知情同意书（监护人版）
尊敬的家长或法定监护人：
您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。
本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。
本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。
1.本项研究的目的是什么？
包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；
如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。
2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？
至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。若为竞争入组，请解释该概念。
3.参加本次研究将持续多长时间？
您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。
4.研究开始之前需要做什么？
如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。
5.研究期间需要做什么？
筛选访视
签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。
罗列筛选应该做的检查。
筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。
研究步骤
本项研究中，您的孩子将完成以下几项检查和步骤或评估：
详细、具体介绍整个研究过程，每次访视应该做的事情及注意事项等。
6.本项研究中可能存在的风险和不适有哪些？
生物样本的采集的风险描述：描述生物样本，如说明血液/尿液/骨髓/组织标本等样本采集的操作将有相关的护士、专科医生操作，操作过程将严格按照规范要求，描述常规样本采集过程的风险，如果需要额外增加样本采集量，则需要补充描述增加采集量的风险，如可能增加倾入性操作时间、延长操作时间导致的出血倾向等，描述应包括疼痛、局部青紫、出血、局部感染等生理不适，以及儿童的疼痛感觉、心理害怕、离开家人的孤独感等心理不适。
病史采集可能带来风险的描述：如：对于您孩子来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
新药临床试验的风险描述：如：试验药物已预知及未预知的不良反应、试验过程中的检查等可能造成的风险与不适。
7.除了参加本研究外还有哪些其他的治疗方案可用？
参加本研究可能改善或不能改善您孩子的健康状况。您的孩子可以不参加本研究，继续接受医生的常规治疗。常规治疗的介绍。
8.参加此项研究可能有哪些益处？
药物临床试验受试者可能直接受益的描述：
如果是试验药物组，试验药物可能会治愈疾病或减缓疾病的发展，但是我们（申办者|研究者）不能对此做出保证。如果对照组且是证明疗效的药物则可能给受试者带来直接受益，如疾病治愈或缓解等，如果是安慰剂对照或几乎等同于安慰剂的低剂量组等则需要明确说明没有直接受益
受试者没有直接受益，则需要描述本研究或临床试验预期对受试者和/或及其所代表的群体将来可能带来的受益。如果受试者或其代表的全体将来也没有预期受益，社会将可能从研究中受益，则研究风险必须低于最小风险并对该受益情况有明确的描述。
如：参加本研究可能不会使您孩子的健康状况得到改善，您的孩子可能不会直接获益，但研究的相关信息将有助于获得相关于***疾病的重要信息，您的参与可能会给未来遭受同样痛苦的患者带来益处。
9.如果我的孩子因参加本次研究而受到损害，则可能会面临什么？
您的孩子在参加研究期间发生伤害或用药治疗期间发生不良事件，请与您的研究医生联系，您的孩子将得到及时治疗；任何与与本研究或本试验用药存在因果关系的伤害，申报者将承担医疗费用并按国家有关法律、法规规定给您相应的经济补偿。
即使您已签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的法定权益。
10.参加本项研究是自愿性的吗？
是的，参加本项研究的决定权在于您和您孩子。您或您的孩子可以选择不参加。您或您孩子可以改变主意，稍后退出研究。退出研究也不会遭到罚款，并且您也不会失去您现在获得或有权获得的利益。
如果我们知道了一些可能影响您决定孩子是否参加本研究或是否继续本研究的新信息，我们会告知您。而如果您想要您的孩子退出研究，也应该告知我们。我们将确保他/她能够以最安全的方法结束本研究。
如果发生以下几种情况，无需征得您的同意，研究医生或申办方就可以决定让您的孩子退出研究：
●您或您的孩子没有遵循项目团队的指导；
●研究医生认为，该研究不能让您的孩子获得最大益处；
●该研究被研究申办方、机构审查委员会（IRB）或独立伦理委员会（IEC）（审查研究以保护您的
权益的一些人）或某一监管机构停止；
为了帮助您孩子安全地退出本研究，研究医生可能会要求他/她进行检查。
13. 如果我的孩子参加了本项研究，我需要支付哪些费用？
如果您的孩子参加本项研究，您无需支付任何费用。研究药物、研究相关的步骤以及研究访视均免费提供。
14. 参加此项研究，我会获得一定的补助吗？
我们将支付您和您孩子因参加本研究而产生的合理交通费用，（具体金额与补助方案）。
15. 如果我的孩子参加此项研究，他/她的隐私将受到怎样的保护？
