念珠菌病临床诊疗指南
(IDSA，2009年增补版)
美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。
缩写
AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐
LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括：
L-AmB：两性霉素B脂质体
ABLC：两性霉素B脂质复合体
ABCD：两性霉素B胆固醇复合体
注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。
摘要
2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。
念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人
1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。
2．病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。
3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(B-III)。如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。
4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。
5．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(A-I)。注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—
5mg/kg/d。病人接受两性霉素B类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物继续治疗(A-I)。6．治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。但是，与氟康唑比较，
伏立康唑的优势是有限的，对于某些念珠菌病病人，如果致病微生物为克柔念珠菌、伏立康唑敏感的光滑念珠菌，考虑给予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗（stepdown）(B-III)。7．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。8．非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。
念珠菌菌血症，粒细胞缺乏病人
1．对于绝大多数病人，建议给予棘白菌素类药物或者两性霉素B含脂复合制剂治疗。给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d（A-II）；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d（A-II）。
2．对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）(B-III)。如果需要覆盖可能（多细胞的）真菌(mold，与酵母菌相对应的)感染时，建议使用伏立康唑进行治疗(B-III)。3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。两性霉素B含脂复合制剂也是有效治疗药物，但医生似乎不太积极使用这种药物(B-III)。如果病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。
4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗或者两性霉素B含脂复合制剂进行初始治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的。克柔念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类、两性霉素B含脂复合制剂、伏立康唑进行治疗(B-III)。
5．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，粒细胞减少得到纠正，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。
6．考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。
对怀疑发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的经验治疗
