重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗
——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working
Group on Abdominal Problems）
摘要目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。
关键词胃肠功能衰竭症状喂养不耐受重症监护定义分级
背景介绍
10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。
定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。
几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。
胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。
处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。
越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。
鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。
证据质量等级和推荐强度见表1
证据质量
A 高RCT或meta分析
B 中降级的RCT或升级的观察性研究
C 低较好的观察性研究
D 非常低病例报道或专家意见
推荐等级
1强推荐
2弱建议
结果
1.胃肠功能
人体的胃肠道具有多种功能，包括促进营养素及水的消化吸收、屏障功能（控制并调节肠腔内微生物及其产物的吸收），内分泌和免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件：灌注、分泌、运动、胃肠道与微生物协调的相互作用（足够的食物灌注、各种消化液及免疫物质的分泌、正常的胃肠蠕动、与肠道共生菌的相互作用）。因为目前缺乏评估胃肠功能的工具或标记物，我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下的正常胃肠功能。
2.急性胃肠损伤（AGI）及分级
急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常（急性病引起的危重患者[ICU内]胃肠功能障碍）。依据严重程度分级如下：
2.1AGI I级（具有发生胃肠功能障碍或衰竭的高危因素）：胃
肠道功能部分受损，表现为与已知的某个病因相关的、暂时的胃肠症状（一次打击后出现的胃肠道症状）。例如：腹部外科手术后最初几天恶心和/或呕吐，术后无肠鸣音，休克早期肠道动力减弱。
处理：常伴随一般状态的好转而消失，不需针对胃肠症状给予特殊干预措施，除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养，损伤后24-48小时内开始（1B）。尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺、阿片类）（1C）。
2.2AGI II级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能完成消化和吸收
以满足人体对营养素和水分的需要。与胃肠问题相关的患者一般状态无变化。这种情况的特点是：急性发生的胃肠症状，需要外界干预才能完成对营养素和水分的消化吸收；发生于先前未给予胃肠干预措施的情况下，或先前给予腹腔相关的干预措施、但发生了超出预想的严重情况。例如：胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流，下消化道麻痹，腹泻，腹腔内高压I级（IAP12-15mmHg），肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日的喂养目标，即存在喂养不耐受。
处理：需要考虑采取措施处理此种情况，并预防胃肠道功能衰竭的进展（例如：处理腹腔内高压[1D]；应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能[1C]）。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受的病例，应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。有胃轻瘫的患者在促胃肠动力药物治疗无效时，应考虑开始幽门后喂养（2D）。
2.3AGI III级（胃肠功能衰竭）——胃肠功能丧失，尽管给予
干预亦不能恢复胃肠功能，一般状态无改善。临床表现为持续存在的肠内喂养不耐受，给予治疗后（红霉素、幽门后置管喂养）亦无改善，导致MODS持续或恶化。
例如：尽管给予治疗，喂养不耐受持续存在——胃残余量多，持续性的胃肠麻痹，出现肠管扩张或进一步加重，腹腔内高压进展为II级（IAP15-20mmHg），腹腔灌注压降低（APP<60mmHg）。喂养不耐受存在，且可能与MODS的持续存在或恶化相关。处理：阻止胃肠功能衰竭加重（例如：监测并针对IAH给予靶向治疗[1D]）。除外尚未明确诊断的腹腔问题/排除可能存在的腹部其他问题（如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血等）。The medications promoting
GI paralysis have to be discontinued as far as possible：尽可能停用导致胃肠瘫的药物/改善胃肠麻痹的药物尽可能停用(1C)。早期肠外营养（住ICU不足7日）用以补充肠内营养的不足，这种治疗措施与院内感染发生率增高相关，应予避免（2B）。应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。
2.4AGI IV级（胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官的功能）
——AGI进展，直接或立即威胁生命，伴有MODS和休克恶化。当AGI导致患者一般状态急剧恶化，伴有远隔器官功能障碍。例如：肠缺血伴肠坏死，胃肠道出血导致失血性休克，Ogilvie’s综合征，需减压的腹腔间隔室综合征。
处理：需要开腹手术或其他紧急干预措施来挽救生命（例如：结肠镜行结肠减压）（1D）。无有效的保守治疗方案。
对于以往存在慢性胃肠疾病的病人，鉴别急性胃肠问题非常困难。我们建议：对于可能归因于慢性胃肠疾病（克罗恩病）的病例（胃肠出血、腹泻），仍然使用相同的定义。长期使用肠外营养的病人，应考虑存在慢性胃肠功能衰竭（相当于AGI III级），无法通过新的急性干预措施来恢复胃肠功能/其胃肠功能无法通过干预来恢复。但是，应注意监测腹腔高压并除外新出现的急性腹腔问题，这与AGI III级的处理是相似的。
2.5原发性与继发性AGI
原发性AGI与消化系统器官的原发疾病或直接损伤相关（第一次打击first hit）。通常在消化系统发生损伤后早期出现（在最初几天内）。例如：腹膜炎、胰腺或肝脏疾病、腹部手术、腹部创伤等。
继发性AGI是机体对危重病反应的结果，消化系统无原发病（第二次打击）。在消化系统无直接损伤的情况下发生。例如：肺炎、心脏病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后病人的胃肠功能障碍。