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您和您孩子的个人隐私。任何有关本项研究结果的公开报告不会披露您和您的孩子任何的个人信息。本研究的病例资料可能被研究者、xx医院伦理委员会、研究申办者（XX）、政府机构或监督本研究执行的机构查阅。
您孩子的所有研究相关的文件将使用代码来区分，因此本研究的所有报告和论文都不会以任何方式标识出您孩子的身份。
所有数据与您和您孩子隐私信息的关联编码由研究者所在单位（部门）的安全地方保管，保存地点为xxx医院，研究数据将会保留xx年。
研究期间，任何与您孩子健康有关的有意义的新进展或新医疗信息，我们将及时联系您，如建议您孩子进行些检查来确定这些新信息等。任何可能影响您选择是否继续让您的孩子参加研究的所有新信息，我们也会及时告知您。
17. 关于我孩子的权利方面，或者是如果我有疑问，我应该联系谁？
在您签署本文件之前，您应该就您所不明白的任何方面提出问题。项目团队将会回答您在研究之前、研究期间和研究之后的所有问题。如果您认为您的问题回答不全面，或者是对回答的内容不明白，请继续询问，直到您满意为止。
如果您对您孩子作为研究参与者的权利存在疑问，或者是您想要获取信息或提供信息，或者是您希望与不直接参与研究的某人对话，您应该联系：
伦理委员会名称：浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会
地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号
电话：0571-********
18. 签名
我已阅读并理解本知情同意书中的信息。我已有机会提出问题，并且我对所有问题的答复感到满意。我已被给予足够的时间和机会询问关于研究的细节内容并考虑是否参加研究。我自愿让我的孩子参加本项研究。签署本知情同意书不代表我会放弃我的任何法定权利。
我已被告知，我将会收到附有签名和日期的本文件副本。
患儿姓名（正楷） _______________________
父母亲/法定代表人的姓名（正楷）______________________________
父母亲/法定代表人的签名__________________________
签名日期联系电话_____________________
知情同意获取人声明：
我确认已向受试者监护人解释本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
知情同意获取人姓名（正楷）_____________________
知情同意获取人签名_____________________
签名日期_________________________ 联系电话______________________
不识字的父母亲/法定代表人的同意书
受试者的父母/法定代表人已表明他/她不识字，则由项目团队的一位成员或多位成员向研究参与者的父母/法定代表人阅读本知情同意书，并与研究参与者的父母/法定代表人进行讨论，同时给予受试者的父母/法定代表人提问的机会。
中立见证人的姓名‡（正楷）__________________________
中立见证人的签名__________________________
签名日期_________________________ 联系电话______________________
不适用（如不需要中立见证人的签名，请勾选此复选框。如果受试者或受试者的法定代表人不识字，则需要中立见证人的签名。）
‡中立见证人：与本研究无关，且不受研究相关人员的不当影响，如果受试者或受试者的法定代表人不识字，其会参与知情同意书签署过程，宣读知情同意书或受试者应该了解的其他书面信息。
广东省人民医院 心理／精神科住院知情同意书 姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。内容如下： 一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。 二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。 三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况： （一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。 （二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。 （三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。 （四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。 （五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。 （六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏； 恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。 （七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。 （八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。 （九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。 四、家属探视患者请按照我科规定执行。特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。 五、监护人签字视为理解和同意该知情同意书的所有内容。如因上述原因发生任何意外和事故，院方不承担法律责任。如发生上述事项以外的其他医患纠纷，将依据中华人民共和国现行法律解决。 患者姓名：监护人姓名：联系电话： 患者与监护人关系：监护人身份证号码： 主管医生：日期：
