动静脉内瘘
1、什么是动静脉内瘘？
通过血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉缝合,使静脉中流着动脉血,形成动静脉内瘘，是维持性血液透析患者常用的血管通路。
2、为什么要做动静脉内瘘？
①血透时易于穿刺；
②血流量充分；
③安全，感染机会少；
④不影响患者的日常生活；
⑤维持时间长，一般可使用数年以上。
3、术后多久可以使用内瘘？
内瘘成熟是指静脉明显扩张、肥厚而动脉化，能为血透提供充分血流量，至少需要1个月，最好经过3～4个月再使用，过早使用易导致各种并发症，缩短使用寿命。4、日常如何护理内瘘？
①衣袖松大，睡觉时不要压迫术肢；
②术后适当抬高术肢，应用喜疗妥软膏按摩手背和手指，减少水肿；
③术肢不要佩带饰物，不可负重，避免碰撞，防止受伤；
④每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压，避免低血压；
⑤保持术肢清洁，预防感染；
⑥自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊吹风样血管杂音；
⑦术后按时换药，10～14 天拆线，开始做健瘘操；
⑧避免在术肢测血压、输液、输血或抽血化验。
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动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策 纪慧萍 吉林省延边大学附属医院肾内科 【摘要】动静脉内瘘是维持性血透患者重要的生命线，怎样保护内瘘，并发症及护理对策，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们血透工作者去探讨。 【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；内瘘护理对策 动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式【1】。在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。 1 血管穿刺前的准备 首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。 2穿刺的技巧 2.1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节 和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。 2.2穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求 该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm 以上【2】，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。穿刺部位要轮流更换，
一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。 2.3进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。穿刺前先 探明血管走向、深浅及管壁厚度。消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。 2.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字 固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。 2.5拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压 穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。因此拔针时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，弹力绷带绷紧。按压力度要适宜，不可过重，压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。一般压迫20-30分为宜，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（约30分）后去除压迫球，以防途中不小心撞
２２例导管扩张下动静脉内瘘术的临床效果评价 【摘要】目的探讨动脉取栓导管扩张下血液净化用前臂动静脉内瘘术的手术方法以及临床效果。方法总结东莞市人民医院肾内科2006年1月至2008年1月收治的22例诊断明确的尿毒症患者因需要长期透析以及血管条件差而行动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘术。手术选择患者的非主力手，分别游离头静脉和桡动脉，结扎头静脉和桡动脉的远端向头静脉和桡动脉的近端分别插入动脉取栓导管并用2 ml注射器向导管内注入适量肝素生理盐水，充起球囊，根据需要持续均匀的扩张头静脉和桡动脉的狭窄段，再以7-0的血管逢线端侧吻合血管。结果术后即时、1 h、2 h、3 h、术后连续7 d均能听到血管杂音以及扪及到血管震颤平均随访8个月手术的成功率为95．5%以上。已有20例患者内瘘成熟并已使用，内瘘的血流量大于200 ml/min，完全能满足各种血液净化治疗。结论动脉取栓导管辅助下前臂动静脉内瘘手术成功率高，可以纠正血管条件差伴有部分狭窄的患者，内瘘成熟快，血流量大，临床效果好。 