3.喂养不耐受综合征（Feeding intolerance syndrome，FI）
喂养不耐受综合征：各种临床因素导致的肠内营养不耐受的通称（呕吐，胃残余量多，腹泻，胃肠道出血，肠道-皮肤瘘），常有多个症状并存，诊断主要根据临床评估，并无单一症状或数值能定义FI。常存在以下几个征象：
尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日，或无论任何临床原因导致的不得不终止肠内喂养。注意以下情况不能考虑存在FI：选择性地规定不用肠内喂养，因为操作程序停止或中断肠内喂养。特殊情况下的FI：因为存在肠道与外界相通的瘘管导致患者不能应用肠内喂养，应考虑存在FI；如果患者进行了ACS外科干预，或为敞开的腹部更换外科敷料，术后应立刻考虑FI存在，除非肠内喂养能够实施。
处理：FI需要努力维持并恢复胃肠功能：限制应用削弱胃肠动力的药物，应用促胃肠动力药物和/或通便药物（1C），控制腹腔内压力。定期尝试小剂量肠内营养。对于不能耐受肠内喂养的病人应考虑补充肠外营养（2D）。最近的证据显示推迟肠外营养至1周后比早期应用PN能提高疾病恢复率（2B）。
4.腹腔内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）
4.1IAH是指间隔1-6小时分别至少测定两次腹腔内压力
（IAP），IAP>=12mmHg。
正常IAP为5-7mmHg。IAP具有变异性和较大的波动。一天进行4次以上测量后得到IAH平均值若>=12mmHg应考虑存在IAH。
处理：监测液体复苏的量对于避免补液过量是必要的（1C）。具有原发性腹腔内高压的患者术后应用持续胸段硬膜外麻醉可降低腹腔内压力（2B）。建议应用鼻胃/结肠减压促进胃肠腔内容物的排出（2D）。对于腹腔积液的患者，推荐经皮放置减压管（1C）。抬高床头超过20度可增加发生IAH的风险（2C）。神经肌肉阻滞剂降低IAP，
但可能导致许多不良反应，仅在特殊选择的病人中考虑使用（使用需谨慎！）（2C）。
4.2腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome，
ACS）定义为持续升高的腹腔内压力（间隔1-6小时分别进行标准化的测定至少两次），IAP>20mmHg，伴有新出现的器官功能衰竭。
处理：尽管减压仍是唯一对ACS有效的处理措施，确切的适应征和处理时机仍有争议。目前推荐：应用其他治疗仍然难治的ACS患者应进行外科手术减压挽救生命（1D）。对于具有IAH/ACS多重危险因素的患者，应考虑开腹手术时预先减压（pre-emptive decompression at the time of laparotomy）（1D）。绝大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤，最初即用mesh closure（网筛关腹）以避免ACS的发生（1C）。
5.胃肠症状
5.1呕吐：发生任何可见的胃内容物反流涌出，不论胃内容
物量的多少。
呕吐通常定义为由于胃肠和胸腹壁肌肉收缩导致的胃肠内容物经口吐出。与呃逆相比，呕吐时胃内容物更容易进入口腔，这种情况在ICU病人中经常无法察觉到，因此应将呃逆与呕吐同等对待。
处理：有几项指南提出了恶心、呕吐的预防和治疗。然而并无研究提出如何处理ICU 机械通气病人的呕吐，因此本文无具体推荐意见。
5.2如果单次测量的容积超过200ml应考虑胃残余量增多。并无充足的科学证据或病理
生理基础用来定义胃残余量增多的精确数值。胃残余量的测量既未标准化也未经验证。建议在胃残余量大于200ml时进行仔细的床旁评估，但仅仅因为残余量在
200-500ml之间就自行停止肠内营养，这种做法应予避免。尽管缺乏科学依据，WGAP 成员用24小时胃残余总量超过1000ml作为胃排空异常的标志，需要特殊关注。
处理：静脉应用胃复安和/或红霉素推荐用于处理胃残余量增多，不赞成使用西沙必利（1B）。不推荐常规使用胃肠动力药物（1A）。针灸可能促进神经外科ICU病人的
胃排空（2B）。应用阿片类药物和深度镇静应避免或尽可能减少。如果单次测量胃残余量超过500ml建议停止经胃喂养，这时应考虑幽门后喂养（2D）。不推荐常规使用幽门后喂养（2D）。在少数病例中，幽门后喂养可导致严重的小肠扩张和穿孔。
5.3腹泻定义为每天排稀便或水样便>=3次，且粪便总量大于200-250g/日（或超过250ml/
日）。正常排便次数波动于每周三次到一日三次之间。腹泻分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性腹泻，但在ICU中多分为疾病、食物或喂养、药物相关性腹泻。
处理：对症治疗——补充液体和电解质、维持血流动力学稳定、保护器官功能（例如纠正低血容量以避免肾功能损伤）是基本治疗（1D）。同时，尽可能发现并去除
诱因（例如泻药、山梨醇、乳果糖，抗生素）或治疗原发病（吸收不良、炎症性肠病）。危重病人的喂养相关性腹泻可能需要减慢肠内营养输注速度、调整喂养管的位置或将营养液稀释。添加可溶性膳食纤维延长食物在胃肠道的通过时间（1C）。仅在严重或反复发生的难辨梭菌芽胞杆菌相关性腹泻时，口服万古霉素优于甲硝唑
（2C）。
5.4胃肠出血是任何发生于胃肠腔内的出血，呕吐物、经胃吸引出的液体或粪便中可见
血液可证实诊断。无症状的、内镜下可见的粘膜破坏发生于绝大多数的ICU患者。
临床可见的胃肠出血反映较大范围的胃肠粘膜破坏，见于5-25%的ICU患者。具有重要临床意义的出血（clinically important bleeding）定义为明显的出血影响血流动力学或需要输血，发生于1.5-4%的机械通气患者。
处理：临床可见的胃肠出血病例，血流动力学状态决定治疗方案。出血伴有血流动力学不稳定时应选择内镜检查作为诊断工具，但当出血持续进行且出血量大时，除
了合理的内镜检查评估，应用血管造影是恰当的（2C）。推荐早期进行上消化道内镜检查（24小时内）（1A），除非患者具有急性静脉曲张出血（例如食管胃底静脉曲张导致的上消化道大出血），否则应考虑迅速进行内镜检查（12小时内）（2C）。可应用肾上腺素注射，并联合内镜下钳夹、热凝或注射硬化剂（1A）。不推荐常规进行
二次内镜检查，但对于再出血的病例推荐二次尝试内镜治疗（1A）。具有胃肠出血
证据但上消化道内镜检查结果为阴性的病例，应进行结肠镜检查，若结肠镜检查结果为阴性应进行推进式小肠镜检查（双气囊小肠镜？）（2C）。持续出血但内镜检
查结果为阴性，应考虑开腹手术联合术中内镜或介入放射学检查（2C）。
5.5 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）是由于肠蠕动减弱导致的粪便不能通过肠道。临
床征象包括连续三天或三天以上未排便并除外机械性梗阻。肠鸣音可以存在或不存在。
ICU以外，便秘和顽固性便秘包括不舒适或偶发的肠道运动、粪便硬和排便疼痛。
因为ICU患者不能表述上述症状，我们建议应用下消化道瘫（paralysis of lower GI tract）这一术语。多数关于ICU的流行病学研究选用3天作为时间分界。
处理：抑制胃肠动力的药物（儿茶酚胺、镇静药物、阿片类）必须尽可能停用，纠正削弱胃肠动力的情况（高血糖、低钾血症）（1C）。由于起效缓慢，通便药物必须早期开始使用或预防性给药（1D）。鉴于阿片类拮抗剂的长期效应和安全性仍不清
