打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表统筹区：
XIAOLIFEIDAO 开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结 [键入文档副标题] 李生晓梦 [选取日期]
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠 工作总结 医疗保障局： 按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，持续强化医保基金安全监管工作。为了认真落实贯彻此项工作，我院立即召开全体医务人员整改落实会议，对医院是否套用项目收费、挂床住院、过度医疗、是否存在串换药品等几方面进行实地全面检查与深入剖析，同时认真对照医保服务协议，对相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将自查自纠情况报告如下： 一、我医院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 二、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
三、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 四、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 五、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 六、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 七、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 八、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。 九、在日常的病例管理存在的一些问题： 1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技
医院骗取医保基金案例 目录 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) 安阳某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) 徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11) 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网海南频道 在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这
个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。 那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一 根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动， 一、主要做法。 1、广泛宣传动员营造舆论氛围 制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。 2、加强沟通协调顺利推进工作 为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。 二、工作进程。 xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、
护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。 XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（2017版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并 处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。 篇二 根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的第一督查组对 我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下： 一、药店： 我区共有六家定点药店，具体检查问题如下： 1、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范文我中心按照《市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的工作要求，组织人员对我中心医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下： 1、我中心严格执行市医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。 3、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 5、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 6、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 7、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 8、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每
日对账，专人具体负责资金的管理。 9、在日常的病例管理存在的一些问题： （1）未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从月日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 （2）个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从月日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技术治疗指征，杜绝违法治疗指征，过度治疗。签到责任状，责任到中医康复医师。 （3）脑梗塞后遗症、冠心病等病例，因为基层医疗设备欠缺、病人拒绝上级医院反复检查等情况，未能及时完善头部MRI或CT 检查、冠状动脉造影等检查，诊断依据欠完整。整改措施：充分和病人沟通，完善相关检查，同时严格把握住院指征。 （4）个别病例，用药理由不充分、不规范。整改措施：加强医师《病例书写规范》《合理用药》等培训，签到责任状，责任到相关责任人。
一、骗取医疗保障基金的处罚 全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。 《刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 全国人大常委会对《刑法》第266条的解释，将骗取社会保险金的行为列为诈骗公私财物行为，为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据。 这是社会保险立法工作取得的又一次重大进展，必将对遏制社会保险欺诈行为，打击各类社会保险犯罪，维护社会保险基金安全，促进社会保障事业健康发展提供刚性法律保障。 二、骗取医保基金的处理措施 根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理： 1、依法追回被骗取的医保统筹基金;
2、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款; 3、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。 医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。 医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。 我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。 三、如果打击骗取医疗保障基金的行为
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案 为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。 一、总体要求 根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医
保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。 二、检查范围和重点 （一）检查范围 全县各医疗卫生单位、民营医院。 （二）检查重点 1、严格规范医疗服务行为。重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合） 2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、
民营医院请人“看病”骗取医保基金老板医护人员均被依法 逮捕 泸州市天泰中医药研究所核心提示：据湖南日报消息，长沙市望城区人民检察院办理一起民营医院骗取国家医疗保险金案件，“患者”在医院住院不仅不需要交任何费用，出院时还能赚取500元至600元的好处费。经查，刘某等人共骗取国家医保金45600元，医院老板刘某，医护人员李某某、卿某某、屈某某等四人涉嫌诈骗罪被依法批准逮捕。医院业务量少，竟靠套取医保基金生存2014年1月，刘某在望城区某镇开了一家民营医院。经营期间，医院业务量较少，一度难以维持。于是，刘某想到了一个挽救的“对策”：托人召集有医疗保险、身体有些小毛病但无大病的人到医院假住院。在刘某的授意下，犯罪嫌疑人李某某负责对拉来的假病人进行接待登记，告知管理事项和应对医保部门检查事项，并带至医生住处办理假住院手续。该医院的医生卿某某、屈某某对拉来的假病人伪造病历本，将无病或仅有小病虚构成符合住院条件的大病、多病，并伪造病人手术治疗、护理、查房等记录，虚构治疗用药的事实。每开具一份假病人的住院病历，医生和护士各得40元的提成。“患者”在医院住院不仅不需要交任何费用，出院时还能赚取500元至600元的好处费。期间，刘某等人共骗取国家医保金45600元。目前，
