DRGs与临床路径—概念及国内基本情况
介绍
一、临床路径定义：
所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。
可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。
二、临床路径的起源与发展：
20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。
在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势：
临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：
（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；
（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题：
相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。临床路径管理因此得以广泛推广。但是存在的问题也不少，体现在以下几个方面：
1.病种选择单一，覆盖面小；
2.以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流，部分医院
应用被动；
3.路径制定缺乏统一权威的标准；
4.未能坚持变异的实时监测及分析；
5.相应的计算机管理软件开发滞后。
虽然部分临床路径病种在全国各地的试点取得了一定的成效，但针对目前国家发布的1010个临床路径的实施效果还存在诸多不确定性。大众和医护人员对临床路径的认识和认可程度也还远远不够，同时，大多数的临床路径病种只存在于学术研究中，并未实际开展到临床一线应用中。因此，应当扩大临床路径试点范围，加强临床路径相关知识的普及力度，不断总结和推广。而我国目前医疗付费采用的是后付制，但随着医疗服务由第三方按病种付费制度的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，其应用必定会更广更深。
五、DRGs与临床路径
随着医疗改革不断深入，痛点频现。不过，一个不争的共识是：医疗费用日益上涨，医保控费压力增大。
为控制医疗费用，各地均在试点不同的医疗费用控制方法。在不同的医疗费用控制方法中，DRGs正普遍地受到国内医院的重视。
DRGs作为按病种付费的分支，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通俗来说，DRGs就是将疾病的各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付，以此来实现医保控费，主要应用在住院患者付费领域。在按人头、病种、床日付费和总额预付等多种方式相结合的复合式支付方式中，DRGs的诸多优点早已被证实。
从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式，DRGs在我国走过了哪些路，现状、作用如何，还存在哪些风险和难点？
六、DRGs本土化典范：DRGs-PPS
美国建立DRGs是用来方便比较医疗服务提供者的优劣，帮助患者和相关机构做出选择，从而达到控费的目的。与其相同，我国建立DRGs的最大目标也是控费。
不过，我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化，即北京市实施的DRGs-PPS，其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。
2003年，北京市人社局医保处提出DRGs-PPS，随之北京大学成立“北京DRGs-PPS”项目组，开展分组系统研究。2005年，北京市人社局组织了分组系统开发研究可行性论证，并下设办公室在全北京市推广。直到2008年北京才有了自己的分组标准，即BJ-DRGs，2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年，北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点，并于2011年在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院和北大人民医院进行DRGs付费制度试点。试点的范围为108个DRGs组，时间已达5年，每年医院都会进行总结汇报，一般情况下，运行都很正常。
七、从付费拓展至管理
从最初应用在住院患者付费领域，到如今已经几易版本，DRGs内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来，DRGs非但没有逐渐被取代，反而越来越受到行业领导者和医院管理层的重视。
据了解，DRGs按照病例组合的概念，将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组，实现了同组之间的可比，并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。这意味着，DRGs也可反映临床实际医疗资源的消耗，有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。于是，各组之间病例的资源消耗也可以比较，借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。
在这种情况下，医院用收治患者所覆盖的DRGs组数，代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围，用所有病例的平均权重数（CMI）代表收治病例的技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗的疾病范围越广，CMI值越高说明医院收治的住院病例的技术难度越高。
医院内部引进DRGs后，科室考核评价将采用病例疑难指数（CMI）来对比分析。这样既考虑到了其病例类型
的范围，又考虑到了病例的难度程度，降低了评价体系中的短板，提高了服务的公平和可及性。
对于医院管理者来说，DRGs是其进行绩效管理的一个重要切入点，同时也是控制患者平均住院日和利用平均住院日评价科室的绩效工作的一个必须的科学方法。
其作用远不止于此。DRGs还将促使医院采用产品倒推管理的思想：产品的价格确定了，质量标准确定了，管理者需要倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。
北京版DRGs的作用主要有四点：
（1）首先，配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗机构住院服务绩效评价工作；
（2）其次，配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作；
（3）第三，配合卫生管理部门完成临床专科评价工作；（4）最后，支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理等工作。
八、意义：医保、医院、患者三赢
作为加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，DRGs引入国内的时间已不短，加上6家试点医院的近六年探索和实践，如今成效不断显现。
