陕西省城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案
（试行）
第一章总则
第一条为加强城乡居民医疗保险异地就医经办管理，方便参保人员即时结算异地就医医疗费用，根据国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的精神，结合本省实际，制定本方案。b5E2RGbCAP
第二条异地就医是指参保人在统筹区域外发生的医疗行为，分省内异地就医和跨省异地就医，不含境外医疗。
第三条本方案所称异地就医即时结算，是指本省城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理异地就医登记备案手续后，持居民健康卡（以下简称“健康卡”）（或合疗证、医保卡）、转诊单（或异地就医登记备案表）在参保地以外城乡居民医保协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”）发生的医疗费用直接在就医地即时结算的行为。p1EanqFDPw
第四条本方案适用于省内异地就医即时结算。
第五条下列参加城乡居民医疗保险的人员，纳入异地就医即时结算。
（一）异地转诊。参保人因统筹区内医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往省内异地协议医院住院治疗。
（二）异地急诊。参保人离开统筹地，因患急症在省内异地协议医院的急诊留观（≤72小时）或住院治疗。
（三）异地安置。参保人员在外地打工或随父母子女异地长期居住（以下简称异地安置人员），在居住地协议医院住院和门诊特殊慢性病治疗。DXDiTa9E3d
（四）大学生异地治疗。参加居民城乡居民医疗保险的大、中专院校学生，因病在异地协议医院住院治疗，以及因病休学期间的门诊特殊慢性病治疗。RTCrpUDGiT
第六条异地就医结算范围为异地住院医疗费用。适时扩展到门诊特殊慢性病医疗费用。
第七条异地就医即时结算实行省市分级管理。
（一）省卫生计生委负责全省异地就医即时结算经办业务指导和监控管理工作，主要包括：异地就医即时结算平台的搭建；异地就医周转金的筹集、使用和管理；跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结（清）算；组织市、县城乡居民医保经办机构与异地就医医疗机构的谈判，以及检查和考核等工作；负责各市、县城乡居民医保经办机构间异地就医医疗费用的清算。5PCzVD7HxA
（二）各市级城乡居民医保经办机构负责所在区域内的异地就医管理工作，主要包括：异地就医备案登记、建档、信息维护，辖区内异地就医费用监控、审核、结算，各县（市、区）之间异地就医费用清算,以及医疗机构协议签订和考核工作；市内异地就医医疗机构协议签订、医疗费用监控、结算和考核；周转金的上解和账务管理等工作。jLBHrnAILg
县（市、区）级城乡居民医保经办机构负责本辖区参保人员异地就医备案登记、建档、信息维护，配合省、市城乡居民医保经办机构做好异地就医费用监控、审核、结算以及辖区内异地就医医疗机构协议签订和考核工作。xHAQX74J0X
第八条各级城乡居民医保经办机构应设立异地就医即时结算管理机构，配备至少3—5名专职人员，负责异地就医费用的审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。LDAYtRyKfE 第九条异地就医医疗费即时结算项目范围，暂按就医地城乡居民医保目录（包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（含耗材））执行，待全省目录统一后，按全省统一目录执行；起付线、报销比例等按统筹地城乡居民基本医疗保险政策执行。Zzz6ZB2Ltk
第十条异地就医直接结算实行分级管理。省级异地就医结算平台，负责全省异地就医医疗费清算工作，并制定协同管理、业务监测等规则标准；市、县经办机构建立异地就医医疗费结算、清算平台，负责本统筹区异地就医医疗费用结算、清算、系统运行管理和维护工作。dvzfvkwMI1
第十一条省内各协议医疗机构应当依照省级和本统筹区城乡居民医疗保险有关异地就医直接结算的规定与操作要求，为异地就医参保人员提供优质的医疗服务。rqyn14ZNXI
第二章异地转诊及就医备案
第十二条建立规范有序的异地就医转诊制度。对于确需转诊到异地就医的患者，统筹地转出医院规范做好转诊申请登
记，并告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、健康卡（或合疗证、医保卡）方可享受省内异地就医即时结报服务。统筹地经办机构在网上审核后，将转诊患者相关信息传输至省级信息平台，省级平台通过转入地市级信息平台及时将转诊信息推送至省内异地就医医疗机构。省内异地就医医疗机构通过上述途径将上传的住院登记信息返回省级平台，由省级平台推送至统筹地信息平台。
符合第五条第（一）项的异地就医参保人员，须持本人居民健康卡（或合疗证、医保卡）及身份证，到当地有转诊资质的医疗机构办理《陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单》（表2）。符合第五条第（三）项的异地就医参保人员，须持本人居民健康卡及及身份证，到参保地城乡居民医保经办机构填写《陕西省城乡居民医疗保险参保人员异地就医登记备案表》（表1）,办理有关登记备案手续。如需变更、终止的，原则上登记半年后方可向参保地城乡居民医保经办机构申请办理。在办理跨省异地就医备案手续时，须选择省卫生计生委公布的协议医疗机构。SixE2yXPq5
第十三条参保人员因急诊、急救等原因在省内发生的异地就医住院医疗费用，由就诊的协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料，从网上办理备案手续，即时结算医疗费用。6ewMyirQFL 第十四条省内异地就医协议医疗机构变更名称、地址，或被取消协议医疗机构资格时，各市级城乡居民医保经办机构要及时上报省卫生计生委备案。kavU42VRUs
统筹地城乡居民医保经办机构负责核对确认异地就医参保人员信息的真实性及准确性，为就医地城乡居民医保经办机构和协议医疗机构提供真实准确信息。y6v3ALoS89
第三章异地就医管理
第十五条省卫生计生委负责从各市推荐的协议医疗机构名单中筛选省内异地就医协议医疗机构名单并公布。
第十六条各市级城乡居民医保经办机构负责签订本区域内异地就医医疗机构服务协议，也可委托所辖县（市、区）城乡居民医保经办机构签订辖区内医疗机构服务协议。M2ub6vSTnP 第十七条各市级城乡居民医保经办机构应按照合理布局、方便就医、择优选用的原则，推荐本地区异地就医协议医疗机构名单，由省卫生计生委筛选后统一向社会公布。0YujCfmUCw 第十八条省内异地就医人员须持居民健康卡就医，实行即时结算。
第四章异地就医费用结算
第十九条省内异地就医省级协议医疗机构报销政策为：二级、三级医疗机构报销起付线分别为：2000元、3000元（0-14岁儿童按同级起付线的70%执行，精神类疾病在三级综合或专科医院执行2000元起付线）；报销比例分别为：65%、55%（结核病在三级医院报销比例为70%）。eUts8ZQVRd
城乡居民医保住院封顶线全省统一按13万元/人/年执行。
省内其他市、县协议医疗机构由各统筹地区城乡居民医保
管理机构确定报销政策。
外伤病例资料由患者统一带回统筹地城乡居民医保经办机构按规定程序进行调查、公示及审批。
第二十条本省异地就医人员在省内协议医疗机构发生的医疗费用，属个人支付的部分，由参保人员直接与协议医疗机构结算。属城乡居民医疗保险基金支付的部分，由各统筹地区城乡居民医保经办机构按月与就医地协议医疗机构进行结算。sQsAEJkW5T
第二十一条参保人员在签订异地就医协议的医疗机构发生的医疗费用，由省、市、县城乡居民医保经办机构按异地就医协议规定进行结算。GMsIasNXkA
