ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2019年更新）
妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。
在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。
背景
深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。
妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病
妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少
（14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。
高危因素
妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。
个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史。妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加三到四倍（RR，3.5；95%CI，1.6-7.8），而且在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25%的患者是病例（24）。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症（3,23）。曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50%存在易栓症（25）。获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险（26）。
除个人的血栓既往史外，妊娠相关静脉血栓栓塞性疾病的高危因素还包括，与妊娠和分娩及其他内科情况相伴的生理改变（比如肥胖，血红蛋白病，高血压，吸烟），以及妊娠并发症（包括手术产）(3,6-8,17,27,28)。
妊娠期的抗凝药物治疗
孕期使用抗凝治疗需要特殊考虑母亲和胎儿双方面。多数在怀孕前已使用抗凝治疗的妇女在妊娠期和产后仍需继续治疗。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素以及华法令。妊娠期较好的抗凝药物是肝素复合物。
肝素化合物
无论是普通肝素还是低分子肝素均不能通过胎盘
（29,30），均被认为在妊娠期是安全的（31）。在妊娠期使用抗凝治疗时，需要特别注意的是要考虑到：妊娠期母体血容量增加了40-50%；肾小球滤过增强可能导致肾脏对肝素化合物排泄增加；肝素与蛋白结合增加（32）。在妊娠期，普通肝素和低分子肝素的半衰期均会变短，血浆峰值浓度均会降低，因此通常需要使用更高的剂量和更频率使用药物以保持有效浓度（33-39）。
孕期使用低分子肝素的比较研究文献较少，但是非孕期患者低分子肝素比普通肝素的副反应更少（40）。低分子肝素潜的在优势包括较少发生出血发，可预见的治疗反应较好，肝素诱发的血小板减少症风险更小，半衰期更长，的骨矿物质密度丢失较少
（31,41,42）。
更重要的是，孕期使用预防性抗凝，无论是普通肝素还是低分子肝素，都不会引起明显的骨丢失（43-45）。普通肝素在注
射点的出现瘀青，以及其他皮肤反应和严重过敏反应的可能性增加。另外，普通肝素是分多次使用的，易受污染（47）。除了有更高的价格外，相比之下低分子肝素的另一个缺点是它在分娩期的半衰期较长，这是椎管内麻醉和围产期出血风险最需要考虑的因素。华法令
华法令是非孕期长期抗凝治疗的常用药，可能对胎儿有一定潜在损害，特别是早孕期暴露时（48-54）。华法令相关的胚胎病变与孕6-12周暴露于华法令有关，因此此类患者应重视早孕期保健（55）。对于长期使用抗凝治疗又发现妊娠的患者，建议使用普通肝素或LMWH代替华法令。
虽然很少用于孕期，但对于有机械性心脏瓣膜的妊娠妇女，鉴于血栓的高风险（即便使用普通肝素和LMWH），仍可考虑使用华法令（56）。这类妇女的管理需要多学科的保健途径，决定最适合的抗凝治疗，需要与患者及其保健医生针对不同治疗方式的利与弊进行详细讨论。
临床问题及建议
?如何对有静脉血栓栓塞病史的妇女进行恰当评估？
对于有静脉血栓栓塞病史，但没有进行全面病因学评价的患者，应该进抗磷脂抗体和遗传性易栓症的相关检查（57,58）。对于既往有血栓病史的妇女，易栓症检查结果会改变是否需要治疗或治疗的强度，低分子肝素或普通肝素从预防性用药到治疗剂量（剂量调整或剂量权衡）。
?妊娠期静脉血栓栓塞性疾病如何诊断？
深静脉血栓栓塞性疾病（DVT）
有妊娠相关DVT的妇女中， 80%以上患者有以下两个常见初始症状：一侧肢体疼痛和肿胀（23）。小腿差距2cm或以上则特别提示下肢DVT（60）。当症状或体征提示新发深静脉血栓时，建议的初始诊断检查是对近端静脉行加压超声检查（40）。如果检查结果是阴性且不怀疑髂静脉血栓，常规监测即是合理的选择（见图1）。如果结果是阴性或不明确，但可疑髂静脉血栓，建议将MRI 作为进一步的影像学检查（61）。或者，根据临床的判断，经验性
抗凝治疗或许也是合理的选择之一（见图1）。虽然对于非孕人群，检测D-二聚体水平是一种有用的排除静脉血栓栓塞的筛查手段，但由于妊娠会伴随D-二聚体水平进行性升高，因此即使是高水的D-dimer也并能不提示孕期的静脉血栓栓塞性疾病。
肺栓塞
新发的肺栓塞诊断在孕期与非孕期相似。通气灌注肺扫描和CT血管成像对胎儿的射线暴露都是相对较低的（65）。CT血管造影检查时对母体胸部的射线暴露量的担心，应与不做相关检查而导致不能做出恰当诊断的后果进行权衡。一项近期的研究表明胸部的x光照射能被用于鉴别诊断，从而减少非诊断性的通气灌注肺扫面和CT血管成像使用的概率（66）。
?哪些人是妊娠期抗凝治疗的适应者？
所有急性静脉血栓栓塞性疾病的妊娠期妇女都建议使用治疗性抗凝。其他孕期预防性或治疗性抗凝的适用人群包括：既往有血栓病史的妇女，或是妊娠期或产后血栓栓塞性疾病有显著风险者，比如获得性或遗传性易栓症高危的妇女（见表2）。
