维持性血液透析患者自体动静脉内瘘使用时间及其影响因素研
究
王博;魏芳;孙桂江;陈海燕;卢志;贾岚;姜埃利
【摘要】目的探讨维持性血液透析患者自体动静脉内瘘(AVF)使用时间及其影响因素.方法选取2010—2011年天津医科大学第二医院初次行AVF手术的患者126例,从数字化管理系统中获取患者AVF自建立之初至5年末的临床资料,根据AVF使用情况分为AVF丧失功能组(61例)与AVF通畅组(65例),采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,采用多因素Cox比例风险回归模型分析AVF使用时间的影响因素.结果 126例患者AVF 1年使用率为92.1％,3年使用率为69.8％,5年使用率为51.6％.AVF丧失功能组与AVF通畅组患者糖尿病检出率、血液透析中低血压(IDH)发生率、血磷水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05).多因素Cox比例风险回归分析结果显示,糖尿病〔HR=2.187,95％CI(1.303,3.670)〕、IDH
〔HR=1.703,95％CI(1.004,2.888)〕、高磷血症〔HR=1.893,95％
CI(1.295,2.766)〕与AVF使用时间有回归关系(P<0.05).结论维持性血液透析患者AVF使用时间较短,糖尿病、IDH、高磷血症发生是缩短AVF使用时间的危险因素.
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2018(021)029
【总页数】5页(P3577-3581)
【关键词】肾透析;动静脉瘘;影响因素分析
【作者】王博;魏芳;孙桂江;陈海燕;卢志;贾岚;姜埃利
【作者单位】300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化
科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科
【正文语种】中文
【中图分类】R459.52
本研究创新点：
研究表明慢性肾脏病患者发病率呈逐年上升趋势，进而终末期肾脏疾病（ESRD）患者也越来越多。这些患者为了维持生命需要长期肾脏替代治疗，其中血液透析是主要的肾脏替代治疗方式。良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘（AVF）是目前应用最广的血管通路方式。AVF使用时间直接关系到患者的透析充分性、生存质量，进而影响患者的寿命。AVF一旦丧失功能，会影响患者的透析效果，增加患者的经济负担及住院率，更重要的是会损耗患者的血管资源。因此，临床上如何延长AVF使用时间就显得尤为重要。既往研究多关注于AVF建立初期影响AVF成熟的因素，而对AVF长期使用过程中的影响因素研究相对较少。本研究通过汇总分析患者长达5年的临床数据，得出临床实际中可能影响AVF使用时间的因素，以便指导临床工作中对上述因素进行关注、调整，从而延长AVF的使用时间，更好地提高ESRD患者的生存质量。
众所周知，良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘（AVF）由于方便、经济、使用时间长、感染率低、透析充分性好等优点，全国肾
脏基金会-肾脏病预后质量倡议（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）指南建议AVF是患者的首选血管
通路［1］。而AVF一旦丧失功能，会给患者增加经济负担，增加住院率、病死率［2］。目前多数研究关注于AVF成熟的影响因素，而对AVF长期通畅的影响因
素关注较少。本研究通过对AVF使用时间进行生存分析，得出可能影响AVF使用时间的影响因素，以便通过控制危险因素，延长AVF的使用时间。
1 对象与方法
1.1 研究对象选取2010—2011年天津医科大学第二医院初次行AVF手术的患者126例。纳入标准：（1）术后AVF成熟并且能够作为血管通路进行血液透析治
疗＞3个月；（2）年龄＞18周岁；（3）术后长期于本院接受血液透析治疗。排
除标准：（1）存在恶性肿瘤、心功能不全等严重并发症者；（2）预计寿命较短者；（3）术后3个月内AVF闭塞者；（4）患者死于其他疾病或进行肾脏移植者。其中男68例（54.0%），女58例（46.0%）；年龄20～61岁，平均年龄（54.8±11.0）岁；原发病：糖尿病肾病38例，慢性肾小球肾炎34例，成人型
多囊肾17例，高血压肾病13例，梗阻性肾病8例，痛风性肾病3例，病因未明13例。患者血液透析2～3次/周，4 h/次。本研究经过天津医科大学第二医院批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 一般资料从本院数字化血液透析数据管理库中获取患者性别、年龄、体质指数（BMI）、合并症、血液透析过程中血压情况以及血红蛋白、血小板计数、清蛋白、三酰甘油、总胆固醇、血肌酐、尿素氮、血钙、血磷水平等，每月最后1周
复查；甲状旁腺激素（PTH）以及糖尿病患者糖化血红蛋白水平每3个月最后1
周复查。上述实验室指标取自AVF建立时至出现终点事件（AVF闭塞）或者至研究终点时间（2016-12-31）的平均值。
1.2.2 AVF使用情况 AVF术前评估及手术均由本科有经验的医师完成，行端侧连续吻合，术后4～6周使用。从数据管理库中调取患者AVF使用时间，观察终点为AVF丧失功能或AVF通畅至5年末。
1.2.3 分组根据AVF使用情况分为AVF丧失功能组（61例）与AVF通畅组（65例）。根据患者是否有糖尿病（诊断标准：空腹血糖≥7.0 m mol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）［3］分为糖尿病和非糖尿病；根据是否发生血液透析中低血压（intradialytic-hypotension，IDH）分为IDH和非IDH，IDH指血液透析过程中收缩压下降＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mm Hg，并有低血压症状［4］。AVF丧失功能组以AVF闭塞前3个月IDH的频率≥1/10归为IDH，AVF通畅组患者以观察终点前3个月发生IDH的频率
≥1/10归为IDH［5］；根据是否患有高磷血症（血磷＞1.78 mmol/L［6］）分为高磷血症和非高磷血症；糖尿病患者按照2型糖尿病防治指南提出的标准：糖化血红蛋白＞7.5%认为血糖控制不佳［7］。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间样本比较采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，组间生存率的比较采用Log-rank检验；采用多因素Cox比例风险回归模型分析影响AVF使用时间的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AVF使用情况 126例患者AVF 1年使用率为92.1%，3年使用率为69.8%，5年使用率为51.6%（见图1）。
2.2 AVF丧失功能组与AVF通畅组患者一般资料比较 AVF丧失功能组与AVF通畅组患者性别、年龄、BMI、血红蛋白、血小板计数、清蛋白、三酰甘油、总胆固
醇、血肌酐、尿素氮、血钙、PTH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者糖尿病检出率、IDH发生率、血磷水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。
2.3 糖尿病和非糖尿病患者AVF使用时间比较糖尿病和非糖尿病患者AVF使用时间比较，差异有统计学意义（χ2=6.828，P=0.009，见图2）。
2.4 IDH和非IDH患者AVF使用时间比较IDH和非IDH患者AVF使用时间比较，差异有统计学意义（χ2=7.125，P=0.008，见图3）。
图1 126例患者AVF使用情况Figure 1 Kaplan-Meier analysis of AVF patency
图2 糖尿病和非糖尿病AVF使用时间生存曲线Figure 2 Kaplan-Meier analysis of AVF patency between patients with diabetes and those without
图3 IDH和非IDH患者AVF使用情况生存曲线Figure 3 Kaplan-Meier analysis of AVF patency between patients with IDH and those without
图4 高磷血症和非高磷血症患者AVF使用时间生存曲线Figure 4 Kaplan-Meier analysis of AVF patency between patients with hyperphosphatemia and those without
表1 AVF丧失功能组与AVF通畅组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the clinical data between nonfunctional AVF group and functional AVF group注：AVF=自体动静脉内瘘，BMI=体质指数，IDH=血液透析中低血压，PTH=甲状旁腺激素；a为χ2值，b为U值，余检验统计量值为t值±s，×109/L）AVF丧失功能组61 35/26 52.9±11.2 23.5±2.7 25（41.0） 30（49.2）97±14 189±57 AVF通畅组65 33/32 56.5±10.7 23.7±3.5 13（20.0） 18（27.7）