1．非粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病，治疗策略与已确诊的念珠菌病的治疗相似。推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）(B-III)。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，或者感染光滑念珠菌、克柔念珠菌的可能较大，推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。
2．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(B-III)。注射用两性霉素B （去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—5mg/kg/d。
3．危重病人，如果存在发生系统性念珠菌病的危险，存在原因不明的发热，可以考虑给与经验性的抗真菌治疗。根据以下因素制定给药方案：感染危险因素，系统性念珠菌病的血清标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。
对怀疑发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的经验治疗
1．推荐用药方法为：两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d；卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d (A-I)；伏立康唑， 400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次(B-I)。
2．氟康唑（负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d））或者伊曲康唑（200mg/次或者3mg/kg/次，一日二次）也是可以选择的药物(B-I)。
3．注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素B含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。
4．如果病人近期曾使用吡咯类药物预防真菌感染，如果怀疑病人已经发生系统性念珠菌病，不要再使用吡咯类药物进行经验治疗(B-II)。
新生儿念珠菌病的治疗
1．推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗新生儿播散性念珠菌病(A-II)。如果排除泌尿系统感染，可以使用两性霉素B含脂复合制剂(B-II)。氟康唑也可作为治疗药物，给药剂量为12mg/kg/d (B-II)。抗感染的推荐疗程为3周。
2．如果新生儿无菌体液和/或尿培养检出念珠菌属真菌，建议进行腰穿查脑脊液、散瞳查眼底（眼科医生操作）(B-III)。如果无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。
3．如果念珠菌对氟康唑、注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以谨慎使用棘白菌素类药物(B-III)。
4．如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。
5．如果婴儿病房系统性念珠菌病发病率高，建议给予出生体重在1000g以下的新生儿氟康唑预防感染(A-I)。用药过程中，注意观察抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反应和病人神经发育等情况(A-III)。
抗真菌药物预防系统性念珠菌病
适用范围：实体脏器移植病人，ICU病人，接受化疗的粒细胞缺乏病人，造血干细胞移植病人，上述病人存在发生（系统性）念珠菌病的危险因素时可考虑预防用药。
1．实体脏器移植病人，如果存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑（200—400mg/d）、两性霉素B含脂复合制剂（1—2mg/kg/d，7—14天）预防感染，推荐等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。
2．成人ICU病房，如果病房系统性念珠菌病发病率高，对于存在感染高危因素的病人，推荐使用氟康唑（400mg/d或者6mg/kg/d）预防感染(B-I)。
3．化疗引起的粒细胞缺乏病人，化疗诱导期出现粒细胞减少时，推荐使用氟康唑（400mg/d 或者6mg/kg/d）(A-I)、泊沙康唑（200mg，3次/d）(A-I)、卡泊芬净（50mg/d）(B-II)预防系统性念珠菌感染。口服伊曲康唑（200mg，2次/d(292条原始文献给药方法为200mg 静滴，2/d，2天，随后200mg/d)）也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。
4．造血干细胞移植病人，粒细胞减少，感染高发期建议使用氟康唑（400mg/d或者6mg/kg/d）、泊沙康唑（200mg，3次/d）、米卡芬净（50mg/d）预防系统性念珠菌感染(A-I)。
前言