【Abstract】Objective In order to evaluate the operation methods and the clinical effect of the forearm internal arteriovenous fistula for blood purification.MethodsFromJanuary2006toJanuary 2008，we had summarized 22 patients with urinemia who received the forearm internal arteriovenous fistula by the catheter in the Department of Nephrology of the Peoples hospital of Dong Guan City.We usually choose the nondominant arm to operate ，after the distal of the artery and vein were ligated，we inserted the catheter into the proximal vessels to dilate the cephalic vein and/or the radial artery.We performed an end-to-side anastomosis with a 7-0 monofilament suture.Results We examined the A VF by palpation and auscultation just after operation、1 hour、2 hour、3 hour and continuous 7 days postoperatively.The mean length of follow-up was 8 months，The patency rate was 95%，and 15 patients who received blood purification have used the autogenous radial-cephalic internal arteriovenous fistula，The A VF blood flow was larger than 200 ml/min during blood purification.Conclusion The autogenous radial-cephalic internal arteriovenous fistula operation by the catheter have a high achievement ratio，and the patency rate was 95%.The method is successful in overcoming the stenosis of the cephalic vein and/or the radial artery，and the patients gain a quite good clinical effect. 【Key words】catheter；forearm internal arteriovenous Sistula；The clinical effect 自体动静脉内瘘是目前公认和倡导的维持血液透析患者应用时间最长，且最安全的血管通路[1]。头静脉-桡动脉内瘘因对血流动力学影响小、可利用的穿刺部位长、抗感染能力强、对日常生活影响小等优点，成为维持性血液透析患者建立血管通路的首选。临床发现部分患者常因各种原因存在外周血管细小、管壁僵硬、内膜粥样癍块形成、血管痉挛等使管腔狭窄的因素，往往导致内瘘手术的失败或内瘘使用寿命明显缩短。因此，如何改善这部分患者的局部血管条件，使其
肾内科护理常规 第一节肾病综合征护理肾病综合征指肾小球弥漫性损害引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿（35g/24h）、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白（<3g/L）。 一、护理措施 （一）一般护理 1.评估患者病情及患者对疾病的了解程度和知识需求。 2.保持环境的温度、湿度适宜。 3.给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。 4.给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。（二）水肿的护理 1.保持皮肤的清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以 抬高，利于回流。 2.水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、 足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧 烈活动。 3.遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。 4.应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。 5.加强安全相关宣教，防止跌倒。