101±16 181±52检验统计量值 0.553a -0.817 0.362 6.578a 6.161a -1.724 0.833 P值 0.457 0.415 0.718 0.010 0.013 0.087 0.406组别例数性别（男/女）
年龄（±s，岁）BMI（±s，kg/m2）糖尿病〔n（%）〕IDH〔n（%）〕血红蛋
白（±s，g/L）血小板计数（x PTH〔M（P25，P75），pmol/L〕AVF 丧失功能组36.9±3.8 1.84±0.52 3.66±1.21 613±93 23.6±4.2 2.31±0.35 2.24±0.69 23.2（13.2，46.8）AVF 通畅组36.7±3.3 1.77±0.93 4.00±1.11 593±91
23.5±4.3 2.27±0.25 1.87±0.53 32.6（15.9，49.8）检验统计量值 0.348 0.484 -1.662 1.220 0.126 0.643 3.386 -1.076b P值 0.728 0.629 0.099 0.225 0.900 0.521 0.001 0.282组别清蛋白（±s，g/L）三酰甘油（±s，mmol/L）总胆固醇（±s，mmol/L）血肌酐（±s，umol/L）±s，mmol/L）尿素氮（±s，mmol/L）血钙（±s，mmol/L）血磷（x
2.5 高磷血症和非高磷血症患者AVF使用时间比较高磷血症和非高磷血症患者AVF使用时间比较，差异有统计学意义（χ2=1
3.320，P=0.001，见图4）。
2.6 血糖控制不佳和血糖控制尚可患者AVF使用时间比较血糖控制不佳和血糖控
制尚可患者AVF使用时间比较，差异有统计学意义（χ2=4.763，P=0.029，见图5）。
图5 血糖控制不佳和血糖控制尚可患者AVF使用时间生存曲线Figure 5 Kaplan-Meier analysis of AVF patency for patients with fairly controlled diabetes and those with poorly controlled diabetes
2.7 多因素Cox比例风险回归分析以AVF使用情况为因变量（赋值：AVF丧失功能=1，AVF通畅=0），以是否患糖尿病（赋值：糖尿病=1，非糖尿病=0）、IDH（赋值：IDH=1，非IDH=0）、高磷血症（赋值：高磷血症=1，非高磷血症=0）、血糖控制情况（血糖控制不佳=1，血糖控制尚可=0）为自变量，多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，糖尿病、IDH、高磷血症与AVF使用时间有
回归关系（P＜0.05，见表2）。
表2 AVF使用时间影响因素的多因素COX比例风险回归分析Table 2
Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of the risk factors for AVF service life变量β SE Waldχ2值 P值 HR值 95%CI糖尿病 0.782
0.264 8.765 0.003 2.187 （1.303，3.670）IDH 0.532 0.270 3.899 0.048 1.703 （1.004，2.888）高磷血症 0.638 0.194 10.868 0.001 1.893 （1.295，2.766）3 讨论
良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而AVF由于有众多优势，也是NKF-KDOQI指南建议患者的首选血管通路。许多患者AVF闭塞之后，由于自身血管资源有限，不得不采用移植血管和中心静脉导管作为血管通路，常会影响患者的长期生存，且其并发症发生率、使用时间、费用尚不及AVF［8］。那么如何延长AVF的使用时间就显得尤为重要，当前许多研究关注于AVF建立之初影响AVF 成功率的危险因素，而对长期透析过程中可能影响AVF使用时间的因素的研究较少。本研究期望通过分析血液透析过程中可能影响AVF使用时间的危险因素，以便更好地指导临床，进而延长AVF的使用时间。
既往大量研究表明糖尿病患者AVF使用时间较短［9-10］，本研究也得出同样的结论，这与糖尿病患者血糖较高对血管壁损伤有关。但是血糖水平对血管的损伤是一个长期过程，本研究还发现，同样是糖尿病患者，依据糖化血红蛋白控制情况分组，血糖控制尚可患者AVF使用时间更长。因此建议对于糖尿病患者积极控制血糖水平亦有助于延长AVF的使用时间。本研究受样本量限制，将来可以多中心、大样本量、多层次地进一步研究血糖控制水平与AVF使用时间的关系。
本研究结果显示，AVF闭塞前3个月内IDH的发生是AVF使用时间的危险因素，与MANNE等［11］的研究相似。低血压发生后易造成内瘘口处流量不足，血流减慢，进而形成涡流，血栓形成，影响AVF的使用时间。因此临床工作中，应指导患者控制水入量，调整透析日降压药物的服用，控制患者的超滤率，降低血容量的下降速度，以免引起低血压，导致AVF闭塞的可能性增加。
本研究同时还发现，血磷水平控制不佳会影响AVF的使用时间。高磷血症患者AVF使用时间明显短于非高磷血症患者。研究表明高磷血症与血管钙化密切相关，血管钙化发生于血管平滑肌层，而平滑肌层是血管中层的主要组成部分［12］。SAGE等［13］研究表明，增加培养的平滑肌细胞磷水平会诱导细胞成骨基因的表达，比如骨形成蛋白和骨调素。高磷血症会直接促进血管损伤，包括血管钙化、动脉弹性降低、内皮细胞功能紊乱以及心室肥厚。虽然在血液透析患者中，血管钙化与高磷血症、高钙血症、钙磷乘积升高以及口服钙剂有关。但是本研究只发现
AVF使用时间与高磷血症相关，与MOON等［9］研究发现一致，相比较与血清钙和PTH，高磷血症与患者的心血管及全因死亡率相关性更高。因此建议应该积
极控制血液透析患者血磷水平达标。
综上所述，本研究发现糖尿病、IDH、高磷血症发生是AVF使用时间的危险因素。本研究通过对长达5年的数据进行综合分析，得出的结论更加贴近临床实际，对
今后临床指标的调整具有指导意义。本研究的不足之处在于并未对患者的血管直径等先天因素进行分析，此外本研究为单中心研究，尚需进一步前瞻性、大规模研究验证。
作者贡献：王博进行文章的构思与设计，结果的分析与解释；魏芳、陈海燕进行研究的实施与可行性分析；王博、孙桂江、卢志进行数据收集；孙桂江、卢志进行数据整理；陈海燕、贾岚进行统计学处理；王博、贾岚撰写论文；魏芳、姜埃利进行论文的修订；姜埃利负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
参考文献
【相关文献】
［1］Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access［J］.Am J Kidney Dis，2006，48 （Suppl 1）：S248-273.doi：10.1053/j.ajkd.2006.04.040.
［2］WILMINK T，HOLLINGWORTH L，POWERS S，et al.Natural history of common autologous arteriovenous fistulae：consequences for planning of dialysis access［J］.Eur
J Vasc Endovasc Surg，2016，51（1）：134-140.doi：10.1016/j.ejvs.2015.10.005.
［3］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2007：779.LU Z Y，ZHONG
N S.Internal medicine［M］.7th ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2007：779.
［4］K/DOQI Workgroup.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2005，45 （4 Suppl 3）：S1-153.
［5］余金波，邹建洲，刘中华，等.维持性血液透析患者透析中低血压的危险因素研究［J］.中国
血液净化，2012，11（4）：189-193.doi：10.3969/j.issn.1671-4091.2012.04.004.YU J B，ZOU J Z，LIU Z H，et al.A study on the risk factors for intradialytic-hypotension among maintenance hemodialysis patients［J］.Chinese Journal of Blood Purification，2012，11（4）：189-193.doi：10.3969/j.issn.1671-4091.2012.04.004.
［6］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic renal disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42（4 Suppl 3）：S1-201.