尽管孕期和产后静脉血栓栓塞性疾病的风险增加，但是对所有妊娠妇女进行常规抗凝治疗是不必要的（67,68）。注射普通肝素或低分子肝素会导致出血合并症，该并发症应在使用抗凝治疗之前被考虑到（31,41,69,70）。
?如何实施抗凝治疗？
没有大样本的临床试验研究孕期抗凝药物的用药剂量，现有建议都是根据病例分析和专家意见。对于本次妊娠发生急性血栓栓塞性疾病，或血栓高危的患者，比如使用机械心脏瓣膜的妇女，建议使用治疗性抗凝（40）。抗凝治疗的强度应依据其他高危因素有所调整，如剖宫产、长期制动、肥胖、易栓症或静脉血栓栓塞性疾病的家族史（见表3）。对于有特发血栓病史，或有短期高危因素但未接受终身抗凝治疗、且没有易栓症和易栓症低危的患者，专家建议行产前预防性抗凝，或产前监测产后预防性抗凝（40）。偶然发现低风险易栓症且既往没有静脉血栓栓塞性疾病者，可以在产
前监测或预防性应用LMWH或普通肝素，产后预防性应用LMWH或肝素，或对于没有DVT其他高危因素者产后监测即可。
根据妊娠期肝素类药物的药代动力学，治疗性LMWH每天1到2次，普通肝素每12小时1次（见表3）（34-38）。一项回顾性研究比较将各类肝素每天一次和每天两次用药在妊娠期静脉血栓栓塞性疾病的治疗，结果 126例患者中无人复发，66%的妇女使用每天一次LMWH（71）。另一项研究比较一日1次和一日2次亭扎肝素治疗妊娠期静脉血栓栓塞性疾病，发现使用亭扎肝素每天1次的妇女，需要高于推荐的剂量以保持抗Xa因子的活性在目标范围内（36）。另一项回顾性研究中，37名每天1次亭扎肝素的孕妇发生了2例不常见的血栓并发症（72）。任何针对肥胖的调节都应考虑在治疗剂量的给药方案中。目前没有经过询证的对肥胖妇女调整预防性用药剂量的方案，因此这种调整只能在具体问题具体分析了。?哪些抗凝药物可以用于肝素过敏者？
对于那些妊娠期有严重的皮肤过敏反应或是肝素引起的血小板减少症患者，磺达肝癸钠（一种人工合成的戊多糖）可能是一种优先考虑的抗凝药物，因为达那肝素是一种与肝素敏感病人有最少交叉反应的LMWH，但目前不能在美国得到（73）。然而，还没有充分的数据证明磺达肝癸钠能作为孕期预防性抗凝的肝素的替代品。尽管最近的一项回顾性研究对比磺达肝癸钠和依诺肝素用于妊娠周期第6天至孕12周，结果未发现磺达肝癸钠对母体和胎儿有明显不良反应，但能早暴露胎儿的脐带血中检测到抗凝物活性。
?如何处理孕期新近诊断的静脉血栓栓塞性疾病
新近诊断的静脉血栓栓塞性疾病治疗可用普通肝素或LMWH 进行治疗性抗凝（表3）。对于血液动力学不稳定性的、有大的凝血块或母体有合并症者，可能需住院开始抗凝治疗。静脉用普通肝素可考虑用于肺栓塞治疗的初始、或者分娩、手术或是溶栓治疗（有生命危险或肢体保留风险的血栓栓塞性疾病）时。病人的血流动力学平稳后，准备出院之前可以用治疗性LMWH代替普通肝素。?妊娠期的抗凝治疗如何监测？
关于妊娠期抗凝治疗的最佳监测方案的资料无明确结论。当使用治
静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识 1.评估风险： 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内血液斑块形成的情况。最常见于下肢的深静脉内，被称为深静脉血栓。栓子可能从它生成的部位脱落,并进入血液循环，这种情况被称作栓塞。VTE有很多临床表现。静脉血栓形成-般都是无症状的，偶尔会出现疼痛和下肢水肿。有一部分栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。有症状的静脉血栓形成，经常会导致一系列的并发症。慢性静脉功能不全会带来长期的症状。因此导致静脉溃疡和栓子发生后肢体的改变,表现为慢性疼痛，肿胀和皮肤改变。 2.VTE 的病因(Virchow三主因 ) ★血流的中断，常见于长期卧床石膏或支架制动。特别是合并有脱水和既往的静脉疾病(慢性静脉功能不全)。 ★静脉壁受损，如手术、创伤或炎症。甚至是年龄相关性的下肢静脉变化，如静脉曲张。 ★血栓形成倾向(高凝)。比如，促凝因子或特深药物导致的凝血和纤溶之间的不平衡。
3.VTE的流行病学 每年全球范围内大约有1000万例VTE。美国每年有30万人死于VTE。欧洲更多，有54 .4万人。一般认为亚洲人深静脉血栓形成少于白种人。近来的研究已经证实，亚洲发生率与西方发生率所差无几。亚洲国家手术后发生率特别高。同时也证实了急性疾病的住院治疗，与VTE风险8倍升高独立相关。 来自亚洲的研究证实接受骨科手术(全膝置换、髋关节骨折手术、全髋置换）的住院病人，具有血栓形成的高风险。 4.危险因素 1）病人相关因素 ·活动性肿瘤，或抗肿瘤治疗 ·年龄大于60岁 ·入住重症监护室 ·脱水 ·已知的血栓形成倾向 ·肥胖 ·一个或多个显著的医疗并发症，比如，心脏疾病，急性感染性疾病，炎症状态·本人或一级亲属的VTE病史 ·使用含有雌激素的避孕药或激素替代疗法
血栓栓塞性疾病的防治题库1-2-10
问题： [多选]需要长期抗凝治疗的是（） A.A.所有心房颤动患者 B.B.具有高危因素的慢性心房颤动患者 C.C.人工心脏机械瓣膜置换术后患者 D.D.心肌梗死后左心室血栓形成患者 E.E.不明原因的肺栓塞患者
问题： [多选]下列心房颤动患者应开始抗凝治疗的是（） A.A.首次发生的心房颤动并持续24h B.B.阵发性心房颤动伴高血压和糖尿病 C.C.持续性心房颤动不伴心、肺疾病，年龄＜60岁 D.D.持续性心房颤动成功复律后 E.E.持续性心房颤动伴高血压（Bp180110mmHg）
问题： [单选,共用题干题]患者男，55岁，因“突发胸痛”1h入院。查体：血压12070mmHg，心率100次min，律齐，双肺呼吸音清晰，双下肢无水肿。心电图示：V1～V4导联ST段抬高2～3mm，T波高尖，但患者就诊医院不能进行急诊PCI。 应该给予的辅助抗栓治疗为（） A.A.阿司匹林 B.阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷） C.阿司匹林+氯吡格雷（75mg） D.阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷）+LMWH E.阿司匹林+氯吡格雷（75mg）+UFH (11选5 https://www.doczj.com/doc/8213939753.html,)