人类系统性（侵袭性）真菌病中，念珠菌属菌是最常见的致病真菌。念珠菌引起的感染是多种多样的，可累及全身各个脏器，从皮肤粘膜感染直至危及生命的系统性感染。随着医疗技术的进步，念珠菌病的发病率逐步提高[1—5]。促使念珠菌病发病危险因素包括：使用广谱抗菌药物，留置中心静脉导管，静脉营养，在ICU实施的肾替代治疗，粒细胞减少，植入人工装置，使用免疫抑制药物（包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节药物）[2—7]。在美国和其它多个发达国家，医院获得性血流感染中，念珠菌是第四位常见致病微生物[5，8—10]。系统性念珠菌病严重影响病人预后，系统性念珠菌病的归因致死率不同文献报道不同，有的报道为47%[11]，有的报道认为成人为15%—25%，新生儿和儿童为10%—15%[12，13]。成年住院病人，如果发生系统性念珠菌病，治疗费用将增加40000美元左右[1，13]。
本指南中，将就以下问题进行讨论。
1．非粒细胞缺乏病人念珠菌血症的治疗
2．粒细胞缺乏病人念珠菌血症的治疗
3．非粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病时的经验治疗
4．粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病时的经验治疗
5．念珠菌泌尿系感染的治疗
6．外阴阴道念珠菌病的治疗
7．慢性播散性念珠菌病的治疗
8．念珠菌骨关节感染的治疗
9．成人念珠菌中枢神经系统感染的治疗
10．念珠菌性眼内炎的治疗
11．心血管系统念珠菌感染的治疗
12．新生儿念珠菌病的治疗
13．呼吸道分泌物念珠菌培养阳性的临床意义
14．非生殖道皮肤粘膜念珠菌病的治疗
15．实体脏器移植病人、ICU病人、肿瘤病人化疗时、造血干细胞病人存在发生念珠菌病的危险因素时，是否应该给予抗真菌药物预防感染？
诊疗指南的特点
诊疗指南是一系统编写的文书，可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的决定[14]。良好的指南应该具备以下属性：有效性，可靠性，可重复性，临床实用，使用灵活，透明，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等。
编写过程、方法的概况
在2004年指南基础上，专家组通过PubMed检索了2004年以来发表的英文文献，进行分析综述，对旧指南进行增补。
（P506，略）
文献综述
抗真菌药物的药理学知识
通过全身用药可治疗念珠菌病的抗真菌药物包括四大类：多烯类（两性霉素B去氧胆酸盐（AmB-d），两性霉素B脂质体（L-AmB），两性霉素B脂质复合体（ABLC），两性霉素B胆固醇复合体（ABCD），三唑类（或者吡咯类，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑），棘白菌素类（卡泊芬净，阿尼芬净，米卡芬净）和氟胞嘧啶。在介绍药物治疗方法前，有必要先回顾一下抗真菌药物的药理学知识。
两性霉素B制剂
两性霉素B制剂的临床经验多来源于其去氧胆酸盐（AmB-d）。用于临床的两性霉素B 的含脂复合制剂（LFAmBs）包括：ABLC、ABCD和L-AmB，它们具有与AmB-d相同的抗真菌谱，但药理学特征、不良反应发生率却各不相同，不同制剂之间不可随意替换。本文论及两性霉素B时，如果没有特别指出剂量或者制剂，即表示各种制剂均可使用。对于多数系统性念珠菌病，AmB-d的常用剂量是0.5—0.7mg/kg/d，如果致病念珠菌对AmB-d不十分敏感时，如光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，AmB-d的给药剂量应考虑增至1mg/kg/d。治疗系统性念珠菌病时，两性霉素B含脂复合制剂的常用剂量是3—5mg/kg/d[16，17]。AmB-d引起的严重不良反应中，肾毒性是最为常见的，接近50%的病人在用药后会发生急性肾功能衰竭[18]。LFAmBs较AmB-d昂贵，肾毒性较低[19—21]，静脉滴注时仍然会发生输液给药相关的毒性反应。LFAmBs的不同品种中，L-AmB对肾脏的毒性最低[21]。LFAmBs不同品种在药代动力学、毒性方面的差异对疗效的影响，目前尚无临床试验进行比较研究。对于不同的念珠菌病，目前我们还不能确定哪种LFAmBs的疗效优于AmB-d。LFAmBs的药理学特点，使其能够减轻两性霉素B对肾脏的毒性作用，具有一定保护作用，但从理论上推猜测，该类制剂难以将活性成分输送至肾脏感染部位[22]。限于当前研究状况，除泌尿系念珠菌病外，我们不能确定在那种情况下不能使用LFAmBs。动物实验发现，L-AmB在CNS的药动学、治疗学参数具有相对优势[23]。临床研究结果证实，AmB-d引起肾毒性时，病人死亡率增加6.6倍（6.6fold），所以当病人具有发生肾毒性的高危因素时，很多医生选择LFAmBs进行初始治疗[24]。
三唑类药物（吡咯类药物）
