危重患者肠内营养护理 一、护理评估 1、既往史及相关因素 （1）患者近期的饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无明显厌食，饮食种类和进食量；是否因检查或疾病治疗而需禁食，禁食的天数；有无水和营养物质的额外丢失；是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠道摄食的临床情况。 （2）患者近期或既往有无消化系统手术史、较大的创伤、烧伤、严重感染或慢性消耗性疾病。 2、身体状况 （1）有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻、压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。 （2）患者生命体征是否平稳，有无休克、脱水或水肿征象。 3、辅助检查 了解患者的体重、血浆清蛋白、细胞免疫功能等检査结果，以评估患者的营养状况及其对营养支持的耐受程度。 4、营养途径：包括经口腔、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径。 （1）管道位置是否正确，对于不能确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养。 （2）评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液。 5、心理和社会支持状况：患者及家属对营养支持的重要性和必
要性的认知程度、对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受 能力。 二、护理措施 1、严格无菌操作，包括瓶装管饲、袋装管饲、输注设备或能引起腹泻的导管。输注设备每天更换，开瓶后应储存于冷藏处不超过24 小时，通过瓶装系统进行导管输注应该在 8 小时内结束。 2、鼻部护理：为保持鼻黏膜的敏感性，移除旧的固定胶布后毎天用棉纸和水清洁鼻部，并应用润滑乳剂于鼻孔周围和内部。 3、口腔护理：经鼻插管的患者不能口服进食，正规的口腔护理非常重要。包括用牙刷和牙膏清洁牙齿；用规定的漱口水冲洗口 腔；口腔黏膜脱水会导致感染，人工唾液的使用对唾液分泌失调有 帮助。 4、导管护理 （1）每天按标准重新实施导管固定。 （2）防止导管扭曲、折叠、受压。 （3）规律冲洗导管避免管道堵塞。导管冲洗 20-30 毫升温开水，管饲输注前后、胃液误吸后、药物输注的前、中、后均应冲洗 导管，长期没有管饲输注者导管至少每天冲洗一次。 5、预防误吸： （1）通过标记导管长度检测导管位置，防止移位。对胃排空迟缓、由管鼻胃管或胃造瘘输注营养液的患者取半卧位，防止因反流 而误吸。 （2）测量胃内残余量，在输注营养液过程中，每 4 小时抽吸 1 次胃内残余量，如大于 150 毫升应暂停输注
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
肠内营养的护理要点 一、概念 将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或 胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。 二、途径和方式 ( 一) 经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。 ( 二) 经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 ( 三) 灌注方式 1. 一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml 肠内营养液进行喂养的 方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者 不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。 2. 间隙重力滴注：指在1h 左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用 缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6 次/ 天，250-500ml/ 次。间隙滴注法多数患者可以耐受。 3. 连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h 的喂养方法。 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便 次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢 到快，营养液浓度由低到高。 三、护理问题 1．腹泻/ 腹痛/ 腹胀 2．返流及误吸 3．胃潴留 4．并发症 四、评估 ( 一) 营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径 1. 位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊 等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营 养 2. 评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液 ( 二) 营养液类型 ( 三) 肠内营养液灌注方式 ( 四) 肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 ( 五) 胃肠道 1. 胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 2. 有无胃潴留 3. 大便颜色、性状、量和次数