问题： [单选,共用题干题]患者男，55岁，因“突发胸痛”1h入院。查体：血压12070mmHg，心率100次min，律齐，双肺呼吸音清晰，双下肢无水肿。心电图示：V1～V4导联ST段抬高2～3mm，T波高尖，但患者就诊医院不能进行急诊PCI。 应该首选的再灌注治疗方案是（） A.A.转运至上级医院（路程需3h） B.B.尿激酶溶栓 C.C.链激酶溶栓 D.D.t-PA溶栓，并于当日转运至上级医院 E.E.t-PA溶栓，如溶栓失败转运至上级医院
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
年最新妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程
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妊娠相关性血栓性微血管病（2016年版） 一、妊娠相关性血栓性微血管病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断，与妊娠相关的TMA，TMA的诊断须符合以下标准： 1. 微血管病性溶血性贫血；血红蛋白Hb<100 g/L； 2. 外周血涂片显微镜下有红细胞碎片； 3. Coombs试验阴性； 4. 乳酸脱氢酶LDH 升高>460 U/L 4. 血小板计数<150 ×109/L； 5. 急性肾损伤。 （三）治疗方案的选择。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-
肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1. 血浆疗法：血浆置换及定期血浆输注治疗； 2. 免疫抑制治疗：如因抗补体调节蛋白抗体引起的HUS，可选择血浆置换、糖皮质激素和免疫抑制剂，其它如利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）等 3.透析治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 4. 其它：抗C5单抗（依库利单抗，Eculizumab）治疗产后HUS有成功的报道，但因费用极为昂贵，在特殊人群中使用的安全性还有待于进一步证实。 （四）标准住院日7-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以
中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE 的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。 一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】 1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。 2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。 3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。 4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。 二、医院内患者VTE风险和出血风险评估 1. 对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白
第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
英国皇家妇产科医师学院RCOG更新孕期血栓性疾病防 治指南 英国皇家妇产科医师学院(RCOG,Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)近日在澳大利亚布里斯班举办的RCOG世界大会上公布了新版针对孕期、分娩时以及分娩后的血栓栓塞性疾病预防和治疗指南，该指南已于4月13日出版。 VTE大约为每1000名孕妇既有1例发生，该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康，但在婴儿出生后6周内产妇发生该疾病的风险最高——可较其他情形下高20倍。发生VTE的风险因素包括血栓、肥胖、高龄产妇、长期固定不动和长途旅行、怀孕期间住院、剖宫产以及其它合并症，包括心脏疾病炎症性疾病和先兆子痫等。 在怀孕的头三个月期间发生该疾病的危险因素包括：妊娠剧吐、卵巢过度刺激和体外授精怀孕。 降低静脉血栓栓塞症的风险 来自英国伦敦盖伊和圣托马斯医院国家医疗服务基金会的Catherine Nelson-Piercy, MA, FRCP，FRCOG及其合作者为降低孕期静脉血栓栓塞风险，代表RCOG 发布了基于2009年版本的更新版指南(指南下载Green-top Guideline 37a)。
RCOG指南委员会联合主席Andrew Thomson 博士，主要从事血栓栓塞治疗研究，同时也是该指南的作者说道“该指南的重点是一种评估VTE风险系数的数字评分表格被用于所有孕妇和产后妇女，从而对VTE的发生有一种新的直观评估手段”。 “该指南对近期研究发现的致病风险因素(如死胎和住院)、不同孕妇阶段需要进行的血栓预防变化情况、孕妇遗传性或获得性血栓的治疗手段以及检测血栓的最佳时机都进行了讨论”Andrew Thomson 博士解释说。“同时，有关初始溶栓时间的意识也有改变，现一致认为孕期发生血栓前存在各种征兆。” 根据目前已知妇女发生VTE的几个风险因素来看，抗栓治疗可在怀孕期间和产后都可进行并尽可能持续至产后6周。 Thomson 博士还说道“妇女产后抗栓治疗的时间由原来的开始意识到处于血栓风险的7天扩展到10天(某些病例还可以扩展至6周)。”此外，“该指南还进行明确的声明，目前，对于需要进行母乳喂养的孕期或产后妇女非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂是不被推荐的。” 静脉血栓栓塞的治疗 Thomson 博士和来自英国利物浦大学的Ian A Greer代表RCOG编写了修订后的VTE指南(指南下载Green-top Guideline No.37b)该指南建议，对于个别医院有独立的“孕期疑似VTE诊断的协议”这种情况，该协议建议由产科医生、放射科医生、临床医生和血液科医生共同参与其中。