陕西省第二商贸学校学生顶岗实习协议 甲方（学校）：陕西省第二商贸学校地址：宝鸡市西宝路50号法人代表/委托代理人：联系电话： 乙方（实习单位）地址： 法人代表/委托代理人：联系电话： 丙方（学生）：家庭住址： 身份证号：联系电话： 根据教育部等五部门《职业学校学生实习管理规定》（教职成〔2016〕3号）和《陕西省第二商贸学校学生顶岗实习管理规定》，甲方拟安排＿＿级＿＿＿专业学生＿＿＿＿（丙方）赴乙方参加顶岗实习。为明确三方的权利和义务，在平等自愿的基础上，经协商一致，签订本协议。 1.实习时间、地点、岗位及内容 实习时间：＿＿年＿月＿日至＿＿年＿月＿日 实习地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） 实习岗位及内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2.实习组织及实习管理 2.1甲方集体组织的实习前，可对乙方进行考察，了解乙方的相关资质和生产管理制度并做出评估。甲方应安排丙方到丙方专业相关的岗位实习。乙方应按照约定,提供与丙方专业相关的实习岗位。 2.2甲方会同乙方制定顶岗实习方案，并协助乙方落实。方案应
明确实习目标、实习任务、必要的实习准备、考核标准等。 2.3实习开始前，甲方应完成与实习岗位相关的专业知识与基本技能训练的教学任务，使丙方能适应实习岗位的基本要求,并对丙方进行初步培训，使丙方了解实习的目标、任务和考核标准。 2.4乙方负责丙方的岗前培训，培训内容包括但不限于安全生产、岗位工作任务及流程、相关设备操作规范、工作纪律及其他需要培训的内容。 2.5甲方安排＿＿＿＿＿＿担任丙方实习指导教师（联系方式：＿＿＿＿），负责丙方实习期间的业务指导和日常管理，了解实习情况，做好丙方的思想教育工作，并全程电话、网络跟踪服务。 2.6乙方安排＿＿＿＿＿担任丙方实习指导人员（联系方式：＿＿＿＿＿＿），对丙方实习进行业务指导和管理，确保丙方接受合格的岗位技能训练。 2.7甲方双方协商，建立丙方实习情况通报制度。遇重大问题或突发事件，乙方应立即通报甲方，并按照有关规定及时逐级上报。 2.8丙方应严格遵守甲乙双方的相关规章制度，完成实习方案确定的各项实习任务。丙方因违反相关规章制度或个人原因造成甲方声誉损害或乙方人员伤害、财产损失的，应承担相应的法律责任。 2.9除工作需要外，丙方实习期间应保持通讯畅通，主动与指导教师保持联系。 2.10丙方不得迟到、早退、旷工，因故确需请假时，应按甲、乙双方确定的请假制度办理并告知指导教师，经乙方有关人员批准后，方可离岗或离开实习单位。丙方休假完返回乙方实习岗位，应分别向甲方指导老师和乙方指导人员销假。对于丙方的非正常情况
知情同意书（监护人版） 尊敬的家长或法定监护人： 您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。 本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。 本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。 1.本项研究的目的是什么？ 包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义； 如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。 2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？ 至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。若为竞争入组，请解释该概念。 3.参加本次研究将持续多长时间？ 您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。 4.研究开始之前需要做什么？ 如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。 5.研究期间需要做什么？ 筛选访视 签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。 罗列筛选应该做的检查。 筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。 研究步骤 本项研究中，您的孩子将完成以下几项检查和步骤或评估： 详细、具体介绍整个研究过程，每次访视应该做的事情及注意事项等。