早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察 发表时间：2014-07-15T16:08:47.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 [导读] 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良。 丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 （河南省内乡县人民医院ICU 474350） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） 【摘要】目的评价早期肠内营养应用对危重症患者的临床意义。方法按随机数字表将本院重症医学科收治危重57例危重患者分为观察组29例和对照组28例，观察组鼻饲注入百普力，逐步加量，对照组采用传统的方法鼻饲流质饮食，均采用一次性肠内营养泵序贯输入，持续１2日。分别于第1、6、12日监测患者胃肠道反应、血清总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）。结果经早期肠内营养治疗后，观察组胃肠道症状较对照组明显减少，而观察组TP、TLC、ALB与对照组比较，有显著改善，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论早期肠内营养支持治疗对危重患者的预后有显著临床意义。 【关键词】早期肠内营养危重症患者 【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0158-02 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良，因此尽早实施肠内营养（EN）支持治疗有助于维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，防止细菌移位，同时还能够抑制多种前炎症介质释放，改善内脏器官灌注，尚可以降低肝脏、胆囊等相关脏器并发症的发生；此外，EN还具有并发症少、操作简便、费用低廉等优点[1]。 而百普力(纽迪希亚制药公司产品)作为唯一短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，故适用于吸收面积减少、胰液分泌不足或胃肠功能不全的患者；另其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应，低脂肪含量，更适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能不全的患者[2-3]。本研究旨在观察早期肠内营养支持对危重症患者的临床意义。 1 资料与方法 1.1 资料选择57例南阳市中心医院重症医学科病人进行监测，患者APACHE II评分均大于10分；男性为32例，女性为25例；年龄为24～75岁，平均为55岁；感染性疾病者为5例，创伤者为35例，心脑血管疾病者为17例，均具有部分胃肠功能。采用复尔凯鼻胃管鼻饲。依随机数字表法将57例患者分为观察组和对照组，其中观察组29例，对照组28例，均知情同意。观察组给予百普力鼻饲液(纽迪希亚制药公司产)，对照组给予普通自制鼻饲液。 1.2 方法 1.2.1 肠内营养支持两组患者均于入院后48小时给予肠内营养支持；以12.5kJ/（kg.d）计算每日所需总热量，共计12d。其中肠内营养前两天分别给予总热量的1/4,1/2，第3日开始给予全量。均采用一次性肠内营养泵控制滴速在100-120ml/h。 1.2.2 免疫及营养指标测定分别于肠内营养治疗后第1、6、12日观察患者消化道症状，并采集外周静脉血检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量。 1.3 统计学方法采用 spss14.0统计软件进行分析，计数资料以( x-±S)表示，采用检验。两组计量资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 消化道症状观察组发生消化道症状共7例，腹胀4例，呕吐反流3例。对照组发生14例，其中腹泻6例，反流3例，腹胀5例。两种消化道症状发生率相比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 营养及免疫指标测定两组第一天检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量间差异无统计学意义（P>0.05）。第6日、第12日观察组血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 表 1 两组消化道症状发生率比较 组别例数消化道症状 观察组 29 7 对照组 28 14 两组相比较差异有统计学意义，P<0.05 表2 两组患者营养及免疫指标比较 组别 n TLC（x109/L） TP (g/L) ALB(g/L) 观察组 29 第1天 1.48±0.44 56.45±5.02 27.12±4.56 第6天 1.65±0.52■ 61.31±4.89■ 32.78±4.82■ 第12天 1.81±0.47▲ 67.46±5.14▲ 34.87±5.30▲ 对照组 28 第1天 1.46±0.51 55.92±5.74 26.75±4.23 第6天 1.52±0.49 56.78±4.96 28.51±4.78 第12天 1.60±0.46 60.51±5.37 29.71±5.01 与对照组同期比较，▲ P<0.05，■ P<0.05 3 讨论 危重症患者常伴有不同程度的免疫功能低下和营养缺乏，而相关有创操作和治疗可导致免疫功能下降，而早期实施肠内营养支持治