对于多数念珠菌属菌株，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑具有相似的抗真菌活性[25，26]。这类药物对光滑念珠菌、克柔念珠菌活性稍差。本类药物对P450酶系具有不同程度的抑制作用，因此，医生在使用此类药物前后均应仔细考虑药物相互作用对其它治疗药物的影响，必要时作出调整。大样本的临床试验中证实，氟康唑对念珠菌血症的治疗效果与
AmB-d相当[27，28]。氟康唑是口咽部、食管、外阴念珠菌病的标准治疗药物[29，30]。氟康唑口服容易吸收，血药浓度相当于静脉给药时的～90%，药物吸收不受食物、胃酸pH和疾病状态影响。本类药物中，氟康唑穿透进入脑脊液、玻璃体的能力作强，这些体液或器官中的药物浓度可达同期血药浓度的50%以上[31]，所以氟康唑常被用于治疗中枢神经系统和眼内念珠菌感染。氟康唑尿药浓度是血药浓度的10—20倍。系统性念珠菌病病人，使用氟康唑治疗时需要给予负荷剂量（800mg，或12mg/kg），随后给予维持剂量（400mg/d，或者6mg/kg/d）。血清肌酐清除率＜50ml/min时，需要降低（维持）剂量。
伊曲康唑常被用来治疗粘膜念珠菌病，尤其氟康唑治疗失败者[32]。伊曲康唑治疗系统性念珠菌病的资料较少。本品胶囊制剂和口服溶液制剂的生物利用度不同。组胺拮抗剂、质子泵抑制剂可减少胶囊制剂的吸收，酸性饮料（如碳酸饮料和酸果汁）可增加吸收[33]。胶囊制剂和食物同服可增加吸收，而口服溶液在空腹服用时吸收较好[34]。口服制剂的成人给药方法为：200mg，3次/d，3天，随后，200mg，1—2次/d。
伏立康唑治疗粘膜和系统性念珠菌病均有效。口服制剂主要用于降阶梯（step-down）治疗克柔念珠菌、光滑念珠菌（氟康唑耐药，伏立康唑敏感者）引起的念珠菌病。伏立康唑在脑脊液、玻璃体内浓度高[35，36]。伏立康唑既可口服给药也可静脉给药。口服给药生物利用度＞90%，且药物吸收不受胃酸pH影响，但食物可减少本品吸收[37]。口服制剂的成人给药方法为：负荷剂量400mg，2次/d，1天，随后，200mg，2次/d。静脉制剂含有环糊精，成人给药方法为：负荷剂量6mg/kg，1次/12hr，1天，随后，3—4mg/kg，1次/12hr。对于明显肾功能不全的病人，静脉给药制剂的环糊精可能会在病人体内蓄积，所以病人血清肌酐清除率＜50ml/min时，不推荐静脉给药[38]。口服给药时，无需根据肾功能调整给药剂量，而与其它三唑类药物不同的是，轻中度肝功能受损病人需降低维持剂量。相同给药剂量，不同病人的血药浓度变化范围很大，这是伏立康唑代谢酶的基因多态性造成的[39，40]。伏立康唑与其它药物之间的相互作用很常见，使用本品前后需要考虑是否调整其他药物的给药方法。
泊沙康唑不可用于念珠菌病的初始治疗。泊沙康唑的体外抗念珠菌活性与伏立康唑相似，但临床研究少，除口咽部念珠菌病之外，没有循证医学证据支持将其用于治疗其他念珠菌病。泊沙康唑目前只有口服混悬液制剂，生物利用度高，富含脂肪的食物可增加其吸收[41]，但在中等剂量时，本品的吸收及可能出现饱和现象，因此，虽然本品消除半衰期很长（＞24hr），本品的每日剂量还是要分开服用（200mg，4次/d，或者400mg，2次/d）。与伊曲康唑胶囊相似，酸性胃酸环境利于本品吸收。
棘白菌素类药物
卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净只有静脉注射制剂上市[42—44]。棘白菌素类对多数念珠菌属菌的MICs值很低，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌。较其它念珠菌属菌，棘白菌素类药物对近平滑念珠菌的体外活性较低，理论推测该菌引起的感染，本类药物可能治疗效果较差，但在数个临床试验中，并未发现和证实这一推测[45，46]。在对比或者非对比的临床试验中，考察了这几种药物对食管念珠菌病[47—50]、系统性念珠菌病的疗效[51—54]，每个试验均证实了该类药物的肯定疗效。所有的棘白菌素类药物的不良反应均很轻微，成人药代动力学参数相近，均可一日一次给药[42—44]。本类药物在体内主要通过非酶催化的途径降解，肾功能不全或者透析治疗者均无需调整给药剂量。卡泊芬净和米卡芬净在体内少量在肝脏代谢，两者均不是P450酶系的主要底物。只有卡泊芬净应用于中重度肝功能障碍时需要调整剂量。
综合目前研究结论，三种药物的推荐给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d；米卡芬净，100mg/d。
氟胞嘧啶
除克柔念珠菌外，氟胞嘧啶对其他念珠菌属菌均有抗真菌活性。本品只有口服制剂上市。本品半衰期较短（2.4—4.8hr），肾功能正常者，常用给药方法为25mg/kg，一日4次。本品口服吸收良好，生物利用度为80%—90%，＞90%给药剂量的药物以原型从肾脏排出[55]。肾功能不全患者需要调整给药剂量[56]。
临床很少单一氟胞嘧啶治疗感染，通常本品联用两性霉素B治疗系统性念珠菌病，例如念珠菌性心内膜炎或者脑膜炎。有时本品可用于治疗敏感真菌引起的泌尿系感染。
小儿给药剂量
在小儿、成人体内，抗真菌药物的药代动力学参数是不同的，但总体来讲，小儿给药剂量的研究有限。抗真菌药物在儿童、婴儿体内的药代动力学特点见综述[57，58]。新生儿、
