重症颅脑损伤肺部感染的联合用药效果及
其影响因素分析
颅脑损伤多由外界暴力直接或间接作用于头部所造成，近年来的发病率不断升高。颅脑损伤会造成神经系统受到创伤，同时呼吸中枢的损伤，呼吸系统功能也会同时受到影响，呼吸的低位中枢或者支配呼吸肌的脊髓受到破坏，增加肺部感染发生的危险[1]。因此，在临床上采取有效早期干预方式，控制和改善呼吸功能，对于颅脑损伤的恢复也具有积极的意义。重症颅脑损伤患者病情严重，致残率与死亡率极高，颅脑损伤严重程度直接影响着其死亡率，而导致死亡的主要诱因就是肺部感染。肺部感染是重症颅脑损伤患者的常见并发症，对于患者的影响极大[2]。本研究对同期收治的重度颅脑损伤伴肺部感染的患者132例，作为研究对象，进行如下研究。
资料与方法
1.临床资料：2015年5月—2017年5月收治重度颅脑损伤伴肺部感染患者132例，随机分为观察组和对照组，每组66例。观察组男性37例，女性29例，年龄41-69岁；对照组男性39例，女性27例，年龄44-71岁。排除：慢性阻塞性肺疾病患者、颅脑损伤前存在呼吸道感染和肺部感染者、严重慢性脏器功能不全者、使用过麻醉剂、镇静剂等中枢抑制剂者。所有患者均对本次研究知情。两组患者在年龄、性别、病理类型等方面的差异无统计学意义。（P<0.05）。
2.治疗方法：入院后，两组患者采取相应治疗，对照组用头孢米诺钠进行静滴，观察组前期用头孢米诺钠进行静滴，后面改用头孢唑肟钠静滴。（1）对照组使用头孢米诺钠2g加入0.9%氯化钠注射液进行静滴，3天后改为1g，观察一周后效果如何。（2）观察组先用头孢米诺钠2g加入0.9%氯化钠注射液进行静滴，3天后改用头孢唑肟钠2g加入0.9%的氯化钠注射液250ml中进行静滴，观察一周后效果如何。
3.判定标准：对两组患者进行常规检查：血、尿常规，X线胸片，肝肾功能等方面检查，观察对照组和观察组治疗效果。
（1）痊愈：X线胸片显示显示炎性病变消失，所有生命体征恢复正常；（2）好转：X线胸片显示显示炎性病变有所消失，临床症状和生命体征明显改善；（3）有效：X线胸片显示显示炎性病变消失不明显，临床症状和生命体征有所改善；（4）无效：X线胸片显示显示炎性病变没有消失，临床症状和生命体征没有任何改变。
总有效数=（痊愈例数+好转例数+有效例数）*100%/总例数4.统计方法：采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分比标识，采用X2检验，计量资料采用计量资料( x ±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
对照组与观察组患者经不同治疗方案后，肺部感染与控制情况比较：两组患者治疗效果比较，观察组的治愈率56.06%，明显高于对照组的36.36%，差异具有统计学意义（P<0.05%）。而观察组的总有效率更达明显优于对照组。由此可见观察组的治疗效果优于对照组,见表1。
对照组与观察组治疗前后的细菌学疗效比较：对两组患者进行细菌痰培养,其中阳性病菌共检出101株（观察组49株,对照组46株）。观察组的转阴率明显优于对照组（P<0.05），且总转阴率也优于对照组（P<0.05）见表2。
表1 不同治疗方案的治疗效果比较（%）
组别痊愈显效有效无效总有效率（%）37（56.06）14（21.21）11（16.67）4（6.06）93.94
观察组
（n=40）
对照组
24（36.36）8（12.12）15（22.73）19（28.79）71.21
（n=40）
表2 不同治疗方案患者治疗前后的细菌学疗效比较
影响因素
1.机械通气
重症颅脑损伤患者常需要进行气管插管、气管切开进行机械通气治疗。文献［3］报道，724例患者中平均机械通气时间6-15d的患者，肺部感染的发病率为23.2%。而赵航等［4］对神经外科相关疾病合并医院获得性肺炎（HAP）危险因素的文献进行荟萃分析，结论如下：危险因素首位为机械通气，进行机械通气治疗使患者发生医院获得性肺炎的概率较未
使用者增加8.58倍。分析原因为气管插管为病原体入侵下呼吸道提供重要的径，极易并发下呼吸道感染；同时，气管导管表面生物膜的形成，成为细菌库，可不断向下呼吸道播散病原体，且抗菌药物难以渗透生物膜发挥抗菌作用，也使耐药菌引发的肺部感染成为可能。