望城区人民检察院已以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人刘某、李某某、卿某某、屈某某四人依法批准逮捕。该案是望城区检察院办理的首例诈骗医保基金案件。检察官：骗取医保基金涉嫌诈骗罪将追刑责据承办检察官介绍，目前，公费病人越来越多，部分民营医院在利益驱使下，各种套取医保金的招数便蔓延开来。这种骗取医保基金的行为，之所以容易发生，是因为病人和医院都可以得到好处，病人可以免费治疗，原本由个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。而社保机构只能依靠病历等资料进行核查，无法对病人治病过程进行监督。中国《刑法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应当以诈骗罪论处。本案中，犯罪嫌疑人通过伪造病历本等方式骗取国家医保金，数额较大，应以诈骗罪追究刑事责任。承办检察官介绍：“骗取医保基金侵犯了其他医疗保险参保人的利益，因为医疗保险基金通常是要做到收支平衡的，如果大量资金被套取支出，会降低整个社会的医保水平，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。”(湖南日报记者于振宇通讯员张阿丽周利双)
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
多措并举破解民营医院套取医保基金难题 近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在2013年度以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金26万元。据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。 案件背景 医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利,它主要是解决百姓看病难、看病贵的问题。 对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序：持医保卡办理入院手续、交纳门槛费及押金、出院结账等等。然而，有的民营医院却存在借用亲戚朋友医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金的现象。医院虚构病人住院病历，同时产生大量虚假的医疗费用，以此套取国家医保基金。据虚假病历显示，“病人”每天都在接受住院治疗，就诊清单和病情检查报告等手续一应俱全。尽管是虚构的病人和虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户。仅去年一年，康复医院就涉嫌伪造虚假住院55人次，骗取医保基金26.2万元。骗取的医保基金部分成为了医院的“纯利润”。而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。 民营医院作为对公立医院的有效补充，大大缓解了公共医疗卫生资源不足的压力。鼓励和引导社会资本兴建民营医院是大势所趋，
但是，当医疗市场向民营医院敞开大门的时候，有些民营医院却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈。如何确保医保基金落到实处，不让百姓的“救命钱”被个别不法医保定点机构套用，已成为纪检、审计、卫生、人社、市场监管等部门的工作重点之一。 准入环节严核查 五河县医保中心作为县人社局下属事业单位，没有经过全面严格的审查就与康复医院等八家医院签订了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，致使康复医院获得了套用国家医保基金的机会和空间。人社部门要严格执行医保定点准入审批标准，对申请医院的资质进行全面、细致、严格审核，并将核查结果向全社会公开，同时设立举报网站及电话，接受群众监督，对群众举报并核实确有违法乱纪行为的医院施行一票否决制，取消并不得再申请医保定点。 就医环节勤督查 纪检、卫生、人社等部门应严格落实《城镇职工基本医疗保险就医结算管理实施细则》有关规定，组织成立巡查组，建立健全督查机制，形成监管监督日常化。要对民营医院进行定点监督，跟踪核查住院医保病人情况。对于医保结算系统显示住院病人不在院的情况，要严查深究，一旦发现有作假骗取医保金的现象，立即取消其医保定点资格，并追究其法律责任。 审计环节巧抽查 医院借用亲戚朋友的医保卡办理虚假诊疗套取国家医保基金，手段隐蔽，串供容易，致使案件进展艰难。如何能从千丝万缕的线索中找到“突破之匙”，曾困扰了办案人员很久。通过借鉴审计同行的专业办法，案件顿时豁然开朗。
吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则（试行）》的通知 （吉医保联〔2019〕7号） 各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局、财政局： 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医疗保障基金安全，依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），吉林省医疗保障局、吉林省财政厅制定了《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 吉林省医疗保障局 吉林省财政厅 2019年5月9日吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行） 第一章总则 第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）等法律法规及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的适用本实施细则。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。 第三条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项基金。 第四条省医疗保障局负责全省范围内医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的监督管理工作，以及省本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作；各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报案件，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，相应医疗保障部门分别就涉及区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第五条县级以上医疗保障部门按统筹层次应设立举报奖励资金，资金要纳入同级财政预算，实行专款专用、专项核算。 举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理，接受同级财政和审计部门的审计监督。 第二章举报受理 第六条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为系指以下行为： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。 2.为参保人员提供虚假发票的。 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
xxx院关于上报《医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作》的报告 县医疗保障局： 根据《2020 年xxx开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案》（〔2020〕28号）的通知要求，我院组织人员对医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下： 1、我院及时根据相关医保政策，制定医保工作管理制度，确保了我院医保政策的健全，定期对全体医务人员进行相关医保政策培训，提高医务人员全面及时掌握医保政策。 2、我院严格执行基本医疗政策，认真履行服务协议，合法合规使用基本医疗基金，未发现欺诈、骗取基本医疗基金等违法违规行为；我院申报医保结算项目与实际情况相符，所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。 3、不存在将基本医疗不予支付的医药项目变通记入基本医疗基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生；不存在擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 4、不存在违反基本医疗规定，造成基本医疗基金流失的其它行为发生；不存在采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取基本医疗基金的行为发生。
5、不存在非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药；不存在超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。 6、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，我院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。 xxx院 2020年6月24日 xxx院办公室 2020年6月24日印发
关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
省人力资源和社会保障厅：按照你厅《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基 金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方 案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展 情况报告如下：一、工作推进情况（一）精心组织，重点突出。收到省厅通知后， 市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围 内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》 ，明确了检查目的、内容、 方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表 （专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查 违规情况汇总表） ，要求将检查明细详细记录在统计表中。并督导各地汇总上报 检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。各县（市、区）均结合实 际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫 生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药 品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。 （二）专业人员，专业检查。各 地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等 方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检 查工作，检查了全市**家定点医疗机构。各地检查组在现场检查前按照检查方案