楚，不推荐常规使用（2B）。多潘立酮、胃复安和红霉素用于刺激上消化道运动（胃和小肠），而新斯的明刺激小肠和结肠运动。尽管缺乏良好的对照性研究和有效的证据，我们推荐以下标准化治疗方法：使用促胃肠动力药物处理胃肠动力紊乱（1D）。
5.6 肠鸣音异常
正常肠鸣音波动于5-35次/分，肠鸣音异常的临床表现并不确切。听诊技术并未被证实有益。作者建议至少在腹部两个象限听诊至少1min，在短时间内至少再重复听诊一次。听诊前触诊腹部可刺激肠蠕动，使得本不存在肠鸣音的部位随后出现肠鸣音。
5.6.1 无肠蠕动——仔细听诊后未闻及肠鸣音。肠鸣音完全丧失是不正常的。然而应
认识到，肠鸣音存在并不能确定肠道运动正常，肠鸣音重新出现与胃肠瘫改善
不是相互关联的。
5.6.2 肠蠕动亢进——听诊时肠鸣音过多。肠蠕动亢进是一种消化道过度运动的状
态，肠梗阻时发生于部分肠管，用以克服梗阻状态。
处理：对于无肠鸣音或肠鸣音异常无特殊建议。
5.7 肠管扩张：结肠直径>6cm（盲肠直径>9cm）或小肠直径>3cm。通过立位腹平片或
CT诊断均可。肠管扩张是胃肠道任何部位梗阻的常见征象，也可见于无肠梗阻的情况下。结肠炎导致的中毒性巨结肠和急性结肠假性梗阻或Ogilvie’s综合征，这些术语用以描述急性严重的结肠扩张。
处理：纠正水电解质紊乱、鼻胃管减压可能有益（1D），尽管不推荐选择性的开腹手术（elective laparotomy）后常规留置鼻胃管（1A）。盲肠直径>10cm且24小时内无改善的患者在除外机械性梗阻后，可考虑静脉应用新斯的明（2B）。盲肠直径>10cm 且且保守治疗24-48小时仍无改善的患者，非手术减压推荐应用结肠镜（1C）。结肠
镜减压有效率高达80%，但具有一定的并发症和死亡风险。保守治疗联合结肠镜可持续48-72小时，除非盲肠直径>12cm（2C）。保守治疗无反应的病例具有外科手术指征，否则有肠穿孔的致命风险（1D）。如果条件适当，应用腹腔镜技术联合胸段
硬膜外麻醉可增强腹腔手术后的肠功能（1B），可预防肠管扩张的发生。
6.喂养协定
食物摄入减少并导致营养不良是影响院内死亡率的独立危险因素。欧洲肠内外营养学会（ESPEN）指南中提出了重症监护营养支持的推荐意见。基于指南的喂养方案应在各个机构施行。因各种院内干预措施导致的肠内喂养中断时间应尽量减少。有必要每日评估肠内营养是否足够。
7.处理AGI的流程图见图1（见最后一页）
讨论
现有的文章提出的术语和定义旨在提供临床定义，可用于不同的ICU和临床条件下。我们的方法与那些通常使用的定义、治疗推荐证据等级相似。现有文献的主要局限性在于缺乏客观的胃肠功能测量指标。鉴于这一领域的证据不足，定义主要基于专家意见制定而成。目前的原稿中并未完整描述AGI的诊断程序。
我们的分级体系并非建立于确定的数值基础上且尚未得到确认。未来的研究无疑需要确定胃肠功能的测定方法，并可重复使用。目前，AGI分级的描述极为复杂，相同等级的AGI 可能具有不同的临床表现。评分在一定程度上可能依赖于实施的某种治疗。事实上，其他器官功能障碍评分（如SOFA评分）也是首先制定，随后才能证实。此外，SOFA评分中最常用的心血管系统评分，根据平均动脉压及血管活性药物/正性肌力药物的剂量评定，后者明显依赖于治疗措施。
尽管存在许多广为人知的局限性，阻碍了这一领域的发展，我们仍需要继续进步，建议开始使用本文提出的概念。
要点
本文提出的术语和定义应当在今后的研究中进行更好的临床交流及比较。完善定义是获取这一领域更多知识的第一步。我们提出了AGI的定义及严重程度的分级（四级）。AGI I级：发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级（胃肠功能障碍）：需要干预才能恢复胃肠功能；III级（胃肠功能衰竭）：干预措施不能恢复胃肠功能；IV级：明显表现出胃肠功能衰竭，直接威胁生命。WGAP建议使用以上提出的定义，直到得出更为广泛的一致结论之前。我们鼓励进行研究来定义危重病人胃肠功能的详尽特点，仅推定出了一般临床治疗方法。
图1 诊断和处理AGI指南
罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? ?从不(跳到问题5) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? ?是①否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） ?从不(跳到问题9) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？ ?是①否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数
的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ ?从不(跳到问题12) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ ?是①否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？ ?是①否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？ ?从不(跳到问题14) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？?是①否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ ?从不(跳到问题16) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日
重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗 ——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working Group on Abdominal Problems） 摘要目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。 关键词胃肠功能衰竭症状喂养不耐受重症监护定义分级 背景介绍 10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。 定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。 几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。 胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。 处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。 越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。 鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。 证据质量等级和推荐强度见表1 证据质量 A 高RCT或meta分析 B 中降级的RCT或升级的观察性研究