静脉血栓栓塞性疾病指南 静脉血栓性疾病（VTE）是血管外科最常见的疾病，美国胸科医师学会（ACCP）最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST 网站上发表。新的指南是对AT9的进一步更新和补充，仍然是根据证据等级的强度（A强,B中,C弱），给出不同程度的建议（1强，2弱），共30条54个建议。 1.中央型深静脉血栓（proximal DVT）或肺梗（PE）患者，建议长期（long-term）（3个月）抗凝治疗优于其他治疗（1B）。 2.下肢DVT或PE患者，若不合并恶性肿瘤，长期抗凝药物建议使用达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）优于维生素K拮抗剂（VKA）（2B）。此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，建议使用VKA优于低分子肝素（2C）。 3.DVT或PE患者，同时合并恶性肿瘤，建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）、依度沙班（2C）。 4.DVT或PE患者，若需要终身治疗，建议不改变原抗凝药物（2C）。 5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗三月优于 a.短期治疗（1B）， b.长期治疗（6/12/24个月）（1B），.c终身治疗（无终止计划）（1B）。 6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者，建
议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B）。若患者存在中低出血风险，建议抗凝疗程为三个月，优于终身治疗（2B），而对于高出血风险者推荐等级为（1B）。 7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型（isolated distal）DVT患者，建议抗凝治疗3个月，优于短期治疗（2C），优于长期治疗（6/12/24个月）（1B），优于终身治疗（1B）。 8.对于无明显诱因的下肢DVT患者，建议至少抗凝3个月优于短期治疗（1B），优于长期治疗（1B）。 9.无诱因的首发下肢DVT或PE患者，若存在中低出血风险，建议终身抗凝治疗，优于抗凝3个月（2B），若存在高出血风险，建议抗凝3个月优于终身抗凝治疗（1B）。 10.无诱因再次出现VTE的患者，a.若出血风险低，建议终身抗凝治疗优于3个月（1B），b.若出血风险中等，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（2B），c.若出血风险高，建议抗凝治疗三个月，优于终身抗凝治疗（2B）。 11.DVT或PE合并恶性肿瘤的患者，a.若出血风险不高，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（1B），b.若出血风险高，建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月（2B）。 12.无诱因导致的中央型DVT或PE患者，若无使用阿司匹林禁忌，停止抗凝治疗后，建议使用阿司匹林优于不使用阿司匹林来阻止VTE复发（2C）。 13.急性孤立的下肢外周型DVT患者，若无严重症状或进一步发展诱
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2011年更新） 妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩 中占有十万分之 1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之 九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成 为死亡的主要原因之一（12）。 在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严 重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞 的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提 供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期 静脉血栓的预防。 背景 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的， 还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发 生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。 妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病 妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞 的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少 （14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少 而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。 这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深 静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。 高危因素 妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中 期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓
血栓性疾病 血栓形成(thrombosis)是指在一定条件下，血液有形成分在血管内（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等。按血管种类可分为动脉性血栓、静脉性血栓及毛细血管性血栓。 血栓栓塞(thromboembolism)是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。 以上两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。 【病因与发病机制】 本类疾病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明，近年研究表明其发生、发展主要与下列6种因素密切相关： （一）血管内皮损伤 当血管内皮细胞因机械（如动脉粥样硬化）、化学（如药物）、生物（如内毒素）、免疫及血管自身病变等因素受损伤时，可促使血栓形成。 （二）血小板数量增加，活性增强 各种导致血小板数量增加、活性增强的因素，均有诱发、促进血栓性疾病发生的可能，如血小板增多症、机械、化学、免疫反应等导致的血小板破坏加速等。目前认为，血小板因素在动脉血栓形成（如心肌梗死）的发病中有更为重要的地位。 （三）血液凝固性增高 在多种生理及病理状态下，人体凝血活性可显著增强，如妊娠、高龄及创伤、感染等所致的应激反应、高脂血症、恶性肿瘤等。 （四）抗凝活性减低 生理性抗凝活性减低是血栓形成的重要条件。其常见原因有：①抗凝血酶(AT)减少或缺乏；②蛋白C(PC)及蛋白S(PS)缺乏症；③由FV等结构异常引起的活化蛋白C抵抗(APC-R)现象。 （五）纤溶活力降低 临床常见有：①纤溶酶原结构或功能异常，如异常纤溶酶原血症等;②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍；③纤溶酶活化剂抑制物过多。这些因素导致人体对纤维蛋白的清除能力下降，有利于血栓形成及增大。 （六）血液流变学异常 各种原因引起的血液黏滞度增高、红细胞变形能力下降等，均可导致全身或局部血流淤滞、缓慢，为血栓形成创造条件。如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多症等。 近年来发现，多种药物使用亦与血栓形成有密切关系，如口服避孕药、rF Ⅶa、TP()及肝素等。 【临床表现】 因血栓形成及栓塞的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有无侧支循环形成而异。 （一）静脉血栓形成 最为多见。常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓。主要表现有：①血栓形成的局部肿胀、疼痛；②血栓远端血液回流障碍：如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等；③血栓脱落
静脉血栓栓塞症抗凝治疗健康宣教 1、什么是静脉血栓栓塞症 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2、什么是深静脉血栓形成： 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3、什么是肺动脉血栓栓塞症： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 4、哪些手术是骨科大手术 目前骨科大手术特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS），对于其他一些创伤手术目前国内尚没有定论，但普遍认为对于高危患者的手术后应予相关抗凝治疗。 5、中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%） 6、静脉血栓栓塞症有哪些危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。
产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗 本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意 SOGC－－加拿大妇产科学会 摘要 目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。 方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。 结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。 证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。 建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。 简介： 静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。妊娠期VTE 的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。 在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。