第二十二条统筹管理跨统筹区定点医疗机构，对异地的转诊患者提供省内就医即时结报相关服务。
（一）在跨统筹区就医。参保患者就医时，跨统筹区定点医疗机构在接到异地的转诊申请后，按照业务流程向患者提供诊疗服务，确保患者能及时得到诊疗。为患者办理住院登记手续时，认真核实患者身份，留存转诊证明，并将住院登记信息上传至省平台，由省平台将信息推送至统筹地区平台。
（二）跨统筹区定点医疗机构不得按照患者（或其家属）的意愿擅自更改患者的姓名、性别、出生日期及参保信息。
（三）跨统筹区定点医疗机构应当严格按照诊疗规范提供服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费。
（四）跨统筹区定点医疗机构按照统筹区实际推送的补偿结果计算垫付资金和患者自付资金。结算的依据为最后一次打包上传的数据。
（五）跨统筹区定点医疗机构应通过省级平台将异地参保患者住院就医数据每天向统筹地平台推送，如因信息上传障碍等原因无法审核，需向统筹地区经办机构申请，由双方协商解决。
（六）省内异地就医资料。每月10日前，异地就医协议医疗机构向统筹区结算中心提交以下材料的纸质或电子版：患者出院结算时完成以下资料：
1、患者身份证明（身份证或户口簿）及居民健康卡（或参保患者的参保证、医保证）电子扫描件或复印件；
2、病历首页复印件；
3、出院结算发票（收据联或发票联）；
4、陕西省城乡居民医疗保险省内异地住院报销表（附件3-1）。
系统按月生成以下资料：
5、陕西省XX市XX县城乡居民医疗保险省内异地住院患者报销一览表（附件3-2 ）
6、XX医院城乡居民基本医疗保险省内异地就医结报垫付资金回款申请单（附件4-1）；
（七）各级异地结算中心在收到异地结算资料后要及时审核，确保在45个工作日内完成审核及资金划拔工作。在划拨资
金的同时将以下表格同时发至有关异地就医协议医疗机构。
1、陕西省XXX市XXX县城乡居民基本医疗保险省内异地就医资金拨付单（附件4-2）；
2、陕西省XXX市XXX县城乡居民基本医疗保险省内异地就医资金回款拨付明细表（附件4-3）
（八）各市城乡居民医保经办机构要确定专职人员负责异地就医即时结报服务，与协议方的专职人员保持业务联系，确保即时结报工作顺利进行。
（九）下列情况不得纳入城乡居民报销范围：
1、超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用；
2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用；
3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；
4、参保城乡居民住院普通病床床位费，按物价部门核定的收费标准全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，医保基金不予承担；
5、出院带药超过7天的费用（精神分裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，最长不超过一个月）；
6、除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；
7专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；
8、各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
9、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器；
10、安置和使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
11、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费（本方案第六条第5项内容除外），不孕不育症，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧仓费；
12、非法的各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；
13、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴
处理）费；
14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；
15、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在医保管理部门备案的一次性医用材料；
16、新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
17、物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第二十三条省内协议医疗机构发生的异地就医费用，由统筹基金结算主体对应的城乡居民医保经办机构按自然月汇总协议医疗机构异地就医医疗费用，于每月15日前完成上月协议医疗机构异地费用对账、审核工作，按协议规定及时将款项拨付给协议医疗机构。2MiJTy0dTT
第二十四条统筹地城乡居民医保经办机构通过异地就医结算管理平台查询并下载异地就医人员医疗费用及明细项目，共享信息资源。gIiSpiue7A
第五章异地就医费用清算
第二十五条异地就医费用清算，指省与各市、县统筹地区城乡居民医保经办机构间；各市城乡居民医保经办机构间；各市城乡居民医保经办机构与所辖县（市、区）城乡居民医保经
办机构间确认异地就医医疗费用的应收或应付额。uEh0U1Yfmh 第二十六条各市、县城乡居民医保经办机构间异地就医医疗费用按实际发生的统筹基金支付费用进行清算。
第二十七条省卫生计生委与市、县统筹地区城乡居民医保经办机构间按月核对异地就医医疗费用，在费用结算后的45个工作日内，对各市、县城乡居民医保经办机构应收和应付的医疗费用进行清算。IAg9qLsgBX
如发生争议费用，在下一期回款中处理，并对异地就医协议医疗机构提供扣减的政策和事实依据。
第二十八条各市、县城乡居民医保经办机构根据异地就医医疗费用清算表，在5个工作日内完成与省级城乡居民医保经办机构业务核对工作。经审核确认无误并标识后，在5个工作日内划转应支付的医疗费用。WwghWvVhPE
第二十九条各市、县城乡居民医保经办机构及时支付上月异地就医清算的费用，对清算有异议的，由省级城乡居民医保管理部门进行协调处理。asfpsfpi4k
第六章基金核算
第三十条各级城乡居民医保经办机构根据异地就医即时结算应收应付医疗费用清算表和银行票据编制记账凭证。
第三十一条异地就医即时结算实行周转金制度。周转金主要用于结（清）算区内外异地就医统筹基金支付的费用。ooeyYZTjj1 第三十二条周转金额度由省级城乡居民医保经办机构根据
全省上年度省内异地就医费用增减等因素确定，并报省卫生计生委批准。各市、县城乡居民医保经办机构根据上年度跨省异地就医医疗费用使用情况，编制本年度周转金预算方案。省卫生计生委根据预算方案，于每年1月底前核定当年周转金上解额度，并发文通知。各市、县城乡居民医保经办机构于10个工作日内足额上解。BkeGuInkxI
第三十三条周转金由省级城乡居民医保经办机构根据协议按季（月）度向市、县城乡居民医保经办机构划拨。市、县年度异地就医预算资金不足的，应及时补足。PgdO0sRlMo
第三十四条各市、县城乡居民医保经办机构接收异地就医即时结算费用所产生的利息计入当地医疗保险基金利息收入。3cdXwckm15
第三十五条各市、县城乡居民医保经办机构城乡居民医疗保险基金银行账户如有变更，应及时上报省级城乡居民医保管理结算中心。h8c52WOngM