进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前， 并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据， 防范篡改， 确保检查取得实效。 二、 检查及处理情况（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家 医疗机构，其中公立**家、民营**家。检查在院病历***份，出院病历***份；电 话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。 （二）查 出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。其中：药械购销存不符**万元、 在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用** 万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。其中检查了建档立卡贫困人口住院 （门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。 检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。 （三）违规处理情况各地按照检查 结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。截 至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个 月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。另外部份县（市）区对违规、 违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。 三、违规问题及分析 本次专项检查 **家定点医疗机构， 其中违规医疗机构**家， 主要违规行为有以下 5 种情况： （一） 检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全 , 部分医院药品及医用材料购 销存与医保支付量不一致； 部分定点医疗机构未建立药品、 医用材料出入库台账。 （二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目 中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。 （三）部分定 点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。 （四）虚记多记费用与 医嘱不吻合。从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。 （五） 建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不
- 医院骗取医保基金案例 目录 XX安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) XX某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) XX破获特大骗取医保统筹基金案 (11)
XX安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网XX频道 在长达三年多的时间内，XX安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被XX市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金 XX省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是XX省医XX点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从XX市检察院了解到，XX省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的XX行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从XX省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86X病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 XX省纪委审查结果显示：XX安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在XX省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 XX省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。 医保覆盖面做“加法”监管机制不应做“减法”
日照仁爱风湿病医院关于 医疗保险工作违规处理制度 为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法： 一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。 1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。 3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车
开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。 7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至100%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗
内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局： 为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，自治区医疗保障局、财政厅制定了《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅 内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则 第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保发〔2018〕22号）有关要求，制定本办法。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。 鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。 第三条统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见（2019） 各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构： 为进一步健全完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，经省政府同意，提出如下意见。 一、原则目标 坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众的医疗保障权益。 二、重点任务 （一）加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，要依法依规作出处罚处理。加强医保协议准入管理，合理规划定点医药机构区域布局，推进医保协议分类管理，将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力。强化医保经办稽核检查，健全医保基金财务会计、内控管理制度，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，依照医保协议约定追究定点医药机构的违约责任，切实把好医保基金安全的第一道防线。（省医保局负责） （二）强化医药卫生行业综合监管。各部门、单位要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。各相关部门要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。健全医疗机构管理制度，强化医疗机构及其人员诊疗服务的内部管理，加强药品、医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和质量安全监督检查，规范医疗机构和零售药店的服务行为。卫生健康部门要加大整治和规范医疗乱象的工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。（省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责） （三）健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保和药监等部门在执法检查时，发现违法行为涉嫌构成犯罪，需要追究刑事责任的，应当在案件调查终结后向同级公安机关移交；发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当依法及时向公安机关通报，并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为；对涉嫌犯罪的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。对经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的，公安机关要依法将案件退回或移
医院骗取医保基金案 例
医院骗取医保基金案例 目录 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) 安阳某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) 徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11)
海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网海南频道 在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金 海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。医保覆盖面做“加法”监管机制不应做“减法”