临床研究知情同意书 (监护人版) 尊敬的患者及其家属： 我们邀请您参加一项名称为“XXXXX”的科研项目。在您决定是否参加该项研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究的研究目的、研究内容、研究方案和和研究期限，以及如果参加该项研究可能给您带来的受益、风险或不适。您可以与您的亲属、朋友一起讨论，或者请请医生给予更详细的说明，以帮助您做出是否加入本项临床研究的决定。 1. 为什么要进行该项研究？（研究的背景、目的、意义、国内外相关研究情况） 2. 该项研究的主要内容和研究方案是什么？ （描述研究方法，包括计划招募的受试者人数、试验持续时间、受试者分组、随机和盲法的设置、干预措施及创伤性操作） 3. 如果您参加该项研究，需配合做些什么事情？ 4. 如果参加该该研究，您可能获得哪些受益？（直接受益或预期社会受益）
5. 如果参加该项研究，可能会面临什么不良反应、风险和不适？ 6. 如果不参加此项试验，是否有其他备选治疗方案？ 您可以选择不参加本项研究，这对您获得常规治疗不会带来任何不良影响。目前常规的治疗方法有：XXX 7. 如果您选择参加该项研究，能否要求中途退出？ 是否参加研究完全取决于您的意愿，您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间要求退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的正常治疗。 8. 参加试验的预期花费?是否有其他补偿？ （是否有交通费、误工费等补偿，若有，说明数额及支付方式） 9. 发生试验相关伤害时受试者可能获得的治疗和/或赔偿？ 10. 什么情况下试验会被中止？ 如果您需要接受其他治疗，或者没有遵守试验要求，或者发生了与试验相关的损伤或者其他任何原因，研究医生认为您需要退出试验，您可能必须退出研究。如果您因任何原因退出此项试验，研究医生可能要求为您做一些最后的检查。 11. 如果您参加该项研究，个人信息是否会被泄露？ 在研究过程中您所有的相关资料（包括个人信息、医疗记录等）均将完整地保存在医院内，仅供研究人员查阅。监查员、稽查员、机构审查委员会/独立机构伦理委员会
顶岗实习法定监护人/家长知情同意书 尊敬的学生法定监护人(或家长): 您好!根据《职业学校学生实习管理规定》(2021年修订)(以下简称《规定》)《职业学校学生岗位实习三方协议》(以下简称《三方协议》)等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得法定监护人(或家长)签字的知情同意书。 现您的子女作为四川邮电职业技术学院学院通信工程学院的学生，将2022/23学年第二学期参加顶岗实习，需要您了解并同意，具体内容如下: 1.本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。学生实习前必须按规定签署《三方协议》，未按规定签订实习协议的，不得实习。 2.顶岗实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。实习单位/岗位必须满足专业人才培养要求。 3.您的孩子在实习期间必须定期向自己的校内外实习指导教师、班主任/辅导员汇报实习情况，接受校内外实习指导教师、班主任/辅导员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。 4.您的孩子在实习期间，须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度，学校已经为学生统一购买实习责任保险。 5.您的孩子在实习期间必须与校内教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。 (本知情同意书一式叁份，学校、实习单位、学生法定监护人(或家长)各壹份)
致四川邮电职业技术学院: 作为孩子的家长/监护人，我们已经充分知悉，理解并同意《三方协议》各项条款及上述知情同意书内容实习期问，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知与班级通知，并配合校方工作，以协助本次实习活动顺利完成。 签名: 与学生本人关系: 联系电话: 年月日附：家长/监护人身份证件复印件/扫描件
少儿活动安全知情同意书模板 尊敬的家长/监护人： 为了保障您孩子的安全，我们在举办少儿活动之前需要征得您的同意。请您仔细阅读以下的活动安全知情同意书，并在同意参与后签署确认。 活动名称：______________ 活动日期：______________ 活动地点：______________ 我，作为孩子的家长/监护人，明确了解并同意以下内容： 1. 活动描述：我已充分了解并明确活动的性质、目的、内容以及所涉及的所有风险和可能的危险因素。 2. 自愿参与：我理解参与该活动是自愿的，并且我可以随时决定撤回参与的同意。 3. 监管责任：我将尽最大努力提供适当的监管，确保我的孩子在活动期间始终处于安全的环境中，并遵守活动组织者的
规定和要求。 4. 健康状况：我确认我的孩子在身体和心理上适合参与该活动，并且我已经向活动组织者提供了准确和详尽的有关孩子健康状况的信息。 5. 意外伤害：我理解在活动期间，孩子可能会发生一些意外伤害。我同意承担此类风险，除非该伤害是由活动组织者的重大过失或疏忽造成的。 6. 医疗处理：我同意在孩子参与活动期间，如出现紧急情况，活动组织者有权采取必要的医疗护理措施，并立即寻求紧急医疗救助。 7. 紧急联系：我已提供准确的紧急联系人信息，以便在需要时与我取得联系。 请您阅读以上内容并确认您同意您的孩子参与该活动。请您签署下面的同意书，并将其返回给活动组织者。 感谢您的合作与支持！