第三十六条各级城乡居民医保经办机构应建立异地就医即时结算费用辅助账和对账制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付发生额及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到账等问题应及时向上级城乡居民医保经办机构反馈，及时协调解决。v4bdyGious
第三十七条各市、县城乡居民医保经办机构将异地就医即时结算费用纳入城乡居民医疗保险基金预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做好各项预算。J0bm4qMpJ9
第三十八条异地就医即时结算的财务处理。就医地城乡居民医保经办机构相互垫付统筹基金支付的医疗费用时，通过往来款进行会计核算，各市、县城乡居民医保经办机构对收到的相互垫付的应收应付额按轧差数进行清算。财务部门依据业务部门出具的清算表进行账务处理，年底对往来款项及时核对清理。XVauA9grYP
第三十九条省级城乡居民医保管理结算中心每年12月对异地就医即时结算账户产生的利息进行清算。
第七章稽核监督
第四十条就医地城乡居民医保经办机构应当履行对协议医疗机构异地就医医疗服务和医疗费用的审核、监管职责，并将异地就医即时结算管理纳入协议医疗机构的服务协议内容。bR9C6TJscw
第四十一条就医地城乡居民医保经办机构建立异地就医人员的投诉渠道，对异地就医人员投诉协议医疗机构的违规行为进行查处，并将结果告知投诉人。pN9LBDdtrd
第四十二条就医地城乡居民医保经办机构对协议医疗机构异地就医即时结算费用稽核时，违规医疗费用从当期应结算医保基金中扣除。DJ8T7nHuGT
第四十三条统筹地城乡居民医保经办机构违反约定、经常不及时回款，在催促无效、协商无果的情况下，逾期10个工作日仍未回款的，异地就医定点医疗机构可中止为统筹地城乡居民医疗保险参保患者提供即时结报服务，由此产生的一切后果
由统筹地城乡居民医疗保险承担，但定点医疗机构必须事先书面告知统筹地城乡居民医保经办机构。统筹地城乡居民医保经办机构应当及时拨付异地就医协议医疗机构已经垫付的回款资金。QF81D7bvUA
第四十四条异地就医定点医疗机构违反约定，单方面停止即时结报，一切后果自行承担。
第四十五条异地就医协议医疗机构与统筹地经办机构发生争议，由省卫生计生委组织临床、物价等方面的专家抽查定点医疗机构住院病历中来自统筹地区地区的城乡居民医保住院病历，分析其治疗和收费情况。省卫生计生委根据核实的情况和专家会审意见进行协调。专家组认定的不合理费用，统筹地城乡居民医保经办机构可予核减；专家组认定的合理费用，统筹地城乡居民医保经办机构应予认可。
第四十六条异地就医定点医疗机构如多次发生违规情况，经协商，可取消其作为协议医疗机构的资格。
第八章附则
第四十七条转诊转院参照《陕西省卫生计生委关于进一步推进分级诊疗工作的通知》（陕卫医发[2016]127号）执行。
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第四十八条参保人员在尚未签订异地就医即时结算合作协议的医疗机构就医的，仍按统筹地城乡居民医疗保险有关规定执行。wt6qbkCyDE
第四十九条本方案由陕西省卫生计生委负责解释。
第五十条本方案自2017年1月1日起施行。
附件：
1、表1陕西省城乡居民医疗保险参保人员异地就医登记备案表;
2、表2陕西省城乡居民省内异地就医就医联网结报转诊单；
3、表3-1陕西省城乡居民医疗保险省内异地住院报销表；
4、表3-2陕西省XX市XX县城乡居民医疗保险异地就医住院患者报销一览表；
5、表4-1 XX医院城乡居民基本医疗保险异地就医（跨省或省内）就医结报垫付资金回款申请单；
6、表4-2陕西省XXX市XXX县城乡居民基本医疗保险就医（跨省或省内）资金拨付单；
7、表4-3陕西省XXX市XXX县城乡居民基本医疗保险异地
注1：纸质转诊单编号格式：1至6位是统筹地区代码，7至14位日期，15至20位是顺序码。注2：电子转诊单可采集患者银行账号信息，以便通过转账方式发放补偿相关资金。Kp5zH46zRk 附件3
表3-1陕西省城乡居民医疗保险省内异地就医住院报销表
医疗机构名称：医疗机构级别：填报日期: 单位:(元)
患者家庭地址：
(县外就医者：转出（批准）机构名称：)
转诊单号：
备注：此表一式三份，协议医疗机构医保科、城乡居民医保经办机构及患者各执一份
附件4
表3-2陕西省XX市XX县城乡居民医疗保险省内异地就医住院患者报销一览表
年月日至年月日
医疗机构名称（盖章）：XXX医院
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单位负责人：审核负责人：联系电话：
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注：异地就医医疗机构向统筹地医疗机构提交垫付资金总体情况。
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跨省异地就医住院费用直接结算政策解答 一、跨省异地就医住院费用直接结算工作的部署和实施 （一）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）总体思路：完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。 （二）《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）目标任务：2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用
直接结算覆盖范围。 （三）《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号） 确保2017年9月底前完成全国异地联网全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算目标任务。 （四）《关于切实做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》 按照国家、省关于加快推进跨省异地就医住院费用直接结算工作部署，我市通过“百日攻坚战”活动，积极协调当地定点医疗机构接入联网结算平台、完善备案程序、梳理结算流程，实现了我市参保人员在省外联网定点医疗机构就医和省外人员在本地联网定点医疗机构就医直接结算。2017年8月2日，我市第一名异地安置参保人员在北京中国中医科学院望京医院通过国家异地就医结算系统直接结算住院费用成功。8月25日，来自重庆的一位异地安置参保人员在东营市第二人民医院住院并成功通过国家异地就医结算系统实现联网结算。截至目前，我市已开通13家跨省就医直接联网结算定点医疗机构，覆盖我市全部行政区县。 二、跨省异地就医住院费用直接结算基本原则
异地就医直接结算知识问答 问题一：哪些人可以办理异地就医直接划卡结算? 参加常熟市城镇职工和城乡居民基本医疗保险且正常享受医疗保险待遇的参保人员，符合以下条件之一： （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活连续时间在3个月以上的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作连续时间在3个月以上的人员。 （四）异地转诊人员：指因病经本市定点医疗机构诊断需转异地就诊的人员。 问题二：如何办理异地就医直接结算登记备案手续及办理时限？ （一）备案流程：先备案、选定点、持卡就医 第一步：备案方式 （1）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员提供社会保障卡和异地居住证明材料至本市各镇（街道）劳动保障所、市社保中心医保综合窗口办理，委托他人代办的，代办人需提供代办人身份证或社保卡。亦可通过“常熟智慧人社服务平台”办理异地就医备案登记手续。 （2）异地转诊人员在本市具有转院资质的医疗机构（市一院、市二院、市中医院、市五院及市三院）办理转诊手续后，备案信息会自动上传异地就医平台，即完成异地就医直接结算的备案手续。 第二步：选定点 （1）定点医疗机构查询网址：社会保险网上查询系统