［7］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2007年版）［J］.中华医学杂志，2008，88（18）：1227-1245.doi：10.3321/j.issn:0376-2491.2008.18.002.Chinese Diabetes Society.Guidelines for the prevention and control of type 2 diabetes in China （2007 edition）［J］.Chinese Medical Journal，2008，88（18）：1227-1245.doi：
10.3321/j.issn:0376-2491.2008.18.002.
［8］WEBER E，LIBEREK T，WOLYNIEC W，et al.Survival of tunneled hemodialysis catheters after percutaneous placement［J］.Acta Biochimica Polonica，2016，63（1）：139-143.doi：10.18388/abp.2015_1111.
［9］MOON J Y，LEE H M，LEE S H，et al.Hyperphosphatemia is associated with patency loss of arteriovenous fistula after 1 year of hemodialysis［J］.Kidney Res Clin Pract，2015，34（1）：41-46.doi：10.1016/j.krcp.2015.02.001.
［10］彭小梅，刘园园，吴潮清，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的危险因素研究［J］.中国全科医学，2017，20（1）：67-70.doi：10.3969/j.issn.1007-
9572.2017.01.014.PENG X M，LIU Y Y，WU C Q，et al.Risk factors of dysfunction in autogenous internal arteriovenous fistula of patients with maintenance hemodialysis ［J］.Chinese General Practice，2017，20（1）：67-70.doi：10.3969/j.issn.1007-
9572.2017.01.014.
［11］MANNE V，VADDI S，REDDY V，et al.Factors influencing patency of brescia-cimino arteriovenous fistulas in hemodialysis patients［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，
2017，28（2）：313-317.doi：10.4103/1319-2442.202759.
［12］HUM J M，O'BRYAN L M，TATIPARTHI A K，et al.Chronic hyperphosphatemia and vascular calcification are reduced by stable delivery of soluble klotho［J］.J Am Soc Nephrol，2017，28（4）：1162-1174.doi：
10.1681/ASN.2015111266.
［13］SAGE A P，LU J，TINTUT Y，et al.Hyperphosphatemiainduced nanocrystals upregulate the expression of bone morphogenetic protein-2 and osteopontin genes in mouse smooth muscle cells in vitro［J］.Kidney Int，2011，79（4）：414-422.doi：10.1038/ki.2010.390.
怎样提高血液透析患者内瘘使用寿命 血液透析通常用于肾功能衰竭、尿毒症患者疾病的治疗，动静脉内瘘是血液 透析最为主要的通路，可以说是血液透析患者的“生命线”。人体能够用作内瘘 的血管比较少，而对于肾功能衰竭、尿毒症患者而言，因自身病变及其长时间治 疗过程中抽血和静脉输液等操作所带来的影响，血管条件相对更差。所以，如何 正确对内瘘进行护理，延长内瘘的使用寿命，确保血液透析的顺利实施，对于患 者疾病治疗效果的提高起到十分关键的作用。 一、血液透析动静脉内瘘 血液透析是将患者体内血液引流出来，经透析机进行净化处理，对其中代谢 所产生自身无法有效清除的毒素进行清除，然后再次将血液输回至机体内部的过程。血液透析治疗需要具有相应通路，也就是动静脉内瘘。 关于动静脉内瘘，为一种血管吻合小手术，主要是针对前臂靠近手腕位置的 动脉与相邻静脉进行缝合处理，确保吻合以后的静脉中可以流动动脉血，形成一 个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管可以给血液透析治疗的患者提供充分的血液支持，是血液透析治疗的有力保障。 二、加强内瘘护理，延长内瘘使用寿命 （一）内瘘术前护理
首先，帮助患者确定创建动静脉内瘘的最佳时机，新的自体内瘘通常需要1 月以上的成熟时间，宜保持在3-4月以上。因此，在患者肌酐清除率不足 15ml/min，或是预计6月以内需要进行血液透析治疗的情况下，可以建议患者创 建永久性血管通路，尤其是针对患有糖尿病的患者而言，血管通路的创建更应提前。这样不但可以有效规避临时插管所带来的风险，使患者承受痛苦，同时可以 节省一定的医疗费用，为急救治疗提供一定便利。 其次，术前应做好患者的宣教及心理干预，给予患者相应鼓励，让其保护好 双侧前臂静脉，特别是非优势侧的前臂静脉应格外进行保护，以免外伤感染情况 的发生。重复性的静脉穿刺，比较容易造成静脉的损伤，促使疤痕得以形成，术 后较为容易产生通路狭窄的问题。所以，需有效规避在术侧前臂实施采血、输液 和深静脉插管等操作。与此同时，应加强患者的心理干预，创建较好的护患关系。患者在知悉自身患有尿毒症等疾病的情况下，通常会感觉生命受到威胁，产生焦虑、抑郁、悲观等不良情绪。对此，护理人员应从患者的角度出发，以热情的态 度同患者进行交流，力争获取患者的信任。给予患者相应鼓励，让其说出自身的 感受，提出问题，对患者加以鼓励，使其能够接受现实，并给患者详细讲解血液 透析和内瘘手术相关知识，以减轻患者的恐惧心理，确保患者可以积极配合手术。 （二）内瘘术后护理 术后，若是静脉侧可以触到震颤，听到血管杂音，说明静脉保持通畅。开始 应进行多次检查，若是存在异常，及时予以处理。后续每日进行两次检查。与此 同时，应指导患者及家属进行自我监护，以能够及时发现异常。另外，应将患者 术侧肢体抬高，以缓解末梢侧浮肿的情况。在对敷料进行包扎处理的过程中，不
维持性血液透析患者自体动静脉内瘘使用时间及其影响因素研 究 王博;魏芳;孙桂江;陈海燕;卢志;贾岚;姜埃利 【摘要】目的探讨维持性血液透析患者自体动静脉内瘘(AVF)使用时间及其影响因素.方法选取2010—2011年天津医科大学第二医院初次行AVF手术的患者126例,从数字化管理系统中获取患者AVF自建立之初至5年末的临床资料,根据AVF使用情况分为AVF丧失功能组(61例)与AVF通畅组(65例),采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,采用多因素Cox比例风险回归模型分析AVF使用时间的影响因素.结果 126例患者AVF 1年使用率为92.1％,3年使用率为69.8％,5年使用率为51.6％.AVF丧失功能组与AVF通畅组患者糖尿病检出率、血液透析中低血压(IDH)发生率、血磷水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05).多因素Cox比例风险回归分析结果显示,糖尿病〔HR=2.187,95％CI(1.303,3.670)〕、IDH 〔HR=1.703,95％CI(1.004,2.888)〕、高磷血症〔HR=1.893,95％ CI(1.295,2.766)〕与AVF使用时间有回归关系(P<0.05).结论维持性血液透析患者AVF使用时间较短,糖尿病、IDH、高磷血症发生是缩短AVF使用时间的危险因素. 【期刊名称】《中国全科医学》 【年(卷),期】2018(021)029 【总页数】5页(P3577-3581) 【关键词】肾透析;动静脉瘘;影响因素分析 【作者】王博;魏芳;孙桂江;陈海燕;卢志;贾岚;姜埃利