（1）对医保部门来讲，实施DRGs最大的好处就是医保
资金的安全使用，“因为可以控费了。”同时，
通过明确每个病组的支付标准和医疗质量，引导
医疗机构规范医疗行为。
（2）对医疗机构来讲，面对新的支付方式，则可以采
用更加科学的临床路径，规范医疗业务流程，提
高运营效率，使医疗资源最大化。
（3）此外，患者在接受合理高效的治疗的同时，个人
自费的费用也得到有效控制，“帮患者‘省钱’
了。”
从目前的实践探索来看，DRGs不管是对医保、医疗机构还是患者，都是一个利好，是个“三赢”的局面。
尽管局面不错， DRGs作为一种能合理地控制费用的科学化工具，必须与临床路径相结合，才能真正达到控制费用和指导医院评价等工作的目的。
九、存在风险
新事物总是充满活力和无限潜能，但也伴随着风险和障碍。作为舶来品，DRGs也不例外。
尽管DRGs给当前医保控费带来了很大利好，但在其支付过程中，仍存在一定的风险，其中最主要的就是疾病诊断的高编码。在病案首页上，疾病的严重程度是通过疾病诊断的编码来反映的，高编码则是把严重程度不太高的疾病，通过编码给提高了，这个其实就是DRGs支付方式的一个风险点。该风险在欧洲、澳洲、美国同样存在。此外，由于DRGs建立在病案首页数据基础上，所以，病案首页数据的准确性和填写的标准必须要统一，以保证其质量。实施DRGs的关键是编码，因此，其标准的维护机制要建立起来。保证病案首页数据质量是最基础，也很重要的工作，北京6家医院5年试点期间，进行了7轮病案首页数据质量检查和督导，目的就是为了严格控制高编码。
除技术业务上的难点外，DRGs推广还面临着制度层面的障碍。DRGs正在国内迅速地兴起，但它绝不只是一个理论和笔头上的工程，不是到处宣讲、推广理念就能落地的。
十、未来发展
尽管受到多种因素的制约，推广步履维艰，但令人欣慰的是，现在越来越多的医院管理者及国家政策制定者认识到DRGs的重要性，应用的探索未曾中断。
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一、DRGs简介
图 1 各国 DRGs 研究进展 图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。 （三） DRGs 分组框架 DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。具体可见图 2 所示。 图 2 DRGs 分组框架 根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。 表 1 25 个诊断分类组
图 3 DRGs 的形成 图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。那么DRGs有哪些分组原则呢？
4. MCC （主要并发症 / 合并症） 对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。 表 2 DRGs 分组情况 表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。 （六）应用效果 国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。 1. 效果一 能够控制医疗费用的增长。 DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。另一方面补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本从而节约卫生资源。 美国实施 DRGs 老年医疗保险住院总费用的增长速度从 1983 年的 18.5% ，降到 1990 年的 5.7%。手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降到 1992 年的 6.6% ，平均住院天数从 1980 年的 10.4 天降到 1990 年的 8.7 天， 1995 年已缩短到 6.7 天。 2. 效果二 提高医院的管理水平。 DRGs 定额预付制的实施给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。 3. 效果三 增加患者满意度。 DRGs 对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，医院服务效率与服务质量的提
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除与临床路径—概念及国内基本情况DRGs 介绍一、临床路径定义：护理和相关专业人员在明确即医疗、所谓临床路径，疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学临床路径是一种既可以性和时间顺序性的患者照顾计划。保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。但由于人体可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。 二、临床路径的起源与发展：美为了遏制医疗费用不合理增长，世纪80年代，20—DRG制额预为后付付府将国政医疗费制改定付款（只供学习与交流． 此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进）PPS 和医疗成本的控制以实现医院的盈利。在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护 理临床在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神 路径，器。年起在全国各大医院推出了临床路径我国卫生部自2010管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，
美医院应用了临床路径。国约60% 三、临床路径应用优势：有临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式， 以下几点优势：可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；）（1 只供学习与交流． 此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身）（2 管理意识；方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治（3）疗方法，提高诊疗水平。可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预4）（期的治疗效果。 四、临床路径在我国应用及存在问题：起初在国内少相比于国外，国内临床路径起步较迟， 国内最早关于临床路径报道是数几家医院及病种中试点，开始在骨科膝关节镜手术患者2002四川大学华西医院于月，我国卫生年8中实施临床路径，在此基础上，2009个省23部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织年底，历经两年家医院开展了试点工作。截止2011110余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信只供学习与交流． 此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除临床路径管理因此得以广泛推息化建设均有显著的成效。广。但是存在的问题也