（https://www.doczj.com/doc/8410154043.html,），点击“异地定点医疗机构查 询”。 （2）拨打就医地社保服务热线：区号+12333。 第三步：持卡就医 根据病情、居住地和交通等情况，选择在就医地联网定点医疗机构持本人社会保障卡直接结算。 （二）办理时限： 1、政务服务中心周一至周六均可办理，上午8:30-11：30，下午12:30-16:30。各镇、街道劳动保障所法定工作日均可办理。 2、窗口受理当场办结。通过常熟智慧人社服务平台办理的下一个工作日办结。 问题三：我市接入省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构 登录社会保险网上查询系统（网址：https://www.doczj.com/doc/8410154043.html,）或通过微信公众号“常熟社保”百问百答模块查询“我市接入全国异地就医直接结算的医疗机构名单”。 问题四：异地就医直接结算的待遇是怎么算的？ 1、江苏省内联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“江苏省统一目录，参保地政策”享受待遇； 2、跨省联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“就医地目录、参保地政策”享受待遇。就医地目录包括基本医疗保险的药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；参保地政策是指执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书 北京市基本医疗保险参保人员： 为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。 一、相关政策和规定 1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。
二、相关注意事项 1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。 4.参保人员因故需全额结算费用的，医疗保险基金支付的费用按原规定流程手工报销。 5.参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据本市医疗保险相关规定进行处理。 以上相关内容本人或被委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。 参保人或被委托人签字： 签字日期：
一．异地就医的现状及存在问题 1．异地就医的概念及产生原因 2．我国异地就医的现状及存在问题 二．异地就医存在障碍的原因分析 三．解决异地就医障碍的对策分析 1.国外解决异地就医障碍的经验 2.我国解决异地就医障碍的破解对策 (1)统筹层次 (2)医保政策完善 (3)技术措施：建立完善的信息平台 (4)监管 要实现跨省就医即时报销，首先需要以省为单位，统一筹资水平和报销政策，建立省级医保信息平台，实现省内异地就医即时报销，在此基础上，各省级平台再与国家医保信息平台连接，实现跨省就医即时报销。 当前面临的难点在于，各省之间还没有实现医保信息互联互通；基本医保统筹层次低，大多以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心；医保报销范围和报销比例各地存在较大差异。跨省报销还难在属地化管理的医保制度，流动人口一般都是从经
济欠发达地区向发达地区流动，各地医疗价格有较大差距，一些欠发达地区医保部门担心，异地就医会导致医保基金超支。 国务院医改办相关负责人表示，实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作，需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决，今年内我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。目前各地正在推行省内异地就医即时报销，城镇职工和城镇居民医保已在8个省、市实现这一目标。国家新农合信息平台最近开通试运行，并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9个省级平台互联互通，今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。 按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。 二是费用审核难。由于异地就医报销全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核审核工作量十分繁重同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异加大了审核的难度。三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围最终由参保人员负担也加重了参保人员的经济负担。据调查同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10。五是克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员其医疗费用人均高出本地近一倍对医保基金造成一定的压力和风险。 一、异地就医的现状及存在问题 1.异地就医的基本概念及产生原因 随着社会经济发展和城市化进程的加快，我国人口流动日益加剧，异地就医的需求不断增长。所谓异地就医，就是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。 “异地就医”主要分为四种情况。第一类是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗，这种状况的特点是：人数少，时间短，就医地不稳定，偶然性大。所产生的问题是不能及时结算医疗费用。第二类是因为生产经营原因，公司员工患病不能回参保地就医，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医。这种状况的特点是：人员成建制在外地，在异地就医的时间段取决于工程项目进度，需要三年五载甚至更长，就医地明确且固定，通常就在生产经营地而非有意选择大城市。所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。第三类是长期异地安置的退休人员的医疗，包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。这种状况