成人的AmB-d药代动力学参数是相似的[59]。两性霉素B含脂复合制剂在新生儿、儿童体内的药动学研究很少。本类制剂的Ⅰ、Ⅱ期临床试验中，ABLC用于治疗儿童肝脾念珠菌病，给药剂量为2—5mg/kg/d，发现血药浓度曲线下面积、峰浓度均与成人值相似[17]。有散在病例报道到使用L-AmB成功治疗新生儿念珠菌病[60]。
氟胞嘧啶的清除率与肾小球滤过率直接相关，低出生体重新生儿使用本品时，由于肾功能发育不全，可发生严重的药物蓄积[61]。新生儿使用本品时应监测血药浓度，否则不推荐使用。
随着年龄变化，氟康唑的药动学参数发生显著变化[62—64]。氟康唑在儿童体内迅速被清除（血浆半衰期为——14hr）。为了获得相似的曲线下面积（原文为drug exposure），新生儿、各年龄阶段的儿童，氟康唑剂量需加倍，从成人的6mg/kg/d增至12mg/kg/d[62]。成人氟康唑的表观分布容积为0.7L/kg，半衰期为30hr左右，相比之下，新生儿表观分布容积较大，半衰期较长[63，64]。近期研究发现低龄小儿和新生儿的表观分布容积为1L/kg，半衰期为30—50hr[65]。这些数据提示，一日一次给与早产儿、足月新生儿12mg/kg/d的剂量，将获得成人给予400mg/kg/d相似的曲线下面积。如果低龄小儿血清肌酐浓度＞1.2mg/dL，连续给药（12mg/kg/d）3次以上后，给药间隔可延长至48小时，直至血清肌酐浓度＜1.2mg/dL。
给予婴儿、儿童的伊曲康唑口服溶液剂量达到5mg/kg/d时，估计血药浓度能够达到治疗范围[66]。如果给予6个月—2岁小儿与成人相同公斤体重的药物剂量，血药浓度将明显低于成人。因此儿童应该一日二次给药。近期临床试验发现，伊曲康唑口服溶液可有效治疗HIV小儿病人的口咽部念珠菌病[67]。
儿童和成人的伏立康唑药动学参数差异很大[68]。儿童给药剂量为3—4mg/kg/12hr时，药物在体内线性消除。为了获得相似的血药浓度，—12岁的小儿需要给与较成人更高的给药剂量（按公斤体重计算），成人给药剂量为4mg/kg/12hr，儿童推荐给药剂量为
7mg/kg/12hr。
棘白菌素类药物应用于儿童和新生儿的用药经验在逐步增多[45，69—72]。近期对卡泊芬净应用于儿科病人的临床试验发现，按照体表面积估算给药剂量较按体重估算剂量更为准确。如果卡泊芬净按1mg/kg的剂量给药，小儿病人的血药浓度将低于理想水平，如果按照
50mg/m2的剂量给药，小儿血药浓度接近成人标准剂量（50mg/次）给药后的血药浓度。米卡芬净在儿童和新生儿人群中的应用研究发现，为了达到治疗浓度，儿童给药剂量应达到2—4mg/kg/d，新生儿给药剂量高达10—12mg/kg/d[73]。2—17岁小儿的阿尼芬净给药剂量为1.5mg/kg/d[72]。对于儿科病人，上述给药剂量是安全有效的。
妊娠妇女的用药
治疗妊娠妇女系统性念珠菌病时，可以使用两性霉素B全身给药[74]。绝大多数三唑类药物，包括氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑，应尽量避免用于妊娠妇女，原因是用药可能和新生儿出生缺陷相关（对妊娠的影响等级为C级）。棘白菌素类药物的相关数据有限，应慎用于妊娠妇女（对妊娠的影响等级为C级）。氟胞嘧啶和伏立康唑禁用于妊娠妇女，原因是动物试验发现这两种药物可致畸（对妊娠的影响等级为D级）[74]。
治疗药物监测
使用长疗程（≥4周）伊曲康唑、伏立康唑治疗深部感染或者难治感染时，监测血药浓度对治疗有益。伊曲康唑的血药浓度在不同个体之间变化很大。给予病人口服相同剂量的伊曲康唑，服用口服溶液后的血药浓度高于胶囊接近30%，且个体差异大。如果需要测定血药浓度，应该在稳态时取血送检，大约在用药后2周左右。通过测定血药浓度，可以了解药物吸收和调整给药剂量，同时可了解药物相互作用和病人用药依从性等情况。伊曲康唑半衰期长，稳态后给药间隔内血药浓度波动很小，可随时取血送检。伊曲康唑的羟基代谢物具有生物活性，如果使用高压液相法测定血药浓度，原形和该代谢物的浓度均应报告，评估血药浓度时，应考虑活性代谢物的浓度。
伏立康唑在成人体内代谢时存在非线性代谢情况，且代谢速率的遗传差异较大。给予病人相同剂量药物，血药浓度不仅个体之间差异很大，同一病人的血药浓度变化范围也很大。伏立康唑的血药浓度较高时，毒性反应发生率也较高，血药浓度较低时，临床疗效较差，所以病人使用伏立康唑时，一定情况下应该监测血药浓度[39，75]。
抗真菌药物的药敏试验
为了建立一个标准化的、可重复性好的、能够有效指导临床治疗的真菌药敏试验方法，研究人员作出了巨大努力，临床与实验室标准学会
（Clinical and Laboratory Standards Institute）公布了M27-A3真菌药敏试验标准方法[76]。使用该方法学测定的药敏数据，结合折点（breakpoints）标准，可以确定念珠菌属菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶和棘白菌素类药物是否敏感[25，76]。当前情况下，确定念珠菌属菌的具体种类后，可大致推测其对常用抗真菌药物的敏感性（见表3），因此，不必测定每个具体菌株的药敏结果[25，76]。通过药敏试验引导治疗越来越多，尤其是初始治疗效果不佳时。专家建议以下情况时进行真菌药敏试验：需要了解血标本或其他无菌标本分离出的光滑念珠菌对氟康唑的敏感性，其他念珠菌引起的念珠菌病对初始抗真菌治疗效果不佳时，高度怀疑念珠菌对三唑类药物耐药时。目前，（国外数据提示）白色念珠菌对抗真菌药物耐药不常见，通常不建议常规性地进行针对白色念珠菌的药敏试验。
