XIAOLIFEIDAO
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况通报整改报告[键入文档副标题]
李生晓梦
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打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动
情况通报整改报告
县人力资源和社会保障局：
根据人社局通（2020）5号文件要求及县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查组对本院检查的具体情况，我院领导班子深感责任重大，问题严重，为了加大医保的整改力度，迅速组织全院员工，特别是医护人员和财务人员召开医保专项整改落实会议，现将整改具体工作汇报如下：
一、对于患者***存在虚记诊疗项目及患者***存在不合理诊疗的相关情况进行了详细的调查与处理，对相关医护人员在院内进行通报批评和相关处罚。同时举一反三，对骗取参保人员住院、人证不符、恶意挂床住院等欺诈骗取医疗保障基金行为进行了相关检查，一经发现，绝不姑息。
二、对医护人员进行了相关业务培训，尤其是抗菌药物的合理使用进行培训。同时加大对医保相关政策法律法规的学习。尤其在不合理诊疗这个问题上，尽量做到对患者合理检查，合理用药，不开人情药与虚开药。
三、经过系统的自查自纠，在组织管理方面，加大完善双击删除页眉页脚，再上传必究
XIAOLIFEIDAO 开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结 [键入文档副标题] 李生晓梦 [选取日期]
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠 工作总结 医疗保障局： 按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，持续强化医保基金安全监管工作。为了认真落实贯彻此项工作，我院立即召开全体医务人员整改落实会议，对医院是否套用项目收费、挂床住院、过度医疗、是否存在串换药品等几方面进行实地全面检查与深入剖析，同时认真对照医保服务协议，对相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将自查自纠情况报告如下： 一、我医院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 二、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
三、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 四、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 五、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 六、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 七、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 八、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。 九、在日常的病例管理存在的一些问题： 1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一 根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动， 一、主要做法。 1、广泛宣传动员营造舆论氛围 制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。 2、加强沟通协调顺利推进工作 为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。 二、工作进程。 xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、
护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。 XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（2017版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并 处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。 篇二 根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的第一督查组对 我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下： 一、药店： 我区共有六家定点药店，具体检查问题如下： 1、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷
医保基金专项治疗工作科室自查报告
医保基金专项治疗工作科室自查报告 为积极贯彻落实洛人社医疗【2015】第17号文件精神，响应院医保中心关于近期在全院各科室开展医保基金专项检查的有关要求，科室在院医保基金专项治理领导小组的精心指导下，严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。我肛肠科严格按照要求对科室医保基金专项工作进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下： 一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我科成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全科医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。肛肠科把医疗保险当作科室大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。2015 年度的科室医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了
医保中心的工作，维护了基金的安全运行，进一步树立医保定点医院良好形象。 二、科室建章立制，严格贯彻落实 为确保各项制度落实到位，科室健全各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。科室严格要求医护人员认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。 三、杜绝违规行为，严控专项基金 结合本院医保工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、自查寻找不足，严改不留空档 虽然科室医保工作取得了一点成绩，但距医院医保办和市医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不
医疗保险基金安全自查报告 按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。 二、基金征支付 我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。 三、银行账户管理 我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。 四、风险管理 （一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。 （二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。
（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。 五、财务管理情况 为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范文我中心按照《市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的工作要求，组织人员对我中心医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下： 1、我中心严格执行市医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。 3、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 5、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 6、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 7、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 8、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每
日对账，专人具体负责资金的管理。 9、在日常的病例管理存在的一些问题： （1）未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从月日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 （2）个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从月日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技术治疗指征，杜绝违法治疗指征，过度治疗。签到责任状，责任到中医康复医师。 （3）脑梗塞后遗症、冠心病等病例，因为基层医疗设备欠缺、病人拒绝上级医院反复检查等情况，未能及时完善头部MRI或CT 检查、冠状动脉造影等检查，诊断依据欠完整。整改措施：充分和病人沟通，完善相关检查，同时严格把握住院指征。 （4）个别病例，用药理由不充分、不规范。整改措施：加强医师《病例书写规范》《合理用药》等培训，签到责任状，责任到相关责任人。
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
医疗保险基金自查报告 医疗保险基金自查报告 医疗保险基金自查报告 一、认真学习文件精神，明确工作任务 按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。 二、基金征支付 我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。 三、银行账户管理 我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。 四、风险管理 (一)设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。 (二)、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明