异地医保就医结算所面临的问题及若干建议 发表时间：2016-06-17T11:09:21.647Z 来源：《航空军医》2016年第6期作者：司存武张树林蔡航 [导读] 随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高 武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨 150076 【摘要】随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高。但是由于我国各地经济发展水平不同，医疗技术水平不均衡，医疗保险政策差异很大，待遇支付水平相差很多，给异地就医人员的医疗费报销造成困难，造成大量流动人口在异地就医时面临较重的个人负担，一定程度上限制了流动人口及时获取医疗服务。本文针对目前异地就医的管理现状和存在的问题进行分析，并提出了一些对策和建议。 【关键词】医疗保险；异地就医；即时结算 随着我国经济的快速发展，我国各地区的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。据统计，目前我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%左右，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%左右[1]。然而由于我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，这就造成医保制度和异地就医之间的矛盾日益突出。现阶段异地就医的病患在出院结算时只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通，可以享受出院后即时报销。然而大部分患者都要先行全额垫付医疗费然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式不但手续繁琐，报销周期过长而且给患者带来很大的经济压力；另外，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会使病人的医疗负担加重。为有效解决异地医保的报销难问题，各地均根据地方实际，积极探索异地就医即时结算模式。本文分析了异地就医特点，探讨了当前异地就医即时结算所面临的主要问题并提出了加快推进异地就医即时结算的若干建议。 1异地医保结算所面临的问题 1.1 各地区医保政策不统一 中国各地区医疗保障政策不统一是异地就医结算问题产生的根本原因[2]。由于中国经济、社会发展不均衡，医疗资源分布不平均，各地医疗保险政策都是基于本地区具体医疗卫生条件而制定的，形成了各地不同的政策，最终产生了异地医疗费用结算难的问题。目前，医疗保险制度规定，参保人缴纳的保险金由各地政府部门各自进行管理、监督和分配。但各地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高。居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此身份不同地域不同，医疗保障水平也不同。 1.2 异地医疗监管缺失 参保人在异地就医往往需要两地医保经办机构共同进行管理。一般来说，医保关系仍在原参保地的，出现异地医疗情况时，参保人员必须先向原参保地申请，并自行垫付医药费用，再回原参保地进行报销；医保关系已经转移到异地，就由转入地对参保者医疗费用进行管理和支出。 对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，容易产生过度医疗现象。参保地医保机构对于异地医疗机构无法进行实时监管。原参保地在无法监管的情况下，对异地就医费用很难控制，对于该地区的医保基金造成巨大压力。对于异地而言，该地区医疗资源会因为外来人口就医而大量耗费。没有办理异地医保转移关系的参保者，其医疗需求是异地不能预期的，中国各地区的医疗资源供给普遍存在较大的缺口，异地就医将给这些地区有限的医疗资源带来更大的压力。医保关系转移对于异地而言也存在负面影响，异地医保转移大部分为老年人口，他们就医的频率以及费用较高，给转入地的医疗保险基金带来巨大压力。 1.3 基本医疗保险统筹层次过低。 各项医保特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低。目前，多数省份、地方的统筹层次停留在地市甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限。 1.4信息化建设不统一 目前，各地区的医疗保险信息系统都是根据各地的具体医保政策和医疗情况自行开发的，缺乏统一的规范和标准。这形成了异地就医的技术壁垒和障碍。同时，要与异地的医疗机构联网，在软件开发、网络维护等方面均存在较大的资金投入和技术支持等方面的限制条件。 2 异地就医即时结算推进办法 2.1 建立省级医保异地就医管理平台。 异地就医即时结算难点最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网[3]。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销。 2.2 适度提高统筹层次 首先是要实现省内的完全统筹，即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。 第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查 最后是实现全国统筹下的各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式。各省签定相关协
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算经办规程 （试行） 第一章总则 第一条为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2019〕93号）等文件要求，制定本规程。 第二条本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。 第三条本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。 第四条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构）负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑；省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。 第五条跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第六条各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入一单制结算。 第二章范围对象 第七条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。 （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 （四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。 第三章登记备案 第八条参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。 参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，经办人员应即时审核确认，填写生成《_______省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（见附件１），该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。 第九条跨省异地就医备案人员信息变更。
广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行） 第一章总则 第一条为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。 第二条广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。 异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。