2016年6月第37卷第3期 首都医科大学学报Journal of Capital Medical University Jun.2016Vol.37No.3 基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2014－4－7082），通州区卫生发展科研专项（twkyzx2014－07）。This study was supported by Special Fund for the Development of Health Science in the Capital （Shoufa 2014－4－7082），Tongzhou District Special Fund for Health Development and Ｒesearch （twkyzx2014－07）． *Corresponding author ，E-mail ：1963mawei@sina．com 网络出版时间：2016－06－0718?39网络出版地址：http ：//www．cnki．net /kcms /detail /11．3662．r．20160607．1839．018．html ［doi ：10.3969/j．issn.1006-7795.2016.03.026］ ·临床研究· 妊娠期血栓前状态孕妇凝血功能的变化分析 肖 欢 高 洁 金艳荣 马红梅 耿丽艳 李 蕊 田 丹 马 唯 * （首都医科大学附属北京潞河医院妇产科，北京101149）【摘要】目的 探讨血栓前状态孕妇剖宫产术前后凝血指标的变化情况。方法 经超声诊断 “暴风雪征”66例妊娠期血栓前状态孕妇以及同期住院66例下肢静脉超声正常孕妇的活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ，APTT ）、凝血酶原时间（prothrombin time ，PT ）、凝血酶时间（thrombin time ，TT ）、纤维蛋白原（fibrinogen ，FBG ）以及D-二聚体（D-dimer ，D-D ）进行相应的对比分析，初步探讨凝血相关指标的改变与血栓前状态发生的相关性。结果 血栓前状态组与正常妊娠组的PT 、 TT 、FBG 差异无统计学意义（P ＞0.05）。APTT 、D-D 在血栓前状态组分别为（30.79?3.89）s 和（480.81?189.75）ng /mL ，正常妊娠组分别为（32.44?3.59）s 和（364.74?81.76）ng /mL ，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论测定D －二聚体有利于协助诊 断妊娠期血栓前状态，对于明显升高者进一步行下肢静脉超声明确诊断。血栓前状态孕妇产后应监测D －二聚体及超声，及时 发现有无下肢深静脉血栓形成，避免严重致命性肺栓塞发生。【关键词】血栓前状态；下肢深静脉血栓形成；妊娠【中图分类号】Ｒ714.2 Analysis of changes of blood coagulation function in pregnant women with prethrombotic state Xiao Huan ，Gao Jie ，Jin Yanrong ，Ma Hongmei ，Geng Liyan ，Li Ｒui ，Tian Dan ，Ma Wei * （Department of Obstetrics and Gynecology ，Beijing Luhe Hospital ，Capital Medical University ，Beijing 101149，China ） 【Abstract 】Objective To investigate the changes of blood coagulation indexes before and after cesarean section in pregnant women with prethrombotic state．Methods Totally 66cases with prethrombotic state in the diagnosis of “snowstorm sign ”by ultrasound were enrolled ，compared with the same period hospitalized pregnant women in 66cases of normal lower limb venous ultrasound．The prothrombin time （PT ）and activated partial thromboplastin time （APTT ），thrombin time （TT ），fibrin original （FBG ）and D dimer （D-D ）in the two groups were compared to the corresponding analysis ，to study the correlation between coagulation related parameters change and prethrombotic state．Ｒesults There was no significant difference between the prethrombotic state group and normal pregnancy group in PT ，TT ，FBG （P ＞0.05）．APTT and D-D in the prethrombotic state was （30.79?3.89）s and （480.81?189.75）ng /mL ，which have significant difference compared to （32.44?3.59）s and （364.74?81.76）ng /mL in the normal pregnancy group （P ＜0.05）．Conclusion The determination of D-D is helpful for the diagnosis of gestational prethrombotic state．It is necessary to further diagnosis by lower limb venous ultrasound for the obviously increased cases．The prethrombotic state in pregnant women should be monitored for D dimer and ultrasound to disover whether the deep venous thrombosis of lower extremity was formed ，and avoid severe and fatal pulmonary embolism． 【Key words 】prethrombotic state ；deep venous thrombosis ；pregnancy 育龄妇女中，妊娠妇女较非妊娠妇女静脉血栓栓 塞性疾病（venous thromboembolism ， VTE ）的发生率约高5倍，静脉血瘀滞的加重为最主要的危险因素。妊 娠期，孕妇所处的高凝状态、静脉血流缓慢以及分娩 或剖宫产术时对骨盆静脉的损伤共同组成了血栓形 成的Virchow “三要素”［1］ 。血栓前状态（prethrombotic state ，PS ）是高凝状态（hypercoagulative state ，HCS ）和 “血栓前期”等有血栓形成倾向的术语演变而来，其强