【作者单位】300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化 科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科;300211 天津市,天津医科大学第二医院肾脏疾病与血液净化科 【正文语种】中文 【中图分类】R459.52 本研究创新点： 研究表明慢性肾脏病患者发病率呈逐年上升趋势，进而终末期肾脏疾病（ESRD）患者也越来越多。这些患者为了维持生命需要长期肾脏替代治疗，其中血液透析是主要的肾脏替代治疗方式。良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘（AVF）是目前应用最广的血管通路方式。AVF使用时间直接关系到患者的透析充分性、生存质量，进而影响患者的寿命。AVF一旦丧失功能，会影响患者的透析效果，增加患者的经济负担及住院率，更重要的是会损耗患者的血管资源。因此，临床上如何延长AVF使用时间就显得尤为重要。既往研究多关注于AVF建立初期影响AVF成熟的因素，而对AVF长期使用过程中的影响因素研究相对较少。本研究通过汇总分析患者长达5年的临床数据，得出临床实际中可能影响AVF使用时间的因素，以便指导临床工作中对上述因素进行关注、调整，从而延长AVF的使用时间，更好地提高ESRD患者的生存质量。 众所周知，良好的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而自体动静脉内瘘（AVF）由于方便、经济、使用时间长、感染率低、透析充分性好等优点，全国肾
血液透析患者动静脉内瘘失功的危险因 素与防治护理 维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者主要的治疗手段。有效的血管通 路是进行血液透析的先决条件。目前通过自体动静脉内瘘方式建立血管通路的患 者多达80%以上，但临床上常常因各种原因导致内瘘闭塞而失去功能，致透析无 法正常进行。研究显示,自体AVF 的两年通畅率为 65%，4 年通畅率降为48%[1]， 临床中有 20%的血液透析患者是由于血管通路问题入院的。一旦动静脉内瘘失功，不仅给患者造成生理上的痛苦、加重患者的心理负担，更是对患者的心理造成巨 大的影响，袁莉等研究表明失功组抑郁评分显著大于通畅组，2组患者抑郁程度 存在显著差别(P=0．008)。因此及早识别内瘘失功的危险因素，做到有效预防与 护理是每个透析护士的责任。本文就内瘘失功的危险因素及防治护理做如下综述。 1 动静脉内瘘失功的定义和诊断标准 1.1动静脉内瘘失功的定义[3]：动静脉内瘘失功是指由瘘静脉血栓形成、瘘 管狭窄和闭塞等 原因引起的内瘘血流量降低以致无法进行正常的血液透析。 1.2动静脉内瘘失功的标准[4]内瘘处搏动减弱或消失；听诊内瘘杂音消失； 超声检查显示血流中断，有内瘘血栓形成；透析时血流量<150 ml／min；超声证 实为吻合口或其附近头静脉、贵要静脉狭窄。出现上述任一即判断内瘘失功。 2动静脉内瘘失功的危险因素 2.1 AVF的动脉端钙化近期有研究发现，血管钙化可以显著增加MHD患者AVF成形术后1年内AVF失功的概率，也是AVF失功的独立危险因素，。 Jankovic等对90例行AVF的MHD患者进行了5年随访，发现中到重度的血管钙 化与AVF失功具有密切关系。
动静脉内瘘 自体动静脉内瘘 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线～它可以反复穿刺、远期开放率高～相对其他血管通路而言并发症少。 一、建立自体动静脉内瘘的时机 当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期～就要对病人进行相关宣教～为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)～可考虑为病人建立长期血管径路。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月～移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失败～因此应当给内瘘修复或重建留有时间～让病人在透析治疗开始时～就拥有功能良好的长期血管径路。如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路～而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间～建议留臵带毡套的长期中心静脉导管～而不是临时中心静脉导管。自体动静脉内瘘需要经过四个月,至少一个月,的成熟期后方可使用～不主张过早使用。临时中心静脉导管留臵时间较短～常不得不提前使用内瘘～影响内瘘的开通率。 国内很多患者就诊过晚～之前通常已经历多次血管穿刺～因此在我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原因～也和高住院率和高医疗费用密切相关。反复静脉穿刺或臵管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后～疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化～使内瘘血液产生涡流～局部血管内膜异常增生～导致内瘘血管狭窄、闭 塞。因此～对于CKD 4期或5期的病人, 上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免穿刺或留臵套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留臵导管或PICC管。抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉不得不使用时～建议静脉穿刺部位交
替使用。医护人员～尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室～应充分认识保护血管的重要性～并通过宣教使病人也认识到这一点。 二建立自体动静脉内瘘部位的选择 内瘘部位选择的原则是:先远心端后近心端,先非惯用侧后惯用侧,先上肢后下肢,先自体后人造血管, 临床上可以选用的自体内瘘有:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵 要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘,贵要静脉-桡动脉,、肘部内瘘,头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉,、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用～因为该部位内瘘能提供足够的血流量～护理人员穿刺方便～远期开放率高等。 血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要～内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静 脉内瘘开始～如以后的使用过程中出现内瘘闭塞～可以在近心端重建,如头静脉耗竭～可考虑行前臂贵要静脉转位瘘,如前臂静脉耗竭～可考虑做肘部内瘘。 三建立自体动静脉内瘘前的评价 长期血管径路的建立前,需作以下评估。 病人的病史:是否有中心静脉臵管史、起搏器安装史、严重充血 性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧是惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。 体格检查及影像学检查～主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查。动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超～必要时动脉造影。动脉选择标准如下:,1,两上肢的动脉压差不得超过20mmHg～ 如大于20mmHg～提示动脉有狭窄可能～需进一步检查 ; ,2,动脉腔直径大于2.0mm