（三）预防感染的护理 1.应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效 的处理。 2.加强皮肤、口腔护理。 3.减少控制探视人数，病室内注意开窗通风。 （四）预防血栓的护理 1.急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活 护理。 2.注意观察生命体征变化，有无肺栓塞、咯血、喘憋及心肌 梗死、脑梗发生。 3.使用抗凝剂的患者需注意观察全身有无出血倾向。（五）健康指导 1.避免过劳，劳逸结合，合理饮食。 2.出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量 或停药，避免使用肾毒性药物。 3.指导患者预防各种感染发生。 4.定期门诊复查。 二、主要护理问题 1.体液过多与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。 2.有皮肤完整性受损危险与水肿有关 3.有感染的风险与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫 抑制剂治疗有关。
血透患者内瘘护理（5篇） 第一篇：血透患者内瘘护理 血液透析患者内瘘的自我护理 罗进福建省南平市第九十二医院二病区353000 维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法,透析质量的高低直接关系到病人生存质量的好坏。在影响透析质量的多种因素中,透析血流量是其中的一个重要因素,而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要,被视为病人的第二生命线,需要医护人员和病人双方共同保护。现把多年来我们对内瘘护理体会介绍如下,供同行相参,以造福病人。1.内瘘闭塞的原因 1.1 压迫因素是引起内瘘闭塞最常见原因,所占比例在50%以上。常见于透析后用压脉带止血时,压迫时间过长、过紧,血流缓慢或阻断,导致血栓形成。其次,病人睡眠时压迫内瘘侧肢体,影响血运,阻断血流。 1.2 护理操作因素①不适当的穿刺。在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿及血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，导致静脉栓塞和狭窄，最终使血管通路丧失功能。在同一点或小范围内反复穿刺造成血管壁损伤形成动脉瘤。②穿刺不成功，出现血肿而压迫血管。③无菌技术不严格，穿刺部位发生炎症。 ④新瘘使用太早。⑤透析中低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小，又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。 1.4 其他如糖尿病、多发性骨髓瘤等血液高凝高粘患者,血行相对缓慢,若透析中肝素用量不足,则透后易在穿刺针孔处形成血栓;再如无菌观念不强,造成内瘘感染,血栓形成造成。另外,平时内瘘上肢不锻炼,血管弹性差,充盈差以及高龄患者血管动脉硬化严重等均是易于引起内瘘闭塞的原因。总之,以上原因可以相互影响或共存,要多方防治才可避免
动静脉内瘘健康宣教 动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，一个理想的血液通路能够为血液透析提供足够的血流量而且应当使用时间长，并发症少。下面就告诉你该怎么做。 首先，术前我们需要消除紧张焦虑的心理。造瘘只是一个小手术，不必紧张。一定要保护好造瘘侧手臂，不要在造瘘侧进行静脉穿刺，平时注意手臂皮肤的清洁，切勿抓伤碰伤，以利手术的进行，以防术后的感染。手术前进行皮肤的准备，用肥皂水彻底清洗手臂，并剪短指甲。 手术后你应（1）将内瘘侧手臂肢体抬高至水平以上30度，以利于静脉血回流，减少手臂的肿胀。（2）您有下列情况请及时通知我们：胸闷、心悸、术侧手指麻木、发冷、疼痛、伤口滲血不止或疼痛难忍。（3）保持内瘘侧手臂的清洁并保持敷料的清洁干燥，防止敷料潮湿，引起感染。（4）防止术侧手臂受压，衣袖要宽松，睡眠时避免压迫术侧，手不能提重物，不能戴过紧饰物或手表。（5）手术后一周即可做空抓，术后两周拆线后每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15分钟；或用止血带压住上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次1～2分钟。内瘘成熟至少需要一个月，最好在成形术后2～3月后再使用。 动静脉内瘘的自我护理。保持手臂的清洁，每次透析前
肥皂水彻底清洗手臂。透析结束当日穿刺部位避免接触到水并用无菌敷料覆盖。如穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24小时后可热敷。每日自我判断内瘘是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器听有无吹风样杂音，每日3~4次，这样才能早期发现问题。避免瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，但护腕松紧应适度，不可过紧以免压迫内瘘导致堵塞。有动脉瘤的患者，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。 医学院附属医院 动静脉内瘘手术知情同意书
导语：建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。国外报道因血管原因入院已升至维持性透析患者住院原因的首位，是造成医疗花费的主要因素。随着生活方式的改变，我国肾病疾病谱也发生着变化，糖尿病和高血压肾病患者正在增加，而对肥胖和糖尿病和老年病人血管通路的建立和维护要求较高，制作内瘘是一个严峻的挑战。北京海淀医院肾内科王玉柱教授（凯尔锐特聘专家）在近期举行的国际腹膜透析大会亚太分会暨中华医学会肾脏病学分会2017年血液净化论坛上就此进行 了专题发言。凯尔锐医生集团特约王玉柱教授详解《疑难动静脉内瘘建立技巧》。 一、肥胖患者内瘘建立 1、肥胖患者血管表现 其特点是“深”。根据《中国的血管通路的专家共识2014》内瘘成熟遵循“556”原则。 •自然血流量大于500ml/min •内瘘静脉内径大5mm •内瘘静脉前壁距皮肤小于6mm 患者血管如距离皮肤的深度＞6mm，难以穿刺，应争取在内瘘成熟后，浅于 6mm。 2、采取手术方式 对静脉太深的肥胖患者，主要可采取两种静脉表浅化方式：即静脉浅表化后 即刻内瘘成形（一期手术：将静脉标表浅后与动脉吻）或内瘘成形术后静脉浅表 化（二期手术）。由于一期手术存在静脉无扩张即游离后隧道浅置或旷置后动脉 吻合，其次血管易受到破坏，导致内瘘内向重构，全程狭窄。因此，笔者更主张 二期手术，即先吻合，待静脉扩张后旷置。 3、肥胖患者案例详解： 例1、头静脉一期浅表化内瘘成形（患者女，体重124.6kg）