清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。 (二)建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。 五、财务管理情况 为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户;严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户;基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出;不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。
一、骗取医疗保障基金的处罚 全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。 《刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 全国人大常委会对《刑法》第266条的解释，将骗取社会保险金的行为列为诈骗公私财物行为，为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据。 这是社会保险立法工作取得的又一次重大进展，必将对遏制社会保险欺诈行为，打击各类社会保险犯罪，维护社会保险基金安全，促进社会保障事业健康发展提供刚性法律保障。 二、骗取医保基金的处理措施 根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理： 1、依法追回被骗取的医保统筹基金;
2、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款; 3、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。 医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。 医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。 我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。 三、如果打击骗取医疗保障基金的行为
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则（试行）》的通知 （吉医保联〔2019〕7号） 各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局、财政局： 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医疗保障基金安全，依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），吉林省医疗保障局、吉林省财政厅制定了《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 吉林省医疗保障局 吉林省财政厅 2019年5月9日吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行） 第一章总则 第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）等法律法规及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的适用本实施细则。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。 第三条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项基金。 第四条省医疗保障局负责全省范围内医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的监督管理工作，以及省本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作；各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报案件，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，相应医疗保障部门分别就涉及区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第五条县级以上医疗保障部门按统筹层次应设立举报奖励资金，资金要纳入同级财政预算，实行专款专用、专项核算。 举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理，接受同级财政和审计部门的审计监督。 第二章举报受理 第六条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为系指以下行为： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。 2.为参保人员提供虚假发票的。 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案 为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。 一、总体要求 根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医
保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。 二、检查范围和重点 （一）检查范围 全县各医疗卫生单位、民营医院。 （二）检查重点 1、严格规范医疗服务行为。重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合） 2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、
医保工作自查及整改情况的汇报 xxx医保局: 为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。 我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下： 一、存在问题 1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。 2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。 3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。 4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况 5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。 6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。 7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。 8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。 9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。 10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。 11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。 二、整改措施 1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。 2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
XXXX使用医保基金自查自纠报告 一、基本情况 XXXX，位于XX，交通不便，为XX,N级医疗机构，为独立法人资格的综合性非营利性医院，位于XX。机构地址在XXXX，现任法人XXX，于XXXX 年XX月上任。 XX是一所设备配套基本齐全、能提供基本医疗服务和预防保健的X级医院，占地面积近X亩，建筑面积XXX平方米，实有床位数XX张，现有职工XX人，其中卫生技术人员XX人（高级职称XX人，中级职称XX人），研究生学历XX人，本科学历XX人，专科学历XX人。 医院现有设备有：DR/彩超/全自动生化分析仪/血球计数仪/麻醉呼吸机/心电监护仪/XX/XX等，能满足居民的基本需求。 现有XX科/XX科/XX科、全科诊疗、彩超室、检验科、放射科、心电科等等。可以开展常见病、多发病的诊治，外科能开展各种骨折复位固定、XX、XX、XX等手术。现有科室中开展较好的是XX科，也是我院的特色专科。 二、自查自纠工作开展情况 （一）自查过程：我院开展的医保基金自查工作由院医保科牵头，院XX科全程参与配合。自查主要围绕医保就诊病人合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费等方面开展。重点自查XXXX年以来所有住院病人中有无存在挂床住院、诱导住院等情形；有无虚构医疗服务、有无伪造医疗文书票据等不规范行为。 （二）自查存在的问题：通过文件所列自查清单我院 1、本院不存在XXXX，更无存在将相关费用转嫁给医保基金支付。 2、本院不存在将细胞因子活化杀伤因子细胞输入治疗等临床研究项目纳入医保结算。 3、本院不存在医保结算药品和医用材料的量与实际进销存不符现象。 4、本院无违规执行行为和人员； 5、本院无私自联网并使用医保基金行为。
*******医院 医保基金使用管理自查报告 为落实龙医保【2017】第40号文件精神，《关于开展对医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下： 一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。 严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工
作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩 措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理 资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医 保部门。 开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院
关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