维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的 原因分析及护理 【摘要】目的：探究维持性血液透析患者出现动静脉内瘘失功的影响因素，制定护理预防方案。方法：入组资料在院时间2021年2月-2022年2月期间，共有维持性血液透析且发生静脉内瘘失功患者50例，对所有录入患者的动静脉内瘘失功发生影响因素给予调查和护理干预。结果：所有参与调查的患者中，动静脉内瘘失功的发生占比，穿刺不当16%、防护意识占比30%、感染和血管条件差各占12%、低血压占比20%以及内瘘侧肢体受压占比10%。结论：针对于影响因素的预防需要在患者进行治疗前，对其进行健康宣教，增强自我防范意识，完善并提升临床穿刺技术，预防高危因素的发生率，不断提高内瘘护理工作质量，使得患者的生命周期时长增加。 【关键词】维持性血液透析；患者；动静脉内瘘失功；发生原因；护理干预 临床针对维持性血液透析患者通常会采取动静脉内瘘进行血管通路，也是现阶段为止效果最好的血管通路方式【1】，但是血管通路畅通的持续性属于一项重要的难题，本文将针对我院录入的50例患者进行动静脉内瘘失功的影响因素调查，进而制定针对性的预防护理方案。 1. 资料与方法 1.1临床数据 抽取2021年5月-2022年4月期间录入的维持性血液透析及动静脉内瘘失功患者50例开展分析研究，50例参与患者中，男女患者占比为26:24，年龄汇总≥24，≤78，年龄均值为（55.21±10.28）岁，患者的内瘘平均使用时间为（20.8±10.5）月。
纳入标准：临床资料完整；家属、患者均签订知情表。 排除标准：遗传性精神异常；全程实验未完成；因手术导致的内瘘失功；与临床诊断评估不匹配；依从性差。 1.2方法 通过问卷填写的方式，记录动静脉内瘘失功患者的出现原因并将其原因进行汇总和分类，根据调查的所有原因记录在电脑的表格中进行存档，根据不同类型的发生原因的临床干预方式进行护理对策的阐述； 1.3判定标准 患者动静脉内瘘的首次使用时间为28至42天，动静脉内瘘血管发生震颤，与此同时听到血管中出现的杂音，而患者的血流量≥200毫升，则证明患者的血管处于通畅性且内瘘处于成熟状态；反之，血管震颤和杂音的无法判定，而患者的血流量低于200毫升，则证明患者的血管无法满足血液透析的标准，且内瘘处于不成熟状态； 1.4统计学意义 对本文患者例数、动静脉内瘘失功采取 % 统计，给予X2值统计，临床指标采取（±s）统计，对数据均开展SPSS21.0汇总，对卡方值、t值、P值进行分析，P在0.05以下则统计学有意义。 1. 结果 2.1 动静脉内瘘失功影响因素 表一：动静脉内瘘失功的主要影响因素（n=50） 影响因素例占比
透析病人动静脉内瘘近端静脉流出道狭窄的发生率及影响因素 分析 王晓宇;周祥;何静;侯铭;张庆庆;姜鸿;刘广义 【期刊名称】《全科护理》 【年(卷),期】2023(21)1 【摘要】目的:了解维持性血液透析(MHD)病人动静脉内瘘(AVF)近端静脉流出道狭窄发生率,并分析相关影响因素。方法:选取2021年1月—2021年10月新疆维吾尔自治区人民医院血液净化中心的123例门诊MHD病人为研究对象,收集使用AVF病人的相关临床资料。结果:MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄发生率为25.20%(31/123)。单因素分析结果显示,AVF使用时间、肱动脉流量是MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的影响因素(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示,肱动脉流量是MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的影响因素 [OR=7.692,95%CI(2.884,20.512),P<0.001]。结论:肱动脉流量是影响MHD病人AVF近端静脉流出道狭窄的主要因素。临床中在AVF使用期间应定期对病人肱动脉流量进行监测,制订针对性的干预措施,以预防AVF近端静脉流出道狭窄发生。【总页数】4页(P111-114) 【作者】王晓宇;周祥;何静;侯铭;张庆庆;姜鸿;刘广义 【作者单位】新疆维吾尔自治区人民医院 【正文语种】中文 【中图分类】R47
【相关文献】 1.维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄影响因素分析 2.自制动静脉内瘘保护套联合远红外照射在超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析病人自体动静脉内瘘狭窄中的应用 3.前臂近端自体动静脉内瘘在老年血液透析病人中的应用 4.两种桡动脉切口端侧吻合动静脉内瘘近端静脉流出道狭窄的研究 5.经皮腔内血管成形术治疗血液透析动静脉内瘘狭窄效果的影响因素分析 因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买
血液透析患者自体动静脉瘘成熟的影响因素分析 【摘要】我国终末期肾病发病率呈逐年上升的趋势，很多患者要用血液透析治疗维持生命，而自体动静脉瘘也是血液透析首选血管通路，具有通畅率高，并发症少，费用低等优势，有些内瘘成熟不良无法为透析治疗提供充足血流量，临床对动静脉瘘成熟影响因素进行研究，对这些影响因素分析综述如下。 【关键词】血液透析；自体动静脉瘘成熟；影响因素 维持血管通路功能的良好性可以为血液透析治疗提供基础条件，而自体动静脉内瘘与其他血管通路相比，具有并发症少，使用时间长，住院率低等优势，使内瘘成为首选血管通路，可是，有些患者实施内瘘术后不成熟，而且不成熟率在60%左右[1]。研究发现[2]，内瘘成熟受很多机制影响，临床不对内瘘成熟也没有明显的改善措施，为促进动静脉内瘘成熟，本文对自体动静脉瘘成熟影响因素进行分析，以此掌握动静脉瘘成熟比例，分析如下。 1.术前影响因素 手术前，对内瘘手术进行评估，统计导致动静脉内瘘成熟失败的因素包括外周中心静脉置管史、自动除颤仪植入术病史、动脉导管使用史、外伤及心脏手术史等相关，这些因素都会影响到自体动静脉瘘成熟。其中年龄、性别、糖尿病、体质量指数、血管条件等因素也会影响自体动静脉瘘成熟，具体如下：
1.1年龄因素。由于慢性肾脏病为慢性长期进展性疾病，随着年龄的增长，病情会逐渐加重，而且合并症也不断增加，多合并糖尿病、高血压及外周血管性疾病等。老年患者腕部桡动脉-头静脉内瘘等与年轻患者相比，动静脉瘘成熟失败率更高。 1.2性别因素。女性动静脉直径明显小于男性，所以，女性内瘘通畅率明显低于男性患者。有研究发现，女性尿毒症患者接受内瘘透析治疗明显少于男性患者，可见，内瘘成熟与性别有着直接的关系。 1.3糖尿病因素。糖尿病患者大多有外周血管病变、内皮细胞功能障碍及血管钙化等病变，所以，糖尿病患者临床出现内瘘不成熟的比例较高，在70%以上，而且即便应用了动静脉内瘘等待内瘘成熟时间也明显长于非糖尿病患者，不过，糖尿病患者仍可以将内瘘作为临床治疗首选方式。腕部动脉硬化情况比肘部更为明显，术前动脉有硬化情况，导致前臂内瘘的通畅程度不高。 1.4体质量因素。体质量指数30kg/m2以上表示肥胖，临床发现，肥胖患者无法发现表浅静脉，术前要经过超声检查，才能对血管分布情况得出准确的评估结果，为患者选择出合适血管。有研究发现，肥胖患者接受血液透析治疗时内瘘通畅率较低，尤其是过于肥胖的患者，因软组织对静脉的压迫，会使内瘘成熟失败[3]。 1.5血管因素。血管情况是影响内瘘成熟的重要因素，经过超声检查内瘘动静脉直径，当直径小于2mm时，内瘘成熟率只能达到