慢性腹泻与功能性胃肠病（完整版） 摘要 通过介绍慢性腹泻与功能性胃肠病及二者的关系，明确了慢性腹泻的定义，简述引起慢性腹泻的常见病因与病理生理机制，介绍了引起慢性腹泻的功能性胃肠病的常见类型和临床诊断，详细总结了这类慢性腹泻的治疗措施，并对难治性腹泻型功能性胃肠病的处理提出展望。 腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病，可分为急性腹泻与慢性腹泻。慢性腹泻是指病程>4周的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。慢性腹泻的病因较为复杂，病程迁延，临床症状多样化，治疗原则有异同。 一、慢性腹泻的常见病因 引起慢性腹泻的常见病因有：风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等；慢性肾功能不全（尿毒症）；糖尿病性腹泻、甲状腺机能亢进症等内分泌系统疾病；感染性疾病如肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染、肠巨细胞病毒（CMV）感染等；慢性胰腺炎；胃肠道肿瘤；炎症性肠病；药源性腹泻；腹泻型的功能性胃肠病如肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻等。随着社会生活模式的转型，人们在生活、学习、工作上的竞争与压力不断加剧，造成脑-肠轴功能紊乱，引起功能性胃肠道疾病的发病率不断攀升，因此，目前功能性胃肠病是引起慢性腹泻的重要原因之一。
2016年6月，功能性胃肠病罗马委员会颁布了功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，将功能性胃肠病定义为以胃肠道症状为主要表现的脑-肠轴互动异常[1]。功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻为主型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。它们共同的病理生理机制为内脏高敏感性、消化道动力与分泌功能障碍、大脑信息处理异常、5-羟色胺（5-HT）信号传导异常、心理障碍、遗传等因素综合引起。 二、慢性腹泻型功能性胃肠病的诊断 功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊[1,2]。 IBS的诊断标准为至少6个月存在反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内至少每个月有3 d出现症状，必须有以下2个及以上表现：排便时症状改善；发作时伴有排便频率改变；发作时伴有大便形状的改变。可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。IBS的分型诊断标准见表1。 诊断腹泻型IBS时，要注意区分是小肠激惹为主还是大肠激惹为主，是典型的IBS还是不典型IBS。如患者每天的排便次数不多，每次排便量较多，粪便中有消化不良的食物残渣，一般无黏液便与里急后重表现，多属于小
中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用分析 发表时间：2017-01-09T15:45:27.307Z 来源：《航空军医》2016年第25期作者：曾瑶 [导读] 目前国内外学者认为，胃肠功能障碍（GIDF）是炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（NODS）发生发展过程的一个重要因素。 邵阳市中医医院重症医学科湖南邵阳 422000 【摘要】目的：探讨分析中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用效果。方法：选择我院ICU收治的并发胃肠道功能障碍危重症患者84例，将其随机分为观察组43例、对照组41例，对照组患者采取常规治疗，观察组在对照组基础上联合中医护理，比较两组患者治疗前后胃肠功能评分以及APACHE II评分。结果：观察组患者胃肠功能改善总有效率88.37%显著高于对照组70.73%（P<0.05）；治疗后两组患者APACHE II、胃肠功能评分无显著差异（P>0.05），治疗后两组患者APACHE II、胃肠功能评分显著降低（P<0.05），且治疗后观察组患者APACHE II、胃肠功能评分显著低于对照组（P<0.05）。结论：中医护理能够有效改善危重症患者胃肠功能障碍，可取得良好的临床疗效 【关键词】中医护理；危重症；胃肠功能障碍 目前国内外学者认为，胃肠功能障碍（GIDF）是炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（NODS）发生发展过程的一个重要因素，是多种器官损伤以及严重疾病的共同病理生理过程[1]。胃肠功能障碍是危重症患者病情加重或预后不良的提示，本研究探讨分析中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 选择2015年3月~2016年3月我院ICU收治的并发胃肠道功能障碍危重症患者84例作为研究对象，原发疾病严重多发伤27例、颅脑外伤18例、急性肾衰竭后15例、重症胰腺炎12例、急性梗阻性化脓性胆管炎8例、心肺脑复苏后4例。按照随机数字表法随机分为观察组43例、对照组41例，观察组男25例、女18例，年龄50~73岁，平均年龄（63.29±9.20）岁；对照组22例、女19例，年龄53~72岁，平均年龄（62.08±8.44）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 对照组：该组患者采取常规基础护理，包括：无禁忌症情况下抬高床头30度，预防患者发生反流；患者留置胃管在输注食物前后脉冲式推入温开水20~30ml，防止胃管脱管、堵管。 观察组：该组患者在对照组基础上采用中医护理疗法，主要包括：①穴位注射：患者取平卧位，双侧下肢屈曲，取患者足三里穴位进行常规消毒，抽取甲氧氯普胺注射液，使用拇指及中指将局部皮肤绷紧，对准穴位后迅速刺入皮下，上下提插得气之后将药物缓慢注射，同法行另一侧足三里注射，每日1次。②耳穴压豆：选用王不留行籽耳贴，使用75%乙醇消毒一侧耳廓，在患者耳廓上探查大肠、脾、消化系统皮质下穴，以患者感觉酸、麻、胀、痛感为佳。然后使用王不留行籽耳贴对准患者穴位贴紧，耳贴每日按压3~4次，每4h按压一次，3~5d更换一次耳贴，双耳交替。③脐疗：将患者肚脐清洗后平卧，取配制好的药末适量，药末配方为肉桂、枳实、莪术、高良姜、丁香、苏合香等，使用黄酒调成糊状，将其纳入脐孔，然后使用纱布覆盖后用胶布固定，保留时间6~12h，每日2次。 1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后APACHE II评分。②比较两组患者治疗前后胃肠功能评分，评分标准为：4分肠鸣音消失，用各种通便方法仍无法自主排便；3分肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍无法自主排便；2分肠鸣音减弱，且口服泻药之后仍无自主排便；1分肠鸣音减弱，无自主排便；0分肠鸣音无减弱，且患者排便正常。③胃肠功能疗效评价：显效：疗效系数≥70%；有效：70%>疗效系数≥30%；无效：疗效系数<30%；治疗总有效率=显效率+有效率；疗效系数=（治疗前胃肠功能积分-治疗后胃肠功能积分）/治疗前胃肠功能积分×100%。 1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 胃肠功能改善情况 观察组患者胃肠功能改善总有效率88.37%显著高于对照组70.73%（P<0.05），见表1。