2.意识障碍重症颅脑损伤患者多伴意识障碍。资料显示[3]，意识障碍是肺部感染的主要危险因素。
3.使用H2受体拮抗剂为预防重症颅脑损伤患者应激性胃溃疡的发生，常规使用H2受体拮抗剂以预防应激性溃疡。文献显示[3]，此类药物导致胃酸减少，胃内定植菌增加，胃内容物反流至气道引起肺部感染。
4.年龄重症颅脑损伤患者年龄越大，肺部感染发生率越高。超过60岁HAP发生的危险将增加2.71倍[4]，与老年人机体免疫功能下降，身体机能减退有关。
5.吸痰增加重症颅脑损伤患者发生肺部感染的机会，与治疗导致的局部创伤、无菌操作不严有关。
6.其他如吸烟史、住院时间、预防应用抗菌药物等均是重症颅脑损伤肺部感染发生的影响因素。
讨论
颅脑损伤患者由于免疫力低下、病情危重、手术复杂、侵入性操作多，是医院并发肺部感染的高危人群[5]。发生率仅次于四肢损伤居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位[6]。因此，采取较为有效的措施进行重度颅脑损伤患者肺部感染治疗极其重要。
重度颅脑损伤患者肺部感染临床表现：1.重度颅脑损伤患者常伴有各种呼吸障碍。这些症状严重阻碍患者呼吸，甚至使其脑部缺氧造成死亡。患者呼吸不畅还会使其形成脑水
肿，出现误吸现象。本研究中共132名患者，其中误吸导致吸入性肺炎54例（40.9%）。2.手术过程中，多数需气管切开，保证呼吸通畅，从而引发呼吸道感染。3.重度颅脑损伤患者经常处于昏迷状态，故其吞咽和咳嗽能力基本丧失，因此呼吸道分泌物无法排出体外，引起呼吸道感染。4.重度颅脑损伤患者肺部感染可引起多种并发症，使患者颅压升高，从而影响术后恢复。5.重度颅脑损伤引发神经源性肺水肿和间质性肺水肿，严重的患者可死亡。
重症颅脑损伤合并肺感染加深对脑的损害，因此必须进行正确、及时、快速、有效的处理，采取有效的干预措施，控制和改善呼吸功能，为颅脑损伤的恢复提供有利条件。
本研究中，讨论了头孢米诺钠+头孢唑肟钠进行配合治疗的疗效如何。结果可看出，治疗总有效率达到93.94%，明显优于对照组的71.21%，差异具有统计学意义（P<0.05）。且观察组的细菌转阴率达到了100%，也明显高于对照组（P<0.05）。说明头孢米诺钠+头孢唑肟钠配合治疗重症颅脑损伤并发肺部感染的治疗效果有效。可以有效减少单一使用头孢米唑纳产生的耐药性，同时大大提高了细菌的转阴率。因此，本研究认为，两种头孢联合用药，值得在临床推广使用。
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重症颅脑损伤患者的护理 发表时间：2013-01-10T11:10:11.387Z 来源：《中外健康文摘》2012年第42期供稿作者：马玉红张艳红[导读] 颅脑损伤约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位。 马玉红张艳红 (黑龙江省富裕县人民医院 161200) 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）42-0248-02 【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者的护理措施，减少并发症发生，降低病死率和致残率，促进患者的康复。方法预防多器官功能不全综合征的护理、饮食护理、预防褥疮护理。结果 46例重型颅脑损伤患者均未并发上消化道大出血、褥疮、肺感染、多器官功能不全综合症发生率降低。结论对重型颅脑损伤患者采取有效护理措施，减少各种诱发因素，是降低死亡率，提高生存质量的有效保证。【关键词】重型颅脑损伤护理 颅脑损伤约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位。重症颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，其他为自然灾害、坠落、跌倒、钝器对头部的伤害，其发病急、病情重，患者意识障碍，昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显，如护理不当，影响疾病的治疗和预后，现将我科对46例重型颅脑损伤患者的护理体会介绍如下。 