两切口后游离静脉，肝素盐水扩张后建立隧道，自新建隧道牵出头静脉后与桡动脉吻合。 术前头静脉距皮16.4mm，术后患者内瘘内径9mm，内瘘距皮2.4mm， 术后患者已透析7年，穿刺良好 例2肥胖患者前臂头静脉二期浅表化 静脉吻合，充分扩张后2-3个月行二期旷置，静脉动脉化后较深，游离后浅表缝合固定，二期浅表化内瘘吻合。 例3：脂肪切除术浅置静脉
超声引导下动静脉内瘘病变的介入治疗 动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者的“生命线”，然而，目前临床中仍有超过60%的病人内瘘建立困难或存在失功的风险，28%-53%的患者内瘘建立后不能成熟。血栓和狭窄是AVF最常见的并发症，如何判断患者的AVF是否发生了狭窄？狭窄后如何进行处理？在2017年12月1-3日中国医院协会血液净化中心规范化管理培训班上，来自北京市海淀医院肾内科的杨涛教授针对上述问题做了题为《超声引导下动静脉内瘘病变的介入治疗》的专题讲座，现将讲座内容整理如下。 一、内瘘狭窄的判定 目前临床中尚无明确的内瘘狭窄判断标准。2006年K/DOQI指南建议：内径低于正常血管内径的50%，伴无法用其他原因解释的一个或多个血流动力学、功能或临床异常可判定为内瘘狭窄。而北美血管通路协会（NAVAC）将内瘘狭窄定义为：狭窄内径低于正常血管内径的50%，伴连续2次或以上透析期间出现≥1项临床指标的异常。一般情况下，内瘘静脉最小内径＜1.8mm为内瘘狭窄干预的绝对指征，＜2.4mm为内瘘狭窄的临床判断指征。结合国外指南及我国血管通路专家共识，我们建议的内瘘狭窄标准为：内瘘静脉直径狭窄程度大于临近静脉50%（一般情况下低于1.4mm），且内瘘自然流量小于500ml/min，或透析泵控血流量低于200ml/min。 需要注意的是，以上述标准来判断内瘘狭窄仍存在一定的局限性。首先，有研究指出，如存在内瘘静脉直径狭窄程度大于临近静脉50%，即使内瘘自然流量大于500ml/min，内瘘失功风险仍明显增高。其次，当狭窄位于内瘘静脉近心端时，可能仅表现为远心端静脉扩张，在这种情况下，透析时静脉压增高，透析后穿刺点压迫止血困难，透析效率下降。另外，该标准未考虑吻合口或流入动脉的病变。 二、内瘘狭窄的常见部位 1. 自体AVF狭窄的常见部位有： （1）吻合口附近的狭窄。最常见，病理可表现为管壁的局部增厚
用动、静脉内瘘穿刺图谱对血透患者动、静脉内瘘使用效果的探 讨 摘要：目的：研究并分析用动、静脉内瘘穿刺图谱对血透患者动、静脉内瘘使用效 果的探讨。方法：将2018年10月～2019年5月在我院治疗的30名血液透析患者纳入到 本组研究中，将15名患者分为改进干预组、常规对照组，针对对照组，采用传统干预措施，针尖斜面朝上，针尖、皮肤角度控制在20°左右，引血针离心穿刺完毕后进行固定; 对于改进干预组，针尖控制为斜面向下，针尖、皮肤控制为45°左右，穿刺完毕后，进行固定，针对两组的穿刺成功率进行评估。结果：改进干预组在穿刺成功率与并发症发生率上，均优于常规对照组，上述数据组间比较差异显著（p<0.05），差异有统计学意义。结论：血透患者多为中老年，此类患者血管条件下，将针尖控制为斜面向下，针尖、皮肤控 制为45°，可以降低并发症发生率，提高穿刺成功率，该种方式值得在临床中进行大力推广和使用。 关键词：动、静脉内瘘穿刺图谱;血透患者动、静脉内瘘;使用效果;影响 在各种因素的影响下，由于肾功能衰竭引致的长期血液透析患者数量呈递增趋势，在 此类患者群体中，血管通路的重要性不言而喻，动、静脉内瘘并发症发生率、感染率低， 使用时间长，是血透患者治疗的首选通路[1]。为了确保血透患者动、静脉内瘘的使用效果，需要采取行之有效的方式来保障穿刺质量。 1 质量与方法 1.1 一般资料 将2018年10月～2019年5月在我院治疗的30名血液透析患者纳入到本组研究中， 男19例、女11例，年龄为13～85岁，平均年龄（54.8±11.7）岁，在疾病类型上，糖 尿病肾病13例，慢性肾小球肾炎9例、高血压肾病8例，将30名患者分为改进干预组、 常规对照组，均为15例。两组患者血透次数相同，均为每周3次，穿刺时间均为4h/次，针对两组均绘制好内瘘穿刺图谱，两组透析方式相同，透析完毕后，使用创可贴覆盖与止 血带压迫止血法，止血时间控制在30～60min左右，两组相关资料无显著差异，有可比性。 1.2 干预方法 在术后12周左右，两组患者均已经形成成熟内瘘，两组操作均由熟练的护理人员进行，在消毒完毕后，选择好穿刺点进行穿刺，针对对照组，采用传统干预措施，针尖斜面 朝上，针尖、皮肤角度控制在20°左右，引血针离心穿刺完毕后进行固定;对于改进干预组，针尖控制为斜面向下，针尖、皮肤控制为45°左右，穿刺完毕后，进行固定。 1.3 评估标准