静脉血栓栓塞症（VTE） 肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）合称静脉血栓栓塞症（VTE），两者是同一疾病过程在不同部位及不同阶段的表现。目前，VTE已经成为了世界性的医疗保健难题，其发病率及死亡率均较高，西方国家每年因VTE死亡的病例超过29万，我国目前尚无流行病学资料，但诊断病例明显增加。 一、病因与发病机制 1、发病机制：包括静脉血液瘀滞、血液高凝状态及静脉系统内皮损伤。 2、危险因素：包括原发性因素和继发性因素。原发性因素主要由遗传变异引起， 包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏及抗凝血酶缺乏等，以40岁以下年轻病人多见，以反复多次无诱因发生DVT和PTE为特征。而继发性因素则包括医源性因素及病人自身因素，如创伤、骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、PICC插管、妊娠、口服避孕药、长期卧床、长期航空旅行及高龄等，其中高龄是独立危险因素。 二、临床表现 1、PTE 症状：晕阙、胸痛、咯血、咳嗽、不明原因的呼吸困难、烦躁不安、濒死感等，其中晕阙可为PTE的首发症状或唯一症状，不明原因的呼吸困难为PTE 最常见的症状。 2、DVT 症状：患肢肿胀、周径增粗、皮肤色素沉着、伴有疼痛及压痛感、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
三、实验室及其他检查 1、实验室检查：血浆D-二聚体（D-dimer）为PTE的初筛指标，低于500ug/l， 基本可排除急性PTE。动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压增大。 2、心电图与超声心动图：多数可出现非特异性心电图异常，以窦性心动过速最 常见。 3、下肢深静脉超声检查：阳性可确诊DVT，为诊断DVT最简便的方法。 4、X线胸片检查：PTE的典型X线征象表现为尖端指向肺门的楔形阴影，多数 表现为区域性肺纹理变细或消失，肺野透亮度增加。右心室扩大，横膈抬高，偶见胸腔积液。 5、螺旋CT：是目前确诊PTE最常见的手段，直接征象为肺动脉内低密度充盈 缺损。 四、诊断要点 有DVT危险因素的患者，突然出现原因不明的呼吸困难、胸痛和心动过速，应高度怀疑本病，进行相应的实验室检查、心电图检查及影像学检查。 五、治疗措施 1、一般措施：对于高度疑诊或确诊病人应进行密切监护，监测患者的呼吸、血 压、心电图及动脉血气等。 2、呼吸循环支持：有低氧血症者可给予鼻导管或面罩吸氧，出现心功能不全者， 可使用小剂量多巴胺，若出现血压下降，可适当增加多巴胺剂量或使用其他血管加压药，如去甲肾上腺素等。 3、溶栓治疗：可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，主要适用于大面
有关血栓性疾病知识综述 一、血栓症的定义和病因 血栓栓塞分为动脉血栓症和静脉血栓症。 １、动脉血栓栓塞的起始原因是动脉受损或粥样硬化，斑块破溃引起血小板粘附聚集进而启动凝血过程。动脉血栓脱落堵塞血管即出现器官和肢体的缺血或坏死。 2、静脉血栓是由于静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病，主要包括整形外科手术（如膝、髋关节置换手术，腹部手术）后形成的深层静脉血栓和由其引发的肺栓塞。 二、血栓症的危害 1、动脉血栓症可导致心肌梗塞、脑梗塞、脑血栓、冠心病、动脉硬化等疾病，而静脉血栓可引发肺栓塞。 2、血栓性疾病死亡率非常高。全球每年死于心脑血管疾病的人数达 1200 万人，接 近世界总死亡人数的1/4。中国每年死于心脑血管疾病的人数达到260 万人以上，存活的患者75%致残，其中40%以上重残。 3、血栓的形成难以监测，复发率很高，致残率很高，脑血栓 5 年内平均复发率在40% 以上，对血栓性疾病来说，预防治疗也非常重要 三、血栓症形成高发原因 生活方式改变及老龄化是引发动脉血栓的最常见的原因 1、我国人口结构处于迅速老龄化阶段中，据国家统计局调查显示， 2010 年65 岁 及以上人口已达1.18 亿，占人口总数8.87%.同2000 年相比， 65 岁及以上人口的比重上升1.91 个百分点。中国人口进入了急剧老龄化的时期，至2025 年 65 岁以上老人占人口比重将达到14%。据统计，65 岁以上人口心脑血管血栓的 患病率在20%左右。 2、随着经济发展，人的生活方式改变，体力劳动减少、营养过剩等因素，导致动脉 血栓的发生率大幅提高 3、心血管支架、整形外科手术（膝、髋关节置换、腹部手术）和慢性炎症，都易引 发血栓性疾病。近几年，冠状动脉介入术手术（PCI）病例逐年增加，支架植入处易形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表现为猝死、急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症。我国2000-2010 年PCI 手术病例年均复合增长率超过35%，2010 年我国完成的PCI 病例超过31 万例。随着支架手术的增加，术后抗凝、抗血小板凝集和降血脂治疗都同步跟进。 4、城市化进程导致的人们生活方式发生巨大改变，加上经济的发展，工作压力增大， 精神紧张，体力劳动大大减少，代谢放缓，人体自身调节能力降低，人体的血管及血液循环系统的发病率大幅提高。 5、糖尿病是血栓形成的高发人群。随着糖尿病病程的发展，其并发症的危害将进一 步显现。肾、眼、足部微小血管栓塞，心脏、脑部中血管病变，会导致尿毒症、失明、四肢坏疽、心肌梗塞等。由四肢坏疽所导致的截肢手术仅低于由车祸导致的截肢手术。糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病患者的2-3 倍。 2012-7-11