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于 3 分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养 医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现 并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理 1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供
能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点 评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病历记录不完善、再评估和用药方案调整不足、肠外营养方案明显不合理等情
危重病人肠内营养试题 一、填空题 1.肠内营养是指经胃肠道用（口服或管饲）的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 2.肠内营养分为（短）期肠内营养和长期肠内营养 3.肠内营养糖代谢异常以（高血糖）多见。 4.经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每（4）小时后抽吸评估一次。 5.（鼻胃/肠管）短期肠内营养的首选 二、选择题 1.鼻饲管常见的方式有（A） A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养2.短期肠内营养的首选(A) A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养3.肠内营养制剂主要成分(ABCD) A能量B蛋白质C碳水化合物D脂肪 4.(B)不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。 A能全力B瑞代C瑞能D蛋白质粉 5.并发症的预防强调“六度”不包括（D） A浓度B速度C温度D高度 6.肠内营养并发症（ABC D） A胃肠道并发症B代谢性并发症C机械性并发症D感染性并发症
7.肠内营养耐受不良评分表不包括（D）评估 A腹胀/腹痛B恶心/呕吐C腹泻D年龄 8.肠内营养耐受不良评分为（A）分，继续肠内营养，增加或是维持原速度。 A0-2分B3-5分C3-4分D大于等于5分 9.（A）抽一次胃残留 A4小时B8小时C24小时D12小时 10.肠内营养时床头抬高（B） A.20-30°B30-45°C60-90°D15-30° 三、判断题 1.胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的种植患者，应优先考虑肠内营养（√） 2.肠内营养前认真评估危重患者的基础情况，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者宜选择经空肠营养（√） 3.营养支持时“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度（√） 4.如果潴留量≤200ml，则增加鼻饲速度20ml/h（×） 5.营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良（√） 四、问答题 1.肠内营养并发症 答：胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症、感染性并发症2.如何预防感染性并发症
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究 目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。 1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。 2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。 3讨论 危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。 3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。 3.2腹内压水平对肠内营养的影响本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP 升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分）
推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） 指南主要推荐意见（二） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置
ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预 淮南市第一人民医院ICU 李静 胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。 1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。 1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至： 2015-10 . | 专题最后更新日期： 2015-05-28.