一名肾内科医生开展血管通路的成长之路 做为一名肾脏内科医生，如何能够从一名血管通路方面的菜鸟，逐渐把自己打造成为一名血管通路方面的高手呢？ 我想从我个人在血管通路方面的成长进步角度分析肾内科医生从事血管通路方面可能遇到的各种问题。 做为一名临床医学生，尤其是男生，毕业后干外科应该是大多数医学生的梦想。但现实总是跟梦想有一定的差距。当年我毕业之后，就阴差阳错的分到了肾内科，从此跟外科医生似乎就没有什么缘分了。 我2000年毕业于南方的某所医科大学，分配到我目前所在单位。刚毕业时，对未来完全是懵懵懂懂的状态，根本不知道干什么，也不知道所在医院的特长。 后来一打听，才知道医院里最强的科室是肾脏病科，稀里糊涂地，我就被分到了肾脏病科。 可以说，最初搞肾脏病的选择，完全是被选择的。 具体到肾脏病专业，还可以分为很多个亚学科，比如肾脏病理，比如慢性肾脏病的管理，比如腹膜透析，比如血液透析。 我在病房待了5年之后的2005年，有一个机会，就是我科想新建第二个血液透析中心，但是缺医生。 当时，我们血透中心仅有一名主任和若干名护士，11台机器，每个月透析200例次左右，所以当时，几乎所有的医生都不想去血透室，因为：病人不多，破事不少，奖金不高，风险很高，虽然不用值班，但经常晚上加班。 但我大概想了一下，去血透室，至少有机会动刀呀！这不相当于曲线救国，圆了我做一名外科医生的梦想了吗？
于是乎，不顾家人和朋友的极力反对，我脑袋一热，就跟科室领导主动请缨，2005年11月份，就到血透室上班了。 当时我们中心在通路方面的状况是：能开展动静脉内瘘，但仅限于标准位内瘘，方法是钛轮钉，端端吻合。血管条件稍差的，不做或者请我市其他医院某手足外科专家帮忙做。后来，钛轮钉买不到了，改成缝合式，但仍然是端端吻合术式，每年手术量80-100例次。 临时血管通路方面，仍有部分患者选择动脉直接穿刺的方法，一名刘姓护士由于穿刺桡动脉经验丰富，有“刘一针”的美名。中心静脉导管全部选择股静脉。没有开展隧道式导管。 所以，当时虽然患者少，经常每天只上半天班，但往往碰到血管通路困难患者，几个护士围着扎上七八针还没上机都有可能。工作不胜其烦。 2006年3月，我到国内某著名肾脏病研究所进修，为期3个月。 可以说，这三个月，对我影响最大的还不是技术本身，而是理念上的震撼。在那里，我第一次看到单人操作插管，5分钟完事，手术干净利索，几乎不出血；第一次看他们的内瘘手术，术野清晰，操作温柔，术后震颤明显；第一次看到半永久导管置管术。 但部分地出于医疗安全的考量，在进修期间，我最多是做为一名助手参与各种手术的。而且，该院的优势并不在于血管通路方面，他们似乎更注重血液净化治疗本身。 所以，当我进修完之后，其实我仍然是没有自己主刀过一例动静脉内瘘和颈内静脉置管的医生。但是：相关的手术在我脑子里已经像过电影一般的过了上百次。 2006年6月的某一天，也就是我回到工作单位上班后的第一天，对于我们血液净化中心来说，是一个具有历史转折意义的一天。因为，从那一天开始，对所有新入透析患者，一举摒弃了动脉直穿的血管通路，而全部选择中心静脉置管。要么瘘，要么管，直穿？请去其它医院。 记得那一天，刚好科里新收了一例尿毒症患者，年轻男性。跟以往谈话不一样的地方在于：我没有征求患者的意见，您是直穿呢？还是插管呢？
内瘘护理经验论文 摘要：血液透析需要一条方便、耐用的血管路，血管通路的管理是一个薄弱环节。自体动静脉内瘘是目前最理想的选择，患者用于建立内瘘的血管有限，这就要求肾内科医师对此有足够的重视。动静脉内瘘是慢性肾衰竭血液透析病人的“生命线”，“生命线”的使用是破坏性的，所以寿命有限。应正确使用和保护动静脉内瘘，加强动静脉内瘘的护理，确保透析成功，提高其长期使用率。 关键词：慢性肾功能衰竭血液透析动静脉内瘘 慢性肾衰患者需做血管保护及血管扩张训练。只要慢性肾衰竭诊断成立，有可能发展至需替代治疗，即不能在前臂血管进行有创操作或治疗，尤其不能在静脉内留置输液导管、不在外周静脉输入刺激性强的药物等。对已建立静脉内瘘静脉充盈不满意的做静脉扩张训练。手术前要全面了解患者情况，询问病史、评估心功能、有无瘢痕体质等病史；患者上肢是否等粗，有无水肿；了解前臂动脉、静脉系统，静脉是否有侧支，过度扩张或充盈不好的静脉远、近端是否通畅等。对肥胖患者、女性更应该仔细寻找前臂静脉，可借助超声检查发现可手术静脉，必要时可行血管造影检查，以确定手术血管的状况。手术前纠正严重高血压、高度水肿、凝血异常、高粘滞血症、高血脂等，更应向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作。 腕部头静脉桡动脉内瘘为首选部位。此位置血管表浅易于穿刺，可选择血管长、部位多、应用时间长，一旦血栓形成容易在近端再次手术成瘘，如有并发症也易于处理。头静脉桡动脉侧吻合后，血流量充足且保留了桡动脉完整。如头静脉条件不好的，也可以做桡动脉浅置加头静脉桡动脉端侧吻合术，一旦吻
合口栓塞或静脉不能再手术也可长期应用浅置桡动脉进行血液透析。手术强调无张力外翻，无扭曲吻合，只要静脉及动脉切开整齐，无需过多分离外膜，发现硬化斑块应钳出。尿毒症患者有凝血异常，又因基础病不同、营养差、血管壁薄、透析肝素化等，手术中更应细致，止血彻底。在手术室进行无菌手术，无需常规抗生素预防治疗，视患者情况决定是否抗凝治疗。自体动静脉内瘘一般需要4～8周时间才能成熟。成熟的标志为静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚。熟练掌握内瘘的日维护，特别是新瘘的穿刺及压迫止血技巧以及患者对内瘘的自我保护可延长动静脉内瘘的使用寿命，保证较好的透析效果，提高患者的生活质量。内瘘穿刺前选择好穿刺部位，使针头斜面与皮肤成40至45度角，穿刺针选用16号针，动静脉穿刺点之间相距5～8cm以上，穿刺时不扎止血带，两个穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附件，用“绳梯式”、“区域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定点穿刺。 否则易损伤血管壁引起纤维化或假性动脉瘤的发生，动脉瘤存在易出现血栓、感染、出血。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。透析结束将棉球置于穿刺点拔出穿刺针后用弹力绷带环扎止血，压迫时间一般20分钟左右。大夫应在每次上下机测量血压时听动静脉瘘血管杂音，及时发现及纠正异常情况。新瘘未成熟急需使用时的穿刺，动脉端可选择肘部血管（尽量远离瘘口）向心性穿刺为佳。静脉端可选择下肢大隐静脉以减轻未成熟瘘的负担。长期透析患者反复穿刺，血管易硬化，可用多磺酸粘多糖软膏（喜辽妥）按摩瘘管。血液透析后第二天开始，可以热敷穿刺部位。指导患者坚持每次透析前用肥皂水清洗内瘘侧肢体，出现皮肤瘙痒，应禁忌抓挠，可局部