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2019年更新） 妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。 在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。 背景 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。 妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病 妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少 （14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。 高危因素 妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。
静脉血栓栓塞症 概念： 1.肺栓塞-PE 2.肺血栓栓塞症-PTE 3.深静脉血栓-DVT 4.深静脉血栓栓塞症-VTE 5.VTE=PTE+DVT 内容： 深静脉血栓栓塞症-VTE 1.流行病学 2.Caprini血栓风险评估表 3.临床表现 4.诊断与治疗 5.辅助检查 6.预防 静脉血栓栓塞症的流行病学 一、疾病分布及影响分布的原因 1.美国每年有600 000 例VTE 发生，且发病率随着人口的老龄化而增加。15 岁以上人群中DVT 的年发病率
为61/10 万，60 岁以上人群的年发病率迅速增加（每增加10 岁发病危险性增加近一倍）。在美国社区人群中，年发病率约为71/10 万。男性、非裔美国人的VTE 发病率较高，并且随着年龄的增高而增加。Heit JA 的研究结果显示美国VTE 的发生例数每年超过90 万，其中有29.64 万例死亡，23.60 万例PTE 和37.64 万例症状性DVT。近期CohenAT究报告，在欧盟6 个主要的国家，症状性VTE 的发生例数每年超过100 万，其中有37.0 万例死亡、29.59 万例PTE 和46.57 万例症状性DVT。 2.在亚洲国家，VTE 曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和生活习惯可能是亚洲人群VTE 少见的主要原 因。但事实并非如此，近年来新加坡、香港等地区报道的VTE的发病率均呈现显著上升趋势。Cheuk BL 等对香港皇家玛丽医院的调查分析显示DVT 和PTE 的年发病率分别为17.1/10 万人群和3.9/10 万人群，而在65 岁以上人群这一数字可以上升到81.1/10 万人群和18.6/10 万人群。某些特殊人群如骨科病人、脑卒中患者的DVT 发病率也出现了和西方人群相类似的结果，一项来自亚洲7 个国家的19 个中心的骨科大手术后DVT 发生情况的调查表明，DVT 的发病率为41.0%，其中近端DVT 的发病率为10.2%。如此之高的数字使得VTE 在亚洲国家的发生情况开始受到国际相关领域的关注。 3.近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，大部分医院所诊断的VTE 病例数较10 年前有10 ～30 倍的增长。 以北京朝阳医院为例，1996 年前诊断PTE（3 ～8）例/ 年、DVT（2 ～7）例/ 年，而1999 年后DVT 与PTE 的诊断例数显著增加，近5 年来每年PTE 的收治例数均达到200 例以上。来自国内60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997 年的0.26‰上升到2008 年的1.45‰。国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者DVT 的总体发生率为21.7% ；重症监护病房（ICU）患者DVT 发生率为15.12% ； 关节置换术后DVT 的发生率为20.6% ～58.2% ；股骨干骨折和髋部骨折术后DVT 的发生率分别为30.6% 和15.7%。这些数据表明VTE 在我国绝非低发，而是比较多发。发病率相关数据的急剧变化并不是由于疾病本身的发生率增加了，主要是由于临床医生对DVT 和PTE 的诊断意识和诊治水平提高了，从而降低了该病的漏诊率和误诊率。因此，VTE 在我国已经不再被认为是少见病, 而是一个关乎社会健康水平的重大医疗保健问题。 静脉血栓栓塞症的流行病学 二、流行因素和病因 1.VTE常见的获得性高危因素有：高龄、肥胖、近期手术和/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代 治疗、中风、急性感染、心脏或呼吸衰竭、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE病史等。 2.静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE):指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞, 属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 ①深静脉血栓形成(DVT):约占VTE的三分之二，可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,临床上常无症状。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。 ②肺血栓栓塞症（PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道10%的院内死亡为PTE所致所有入院患者中有1% 死于PTE。 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 3.遗传因素：引起VTE的遗传因素主要有：抗凝血酶III（ATIII）缺陷、蛋白C、蛋白S缺陷、V因子Leiden