第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。 第四条异地就医直接结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（下称“三个目录”）执行。 第二章异地就医人员与登记 第五条异地就医人员是指按照有关规定，持社会保障卡在我省参保地以外的统筹地区（就医地）定点医药机构就医，通过省平台结算的基本医疗保险参保人员。具体分类如下： （一）长期异地就医： 1.领取基本养老金的异地居住人员； 2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。 （二）异地转诊：参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构住院。
医院异地医保住院直接结算制度 （一）总则 1.根据国家相关政策法规，为保障异地医保住院费用直接结算工作顺畅运行，制定本制度。 2.异地医保患者住院直接结算业务，指异地城镇职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险患者持社保卡到异地医院住院治疗，出院时住院费用直接结算。 （二）参保患者异地就医须在本人参保地国家异地就医结算平台办理转诊备案。异地就医患者办理住院登记时，以实名制就医，主动告知医院工作人员为异地直接结算人员，并主动出示本人社保卡。 （三）异地就医住院费用报销 1.参保患者异地就医执行就医地医保目录。 （1）执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定。 （2）执行就医地“基本医疗保险药品目录”“医疗服务设施和诊疗项目目录” 2.参保患者异地就医执行其参保地报销规定。 （1）医疗保险基金起付标准（起付线）。 （2）医疗保险支付比例（报销比例） （3）医疗保险最高支付限额（封顶线）。 （四）医院异地医保跨省住院费用结算 1.医院实施异地跨省住院直接结算流程。
（1）入院登记:读卡确认患者身份，实名就医。 （2）住院就医:按照《服务协议》提供医疗服务和管理。 （3）出院结算:符合医保规定的医疗费用直接结算，费用上传后按照返回分解信息结算，全额结算的提供相关纸介，信息上传。 2.患者支付费用患者仅支付个人负担中个人账户外部分，即现金支付部分。 3.医院先行垫付费用属于患者参保地医疗保险基金支付的费用。个人负担费用的个人账户支付部分。 4.费用结算住院医疗费用经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地政策规定，计算参保人员个人以及各项医保基金应支付金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。 （五）异地跨省住院费用直接结算就医流程 1.登记备案患者于参保地在国家平台选定异地定点医院，办理跨省异地就医登记备案。 2.持卡登记住院登记时主动告知工作人员为异地直接结算人员，并出示社保卡或新农合转诊单。 3.执行就医地目录自费项目须签署《自费项目协议书》。 4.执行参保地报销政策。 5.出院划卡结算患者仅支付个人负担部分。 6.因故须全额结算出院结账若遇系统故障，全额缴费回当地报销；相关医疗费用回参保地按当地医疗保险政策报销。
2017年江苏发布医保异地就医省内联 网结算规程 江苏发布医保异地就医省内联网结算规程 三类人员异地就医可刷医保卡结账 据介绍，江苏13个设区市，目前共84个职工医保统筹区，覆盖2429万医保参保职工。按照规定，目前省内异地就医联网结算的服务对象有三类人员：一是异地安置退休人员;二是异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员;三是因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。 依照规程，符合条件的这三类人员需要在参保地办理登记备案手续：符合长期驻外条件的参保人员，需要持本人的省统一标准的社会保障卡;因病需要异地转诊人员可持本人社保卡办理手续。 省平台每日生成前日结算数据 异地就医人员就医时按参保地政策直接结算，定点医疗机构提供相应的结算清单。应该由个人负担的部分，由个人按规定结清;应该由个人账户及统筹基金支付的部分，由就医地经办机构与定点医疗机构代为结算。也就是说，参保人员异地看病，只需要结算扣除医保报销后自付部分。省平台每日生成前日结算数据，由市级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对账确认操作。 需要提醒的是，异地就医需要使用全省统一的社会保障卡。对于暂未统一制发社会保障卡的地区，应先为异地就医人员办理社会保障卡，同时做好相关解释和衔接工作。长期驻外人员发生的非定点医疗机构的急诊费用，应回参保地按规定报销处理。 全省异地就医结算平台医院已超1000家 明年1月1日起，省内异地就医者办理异地就医的手续将更加便捷。以前，参保者异地就医，只能选择就医地三家定点医院。今后，长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。 例如，随子女居住南京的扬州籍退休老人，或者在苏州生活的南京籍退休老人，以前只能选择居住地的三家医保定点医院就医，现在只要是异地就医平台上的医院，经过备案登记，老人都可以刷卡看病。据省医保中心相关人员介绍，目前江苏全省异地就医结算平台医院已经超过1000家。 省外异地安置退休人员住院将可异地结算 此外，以前参保人员办理异地就医手续时，先要持社会保障卡到参保地经办机构办理手续，然后再到就医地社保经办部门办理确认手续，两个手续缺一不可。而自明年1月1日起，参保人员在参保地办理异地就医手续后，系统当天会自动将参保人的异地就医信息发送到就医地医保经办机构，无需参保人再到就医地确认，免去了多次奔波。如淮安患者到南京看病，由当地定点医疗机
医保局异地就医直接结算工作汇报 大家好。首先，我代表X市医保局，对各位领导、同仁的到来，表示衷心的欢迎。下面就我市异地就医直接结算工作开展情况进行简要汇报，不妥之处，请指正。 一、基本情况 （一）工作进展情况 按照中、省相关文件要求，我市于X年X月X日在全省率先启动了基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，成为首批实现跨省异地就医直接结算的地区之一。 X月，陆续和X个地市签订了跨市异地就医即时结算服务管理协议，基本实现了全省跨市异地就医即时结算服务。X年X月以来，通过广泛宣传，自主申请，严格筛选，确定了我市X家医院为异地就医直接结算定点医院，满足了跨省异地就医人员在X的就诊需求。 异地就医直接结算工作启动以来，我市跨市异就医平台备案人数合计X人次，其中跨市异地转诊X人次。实现跨市异地直接结算X人次，医疗总费用X.X万元，统筹金支付X 万元，基金支付比例X%。 跨省异就医平台备案人数合计X人次，其中跨省异地转诊X人次。成功实现跨省异地直接结算X人次，医疗总费用
X万元，统筹金支付X万元，基金支付比例X%。 （二）政策完善方面 为方便异地居住人员异地就医即时结算，我市因地制宜，适时调整异地就医直接结算程序，及时完善和出台了相关政策。 一是按照中、省关于异地就医备案工作要求，取消了参保患者备案到就医地医疗机构，改为直接备案到就医地区，极大方便了参保患者，最大限度地增大了参保患者就医的可选择性。 二是联系省厅异地就医实施小组，组织了全市医保异地备案和结算经办的工作人员现场培训和实际操作。还组织了全市医保局和定点医疗机构工作人员对异地就医登记备案、对账结算和拨付资金等操作和流程进行了培训，有效规范了异地就医即时结算工作。 三是加快落实了“三个一批”工作要求。取消了城镇居民就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章；精简了一些要外出务工或者工作的人员在备案时，需要提供的居住地、工作地或工作证明。 四是出台了全市城镇职工和居民异地居住人员备案政策，放宽居住地就医医院范围，将原来限定的居住地两家二级以上医院，放宽到居住地所在市的所有可跨省异地结算定点医院。简化了异地居住人员备案程序，不再要求就医地医