1 临床资料 2009年五月-2012年一月我科共收治重型颅脑外伤患者46例，其中男25例、女21例、年龄18—68岁，CT提示脑挫裂伤19例，脑挫裂伤伴颅内血肿11例、硬膜外血肿合并脑疝形成5例，脑干损伤6例，35例保守治疗，11例行开颅术。 2 护理措施 2.1 多器官功能不全综合征的预防 多器官功能不全综合征是指严重的创伤失血、休克、或大手术等应激状态下，机体同时或序贯发生2个或2个以上器官功能不全的综合征，多器官功能不全综合征是重型颅脑损伤的常见的严重的并发症之一。 2.1.1积极治疗原发伤，保护和恢复脑功能 颅脑损伤脑功能障碍是多器官功能不全综合症的主要诱因，积极治疗和护理脑损伤，恢复脑功能是防止多器官功能不全综合症的最基本措施。 2.1.1.1将病人安置在监护病房监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及颅内压的变化情况，严密观察意识瞳孔，肢体活动情况及时准确记录监测结果。如有异常及时报告医师。 2.1.1.2 根据病情给予头部冰帽、降温或药物冬眠，有效控制中枢性高热，降低脑细胞代谢和耗氧量。有助于防止或减轻脑水肿。 2.1.2 加强呼吸道护理及肺功能监测 2.1.2.1 彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧，按常规做好气管切开护理的同时要勤翻身、勤吸痰，选择有效抗生素。 2.1.2.2 监测肺功能早期呼吸支持 在监测肺功能时除观察病人的呼吸频率、节律、深浅程度外，血氧饱和度监测和血气分析，是监测肺功能的更重要指标，如有异常给予机械通气，恢复正常呼吸功能。 2.1.2.3 加强泌尿系统护理，保护和监测肾功能 注意观察尿量，尿量是反应肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，详细准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化，定时测定尿比重，监测血生化，肾功离子的变化，如有异常应及时采取纠正措施。 2.2 饮食护理 重型颅脑损伤患者意识障碍，需经留置鼻饲管饮食。加强胃肠功能的保护、检测及消化道出血的观察及护理。 2.2.1 每1—2周更换胃管，两侧鼻孔交替插管。口腔护理2—3次每日。 2.2.2 鼻饲前后，用温开水30ml冲洗胃管，注入食物前抽取胃液，观察胃液是否呈血性或咖啡色。如是血性或咖啡色，考虑有消化道出血，立即汇报医师，给予持续胃肠减压，根据医嘱予去甲肾上腺素冰盐水洗胃及静脉给予止血药物，严密观察血压、脉搏及面色的改变，做好配、输血的准备工作，避免发生失血性休克。 2.2.3 固定好鼻饲管，防止管滑脱或自行拔管。 2.2.4 吸痰后鼻饲，注意食物温度、速度、灌注量、食物现配现用。 2.3 预防褥疮护理 褥疮是患者长期卧床、局部受压、以致肌肉持续贫血、营养不良引起。 2.3.1保护褥疮的易发部位，避免局部长期受压，定时翻身，更换体位。 2.3.2 保持床铺清洁，平整，干燥，无渣屑，无褶皱，定期更换。 2.3.3 对大小便失禁的病人，应及时擦洗皮肤，及时更换床单，减少尿液或粪便对皮肤的刺激。 2.3.4 增加营养，增强病人抵抗力 2.3.5 严格交接班制度：护士长每日早晚查房，进行床旁交接，翻身检查病人的皮肤情况，因一个班次没有及时实施预防措施，就可以导致褥疮的发生，严格交接班制度。 2.3.6 做好健康指导，向其家属讲解褥疮发生的原因、危害、使他们学会预防褥疮的正确方法，使家属主动参与进来，配合护理，提高工作效率，也增加护患沟通。 治疗结果： 46例中治愈37例，治愈率为80.4％，死亡8例，病死率为19.6％，其中5例出现不同程度消化道出血，经及时给与相应的处置后安全渡过出血期，无1例发生褥疮、肺感染。8例合并多器官功能不全综合征死亡。1例长期昏迷。