危重病人肠内营养试题 一、填空题 1.肠内营养是指经胃肠道用（口服或管饲）的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 2.肠内营养分为（短）期肠内营养和长期肠内营养 3.肠内营养糖代谢异常以（高血糖）多见。 4.经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每（4）小时后抽吸评估一次。 5.（鼻胃/肠管）短期肠内营养的首选 二、选择题 1.鼻饲管常见的方式有（A） A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养2.短期肠内营养的首选(A) A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养3.肠内营养制剂主要成分(ABCD) A能量B蛋白质C碳水化合物D脂肪 4.(B)不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。 A能全力B瑞代C瑞能D蛋白质粉 5.并发症的预防强调“六度”不包括（D） A浓度B速度C温度D高度 6.肠内营养并发症（ABC D） A胃肠道并发症B代谢性并发症C机械性并发症D感染性并发症
7.肠内营养耐受不良评分表不包括（D）评估 A腹胀/腹痛B恶心/呕吐C腹泻D年龄 8.肠内营养耐受不良评分为（A）分，继续肠内营养，增加或是维持原速度。 A0-2分B3-5分C3-4分D大于等于5分 9.（A）抽一次胃残留 A4小时B8小时C24小时D12小时 10.肠内营养时床头抬高（B） A.20-30°B30-45°C60-90°D15-30° 三、判断题 1.胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的种植患者，应优先考虑肠内营养（√） 2.肠内营养前认真评估危重患者的基础情况，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者宜选择经空肠营养（√） 3.营养支持时“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度（√） 4.如果潴留量≤200ml，则增加鼻饲速度20ml/h（×） 5.营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良（√） 四、问答题 1.肠内营养并发症 答：胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症、感染性并发症2.如何预防感染性并发症
功能性胃肠病的难点-上腹 痛综合症 浙江省医师协会消化分会 姒健敏
2006 功能性胃肠病的罗马标准演变 RomeIII IBS 诊断 1992-1995 1#FGID Rome 1 19992000Rome II 书 分类19901994 Rome 1书Rome II Gut 增刊
FGIDs FGIDs 新分类A.功能性食管病（4） B A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3 B. 功能性胃十二指肠病（8）B1. 功能性消化不良-餐后不适、上腹痛综合症B2. 功能性嗳气症-吞气症非特异性A3. 功能性吞咽困难A4.癔球症B3. 功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征 C. 功能性肠病（5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3D.功能性腹痛综合征（1）C3. 功能性便秘C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病E. 胆囊和SO 功能障碍（3）E1. 胆囊功能障碍 E2E2. 胆道SO 功能障碍E3. 胰管SO 功能障碍 F. 功能性肛门直肠病（7）F1.F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍 ROME III 2006 DDW
罗马Ⅲ标准 功能性消化不良 餐后不适综合征（） PDS）： 进食相关FD 上腹痛综合征(EPS）与进食无关的FD 恼人的餐后饱胀，在进食正常量的食物后即可发作，每 腹痛或烧灼感位于上腹部，程度至少为中度； 周至少有数次发作； 早饱为不能完成正常量的进食，每周至少有数次发作； 腹痛为间歇性的； 腹痛不像食管性、IBS或胆囊痛Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466
功能性胃肠病 功能性胃肠病（FGIDs）是指一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疼痛，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，如腹胀、腹痛、腹泻及便秘等。在普通人群的发生率达到23.5%~74%。在胃肠门诊中，约42%~61%功能性胃肠病患者存在心理障碍，常表现为焦虑障碍(惊恐和广泛性焦虑)、抑郁障碍(情绪低落和心境恶劣)和躯体形式障碍(疑病障碍等)，严重影响患者的生活质量。临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。 功能性消化不良 一、定义（FD）： 是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。在我国，占胃肠病专科门诊患者的50%左右。 二、病因和发病机制：尚不明确。 1．胃肠动力障碍 2．内脏感觉过敏 3．胃底对食物的性舒张功能下降：常见于有早饱症状者。 4．精神和社会因素 5．临床表现： 主要症状：餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也多变。起病缓，呈持续性或反复发作，许多患者有饮食、精神等诱发因素。 上腹痛为最常见症状，常与饮食有关，表现为餐后痛，亦可无规律性，部分患者表现为上腹灼热感。 餐后饱胀和早饱常与进食密切相关。餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。 不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