四川异地就医即时结算须知26个注意事项：异地住院结算 需先办理备案 四川异地就医即时结算须知26个注意事项：异地住院结算需先办理备案-------- 分享到：QQ空间新浪微博腾讯微博人人网微信 编辑：史册记者：刘春华 四川在线消息（四川日报记者刘春华）１０月１日起，四川异地就医即时接算平台开通。参保人员异地就医即时结算有哪些问题要注意？９月３０日上午，四川省人社厅相关人士进行了详细解答。 一、什么是医疗保险异地就医？ 答：异地就医是医疗保险参保人员在参保地以外的地区就医购药的行为。在四川省内是指参保人员跨市（州）的就医购药的行为过程。 二、什么是医疗保险异地就医即时结算？ 答：异地参保人员在省内跨市（州）就医时，只需支付按照参保地政策规定由个人支付的费用，由医疗保险支付的
费用由就医医院与医保经办机构进行结算，称为医疗保险异地就医即时结算。 三、什么是异地就医即时结算省级平台？有什么作用？ 答：为实现我省省内跨市（州）异地就医即时结算，我省建立了异地就医即时结算计算机信息网络技术支撑平台，简称“省级平台”。参保人员在异地医院就医发生的医疗费用通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地的医院，从而实现异地就医即时结算。 四、哪些医疗保险险种的参保人员可持卡异地结算医疗费用？ 答：只要符合异地就医相关规定的四川省城镇职工基本医疗保险参保人员、城镇居民基本医疗保险参保人员，以及由人力资源和社会保障部门管理的新农合参合人员在四川 省内跨市（州）就近可享受持卡结算的便利。 五、目前我省哪些异地医疗服务费用可刷卡结算？ 答：10月1日上线的省级平台，首先实现退休异地安置和长期异地居住人员住院医疗费用即时结算。异地使用个人账户资金在药店购药及普通门诊就医费用即时结算信息系 统也正在规划建设中。 六、省外异地就医能否实现即时结算医疗费用？ 答：目前，国家正在规划建立跨省异地就医即时结算平
异地就医备案结算流程 一、登记备案与信息变更 （一）登记备案 1、异地居住备案。参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的，在赴异地时，应到社会保险经办机构办理异地就医备案手续。 异地居住人员到参保地社会保险经办机构（或网上下载），领取《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》（以下简称《登记表》。参保人员按照相关要求填写并准备材料，携带完整材料到参保地社会保险经办机构登记备案。 2、异地转诊备案。异地转诊的，由烟台市具备转诊资质的医院（医院名单见附件）填写《烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表》（以下简称《异地转诊审批表》），参保人员携带《异地转诊审批表》到参保地社会保险经办机构审核备案。 恶性肿瘤患者术后半年内需到异地转入医院放化疗的,
应提前复印首次转诊的《异地转诊申批表》。毎次治疗结束后，携带《异地转诊申批表》复印件、放化疗住院病案，先到参保地社会保险经办机构备案，再将上述材料及原始票据送到转出医院结算报销。 3、异地急诊备案。参保人员因出差、探亲、旅游等，在烟台市行政区域以外突发疾病需急诊就医的，可就近选择医院住院治疗。出院后由本人或代办人填写《烟台市基本医疗保险异地急诊申报表》（以下简称《急诊申报表》）后，携相关急诊申报材料（急诊病历、原始票据、住院病历有效复印件、来往车票、异地亲属居住证明等）到参保地社会保险经办机构办理异地急诊申报手续。 （二）信息变更 异地安置（工作）登记备案后，一年内不再变更。一年后居住地或所选择的定点医院需变更的，应重新办理变更手续。 参保人员办理异地居住手续一年以上，需返回烟台市行政区域内长期居住的，应及时到参保地社会保险经办机构办理异地就医管理注销手续，注销后在原异地居住地发生的医疗费用不予支付。
浅谈四川省医疗保险异地就医联网即时结算 发表时间：2017-05-08T16:28:53.370Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：张琳伍赛君杨剑 [导读] 是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。 成都三六三医院医保办成都 610000 【摘要】四川省异地就医联网即时结算工作已开展两年有余，极大的方便了异地就医人群，提高了医疗保险的管理和服务水平，获得了较好的社会效益。针对试点医院操作中存在的一些问题，提出相应的建议，以推动异地联网结算进一步发展完善。 【关键词】医疗保险；异地就医；联网结算 异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就业行为[1]。 由于我国医保统筹层次较低，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长，所导致的患者医疗费用垫付以及办理医保报销手续的繁琐，引起了政府和社会各界的关注。建立参保人员异地就医和异地结算的合作关系和信息平台，是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。 2014年10月1日四川省开始实施省内异地就医联网即时结算业务，首次开通22家试点定点医疗机构，我院也在首批开通的试点医疗机构范围，经过两年的多实践操作，我院通过省异地平台已为近2千余人次异地患者办理了出院联网结算。 通过异地就医联网即时结算，异地患者只需在联网的定点医疗机构办理入院时划社保卡，出院时只需结清个人负担的费用，医保报销部分由定点医疗机构与省医保局结算，减少了患者来回报销手续，大大方便和减轻了患者的负担，确实是便民、惠民的举措。截止2016年11月四川省已有332家定点医疗机构接入异地就医联网即时结算省级平台。 除了省内异地就医联网结算逐步开展以外，也逐步通过协同平台不断探索与省外各地的跨省异地就医联网结算工作，2016年7月22日开通与新疆生产建设兵团跨省异地就医联网即时结算；2016年8月15日开通与云南跨省异地就医联网结算，2016年11月23日开通与海南跨省异地就医联网即时结算。 异地联网结算以其突出的优势获得了异地就医患者的欢迎，是否开通联网结算也成为异地患者选择医疗机构就医的首要考虑因素。经过两年多的实践操作，异地就医联网即时结算也越发成熟，但在工作中还存在部分问题。 1 存在问题 1.1异地联网结算范围窄 异地就医联网结算并非真正的医保“一卡通”，仅支持以下几类人群办理：?退休异地安置，长期异地居住；?因疾病治疗需转至参保地以外就医；?因出差、旅游、探亲等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救；?其他符合参保地规定可异地就医的；只有符合以上条件并办理了异地就医登记备案的才能在联网的定点医疗机构出院时办理联网报销，否者全额垫付回当地报账。 各地市州对参保患者办理异地就医规定了定点医疗机构数量，大多是3家或者5家，就医选着范围窄，部分患者只能在选定的定点医疗机构且开通了联网结算的，才能在出院时直接报销，不具有普遍性，局限了患者选择医疗机构的范围。 目前为止联网结算只限于住院，门诊看病、特殊门诊以及家庭病床都不能办理。部分地区的参保患者异地住院联网结算时还不能使用个人账户的金额抵扣个人负担部分。办理了异地就医的患者大多为退休或者长期跟随子女定居在外的，大部分不会再回参保地就诊且个人账户积累金额都较高，这就导致了该部分患者的个人账户虽然有钱却用不出去。 1.2各市州医保报销政策差异大 各统筹区医保对药品、检查、材料、治疗项目、床位标准等报销政策均存在差异，省本级定点医疗机构均按照四川省医保及成都市医保政策设立本院的收费项目，各地市州的医保政策也远没有四川省医保和成都市医保那样精细化，这就导致医保报销范围存在差异。 