重症颅脑损伤的手术治疗临床分析 目的：总结适合重症颅脑损伤患者的最佳手术方式。方法：研究以2013年1月-2016年12月进入笔者所在医院神经外科的重症颅脑损伤患者作对象，并且随机抽选35例进行分析，随机分组：对照组17例均实施常规骨瓣开颅方案，而治疗组18例则实施标准大骨瓣减压方案，再比较2组手术效果。结果：对照组良好率为17.65%（3/17），治疗组为55.56%（10/18），治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组内共有11例（64.71%）出现并发症，而治疗组4例（22.22%）出现并发症，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组颅内压指数恢复质量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于出现重症颅脑损伤的患者，予以手术治疗时，选择标准大骨瓣减压方案效果更为突出，可推广。 标签：标准大骨瓣减压方案；重症颅脑损伤；神经外科；常规骨瓣开颅方案 重型颅脑损伤不仅病情严重，而且进展速度快，同时患者往往伴有脑水肿、脑挫裂伤等症状出现，因此该疾病通常有较高的致残率和病死率，所以临床上强调加强对重型颅脑损的有效治疗方式进行深入研究，并且选择适合患者的术式[1]。标准大骨瓣减压方案及常规骨瓣开颅方案均为治疗重症颅脑损伤患者的手术类型，且两种手术方案应用效果却有差异，为评价两种术式应用价值，本次选取35例于2013年1月-2016年12月进入笔者所在医院神经外科的重症颅脑损伤患者作对象，期待能提升患者手术效果，同时改善其预后，总结结果如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究以2013年1月-2016年12月进入笔者所在医院神经外科的重症颅脑损伤患者作对象，并且随机抽选35例进行分析，随机分组。对照组17例，男12例，女5例；年龄21～80岁，平均（55.5±14.75）岁，该组均实施常规骨瓣开颅方案。治疗组18例，男13例，女5例；年龄20～76岁，平均（54.2±13.26）岁，该组则实施标准大骨瓣减压方案。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 对照组17例均实施常规骨瓣开颅方案：（1）取仰卧位，行全麻以及气管插管，将头偏向健侧后，做好固定工作；（2）选中患者额顶组织或者颞顶组织，制作切口，并将长度设定为6.0～8.0 cm，形状为马蹄形；（3）打开骨窗后，实施血肿清除操作，同时对梗死组织进行彻底切除；（4）给予患者有效止血，植入引流管后，完成手术。
重症颅脑损伤肺部感染的联合用药效果及 其影响因素分析 颅脑损伤多由外界暴力直接或间接作用于头部所造成，近年来的发病率不断升高。颅脑损伤会造成神经系统受到创伤，同时呼吸中枢的损伤，呼吸系统功能也会同时受到影响，呼吸的低位中枢或者支配呼吸肌的脊髓受到破坏，增加肺部感染发生的危险[1]。因此，在临床上采取有效早期干预方式，控制和改善呼吸功能，对于颅脑损伤的恢复也具有积极的意义。重症颅脑损伤患者病情严重，致残率与死亡率极高，颅脑损伤严重程度直接影响着其死亡率，而导致死亡的主要诱因就是肺部感染。肺部感染是重症颅脑损伤患者的常见并发症，对于患者的影响极大[2]。本研究对同期收治的重度颅脑损伤伴肺部感染的患者132例，作为研究对象，进行如下研究。 资料与方法 1.临床资料：2015年5月—2017年5月收治重度颅脑损伤伴肺部感染患者132例，随机分为观察组和对照组，每组66例。观察组男性37例，女性29例，年龄41-69岁；对照组男性39例，女性27例，年龄44-71岁。排除：慢性阻塞性肺疾病患者、颅脑损伤前存在呼吸道感染和肺部感染者、严重慢性脏器功能不全者、使用过麻醉剂、镇静剂等中枢抑制剂者。所有患者均对本次研究知情。两组患者在年龄、性别、病理类型等方面的差异无统计学意义。（P<0.05）。 2.治疗方法：入院后，两组患者采取相应治疗，对照组用头孢米诺钠进行静滴，观察组前期用头孢米诺钠进行静滴，后面改用头孢唑肟钠静滴。（1）对照组使用头孢米诺钠2g加入0.9%氯化钠注射液进行静滴，3天后改为1g，观察一周后效果如何。（2）观察组先用头孢米诺钠2g加入0.9%氯化钠注射液进行静滴，3天后改用头孢唑肟钠2g加入0.9%的氯化钠注射液250ml中进行静滴，观察一周后效果如何。 3.判定标准：对两组患者进行常规检查：血、尿常规，X线胸片，肝肾功能等方面检查，观察对照组和观察组治疗效果。