省人力资源和社会保障厅：按照你厅《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基 金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方 案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展 情况报告如下：一、工作推进情况（一）精心组织，重点突出。收到省厅通知后， 市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围 内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》 ，明确了检查目的、内容、 方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表 （专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查 违规情况汇总表） ，要求将检查明细详细记录在统计表中。并督导各地汇总上报 检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。各县（市、区）均结合实 际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫 生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药 品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。 （二）专业人员，专业检查。各 地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等 方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检 查工作，检查了全市**家定点医疗机构。各地检查组在现场检查前按照检查方案
进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前， 并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据， 防范篡改， 确保检查取得实效。 二、 检查及处理情况（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家 医疗机构，其中公立**家、民营**家。检查在院病历***份，出院病历***份；电 话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。 （二）查 出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。其中：药械购销存不符**万元、 在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用** 万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。其中检查了建档立卡贫困人口住院 （门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。 检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。 （三）违规处理情况各地按照检查 结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。截 至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个 月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。另外部份县（市）区对违规、 违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。 三、违规问题及分析 本次专项检查 **家定点医疗机构， 其中违规医疗机构**家， 主要违规行为有以下 5 种情况： （一） 检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全 , 部分医院药品及医用材料购 销存与医保支付量不一致； 部分定点医疗机构未建立药品、 医用材料出入库台账。 （二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目 中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。 （三）部分定 点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。 （四）虚记多记费用与 医嘱不吻合。从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。 （五） 建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不
医保基金使用管理自查报告 为落实我县广政办字【2018】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下 一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。 严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于
进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。 开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医疗保险基金专项治理活动自查报告 为了响应新乡市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要 求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项 治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定 程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。 4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、提昌优质服务，方便参保人员就医。 2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。 3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。 4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监督部门检查无药品质量问题。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。 3、医保数据安全完整。 五、自查寻找不足，严改不留空挡： 虽然我院医保工作取得一定成绩，但距市医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。主要有以下几方面原因： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做，哪些不该做，哪些要及时做。 2、在病人的就诊过程中，有对医保的流程及部分政策掌握熟练程度的有待进一步提高。 3、医务人员病历书写不够及时全面。 六、医疗保险政策宣传：
内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局： 为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，自治区医疗保障局、财政厅制定了《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅 内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则 第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保发〔2018〕22号）有关要求，制定本办法。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。 鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。 第三条统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见（2019） 各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构： 为进一步健全完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，经省政府同意，提出如下意见。 一、原则目标 坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众的医疗保障权益。 二、重点任务 （一）加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，要依法依规作出处罚处理。加强医保协议准入管理，合理规划定点医药机构区域布局，推进医保协议分类管理，将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力。强化医保经办稽核检查，健全医保基金财务会计、内控管理制度，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，依照医保协议约定追究定点医药机构的违约责任，切实把好医保基金安全的第一道防线。（省医保局负责） （二）强化医药卫生行业综合监管。各部门、单位要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。各相关部门要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。健全医疗机构管理制度，强化医疗机构及其人员诊疗服务的内部管理，加强药品、医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和质量安全监督检查，规范医疗机构和零售药店的服务行为。卫生健康部门要加大整治和规范医疗乱象的工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。（省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责） （三）健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保和药监等部门在执法检查时，发现违法行为涉嫌构成犯罪，需要追究刑事责任的，应当在案件调查终结后向同级公安机关移交；发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当依法及时向公安机关通报，并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为；对涉嫌犯罪的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。对经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的，公安机关要依法将案件退回或移