6．诊断与鉴别诊断： 诊断标准： 1．有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一，呈持续或反复发作的慢性过程（罗马III标准规定病程超过6个月，近3个月症状持续） 2．上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所至） 3．除可解释症状的器质性疾病 根据临床特点，罗马III标准将本病分为两个临床亚型（两型可重叠）： 1．上腹痛综合征：上腹和/或上腹灼热感 2．餐后不知综合征：餐后饱胀和/或早饱. 诊断程序：在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”： 1．45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。 2．对有“报警症状和体征”者，必要进行全面检查直至找到病因。 3．对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2-4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。 五、治疗：主要以缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。 1．一般治疗。 2．药物治疗。主要是经验性治疗。 ⑴抑制胃酸药：适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑质剂。 ⑵促胃肠动力药：适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状的患者，可分别选用多潘立酮、莫沙必利、或依托必利。均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。 ⑶助消化药：辅助用药，改善症状。 ⑷抗抑郁药：上述症状欠佳且伴精神症状者可试用。常用的有三环类如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取，如帕罗西林。宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。 症状：在服药过量后，主要表现为美利曲辛中毒症状，特别是抗胆碱能的症状较突出。氟哌噻吨所致的锥体外副作用则极少发生。 治疗：主要是对症治疗及支持疗法。尽早洗胃，可以服用活性碳。可用安定抗惊厥治疗，锥体外系症状可用二环已丙醇治疗。采用必要措施维护呼吸和心血管系统功能。此时禁忌使用肾上腺素。3．其他：针灸、理疗 六、生活护理： 1．饮食调节少食多餐，进食富含营养且易消化的食物，忌食过冷、过热和有刺激性的食物(姜、葱、蒜、辣椒、芥末等)。 2．心理障碍凡可能引起本病的负性心理因素，均应尽量避免，特别对有恐病症或恐癌症者，要使患者明白本病是功能性疾病，绝对不会危及生命，使其消除顾虑，增强治愈疾病的信心。 3．饮食保健：宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。 七、预后：功能性消化不良是低风险和预后良好的疾病，特征包括： 1．处置得当不会有病情加重甚至影响生命的不良预后； 2．经过患者的生活方式调整和适当的治疗，功能性消化不良的症状能够得到较明显的缓解和控制；3．如果诱因不能去除，功能性消化不良症状可能会反复发作。 充分了解相关知识，有利于引导患者规避日常生活中的功能性消化不良症状诱发因素，减少症状复发。
功能性胃肠病的罗马
功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准 A. 功能性食管疾病 A1. 功能性烧心* 必须包括以下所有条件: 1. 胸骨后烧灼样不适或疼痛。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 A2. 推测源自食管的功能性胸痛* 必须包括以下所有条件: 1. 胸骨后非烧灼样疼痛或不适。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 A3. 功能性吞咽困难*
必须包括以下所有条件: 1. 固体和(或)液体食物通过食管有黏附、存留或通过异常的感觉。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 A4. 癔球症* 必须包括以下所有条件: 1. 喉部持续或间断的无痛性团块或异物感。 2. 感觉出现在两餐之间。 3. 没有吞咽困难或吞咽痛。 4. 没有胃食管酸反流导致该症状的证据。 5. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 B. 功能性胃十二指肠疾病
B1. 功能性消化不良* 必须包括 1. 以下1条或多条: a.餐后饱胀不适 b.早饱感 c.上腹痛 d.上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的功能性疾病。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 B1a餐后不适综合征* 必须包括以下1条或2条: 1. 进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次。 2. 早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
功能性肠病（一）北京协和医院宋志强方秀才 功能性肠病（functional bowel disease，FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病五类，我们将分两期对此进行解读。 肠易激综合征 IBS是一种常见的功能性肠病，具有排便异常的特征，腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变。IBS在世界范围内普遍存在，患者症状迁延起伏，是一个重要的公共卫生问题。 IBS诊断 IBS的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准） 反复发作的腹痛或腹部不适（腹部不适为难以用疼痛来形容的不适感），最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： a 排便后症状改善； b 发作时伴有排便频率的改变； c 发作时伴粪便性状（外观）改变。 罗马Ⅲ标准强调IBS的首发症状须出现在诊断前至少6个月，且近3个月中每月至少3天有症状，旨在将慢性功能性肠病与一过性的肠道症状区别开，并强调需要对患者目前疾病的活动性进行处理。 鉴于IBS症状的发作性，罗马Ⅲ标准特别强调，在IBS的病理生理研究和临床药物试验中，对受试者的筛选要更加严格，应将腹痛或腹部不适的频率设定为每周至少2天。与其他功能性胃肠病患者一样，常规相关检查并未发现其存在能够解释IBS症状的结构或生化方面的异常。 IBS患者临床表现差异很大，排便异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。以往的分型标准较为复杂。罗马Ⅲ专家委员会根据已有的研究资料，充分考虑到分型标准在实际应用中的可操作性，将分型标准简化为仅根据粪便性状来分型，粪便性状可参考布里斯托（Bristol）粪便性状量表（图1），其中1型和2型界定为便秘，6型和7型界定为腹泻。粪便性状反映了肠道传输时间。 根据表1的描述可将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U），并建议用交替型IBS （IBS-A）来特指腹泻型和便秘型亚型随时间而转换的患者。 罗马Ⅲ中还使用了一个清晰的二维图表示分型标准（图2）。IBS症状具有一定的特征性，即腹痛/腹部不适与排便相关。一般来说，通过仔细的病史询问和细致的系统体检可作出拟诊。中国《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》（2007，长沙）指出，当发现报警征象，如发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。此外，对被诊断的IBS患者要随诊。 IBS治疗 IBS发病机制尚未完全阐明，考虑与肠道动力改变、内脏感觉高敏、脑－肠调节功能异常、遗传和环境因素、感染后遗留的轻微炎症以及社会心理障碍等机制有关。治疗主要包括以下手段。