急性中\重型颅脑损伤病人治疗原则（一）、对已出现呼吸、循环衰竭的病人，在积极采取各种抢救措施的同时尽快查明是否合并重要脏器损伤，对合并伤积极治疗。 （二）、 1、对有明确手术指征的，应尽早行手术治疗。 2、无手术指征的及术后治疗原则： （1）注意保持气道通畅，给氧治疗。包括：A、清除口、鼻腔分泌物及呕吐物，注意口、鼻腔伤口处理以止血。B、若有舌后坠可试安放口咽通气管。C、若有严重的颌面骨折渗血影响呼吸，应尽早行气管切开放置带气囊的气管套管以防渗血误入气管。D、若有胸部情况影响呼吸做相应处理。 （2）脱水降颅压治疗。可选20%甘露醇（1-2g/kg、次），每8小时至6小时静推，同时可合用速尿及白蛋白。应用甘露醇应注意病人心肾功能。 （3）止血药物应用。一般应2-3天，既可针对脑外伤又可治疗应激性溃疡。 （4）抗生素应用。包括：A、全身以静脉点滴抗生素预防感染；B、做雾化吸入以湿化祛痰以防呼吸道感染；C、做膀胱冲洗以防泌尿系感染。 （5）激素应用。A、能稳定细胞膜，减轻脑水肿、降颅压；B、减轻脑实质及脑膜炎症反应；C防止脑室孔道及颅底纤维粘连，防止脑积水发生。一般0.5-1mg/kg,应用3-5天。 （6）预防应激性溃疡的治疗。A、应用制酸剂如洛赛克；B、早期
开放胃肠道，鼻饲饮食。 （7）改善脑部微循环及解除血管痉挛治疗。包括：A、用钙离子拮抗剂如尼莫地平；B、由于创伤后高血粘状态，早期可应用活血药物治疗，但注意血凝机制及出血情况；C、早期应用高压氧治疗，能有效提高血氧含量，提高脑组织和脑脊液的氧分压，改善脑缺氧，促使患者尽快苏醒。患者吞咽和咳嗽反应恢复快。只要没有禁忌尽早可开始治疗。 （8）降低代谢亚低温疗法。应及时早期，体温33-35度，头部30度，减少氧耗，减少代谢，为组织安全度过水肿期和后续治疗提供时间。保护作用：A、可显著降低脑耗氧量，减少乳酸堆积；B、可保护血脑屏障，减轻脑水肿；C、可抑制内源性毒性物质的产生，减轻内源性毒素对脑组织细胞的损害；D、可减轻脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。 （9）注意维持水电解质平衡调整。注意血离子、血糖、尿素氮、肌酐及血常规监测，及时调整血浆渗透压使之处于正常范围。 （10）催醒疗法。包括：A、营养脑细胞药物应用；B、预防各种并发症，这是长期昏迷患者苏醒的基本条件；C、适时停用苯妥英钠、巴比妥类药物，以防加重脑损害，加深患者意识障碍程度，延迟或阻碍患者意识恢复；D、音乐疗法；E、高压氧治疗，通常30d-90d；F、出现交通性脑积水应手术治疗；G、针灸和外周神经电刺激。 （11）镇静止抽治疗。严重躁动不安，可以冬眠1号半量肌注（只有镇静无抗癫痫作用）；苯巴比妥具有镇静和保护脑细胞作用，同时具有良好抑制癫痫作用。但深昏迷者不用苯巴比妥钠，因其有抑制呼吸、加重意识障碍；安定是控制癫痫发作的首选药物。
重型颅脑损伤病人护理进展 摘要：重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情重且复杂多变、并发症多、病死率高。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究，取得了许多的成果。现将近年来有关重型颅脑损伤的护理体会综述如下。 关键词：颅脑损伤; 护理进展 1病情观察 1．1意识 意识的变化标志着病情的好转或恶化，重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力[1]，由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉，术后常应用冬眠疗法[2]。因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析，如躁动者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂；深昏迷病人对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好转。 1．2瞳孔 瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的重要指标。一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20％甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。但病人生命体征平稳，无