关于血液透析病人自体动静脉内瘘自我护理现状及其影响因素的研究 摘要：目的：观察维持性血液透析（MHD）病人自体动静脉内瘘（AVF）自我 护理现状及其影响因素。方法：本文取2019年4月到2020年4月收治的100例MHD患者作为研究对象，为所有患者提供自制AVF自我护理量表，完成横断面调查。结果：MHD患者AVF自我护理能力总分为（120.69±10.15）分，处于中上等 水平。单因素分析显示，患者性别、文化情况、工作情况、终末期肾脏病主要病因、中心静脉置管史、动静脉内瘘使用时间、定期前往医疗机构监测AVF、有无 动静脉内瘘并发症史、衰弱状态属于AVF自我护理能力影响因素，差异有统计学 意义（P＜0.05）。结论：当前MHD患者AVF自我护理能力良好，但是仍需要重 点注意对患者个体因素、动静脉内瘘相关因素、机体功能状态进行识别，强化患 者AVF自我护理能力。 关键词：血液透析；人自体动静脉内瘘；自我护理 引言：MHD属于终末期肾脏疾病主要治疗方式，而保持患者血管通路功能良好，在提升患者透析治疗质量方面具有重要优势。AVF具有高通透性，使用寿命 较长的优势，应用后能够有效降低患者并发症风险，属于当前临床高度推荐的最 佳血管通路。以内瘘第一原则作为指导，相关调查显示，在未来，我国MHD患者AVF使用占比应超过80%，并且在2019年，有文献指出，在终末期肾脏病患者中，应高度重视AVF管理，并始终以患者基本情况出发，结合患者意愿，为患者提供 个体化血管通路指导，有效强化患者自我护理行为。有研究显示，建立在良好自 我护理行为的基础上，能够有效降低血液透析患者病死率以及并发症风险，进一 步保障患者生活生活质量。本文于本院2019年4月到2020年4月收治的100例MHD患者中，观察患者AVF自我护理能力现状以及影响因素。 1.资料与方法
非热康谱治疗仪不同照射时间对维持性血液透析患者内瘘的影 响 杨赟赟;赵冰峰;曹慧敏;梁素心;汤华 【摘要】目的探讨非热康谱治疗仪不同照射时间对维持性血液透析患者内瘘的影响.方法将我院血液透析患者中使用内瘘的患者分为3组.常规组:血液透析开始至结束不使用非热康谱治疗仪;对照组:血液透析过程中给予非热康谱治疗仪照射,照射距离30cm,照射时间20min;观察组:血液透析过程中给予非热康谱治疗仪照射,照射距离30cm,照射时间40min,观察对患者内瘘的影响.结果使用非热康谱治疗仪照射40min的治疗方式对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘可以达到最佳效果.结论非热康谱治疗仪对维持性血液透析患者内瘘的照射,可改善患者内瘘血流量、血管弹性;减少透析过程中渗血的发生,预防内瘘阻塞、血栓形成;消除周围血管及皮肤硬结效果显著. 【期刊名称】《中国现代医药杂志》 【年(卷),期】2018(020)005 【总页数】3页(P26-28) 【关键词】非热康谱;照射时间;血液透析;内瘘 【作者】杨赟赟;赵冰峰;曹慧敏;梁素心;汤华 【作者单位】528303 广东省佛山市顺德区新容奇医院;528303 广东省佛山市顺德区新容奇医院;528303 广东省佛山市顺德区新容奇医院;528303 广东省佛山市顺德区新容奇医院;528303 广东省佛山市顺德区新容奇医院
【正文语种】中文 目前据不完全统计我国大约有超过1亿的慢性肾病患者，其中尿毒症患者有100～200万，而接受血液透析患者不足30万，仍有80%以上的尿毒症患者因为经济原因不能接受血液透析治疗而死亡。良好的动静脉内瘘是保证血液透析治疗效果的关键，临时的深静脉留置导管只是患者开始进行血液透析治疗时或不能进行自身动静脉内瘘需要改用长期血管通路透析治疗的暂时过渡，而长期深静脉留置导管在临床使用中并发症较多[1]。美国肾脏病预后质量倡议指南推荐，自体动静脉内瘘（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者最佳的血管通路方式[2]。血液透析患者的AVF长期经历反复穿刺及血管内异常血流的损伤，极易造成血管内皮功能受损，最终导致AVF功能障碍[3]。 非热康谱是台湾宽谱公司生产的一种修护内瘘的远红外线治疗仪，其通过辐射方式传递热量，热量可达到深层组织，温度稳定持久，是内瘘修护的最佳保护装置。其在台湾各大医院及90%以上血液净化中心已用于5万多例透析患者，在英国、美国、韩国等国家血透室也已投入使用，并获得高度评价[4]。 临床研究发现，远红外线照射可以帮助患者自身内瘘血管扩张，增加局部微循环，提升内瘘血管中的血流量，减少血管栓塞；另外还可以改善血管内皮细胞功能，促进内皮细胞活化，增加内瘘血管壁厚度，预防和改善内瘘血管纤维化[5]，还能够促进局部肿胀、淤血的消散和吸收，促进内瘘穿刺针眼的快速愈合。本研究对比分析非热康谱治疗仪对维持性血液透析患者内瘘的影响，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料从我院透析的所有患者中选取内瘘使用在6个月以上，血流量在200ml/min以上，性别不限，年龄22～80岁，病情稳定，透析频率3次/周，每次体重增长不超过5%的尿毒症患者90例。随机分成3组，常规组30例，男16
维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理新进展 摘要】本文主要研究关于护理维持性血液透析患者动静脉内瘘的新进展，分别 从内瘘选择和护理以及透析期间内瘘的护理，对先阶段的护理进展进行描述。 【关键词】血液透析；静脉内瘘；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）03-0257-02 维持性血液透析能够获得成功的基础是：诊疗上大都采用自体动静脉内瘘（AVF）建立血管通路，所以将血管通路冠以维持性血液透析患者“生命线”的称号。慢性肾衰竭采用维持性血液透析延长生命[1]，而在维持性血液透析治疗中， 动静脉内瘘是持续时间最长，安全性最高的血液通路[2-3]，对其加强护理，确保 患者正确使用并给予有效保护可使血液透析质量提高，同时能够有效延长动静脉 内瘘使用寿命[4]一个内瘘从造瘘开始到正常使用这个过程中不断面临着出血、感染、水肿、穿刺失败、内瘘闭塞等等的一系列威胁，国内研究报道，AVF1年的通畅率为60%～70%，2～4年的通畅率为50%～65%[5]。尤其是现在老年患者和糖 尿病肾病患者的不断增多，他们的内瘘更加不易保护，因此我们要重视对病人动 静脉内瘘的维护工作，重视对内瘘护理经验知识的总结与积累，目前国内外对内 瘘护理新进展的研究主要包括如下几个方面。 1.内瘘术式选择 随着内瘘制作技术的不断发展和进步，动静脉内瘘制作方式的形式变得更为 丰富。目前在临床上得到广泛应用的动静脉吻合术形式按照使用频率由高到低依 次为：前臂腕部桡侧-头静脉内瘘，腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内 瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）；以头静脉、肘正中静脉-肱动脉或贵要静脉或者 其他分支的桡动脉或尺动脉为主的肘部内瘘；以大隐静脉-胫后动脉或者胫前动脉、大隐静脉-足背动脉为主的下肢内瘘；此外还有鼻咽窝内瘘等[6]。 2.理想的动静脉内瘘 叶朝阳指出理想的动静脉内瘘需要应具备6点要素：①为便于穿刺，血管直径需较大；②使用寿命相对较长；③血管有满足双针穿刺的长度；④容易建立 血液循环，血流量至少200ml/min；⑤预后较好，感染和血栓并发症少，而且并 发症容易治疗和护理；⑥局麻下手术简单易行[7]。 3.动静脉内瘘围手术期护理 3.1 术前术中护理 3.1.1手术时机：动静脉内瘘的建立应该在常规透析前或初始透析阶段。提前 建立好内瘘可以使病人避免突然需要急诊透析时中心静脉置管带来的痛苦[8]。 3.1.2心理护理：由于患者的背景可能影响其对诊疗的依从性，所以我们要根 据患者的对疾病的认识程度、文化背景以及性格等特征，进行针对性、高效率的 宣教血透的治疗方案和血管造瘘的目的及预后情况，尽可能的让患者抛下思想包袱，积极的面对疾病，并且配合医护人员的诊疗工作[8]。 3.1.3血管准备：选择血管时必须要确定血管的条件，是否存在静脉深而细、 动脉严重硬化、血管严重损伤、患者存在全身性疾病（如糖尿病）等严重影响血 管吻合术成功率的情况，可采用多普勒超声以明确判断。选好合适的血管后，术 前应避免在这支血管上做任何创伤性操作，如常规需对静脉进行的采血、输液， 对动脉进行的血压测量等此时都应该避免，以免引起血管硬化及血栓形成。同时，嘱咐患者尽可能避免对术区表面的皮肤进行搔抓，以免损伤后引发感染，影响手