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版 本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！ 营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。 提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。 国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。 因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。 经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分
≥5分。 营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的 定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳 MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012 年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短 暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。 AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级 的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV级的患者属于胃肠功能重度损害。
功能性胃肠病诊治指南 简介 功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病，在普通人群的发生率达到23.5%~74%。在胃肠门诊中，约42%~61%功能性胃肠病患者存在心理障碍，常表现为焦虑障碍(惊恐和广泛性焦虑)、抑郁障碍(情绪低落和心境恶劣)和躯体形式障碍(疑病障碍等),严重影响患者的生活质量。 临床表现 临床表现主要是胃肠道(包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头疼等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景需经检查排除器质性病因方可确诊。 1.功能性食管疾病分类 1.1 功能性烧心 必须包括以下所有条件: 1. 胸骨后烧灼样不适或疼痛。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.2 推测源自食管的功能性胸痛 1. 胸骨后非烧灼样疼痛或不适。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.3 功能性吞咽困难
必须包括以下所有条件: 1. 固体和(或)液体食物通过食管有黏附、存留或通过异常的感觉。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.4 癔球症 必须包括以下所有条件: 1. 喉部持续或间断的无痛性团块或异物感。 2. 感觉出现在两餐之间。 3. 没有吞咽困难或吞咽痛。 4. 没有胃食管酸反流导致该症状的证据。 5. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1. 功能性胃十二指肠疾病 2.1 功能性消化不良 必须包括 1. 以下1条或多条: a.餐后饱胀不适 b.早饱感 c.上腹痛 d.上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的功能性疾病。
功能性胃肠病题库2- 1-8
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]有关功能性消化不良下列描述不正确的是（）。 A.多见于年轻女性 B.有消化不良的症候 C.X线或胃镜检查未见溃疡和胃炎，胃黏膜完全正常 D.检查未发现肝胆疾病 E.主要依据临床表现与消化性溃疡相鉴别
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]女性，29岁，反复腹泻，排黏液便5年，伴有腹痛，偶有便秘，无消瘦，最可能的诊断是（）。 A.慢性细菌性痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.肠癌 D.肠易激综合征 E.慢性阿米巴痢疾
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]男性，45岁，间断腹痛、腹泻3年，排便4～5次／天，便不成形，无脓血、黏液，服用黄连素、氟哌酸等后腹泻可稍缓解，近半月症状加重，大便7～8次／天，查便常规正常，诊断应首先考虑（）。 A.肠易激综合征 B.肠道菌群失调 C.细菌性痢疾 D.溃疡性结肠炎 E.结肠癌 肠易激综合征（imtablebowelsyn-drome，IBS）是指肠道本身并无器质性病变而出现肠道功能失调的一种综合征。主要表现为腹痛、腹泻或便秘，或两者交替，粪便带黏液，但镜检及培养阴性。(天津11选5 https://www.doczj.com/doc/c915105795.html,)
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]肠易激综合征病人腹痛的描述中错误的是（）。 A.部位不定 B.以下腹部和右下腹多见 C.极少在睡眠中痛醒 D.排气或排便后缓解 E.无明显体征 肠易激综合征病人腹痛可发生于任何部位，局限性或弥漫性。性质多样，程度各异，不会进行性加重，很少于睡眠中发作。
功能性胃肠疾病的分型论治 朱晓 甘肃省金昌市中医院(737100) 关键词:功能性胃肠疾病;中医药疗法;医话 功能性胃肠疾病是一类胃肠运动及内脏感觉异常性疾病。其发生与机体多种生理、病理生理学改变有关。其临床表现呈现多样化。部分临床症状与胃肠道对生理性与非生理性刺激呈高反应性有关,其临床表现更具有个体化特征,个体差异较大。并且具有多样性及反复性,导致诊治较为困难。现代医学治疗功能性胃肠疾病的药物主要包括调节胃肠运动功能、纠正内脏感觉异常及改善中枢情感与痛觉的药物。到目前为止,仍然没有一种药物或单一疗法对此类疾病的治疗完全有效。祖国传统医学从宏观方面认识功能性胃肠疾病的发病机理,认为是七情内伤所致。我们对不同类型的功能性胃肠疾病在采用现代检查手段确诊后依其临床症状进行中医辨证施治,可有效地改善症状,提高生活质量,具有相当大的优势,现总结如下: 1 理论基础 现代医学认为,当人们处于精神紧张、焦虑、恐惧状态时,大脑皮层对周围神经的反射不敏感,对周围神经的控制、调节能力下降,使胃肠的分泌、运动功能紊乱,产生胃肠道疾病。 中医学把精神情志致病因素归纳为七情内伤,并且十分重视七情内伤在致病中的作用。七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化,认为突然、强烈、持久的情志刺激,超过人体正常生理活动范围,使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,则会导致疾病的发生。