意识障碍[2]，应加以区分，不能混淆。 1.3生命体征 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高，血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 2颅内压的监护 长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891年Quincke首创用腰穿来直接测量颅内压，直到1960年Lund2berg创用了持续ICP记录，目前颅内压监测应用微型压力传感器，将颅内压用记录器描记下来，对颅内压力的动态变化进行观察。正常成人平卧时ICP(20cmH20(1cmH20=叭098kPa)出现ICP增高时应引起高度重视[3]。特别在颅脑手术后，结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿，颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义[2]。李珍兰等[4]主张伤后或术后连续监护ICP的同时监测脑灌注压(CPP)，认为同时监测ICP和CPP，不但能了解颅内压，同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约1周左右。在ICP、CPP的监护下采取有效的降颅压措施，可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察ICP、CPP发现，ICP<20cm H20、CPP>95cm H20的病人预后良好；ICP>82cmH20、CPP<68cmH20者预后较差。
重型颅脑损伤患者的营养支持 重型颅脑损伤后存在明显的代谢变化，如高能量代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症等，但是直至几年前神经外科重危病人的营养支持才被纳入治疗方案。此后一些研究报道认为，足够的营养支持和恰当的代谢干预能降低病死率和致残率[1]。为此，在充分评估病人的代谢状况之后，应重视改善脑组织及脑外器官组织的氧供，加强营养支持和实施代谢调理，以早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应、改善预后和降低感染发生率。营养支持途径有胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)两种方法。 1营养状况的判定 评价机体的营养状况是提供有效营养支持的基础，可以通过病和膳食状况、临床检查、人体测量和实验室检查4个基本途径进行，主要的评价指标有：1、体重；2、三头肌皮肤皱褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指数；5、血浆蛋白测定如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等；6 氮平衡。 2胃肠外营养 重型颅脑损伤早期应采用胃肠外营养，以免发生返流误吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并发症。胃肠道功能障碍或有消化道出血、感染的患者也应采用胃肠外营养。 2.1 PN可通过中心静脉和周围静脉两种途径给予。中心静脉为首选途径，可通过颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉插管实施，以后两种为常用。对于某些病人，周围静脉营养支持也是适宜的，因其操作简单、危险性小，其适应症为：1、静脉营养支持时间不超过2周；2、中心静脉插管难以实施。以下情况不宜采用周围静脉：长期静脉营养，热卡和蛋白质需求大于周围静脉支持的安全极限，对液体摄入有限制者。周围静脉插管尽可能采用手臂静脉。 2.2 营养需求 每天补充的能量应在头3天内按146．4kJ／(kg·d)，继之以121．336kJ／(kg·d)，持续至少3周。要纠正负氮平衡，应按0．2～0．3 (kg·d)的水平补给氮。最佳氮源为L-氨基酸，必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）之比约为1：2。应激状态下可选用支链氨基酸，可以减少蛋白分解，增加氮储留，促进蛋