引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。(参见“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重症患者的营养支持：肠外营养”) 目标—目前对于危重患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重病的阶段不同而有所不同。尽管随机试验尚未对其结局进行充分研究，但营养支持的主要目标是改变危重疾病的病程和结局。营养支持的主要目标如下： ●传统上认为危重病急性期的主要特征为分解代谢大于合成代谢[2-4]。但是，通过对通气衰竭、发热、焦虑和疼痛更好管理，患者热量消耗(通过测热法测得)已有显著的减少[5]。 ●在此阶段由于脂肪动员受损，所以碳水化合物被认为是是首要能量来源[6]。 ●处方蛋白质的基础是期望减缓肌肉蛋白质分解为氨基酸(氨基酸为糖异生作用的底物)，这会反映为较有利的氮平衡[7]。由于相关研究的结果并不一致，所以这个观点仍是理论上的，并且在过度处方蛋白质可能会对总体结局造成有害影响方面的担忧在不断增加[8-10]。 ●危重病的恢复期以合成代谢大于分解代谢为主要特征。营养支持可提供合成代谢的底物，此阶段机体纠正低蛋白血症、修复肌肉损耗和补充其他营养储备[11]。
重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗 ——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working Group on Abdominal Problems） 摘要目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。 关键词胃肠功能衰竭症状喂养不耐受重症监护定义分级 背景介绍 10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。 定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。 几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。 胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。 处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。 越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。 鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。 证据质量等级和推荐强度见表1 证据质量 A 高RCT或meta分析 B 中降级的RCT或升级的观察性研究
肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为 1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。 6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。 7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。 【肠内营养的输入途径】 1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。 2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
重症医学科100例危重病人鼻饲肠内营养剂的护理体会 发表时间：2012-07-04T10:21:09.607Z 来源：《医药前沿》2012年第3期供稿作者：杨云华[导读] 及时处理大便，保持肛周皮肤清洁、干燥。 杨云华（成都市新都区人民医院四川新都 610500）【摘要】重症医学科的病人病情危重，多以昏迷、长期卧床病人多，需要早期通过鼻饲进行肠内营养支持，在临床治疗护理中，多选用肠内营养剂为病人鼻饲。此具有操作简便，价格低廉，有效，易于保管，耐受性好等优点，更符合正常生理要求。肠内营养剂的目的：肠内营养不仅能满足机体对营养的需求，保存电解质、液体平衡、而且能维持肠道的完整性，提供足够的热能，改善胃肠粘膜屏障，促进胃肠蠕动功能的恢复及激素的分泌，保护机体其它组织器官的功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的恢复，改善机体免疫功能，预防继发性机体免疫功能低下，对创伤、手术后患者的恢复，减少感染性并发症有重要意义。肠内营养剂适应症：由于长期昏迷、严重口腔疾患、存在气管插管或气管切开，胃肠功能正常，或者胃肠功能不良，胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，不能经口进食者。肠内营养剂的禁忌症：不能口服或肠内进食的患者，包括肠梗阻、肠麻痹、短肠症、上消化道出血、半乳糖血症及牛乳或豆蛋白过敏者。肠内营养剂鼻饲后出现的并发症：常见的有食物返流、腹胀、便秘、高血糖、腹泻、低血糖、胃潴留、导管阻塞、吸入性肺炎，甚至窒息。现将我科100例危重病人鼻饲肠内营养剂的护理体会如下：【关键词】危重病人鼻饲肠内营养剂护理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）03-0333-02 1 临床资料 我科从2010年1月—2012年2月收治的危重病人100例，肠内营养鼻饲病人，年龄32—89岁，平均年龄71岁，其中心肺脑复苏术后5例，脑外伤术后病人44例，呼吸衰竭病人24名，急性心肌梗死病人3例，多脏器损伤病人6例，脑血管意外病人15例，糖尿病酮症酸中毒病人2例，格林巴利综合征1例，入院后留置胃管的时间为7—98天。3例出现腹胀、便秘，2例出现低血糖、1例出现高血糖，1例出现胃潴留，25例出现不同程度的腹泻。 2 护理体会 2.1置管的护理： 选用优质硅胶管，对意识清楚的病人操作前后做好心理护理，置管的目的和方法，解除其紧张恐惧心理，在置管中如何配合置管，置管前病情允许情况下，抬高床头35°—45°，置管过程中有无呛咳，呼吸困难。如发生立即停止置管，对气管插管或气管切开的病人应彻底吸痰后，气囊暂时放气再行置管易于成功。