各定点医疗机构的工作人员很难就异地就医报销政策进行掌握和咨询，医务人员在治疗过程中无法对患者事先告知义务，有可能在医、患双方均不知情的情况下使用了当地医保政策不报销的自费项目，客观上导致参保人员医疗消费知情权的不到保障，加大了参保人员医疗费用风险[3]。 1.3社会保障卡问题 目前四川省内还未统一发放最新的社会保障卡，参保患者在参保地以外联网的定点医疗机构办理入院时需通过医院HIS系统连通省级异地就医平台，通过读卡器读卡后实时完成身份识别和卡鉴权，才能在出院时进行联网结算业务，没有最新的社会保障卡患者便无法通过省异地平台进行联网结算，只能全额垫付回参保地报销。 其次部分地市州医保未及时将办理了异地就医备案的参保患者社会保障卡信息上传至省厅卡务中心，导致参保患者在定点医疗机构办理入院时无法识别参保信息，因此不能享受异地就医联网结算业务。 1.4异地联网平台网络结算不稳定 四川省异地就医联网结算是通过建立异地就医即时结算省级平台来实现的，参保人员在异地定点医疗机构发生的医疗费用通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地定点医疗机构。 一旦遇到省平台或者是各地市州医保系统断网或者是调试系统，将导致异地就医即时结算工作不能顺利开展，涉及到信息系统问题时还需要查找问题出于何处。 各地市区医保未确定固定的系统问题联络人员，在定点医疗机构遇到网络结算问题时，大多通过各联网QQ群进行咨询，且各地医保工作人员响应及时性不一。 2 建议 2.1 适当放宽异地联网结算范围 根据调查异地门诊就医人员占异地就医人员比例高[4]。因尽快开通异地安置人员门诊和门诊特殊疾病联网结算工作，方便参保患者在异地定点医疗机构门诊看病就诊，以及允许个人账户在异地定点医疗机构住院时抵扣个人负担部分。 放宽异地安置参保人员就医机构选择，实行定点互认，针对异地备案医院与就医地联网结算医院不一致的，应当允许参保患者到开展了异地就医即时结算业务的全部定点医疗机构就医。
2016年，党中央、国务院的决策部署：在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。经过近两年的努力，全国所有统筹地区、千百家经办机构、近万家医疗机构联结起来，接入了国家异地就医结算系统，初步解决了异地就医中的“垫支”和“跑腿”痛点。1 医院实施情况 2017年9月，我院成为苏州市第一批跨省异地就医住院医疗费用直接结算的医院。在此之前，我院已开通了江苏省内及苏州大市范围内的异地就医直接结算，目前已平稳运行了近四年。正因为有前期打下的良好基础，所以这次实施跨省异地就医直接结算进行得很顺利。截至2018年3月，医院接收跨省异地医保住院患者418人次，结算住院费用578.79万元。通过实行异地就医直接结算，我们切实感受到这项利民惠民工程，不仅减轻了群众的经济负担，以及医疗费用的垫付压力，而且减少了群众的跑腿负担。2存在问题 2.1 患者住院备案问题据医院统计，在患者读卡报错中有30.8%是由于备案问题引起的。原因是：部分患者未办理异地就医备案登记或者住院后才去当地办理异地就医备案，先住院后备案；或者备案信息录入错误，就诊 医院不是患者异地就医备案登记的医院，如我院分 为本部、东区、北区三个院区，异地患者常常搞错，选错院区而造成备案错误。2.2信息平台建设问题 目前异地结算信息平台不够稳定，上传数据慢，服务器容易出现故障，导致异地患者读卡出错，占43%。要实现医保异地直接结算，首先需要自下而上提高基本医保的统筹层次，从县级统筹过渡到市级统筹最终实现省级统筹，建立省级医保信息平台，然后实现各省级医保信息平台对接，最后实现跨省就医即时结算［1］。不难看出，因为连接的环节多，要经过就医地平台、省平台、参保地平台和部平台，只要有一段系统出现信息问题，异地患者结算都不会成功。 2.3患者报销政策问题 由于各地区“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围）不尽相同，药品种类、诊疗项目名称在各地也不完全一样［1］，造成了就医地与参保地的药品、诊疗库编码不一致，使医院在上传病人明细时出错，给异地医保直接结算造成了很大的困难。例如，对于“33-i 微创手术加收”项目，苏州医保库和物价一致，根据开放手术政府指导价的不同区间（500~3000元）进行相应加价，细分为：33-i-1微创手术加收400元/次（500元＜开放手术政府指导价≤1000元）；33-i-2微创手术加收600元/次（1000元＜开放手术政府指导价≤1500 医院异地就医直接结算的问题及建议 钱斐 （苏州市立医院东区医务部，江苏苏州 215001） ［摘要］目的：通过对医院异地患者直接结算中出错案例的分析，找出相应解决对策，为完善异地就医服务和管理提供参 考。方法：对2017年9月至2018年3月所有出错案例分类统计分析。结果：患者备案出错，信息平台建设不完善，各地医保政策不统一等给医院异地医保直接结算带来困难。结论：建议各地加强医保政策宣传，加快信息网络平台建设，逐步统一异地患者医保待遇，同时加强对异地就医的监管力度。［关键词］异地就医；直接结算；基本医疗保险［中图分类号］R197.1 ［文献标志码］A ［文章编号］1005-7803（2018）11-1294-02 钱斐.医院异地就医直接结算的问题及建议 第29卷第11期2018年11月 · ·1294
江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经 办服务规程 12月27日讯，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）精神，为进一步完善我省异地就医联网结算工作，提高管理服务水平，对省内异地就医联网结算经办服务程序作如下规范。 一、范围对象 城镇职工基本医疗保险、城镇（乡）居民基本医疗保险参保人员中，有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。 （一）异地安置退休人员； （二）异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员； （三）因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。 上述（一）和（二）情形者，简称“长期驻外人员”。 二、登记备案 异地就医联网结算的登记备案手续办理由参保地医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责。 （一）符合长期驻外条件的参保人员，应持本人的省统
一标准的社会保障卡（以下简称“社会保障卡”），并填写《基本医疗保险异地就医登记表》（见附件1），至参保地经办机构办理手续； （二）因病情需转外就医的参保人员，持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》（见附件2），至参保地经办机构办理手续； （三）参保地经办机构审核后，将确认的异地就医人员相关信息及时上传至省异地就医联网结算平台（以下简称“省平台”）。 三、信息变更 （一）异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更，参保地经办机构应及时上传至省平台。 （二）长期驻外人员如发生异地居住地等信息变更，或转外就医人员在异地治疗期间需再次转院治疗的，均需将相关信息提交至参保地经办机构办理变更手续。 （三）就医地经办机构应每日从省平台下载异地就医备案人员、联网定点医疗机构等信息，确保参保人员即时就医。参保人员无需到就医地经办机构办理人员信息加载。 四、就医及服务规范 （一）长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。 （二）转外就医人员在参保地办理异地就医手续时，应