王玉柱教授：中国血管通路专家共识（第2版）解读——内瘘 部分 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。在血管通路论坛（VAC）暨《血液透析人工血管动静脉瘘应用的规范化及新进展》国家级继续教育班上，来自北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授就第2版《中国血管通路专家共识》中内瘘相关部分进行了解读。 1、动静脉内瘘建立前准备患者教育eGFR小于30 ml/（min·1.73m2）（CKD4期）患者，应接受肾衰竭治疗方式及注意事项的宣教，治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。患者家属及家庭护理人员也应该接受上述肾衰竭治疗方式的培训，以便更好的配合及协助。通路建立时机如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需行血液透析治疗的，建议将患者转诊至血管通路专业医师接受相关评估，首选建立AVF。若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型（self-sealing）人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天，专家组认为，不建议单独使用eGFR小于15 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞528 umol/L（6 mg/dl）（糖尿病患者GFR小于25 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞352 umol/L（4 mg/dl）作为开始透析的指征，而必须根据尿毒症相关症状及体征做出判断。血管保护慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护措施，包括：1）住院患者佩戴医学警示手环。2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液，尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）等。3）对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼。4）对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。5）CKD患者需要
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。
（四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
为肾透析的动静脉造瘘术日间手术临床路径 一、适用对象。 第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900） 第一诊断为慢性肾功能不全（肾衰竭期）（ICD-10：N18.909） 第一诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）（ICD-10：N18.908） 动静脉造瘘术为肾透析 (ICD-9-CM-3：39.27) 二、诊断依据。 根据《临床诊疗指南--肾脏病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) （一）临床表现：夜尿增多，颜面及双下肢浮肿，尿面泡沫增多，恶心欲吐，头晕，胸闷。原有动静脉内瘘失功（包括内瘘血栓形成、内瘘狭窄、内瘘瘤样扩张等）。 （二）体格检查：尿毒症面容，双下肢浮肿。原有动静脉内瘘震颤变小或消失。 （三）影像学检查：B超、心超。 三、治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南--肾脏病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) （一）一般治疗：控制血压血糖，纠正贫血及电解质紊乱。 （二）手术治疗：为肾透析的动静脉造瘘术。 四、标准住院日为1-2天。 五、进入路径标准。 （一）第一诊断必须符合ICD-10：N18.900 慢性肾衰竭编码；第一诊断必须符合ICD-10：N18.909慢性肾功能不全（肾衰竭期）编码；第一诊断必须符合ICD-10：N18.908慢性肾功能不全（尿毒症期）编码。 （二）当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前准备（术前评估）0天。 （一）必需的检查项目： 1.血常规、肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血系列。 （二）根据患者病情可选择 1.尿常规、粪常规、肝功能、血糖。