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况 介绍 一、临床路径定义: 所谓临床路径,即医疗、护理与相关专业人员在明确疾病诊断后,针对某种疾病或某种手术制定得,具有科学性与时间顺序性得患者照顾计划。临床路径就是一种既可以保证医疗质量,又可以降低医疗成本得医疗质量管理方法。 可以简单得理解成规范化治疗得流水线工作,但由于人体就是复杂得,疾病就是变化得,这个流水线工作会出现偏差,因此临床路径就有变异与退出这两种情况。 二、临床路径得起源与发展: 20世纪80年代,为了遏制医疗费用不合理增长,美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制(DRG—PPS)这样一来,医疗机构必须主动探索医疗质量得改进与医疗成本得控制以实现医院得盈利。 在这样得历史背景下,临床路径应运而生,美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径,在美国应用之后被认为就是控费与提升医疗质量得神器。 我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作,临床路径管理因此得以广泛推广。目前,大多数欧洲国家与部分亚洲国家已在推广应用,其中,美国约60%医院应用了临床路径。 三、临床路径应用优势: 临床路径应用成熟后,规范化得科学得治疗方式,有以下几点优势: （1）可减轻医护工作量,减少失误,增强医护协调性;
（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感,提高自身 管理意识; （3）方便医院对病例资料进行分析管理,不断改进治疗方法,提高诊疗水平。 （4）可缩短住院天数、节约医疗费用,又可以达到预期 得治疗效果。 四、临床路径在我国应用及存在问题: 相比于国外,国内临床路径起步较迟,起初在国内少数几家医院及病种中试点,国内最早关于临床路径报道就是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径,在此基础上,2009年8月,我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会,组织23个省110家医院开展了试点工作。截止2011年底,历经两年余,临床路径管理工作在深度与广度上不断推进,对医疗质量得提高,服务流程得优化,医疗费用得控制及医院信息化建设均有显著得成效。临床路径管理因此得以广泛推广。 但就是存在得问题也不少,体现在以下几个方面: 1.病种选择单一,覆盖面小; 2.以医院为单位各行其道,缺乏组织及交流,部分医院应 用被动; 3.路径制定缺乏统一权威得标准; 4.未能坚持变异得实时监测及分析; 5.相应得计算机管理软件开发滞后。 虽然部分临床路径病种在全国各地得试点取得了一定得成效,但针对目前国家发布得1010个临床路径得实施效
临床路径与单病种 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
一：单病种 单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。 单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。 北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。 二、DRGs DRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症
及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。 单病种与DRGs 相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础. 不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。 目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。 三、临床路径 临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。 临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。 四、单病种和临床路径区别 单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付费改革奠定基础。
一：单病种 单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。 单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。 北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。 二、DRGs DRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、
住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。 单病种与DRGs 相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础. 不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。 目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。 三、临床路径 临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。 临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。 四、单病种和临床路径区别 单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别 一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念 单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。单病种和DRGs 都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。 1、DRGs-PPS 诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。 通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。 2、单病种付费 单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。 单病种付费两种模式比较 3、临床路径 临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
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