血液透析病人扣眼使用寿命影响因素分析 丁小容; 游励红; 傅华珍 【期刊名称】《《循证护理》》 【年(卷),期】2019(005)002 【总页数】4页(P164-167) 【关键词】血液透析; 扣眼式穿刺; 扣眼使用寿命; 影响因素; 体质指数; 透析频次; 扣眼形态; 感染 【作者】丁小容; 游励红; 傅华珍 【作者单位】[1]北京大学深圳医院 518000 【正文语种】中文 【中图分类】R473.55 自体动静脉内瘘是血液透析病人首选的血管通路，被称为血液透析病人的“生命线”[1]。内瘘使用寿命不仅受病人血管条件、手术技巧影响[2]，还受内瘘穿刺方法影响[3]。扣眼式穿刺是以同样穿刺点、角度、方向、深度重复穿刺形成皮下隧道，供后期钝针穿刺隧道实施透析的技术，该技术具有出血少、疼痛小和血管瘤发生危险性低等优势[3-4],美国国家肾脏基金会血管路径临床指南[5]及中国血液净化标准操作规程[6]均将其作为动静脉内瘘穿刺推荐方法。需要指出的是，扣眼式穿刺技术虽然可在一定程度上保护自体动静脉内瘘血管通路，但不同情况下扣眼使用寿命存在差异性，从而间接影响自体动静脉内瘘使用寿命。为探讨血液透析病人扣
眼式穿刺后扣眼使用寿命的影响因素，本研究对我院血液透析中心使用该技术的病人资料进行回顾性分析，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 调查对象 选取2014年—2017年在我院血液透析中心使用扣眼式穿刺技术的41例病人作 为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②连续使用自体动静脉内瘘进行血液透析；③接受扣眼式穿刺技术进行动静脉内瘘穿刺，穿刺前均接受评估、确定穿刺点，穿刺时遵循“四同”原则，即同一穿刺点、同一进针角度、同一方向、同一进针深度，待皮下隧道形成后改为钝针穿刺[1]。排除标准：①动静脉内瘘功能低下者； ②既往或目前患有精神障碍、认知障碍者；③病情不稳定者。将扣眼使用寿命≥1 年的25例病人设为试验组，<1年的16例病人设为对照组，进行比较分析。 1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，提取病历系统中病人性别、年龄、学历、透析年限、原发病、体质指数、透析频次、是否瘢痕体质、血管穿刺难易程度、穿刺疼痛评分、扣眼形态、有无扣眼感染、穿刺部位、隧道形成时间和扣眼使用寿命等数据。其中，体质指数分为4个等级，<18.50 kg/m2为体重过轻，18.50～<25.00 kg/m2为体重正常，25.00～<29.00 kg/m2为体重过重，≥29.00 kg/m2为肥胖；血管穿刺难易程度从穿刺血管长度、直径、弹性、位置深度、曲折度5个方面评估，总分1～5分，分数越高，血管穿刺难度越大；穿刺疼痛评分采用数字疼痛评分法(NRS)获得，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，病人根据自身疼痛程度自主选择 分数。 1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以
65690 临床医学论文 内瘘护理干预对糖尿病肾病维持血液透析患者的临床应用价值 摘要：目的：探讨内瘘护理干预对糖尿病肾病维持血液透析患者的临床应用价值。方法：选取于20xx年1月～20xx年2月来我院治疗的100例糖尿病肾病患者作为本次研究对象，随机分为对照组和观察组，各组50例，所有患者行维持性血液透析，对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上实施强化动静脉瘘护理干预，观察两组患者的护理效果。结果：观察组内瘘成熟时间为（6.12± 0.23）周，显著低于对照组的（7.67±0.98）周，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率（4.00%），显著低于对照组的（14.00%），两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对糖尿病肾病维持血液透析患者实施动静脉内瘘护理干预，可减少动静脉内瘘并发症的发生，值得临床推广使用。 糖尿病肾病是糖尿病最为严重的并发症之一，临床表现为高血压、水肿、蛋白尿等症状。随着近年来糖尿病肾病发病率的逐年提高，大多数患者通过血液透析进行生命
的维持，其中动静脉内瘘是维持血液透析患者最常见的的血管通路，内瘘的通畅是保证患者进行血液透析的重要保障之一。有临床研究显示动静脉内瘘在使用过程中常因操作不当而引起并发症的发生，对血液透析的疗效产生重要影响，严重的可能危及到患者的生命安全[1]。由此，对我院于20xx年1月～20xx年2月期间行糖尿病肾病维持血液透析患者进行分析，并探讨动静脉内瘘护理干预的临床效果，现报告如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择我院20xx年1月～20xx年2月期间收治的糖尿病肾病患者100例，随机分为对照组和观察组，各组50例，其中观察组男32例，女18例，年龄46～77岁，平均年龄（58.4±2.3）岁；病程3个月～16年，平均病程（5.7±2.4）年；I型糖尿病23例；2型糖尿病27例；对照组男30例，女20例，年龄45～78岁，平均年龄（59.8±2.7）岁；病程4个月～16年，平均病程（6.1±2.5）年；I型糖尿病21例；2型糖尿病29例。所有患者均签署知情同意书，排除意识障碍、急性心脑血管疾病患者；所有患者肾小球率过滤不超过35ml/min，接受透析时均超过3个月。
临床医学论文 血液透析患者动静脉内瘘的使用及护理 现如今血液透析是一种有效的延长慢性肾功能衰竭患者生命的治疗方法，一个成熟、稳定的动静脉内瘘是维持血液透析患者能够顺利完成治疗，达到满意治疗效果的前提，是患者赖以生存的“生命线”[1]。一个好的动静脉动静脉内瘘既要保证充足的血流量和透析效果，又要能长期使用，使尿毒症患者得以有效透析而长期存活；但由于动静脉内瘘需要反复穿刺，极易引起各种并发症的发生，致使动静脉内瘘不能正常使用；因此科学地维护血管通路成为医务人员护理工作的重点，特别是动静脉内瘘成熟初期，首次使用的方法，对动静脉内瘘的进一步成熟与稳定有着密切的关系，现将作者在临床护理工作中对动静脉动静脉内瘘的护理及注意事项分析总结如下。 1 健康宣教，使患者做好动静脉内瘘的自我监测 采用各种方式对患者进行健康宣教，让患者了解动静脉内瘘的知识，指导患者正确进行动静脉内瘘的自我监测与护理：①嘱患者每日检查动静脉内瘘有无震颤或血管杂
音3～4次，如发现动静脉内瘘震颤减弱或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院诊治。②指导患者严格控制水分的摄入，两次透析间期体重增长不超过2 kg（即不超过干体重的 5%）为宜，准确测量透析前后体重，避免过度脱水引起透析中低血压的发生，造成动静脉内瘘闭塞。③每天自我监测血压，遵医嘱按时服药，发现血压过高或过低要及时就医。 2 动静脉内瘘穿刺 2. 1 动静脉内瘘使用时间一般情况下动静脉内瘘术后4～8周，血管充盈良好，触及血管震颤或波动有力、血管壁变薄、无硬结即可正常使用。但要注意特殊人群的动静脉内瘘情况，如老年人、糖尿病患者及血管条件差的患者，可适当延长到术后 6～8 周再用。 2. 2 穿刺注意事项如条件允许最好在动静脉内瘘首次使用前对动静脉内瘘血流量进行彩超检查，适合数值在250～350 ml/min为宜。选择技术过硬的护士进行穿刺，穿刺时严格执行无菌操作，消毒范围>5 cm。初次使用动静脉内瘘，建议用小号穿刺针进行穿刺，或只在动静脉内瘘上穿刺一条通路，另一条通路避开动静脉内瘘；并采用较低的血流量（150～200 ml/min），以降低对动静脉内瘘的刺激和损伤。动静脉内瘘要有计划的穿刺，穿刺部
血液透析患者动静脉内瘘栓塞及影响因素研究 鄢建军;张仲华;严贺;童辉;汪晖 【摘要】目的探讨血液透析患者动静脉内瘘栓塞的影响因素.方法选取72例建立自体动静脉内瘘患者,应用超声稀释技术在入组2周内及3、6个月后对自体动静脉内瘘栓塞相关指标进行3次监测,然后随访观察6个月(共观察1年).观察期间记录动静脉内瘘栓塞发生情况以及流量和再循环率的变化趋势,同时收集患者性别、年龄、内瘘使用时间、透析龄、平均动脉压、糖尿病病史、钙磷乘积、心输出量等资料.结果随访结束时18例发生栓塞,栓塞发生率为25.0％;18例3次监测的平均内瘘流量为(709.6±337.8)mL/min,其中13例第1次监测时内瘘流量＜500 mL/min;第1次监测内瘘存在再循环的5例患者均发生栓塞.未发生栓塞的54例患者3次监测的内瘘流量为(1 171.7±692.9)mL/min,仅9例第1次监测时内瘘流量＜500 mL/min.Logistic回归分析结果显示,再循环率、内瘘流量、钙磷乘积、糖尿病病史、心输出量是动静脉内瘘栓塞的影响因素(P＜0.05,P＜0.01).结论定期监测血液透析患者动静脉内瘘栓塞相关指标,对内瘘栓塞的影响因素进行早期干预可防范内瘘栓塞的发生,延长内瘘使用寿命. 【期刊名称】《护理学杂志》 【年(卷),期】2016(031)001 【总页数】4页(P26-28,42) 【关键词】血液透析;动静脉内瘘;栓塞;超声稀释技术;影响因素 【作者】鄢建军;张仲华;严贺;童辉;汪晖