2.心电图、胸部X线平片。 3.血管B超、心超。 七、预防性抗菌药物选择与使用时机。 原则上不预防使用抗菌药物。 八、手术日为入院当天。 （一）麻醉方式：局麻。 （二）术中用药：麻醉常规用药； 九、术后住院恢复1-2天。 （一）局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。 （二）术后用药：抗生素选用口服抗生素（如头孢地尼）0.1 tid *3天。 （三）复查的检查项目：3天后切口换药。 十、出院标准。 （一）伤口愈合好：伤口无感染及出血； （二）无需住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析。 （一）术前检查： 1.患有血液病，如贫血严重、血小板减少、白细胞降低者，可以考虑纠正贫血升高白细胞及血小板等治疗。 2.心功能不全可先控制心衰治疗。 （二）重视术后随访，观察切口愈合情况、有无前臂术侧红肿，内瘘杂音是否响亮等内容。 为肾透析的动静脉造瘘术日间手术临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900）；慢性肾功能不全（肾衰竭期）（ICD-10： N18.909）；慢性肾功能不全（尿毒症期）（ICD-10：N18.908） 为肾透析的动静脉造瘘术 (ICD-9-CM-3：39.27) 患者姓名：性别：年龄：登记号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1-2天
动静脉内瘘对心血管功能影响的临床研究 目的观察自体动静脉内瘘对慢性肾脏病发生心血管疾病因素的影响，探讨其对慢性肾脏患者的临床价值。方法研究32例动静脉内瘘手术患者，脉搏波分析测定术前2周和术后3个月血流动力学参数，以扁平压计测量颈-股脉搏波传导速度，彩色多普勒超声测量动静脉内瘘血流量。结果内瘘术成功后，总外周阻力减少，搏出量、心率、心输出量增加。收缩压和舒张压下降，颈-股脉搏波传导速度降低，左室射血分数增加，这些改变可以维持至术后3个月。结论动静脉内瘘形成可能改善透析前患者的心血管功能，自体动静脉内瘘的采用可能有助于改善预后。 [Abstract] Objective To investigate the effects of A VF formation on the cardiovascular factors which might be important in chronic kidney disease (CKD) patients. Methods 32 pre-dialysis patients who underwent A VF formation were studied 2 weeks prior to A VF operation and 3 months post-operatively.Haemodynamic variables were measured using pulse wave analysis,carotid femoral pulse wave velocity(CF-PWV) by applanation tonometry and A VF blood flow by Doppler ultrasound. Results A VF formation was successful in 22/32 patients.3 months post-operatively,total peripheral resistance decreased,stroke volume,heart rate,cardiac output,left ventricular ejection fraction(LVEF) increased.Systolic and diastolic blood pressures(BPs) and CF-PWV reduced.All the changes were largely maintained after 3 months. Conclusion A VF formation might improve cardiovascular function of pre-dialysis patients,use of native A VF may make prognosis better. [Key words] Arterial stiffness;Arteriovenous fistula;Cardiac output;Pulse wave velocity 血管通路是终末期肾病患者的生命线，临床提倡应用上肢动-静脉内瘘进行透析。动静脉内瘘对心血管结构功能影响的研究较少，本研究分析血透患者动静脉内瘘对心血管功能的影响及关系，以期为临床治疗提供科学依据。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2009年12月～2011年6月在笔者所在医院肾内科住院的慢性肾脏病4、5期准备透析的32例患者（年龄＞18岁，临床情况稳定研究前和期间未透析），于笔者所在医院行上肢自体动静脉内瘘成形术后，定期门诊随访。签署书面知情同意书。排除有心脏移植病史者。动静脉内瘘的成功根据术后2周彩色多普勒超声确定血流量。本研究经医院伦理委员会审核同意。研究对象在随访期没有急性疾病和术后并发症，也没有服用药物的变动。 1.2仪器和方法
