 度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液,速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。 4.1.2 吸痰 因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。 4.2 尿路感染的预防 保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。 4.3 褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。颅脑外伤伴颈椎脱位时，要保持头-颈轴的一致，翻身时一人抱稳头部，另一人帮助翻身，以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。 4.4 消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4 小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。 4.5 口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2～3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 4.6 高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40 ℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药