家长/监护人姓名：__________________签名：__________________ 日期：__________________ 孩子姓名：__________________ 年龄：__________________
心理疾病学生家长知情同意书心理疾病学生家长知情同意书 我司非常重视学生的心理健康问题，并积极采取措施帮助和支 持有心理疾病的学生。为了确保学生的权益得到保障，我们需要您 作为家长或监护人提供同意，以便我们能够更好地提供帮助和支持。 请您阅读以下的内容，并在同意的情况下，签署本知情同意书。 学生信息 学生姓名： 学生学号： 学生班级： 学生年级： 心理疾病问题 学生的心理疾病类型：
学生病情的简要描述： 学生心理疾病的影响范围： 知情同意内容 1. 我同意将学生参与心理疾病相关的评估和诊断过程，以便更 准确地了解学生的病情和需求。 2. 我同意学校在有需要的时候，为学生提供必要的心理咨询和 支持，包括但不限于个人辅导、心理治疗、药物治疗等。 3. 我同意学校与其他专业机构或个人进行合作，以便为学生提 供更全面和专业的心理疾病治疗服务。 4. 我了解学校会采取必要的措施来保护学生的隐私和信息安全，仅在必要的情况下与我进行沟通和共享信息。 5. 我同意与学校保持密切的沟通，并及时提供学生的病情变化 和需求变化的信息，以便学校能够及时做出调整和提供支持。
6. 我了解学校会尽力提供支持和帮助，但无法保证学生的病情完全康复或永久解决。 7. 我同意在需要的情况下，与学校共同制定学生的个性化心理疾病管理计划，并积极参与执行和评估。 8. 我同意按照学校的要求，针对学生的特殊情况，提供医疗和心理治疗方面的证明和材料。 我所提供的信息和同意是真实和有效的。我明确理解并同意上述内容，并愿意积极配合学校提供相关的支持和协助。 学生母亲/父亲/监护人签名： 日期： 学生签名： 日期：
丙方岗位实习法定监护人（或家长） 知情同意书 尊敬的学生法定监护人（或家长）： 您好！根据《职业学校学生实习管理规定》（2021年修订）（以下简称《规定》）《职业学校学生岗位实习三方协议》（以下简称《三方协议》）等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得法定监护人（或家长）签字的知情同意书。 现您的子女，学院（系、部）专业班的学生，将于年月日至年月日到（实习单位）参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下： 一、岗位实习的安排和要求 1.本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。 2.实习单位是学校根据专业人才培养要求遴选的符合学生岗位实习要求的企业。 3.岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。 4.您的孩子在实习期间必须定期向自己的实习指导教师和实习指导人员汇报实习情况，接受指导教师和实习指导人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。 5.您的孩子在实习期间，须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。学校和实习单位将会为学生统一购买实习责任保险。 6.您的孩子在实习期间必须与指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。 二、特殊情况告知事项 （以下事项据实填写，无此情况则不填。） 因原因，从年月日起至年月日止，安排学生在（实习单位）岗位参加岗位实习，突破国家《职业学校学生实习管理规定》中关于工作岗位和工作时间“三不得”的规定。
疫苗知情同意书 篇一：预防接种知情同意书 预防接种知情同意书 儿童家长或监护人：您好！儿童编号： 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。 有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗： 1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。 2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。 3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。 4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。 5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。 6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。预防接种注意事项： 1、接种时必须携带《预防接种证》。请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。 2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。 3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。 4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。