插管时动作要轻柔，速度要快，成人胃管放置长度为45—55cm。 2.2胃管的护理： 放置胃管后，躁动的、不配合的病人应将双上肢适当的约束，以防拔管，我科采用棉带固定胃管，再固定于头部。或蝶形胶布交叉固定于面部，胃管置入15天更换一次，更换时从另一侧鼻腔置入，在护理过程中要检查管道情况，妥善固定，班班交接。 2.3肠内营养剂的选择： 雅培、维沃、瑞素、安素。我科常用瑞素、荷兰生产的安素，它含身体所需要的电解质、矿物质、葡萄糖、碳水化合物、生物素、烟酸、叶酸、脂肪、蛋白质、维生素等营养较均衡。 2.4鼻饲供给的方法： 鼻饲前后应抬高床头35°—45°，或者采取半坐卧位，鼻饲前应先抽吸胃液，确保胃管保留于胃内，观察胃液的颜色，判断有无胃潴留，鼻饲肠内营养剂液前后均要注入30—50m l温开水，防止胃管堵塞，循序渐进，使胃肠功能逐渐适应，无腹泻，逐渐加量。鼻饲液应缓慢注入（可用注射泵泵入或输液器滴入），鼻饲液温度37℃—42℃，每日4次，病人无腹泻，鼻饲肠内营养剂液中，间隔为病人鼻饲鸡汤、鱼汤、果汁，鼻饲液要现配现用，用物要保持清洁，减少污染环节。 2.5口腔护理： 鼻饲期间要做好口腔护理，每日2—3次，观察口腔粘膜的变化，防止口腔真菌感染等并发症发生，漱口液最好据口腔PH试纸结果选定。 2.6对出现腹胀，胃潴留、腹泻、便秘等胃肠道并发症的护理鼻饲后要观察病人有无腹胀，肠蠕动亢进，胃潴留、腹泻、呕吐、便秘等情况。病人出现腹胀和便秘时，可以被动按摩病人腹部，可以在肚脐按左、右顺时针方交叉按摩，促进肠蠕动，必要时可以用肛管排气，缓解腹胀和便秘，有明显的作用，对便秘者可服用大黄苏打片，保持大便通畅。若出现腹泻需及时通知医生，进行大便常规检查和培养，查明腹泻的原因，为控制腹泻提供依据，据腹泻的程度采取相应的措施。大便培养呈阳性者，可据细菌种类选择适宜有效的抗生素，以助于肠道正常菌群的恢复。大便培养阴性者，可暂停或减量肠内营养剂，必要时可口服思密达，每次1包，每日3次，2—3天后好转。严重腹泻的患者，可采用气管插管与胸腔闭式瓶连接进行引流，气管插管插入肛门5～10c m，气囊保持18～20m m Hg，保持肛周皮肤清洁，减少清洗皮肤的次数，防止肛周皮肤受损，节省人力，减少护理工作量。严重腹泻的患者，必要时停止肠内营养剂。 2.7出现低血糖、高血糖、低白蛋白血症的护理： 重症医学科病人病情危重，当危重病人血清白蛋白低于25g／L时,对标准食物不耐受,会出现腹泻。病人应先采用肠外营养纠正低蛋白血症。注意观察病人是否发生脱水，遵医嘱监测电解质、蛋白质、血糖，为病人纠正低蛋白血症、低血糖、高血糖，补充电解质，保持机体内环境平衡，注意腹部保暖，避免引起肠道感染。 2.8肛周皮肤护理： 及时处理大便，保持肛周皮肤清洁、干燥。温水清洗，或用湿巾轻擦，切勿用力擦。病人腹泻次数多、量少时，可用棉垫、纱布填塞肛门，减少刺激肛周皮肤，可用紫草油外涂保护皮肤，出现红肿时可用氧化锌软膏，破皮时可用抗生素软膏，皮肤糜烂时可用贝复济外喷，或者红外线频谱理疗。注意开窗通风，保持空气清新，同时要做好病人及家属的心理护理，介绍肠内营养的优点及必要性，在应用过程中及时处理出现的问题，提高病人的安全感。 3 小结
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
危重患者肠内营养护理常规及健康教育 肠内营养是指经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式。肠内营养的途径有鼻饲、胃造口、空肠造口或经肠造瘘输注营养液。肠内营养分为要素饮食和非要素饮食。 【护理常规】 1.肠内营养前，确定导管是否在合适位置。 2.妥善固定鼻饲管，如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定面颊部;做胃或者空肠造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁;患者翻身、床上活动时，防止压迫、扭曲、拖拉喂养管。在喂养管进入鼻腔或者腹壁处应做好标记，每4小时检查1次，预防移位或脱出，烦躁的患者应适当约束。 3.保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前后用50ml温水冲洗导管，喂养期间4～6h冲洗1次。输注完毕后，亦应冲洗导管。鼻肠管2～4h 脉冲式冲洗1次。 4.选择合适的体位，经鼻胃管或者胃造口途径肠内营养时，抬高床头30°～45°，取半卧位，避免呕吐、呛咳、误吸情况的发生。经鼻肠管或空肠造瘘口途径者可取自主卧位。灌注完毕后维持原体位20～30min，防止因体位过低食物反流发生误吸。 5.及时评估胃内残留量，每次输注营养液前及连续输注过程中（每隔4h）抽吸并评估胃内残留量，若超过100ml，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。
6.观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。若患者突然出现腹痛、胃或者空肠造瘘管周围有类似营养液渗出，或腹腔引流管引出类似营养液的液体，应怀疑造瘘管移位、营养液游离腹腔，应立即停止营养液，尽可能清除或者引出渗漏的营养液并应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿。 7.输注时注意营养液的浓度、速度、温度及床头高度：①浓度不能过高（<350mOsm/L），从低浓度开始滴注营养液，再根据胃肠道适应程度逐步递增;②速度不能过快（开始<40ml/h，最大不超过120ml/h）;③输注时保持营养液温度不能过低（≥37℃），室温较低时可使用恒温加热器;④床头高度30°～45°。 8.长期鼻饲者应进行口腔护理每日2次，每日更换输注导管和营养液容器。定期更换胃管，普通胃管每周更换1次，硅胶管每个月更换1次。 【健康教育】 1. 强调肠内营养的必要性。 2.宣教肠内营养的途径、方法及所灌注的营养液类型。 3.教会家属观察肠内营养的并发症及处理方法。