【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心湖北武 汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心湖北武 汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心湖北武 汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心湖北武 汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部湖北武汉,430030 【正文语种】中文 【中图分类】R473.5;R459.5 血液透析是终末期肾脏病替代治疗的主要手段之一，而血管通路是透析患者的“生命线”。但动静脉内瘘的各种并发症如血管狭窄、血管栓塞、血管瘤、动静脉内瘘相关的心力衰竭等是引起动静脉内瘘失去功能的主要原因，使得透析的充分性降低，严重影响患者的生存质量，增加患者的经济负担。据美国肾脏基金会的一项统计数据显示，因为血管通路并发症问题而需要住院治疗的患者占维持性透析总住院患者的25%[1]。国内相关数据显示：北京大学人民医院肾内科因血管通路问题导致的住院日占总住院日的36%，用于解决血管通路的医疗费用达到总住院费用的 20%[2]。因此，如何维持一个理想的血管通路，延长其有效的开放时间，减少并 发症的发生是所有血液净化医护人员和患者共同关注的焦点。鉴此，笔者对自体动静脉内瘘栓塞的相关影响因素进行研究，为动静脉内瘘的临床护理管理提供参考。 1.1 一般资料选取2012年9月至2013年12月在我中心维持性血液透析患者。纳入标准：①年龄>18岁；②认知能力正常；③在本中心行血液透析6个月以上，且采用自体动静脉内瘘透析3个月以上；④为保证超声稀释技术测量的准确性， 动静脉内瘘吻合口后静脉段血管长度大于10 cm，可供2枚针穿刺在同一根血管 上进行治疗；⑤了解本研究的意义并自愿参加，签署知情同意书。排除标准：①近6个月内发生脑血管意外；②有严重心力衰竭、感染等并发症未得到控制；③中度
影响自体动静脉内瘘成熟的常见因素 摘要】血管通路是血液透析患者赖以生存的“生命线”，随着医疗条件的改善， 我国的血液透析患者逐年增加，自体动静脉内瘘因其使用寿命长、并发症少，使 用方便，已成为长期血液透析患者首选的血管通路，然而，有文献报道28%-53% 的内瘘不能成熟[1] ，作者就自体动静脉内瘘成熟的影响因素进行分析，以便及早预防和处理，延长内瘘的使用寿命，从而提高透析患者的透析效果和生存质量。【关键词】自体动静脉内瘘成熟影响因素 维持性血液透析是治疗终末期肾功能衰竭患者的一种安全有效的肾脏替代疗法,而建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提和保障,故血管通路又 称为血透患者的生命线［2］,内瘘的成熟度直接影响透析效果。动静脉内瘘的选 择部位、术前评估及锻炼、血管条件、性别年龄、伴随疾病、自身血管条件、手 术医生的技术以及内瘘的穿刺时间、肝素的使用等都将影响内瘘的成熟和在临床 使用，成熟的内瘘不仅能延长其使用寿命，还能减少患者的痛苦，减少穿刺难度，增加透析的充分性。 1 自体动静脉内瘘成熟的定义及标准 2006版K/DOQI指南提出自体动静脉成熟是指内瘘穿刺时外渗风险最小,在整 个过程中均能提供充足的血流量内瘘使用时间至少为术后1个月,最好6～8周以 后[3]。内瘘成熟期不少于6周、血流量大于400-500ml/min、内瘘血管直径至少 为6mm、皮下深度小于6mm、内瘘边界清晰，必须能够在整个透析过程中（3-5 小时）可以承受2支内瘘穿刺针的穿刺并保证350-450ml/min的血液透析流量， 且可以用于每周2-3次长期反复穿刺使用[4]。 2 影响内瘘成熟的主要因素 2.1 术前评估 2.1.1 造瘘时间的选择 内瘘最好在开始透析前6个月造好，以保证患者在初次进入血液透析时既能 使用成熟的内瘘，以减少临时导管的使用和血管直接穿刺。 2.1.2 术前血管的保护 选择好适合造瘘的肢体后，就不能在该肢体侧做静脉输液、抽血、打针以及 测血压等，对自身血管条件较差的应做充盈锻炼使其充盈后再做造瘘手术。 2.1.3 凝血功能评估 评估患者是否存在高凝状态或出血倾向，以防止术中止血困难和术后内瘘堵塞。 2.1.4 血管影像学检查 术前影像学检查是不可忽略的术前评估方法，临床上以多普勒彩色超声最为 常用。对上肢近心端疑有深静脉狭窄、闭塞的患者，特别是有上臂及胸部外伤史、手术史、深静脉导管留置史、上肢血管介入治疗史的患者，除常规多普勒彩色超 声检查外，必要时可进行血管造影等检查。 2.2 内瘘部位选择 内瘘的部位与内瘘的成熟密切相关，临床中发现上臂内瘘成熟率相对较高， 血流量相对较大，易到达满足透析需要的血流量。内瘘血管的选择原则应为：先 上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧；先桡侧后尺侧；先易后难。 临床上一般首选将前臂桡动脉和头静脉吻合。 2.3 患者的血管条件
血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺的研究进 展
摘要目的维持性血液透析是肾功能衰竭患者主要肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是维持性血液透析顺利进行的前提［1］。动静脉内瘘穿刺是血液透析护士的基本技术，其与内瘘寿命直接相关，穿刺不当甚至对内瘘造成医源性损伤[2]。近年来护理同仁对动静脉内瘘穿刺方法进行了大量的研究，本文将动静脉内瘘穿刺研究进展综述如下 【关键词】血液透析；动静脉内瘘 ; 穿刺 1动静脉内瘘穿刺时机把握 AVF成熟至少需要4周，最好等待8-12周再开始穿刺［3］。过早使用可导致血管壁损伤，血管纤维化，管腔狭窄等并发症［4］，影响内瘘使用寿命。随着对内瘘的进一步深入研究，目前大多学者认为适当延长术后内瘘首次穿刺的时间，可减少内瘘失功的概率[5]。临床上新瘘的穿刺需经过血管评估并结合各方面因素综合考虑进行。 2 动静脉内瘘穿刺护理 2.1 内瘘穿刺针选择在动静脉内瘘使用的最初阶段，应使用小号( 17-18G) 穿刺针,并采用较低的血流量( 160-200ml/min) ，以降低对内瘘的刺激与损伤［6］，使用3次后，再选用较粗的穿刺针（16G）［7］，这样既可以提高穿刺的成功率，又可以最大限度地保护内瘘。 2.2 穿刺点选择动脉穿刺点选择在距离内瘘吻合口5cm 以上，动、静脉穿刺点相距5cm，在内瘘血管近心端旁开静脉穿刺点［8］。静脉回路选择: 优先选择内瘘以外的血管作为回路，若必须在一条血管上穿刺时，两针间距尽可能大于4cm［9］。新瘘使用的头两个月，动脉针穿刺部位尽量远离瘘口（﹥10cm）以上最好。单针穿刺法是动脉端穿刺在动静脉内瘘上，选择其他肢体或留置的导管作为静脉回路。可以避免动静脉2个穿刺点按压，使2个穿刺点之间的血管内压剧增，导致新瘘血管裂伤，皮下血肿和内瘘早期失功。 2.3 穿刺方法选择 AVF的穿刺方法有绳梯法、扣眼法和区域法3种， AVF穿刺方法的正确选择是延长内瘘使用时间、降低并发症的关键[10]。①绳梯法：对于穿刺方法，陈万美[11]总结认为，穿刺时首选绳梯法，切忌定点法；穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换，每个穿刺点之间距离1-2cm，穿刺点均匀分布在血管上，使整条血管均匀、轻度扩张。优点：长期穿刺无血管瘤形成之虞，缺点：对供穿刺的内瘘血管需要足够的长度才能采用这种方法。②区域穿刺法区域穿刺法选择的动、静脉穿刺区域作蜂窝状穿刺,血管壁因每周2-3次反复穿刺,局部