七情引起胃肠病主要是因思伤脾、怒伤肝所致,思虑过度,情绪抑郁则伤脾,脾伤则出现不思饮食、食滞难消、胃脘饱胀等胃肠道症状,勃然大怒则伤肝,而肝气横逆,乘克脾胃,出现胸脘胀满、嗳气、反酸等消化道症状,导致功能性胃肠疾病的发生。 2 分型施治 211 功能性消化不良 ①溃疡型:症见上腹部疼痛,烧心,泛酸嘈杂,口干口苦,舌质红苔黄腻,脉弦。辨证:肝胃郁热。治法:疏肝泄热和胃。选方:化肝煎合左金丸加减。处方:陈皮10g,青皮10g,牡丹皮10g,白芍10g,山栀子10g,黄连10g,吴茱萸5g,桑螵蛸10g,煅瓦楞10g,柴胡10g,香橼10g,佛手10g,甘草6g。 ②动力障碍型:症见腹胀疼痛,饱胀感,伴餐后加重,早饱,食欲不振,嗳气呃逆,神疲乏力,面色少华,舌质淡红苔薄白,脉细缓无力。辨证:脾胃虚寒。治法:温中健脾,降气和胃。选方:丁沉透膈散加减。处方:人参10g,白术10g,木香6g,丁香10g,砂仁6g,沉香6g (研末,冲服),神曲10g,麦芽10g,旋覆花10g(包煎),代赭石15g(先煎),甘草6g。 212 肠易激综合征 ①腹泻型:症见胸胁胀闷,嗳气食少,腹痛泄泻,舌质淡红,脉弦。辨证:肝气乘脾。治法:抑肝扶脾。选方:痛泻要方加减。处方:白术10g,白芍10g,陈皮10g,防风10g,柴胡10g,当归10g,乌梅15g,石榴皮15g,茯苓15g,车前子10g(包煎),桔梗10g,生姜6g,甘草6g。 ②便秘型:症见胸胁痞满,腹中胀痛,嗳气频作,大便秘结,纳食减少,舌苔薄腻,脉弦。辨证:肝气郁结。治法:调肝理脾,通便导滞。选方:六磨汤加减。处方:木香10g,乌药10g,沉香5g(研末,冲服),大黄10g,槟榔10g,枳实10g,黄芩10g,山栀子10g,生白术15g,陈皮10g,厚朴10g,杏仁10g,火麻仁15g。 ③腹泻便秘交替型:症见脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,大便干结与泄泻互见,泻下不消化食物,泻后腹胀腹痛暂时缓解,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。辨证:饮食积滞。治法:健运脾胃,消食导滞。选方:枳实导滞丸加减。处方:大黄10g,枳实10g,神曲10g,黄芩10g,黄连10g,泽泻10g,白术10g,茯苓15g,连翘10g,厚朴10g,槟榔10g,乌药10g,山楂10g,陈皮10g,莱菔子10g,半夏10g。 213 功能性便秘 症见持续3个月以上,每周自发性排便次数不超过2次,排便困难,便后有不尽或不畅感,神疲气怯,舌质淡嫩苔薄白,脉虚。辨证:肺脾气虚。治法:补脾益肺,润肠通便。选方:黄芪汤加减。处方:黄芪15g,火麻仁10g,陈皮10g,党参15g,白术10g,升麻6g,当归10g,柴胡10g,肉苁蓉15g,甘草6g。3 典型病例 黄某某,女,42岁,本市公安干警,由于提拔受挫而情绪郁闷,出现上腹部饱胀,不思饮食,大便时而干结难解,使用开塞露两支后方解便,时而便意频频,日4—5次之多,便后仍有不尽感,经胃镜和肠镜检查均 ? 1 8 7 1 ? 光明中医2008年11月第23卷第11期 C J G MC M N ovember2008.V ol23.11
危重病人的肠内营养支持 我科对本院2000年1月～2005年12月间收治的172例不能经口进食的昏迷病人，采取了管饲肠内营养支持治疗，取得了满意的效果，现报道如下。 1 临床资料 172例均为昏迷的危重病人，大多数诊断为颅脑外伤及脑血管意外（包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死等），个别诊断为心肌梗死及农药中毒，全部分布在本院的神经外科、神经内科及急诊ICU病房，其中男127例，女45例，年龄18～83岁。本组病人全部采用鼻饲肠内营养治疗。治疗时间：1～2周22例，1个月78例，2个月51例，3个月21例，最长达到15个月。 2 营养治疗的方法 2．1 管饲营养液的选择：本组病人均采用匀浆膳、要素膳、混合奶等交替使用。开始时选用少量的混合奶及广东韶关生物制药厂生产的富力康全营养素制剂，待胃肠道适应后（无腹胀、腹泻及呕吐），逐渐加量并过度到含膳食纤维的匀浆膳。部分年轻病人，无消化道出血等合并症者可直接由少量匀浆膳开始。治疗过程中，除11例因脑疝和并发多器官功能衰竭死亡，26例病人出现胃肠道应激性溃疡出血暂停肠内营养支持，经临床用止血药等对症处理后，出血停止，继续行管饲喂食，均取得了较好的治疗效果。对于昏迷的病人肠内营养液的选择，最初由易消化吸收营养完全的要素善开始，逐渐过度到整蛋白，含膳食纤维的匀浆膳，让胃肠道从简单到复杂的食物适应过程。 2．2 肠内营养支持的时间：最近研究表明，成人颅脑损伤后或手术后48小时开始行肠内营养支持效果良好。年龄较大者（70岁以上），由于本身对组织修复能力降低，胃肠功能恢复较慢或恢复不良，所以肠内营养支持开始的时间和诱导的时间应适当延长，笔者体会到老年昏迷病人伤后或术后3～5天开始进行肠内营养支持较合适。 2.3 肠内营养的供给方式：开始由小剂量400～500 ml/日，低浓度5％～10％慢速注入，以后逐渐增加浓度至20％～30％和剂量 3 000～ 4 000 ml/d。温度保持在37℃左右，不宜过低或过高，由于老年人胃
胃肠功能性疾病——IBS *导读：胃肠功能性疾病——IBS？胃肠功能性疾病是以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、腹泻或便秘等症状为主要临床表现，并排除炎症、感染或肿瘤等器质性病变后的一组由不同的慢性或再发性胃肠症状组合而成的，不能以结构或生化异常来解释的症状群。…… 胃肠功能性疾病——IBS？胃肠功能性疾病是以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、腹泻或便秘等症状为主要临床表现，并排除炎症、感染或肿瘤等器质性病变后的一组由不同的慢性或再发性胃肠症状组合而成的，不能以结构或生化异常来解释的症状群。 在发病因素方面，强调心理、社会因素的重要性。但并非功能性胃肠疾病定义所必需，也非诊断之必备条件。根据解剖部位不同将功能性胃肠疾病按食管、胃、十二指肠、胆道、肠和直肠肛门疾分为五大类，共有26种疾病。肠易激综合征是其中发病 率较高的功能性疾病中的一种。专家介绍，在过去的二十年，由于人类疾病谱的变化，在胃肠领域中功能性胃肠病在全球均受到关注。 肠易激综合征在我国的发病率为0.8%至5.6%，近年来也有 文献报道达到10.1%。18至30岁是高发病人群，目前认为与学 习和工作压力过大、生活节奏过快有关，50岁以上发病率减少。其发病女性多于男性，学生、知识分子和领导干部高于工人、农
民；城市患者明显多于农村。流行病学调查表明，在消化内科门诊就诊的患者中，符合肠易激综合征诊断的患者为34.3%，因为肠易激综合征主动就医者不足25%。 肠易激综合征是一组症候群，以腹痛（或不适）、排便频率改变（腹泻与便秘）、粪便性状异常（黏液便、稀水便或硬便）为主要症状。如果患者12个月内有12个星期伴有腹部不适或疼痛，以及伴有排便后缓解、排便次数改变、大便硬度改变这三项其中的两项，排除器质性疾病即可明确诊断。 肠易激综合征的发病与心理压力过大、精神紧张、肠道运动功能的异常、肠道感觉功能障碍、脊髓神经信息处理过程变化、炎症、肠顺应性损伤、5-羟色胺的作用等有关。其中相当一部分患者可伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等症状。对于该病的诊断切忌盲人摸象，一定要综合、全面辨证地分析病情。