. 重型颅脑损伤病人的抢救预案 一颅脑损伤的分类 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 （1）头皮损伤：①头皮挫伤②头皮下血肿 （2）颅骨骨折：①颅盖骨折②颅底骨折 （3）脑损伤：①脑震荡②脑挫裂伤③弥漫性脑损伤④颅内血肿 二重型、特重型颅脑损伤的诊断标准 重型颅脑损伤的诊断标准： 深昏迷，昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，如偏瘫、失语或四肢瘫。 体温、脉搏、呼吸、血压有显著改变。 此型主要有广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 特重型颅脑损伤的诊断标准： 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位严重的脏器损伤、休克等。 伤后已有明显脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 三重型颅脑损伤的急救护理 现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。 保持呼吸道通畅，防止窒息，充足给氧。重型颅脑损伤病人因意识障碍、频繁呕吐而咳嗽和吞咽反射消失，口腔及呼吸道积存大量食物残渣分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。首先清除病人口腔内异物，若病人牙关紧闭，要用开口器或木棍撬开下颌，放置牙垫再清理口腔。病人因昏迷肌肉松弛，舌后坠导致咽后部阻塞时，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，也可改变体位，使其侧卧或侧俯卧位。深昏迷病人可放置口咽通气管，防止舌后坠，也可用舌钳将舌拉出口外，效果更好。情况无改善时，可行气管内插管或气管切开。当病人呼吸心跳骤停时，立即行人工呼吸及胸外按压。 减少出血，妥善包扎伤口，防止感染。如有血管断裂出血时，可用血管钳夹闭或结扎控制出血。如为大量渗血，可剃掉周围毛发，用碘酒酒精消毒伤口周围皮肤，注意勿使酒精流入伤口，不冲洗，不用任何外用药。外露的脑组织周围用纱布卷保护，以防受压，外加干纱布适当包扎。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血量。基本止血后均需用消毒敷料覆盖伤口再稍加压包扎。同时应用抗生素及TAT1500u以预防感染。 抗休克。对出现循环障碍、低血压、休克者迅速循环复苏。凡出现休克征象如脉搏细弱，面色苍白，四肢发凉，血压低于80mmHg以下时应协助医生查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。使病人平卧，尽量不搬动病人，保暖，给氧2-4L/min，迅速建立静脉通道补充血容量，可用平衡盐溶液、葡萄糖溶液、生理盐水、血液代用品及血液等，使血压升至正常水平，成人收缩压稳定在120mmHg勿低于90mmHg保持平均动脉压在80mmHg以上，才能维持有效脑灌注压。 降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝。病情许可时，抬高床头15-30 o以利静脉回流，若病人出现剧烈头痛，频繁呕吐，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍或血压升高，脉搏呼吸减慢，即为脑疝的典型表现，立即快速静脉输入脱水降压药20%甘露醇250-400ml 及速尿20-40mg,留置导尿以了解脱水降压效果。