中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) 国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。 第1章血管通路的临床目标 参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体A VF。当自体A VF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体A VF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(A VG)所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1、维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘>80％；移植物A VF>10％；带隧道带涤纶套导管<10％。 2、在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物<15％；前臂袢型移植物<10％；上臂移植物<5％。 3、通路并发症和通畅性 3．1 自体动静脉内瘘并发症和通畅性：①内瘘血栓形成：低于0.25次/患者年；②内瘘感染：少于1％；③内瘘寿命：至少3年。 3．2 移植内瘘物并发症及通畅性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：发生率不超过10％：③移植物寿命：至少2年；④移植物PTA术后寿命：至少4个月。 4、首次血管通路类型的选择 国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。未来5年内，力争使我国血液透析患者的首次血管通路中的内瘘比例超过50％。 第3章动静脉内瘘 1、动静脉内瘘建立前准备 1．1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1．1．1 GFR小于30mL/(min·1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。1．1．2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528u mol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>4 mg/dl(352 umol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体A VF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。 1．1．3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施A VF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1．2 上肢血管保护 CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立A VF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines，PICC)等。1．3 患者评估
长期血液透析患者动静脉内瘘的护理 血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。常州市武进人民医院肾内科龚立峰 动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、感染率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。 既然内瘘对透析患者来说是如此重要（可以说是病人的生命线），就应该倍加爱护和珍惜。 1.对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好 造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2.. 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3.触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内 瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4.术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘 以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5.. 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。 6.. 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备 弹性绷带一副，以便拔针后止血用） 7.透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。 8.透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针 眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱 布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。 9.透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖， 以免血管受冷痉挛。 10.. 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。 一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。 11.作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。如何保护内瘘？ 1、内瘘术后第三天就可以开始握拳活动，促进内瘘的成熟，10-14天拆线后可以做负重的握拳活动，内瘘最好在8周后使用，成熟的时间越长使用的寿命越长； 2、第一次适用内瘘，要找有经验的护士进行穿刺，选择较细的穿刺针，开始血流量不要打太高，使用一段时间后再改用大针穿刺，提高血流量；