其他诊断技术
当前有几种新技术可用于系统性念珠菌病的早期诊断，其中一部分已被批准应用于临床，可作为辅助诊断手段，但其临床意义尚待进一步证实。其他新的诊断技术也在发展之中，但尚未被批准用于临床，具体情况见下文。
治疗念珠菌病的建议
一、念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人
1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（AⅠ）。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。
2．病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。
3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗
(B-III)。如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。
4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。
5．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(A-I)。注射用两性霉素B （去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—5mg/kg/d。病人接受两性霉素B类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物继续治疗(A-I)。6．治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。但是，与氟康唑比较，伏立康唑的优势是有限的，对于某些念珠菌病病人，如果致病微生物为克柔念珠菌、伏立康唑敏感的光滑念珠菌，考虑给予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗（stepdown）(BIII)。7．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。8．非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。
依据摘要
治疗念珠菌血症时，选择抗真菌药物的品种要考虑以下因素：病人既往三唑类药物的用
药史；对某种抗真菌药物的耐受性；在具体的病房或地区常见致病念珠菌的种类和耐药情况；疾病（或感染）的严重程度；相关基础疾病或者并发症；感染是否累及中枢神经系统、心脏瓣膜和/或其他脏器。念珠菌血症治疗的效果与是否及时给与病人有效抗真菌药物直接相关，近期研究发现，念珠菌血症治疗延误使死亡率升高[77，78]。
多个设计良好的临床试验已经证实，氟康唑可有效治疗特定病人的念珠菌血症，氟康唑是这些病人的标准治疗药物[25，28，53，79]。伊曲康唑的应用较少，原因是氟康唑具有更多的优势，两药具有相似的抗菌谱，氟康唑具有给药方便、更佳药动学参数和良好耐受性等优点。存在以下情况时，可考虑将氟康唑作为一线治疗药物：病情（或感染症状）为轻中度（例如病人血流动力学参数稳定），既往未曾使用过三唑类药物，感染光滑念珠菌的危险小（危险因素包括高龄、肿瘤病人、糖尿病等）。如果念珠菌血症病人怀疑中枢神经系统、心内膜受累，尽量不要使用氟康唑进行初始治疗，这些病人应该使用均有杀菌作用的药物进行初始治疗，例如两性霉素B（治疗心内膜和中枢系统念珠菌感染）和棘白菌素类药物（治疗心内膜念珠菌感染）。近期临床研究发现，存在以下情况时可使用氟康唑进行降阶梯治疗：病人使用棘白菌素类药物或者两性霉素B进行初始治疗，病情缓解，且治病念珠菌对氟康唑敏感（例如白色念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌）。
棘白菌素类药物对念珠菌属菌具有明显的杀菌作用，随机临床试验发现其有效率为～75%。本类药物疗效、安全性较好，与其它药物较少发生相互作用。如果病人既往使用过三唑类药物，病情严重程度为中重度（例如血流动力学不稳定），对三唑类药物或两性霉素B 过敏或者不能耐受，具有感染克柔念珠菌、光滑念珠菌的危险因素，发生存在以上情况时可选择棘白菌素类进行初始抗真菌治疗。病人接受棘白菌素类药物短期治疗后（3—5天），如果病情缓解且病情稳定，可以考虑转换为氟康唑、伏立康唑（致病菌为克柔念珠菌时）口服给药继续治疗，这种治疗是可以尝试的，但目前没有充分的研究支持这一治疗策略。近平滑念珠菌血症病人，初始治疗时使用棘白菌素类药物，专家建议更换为氟康唑继续治疗，原因是棘白菌素类药物对近平滑念珠菌的体外活性较低[45，46]，且有耐药菌株的报道[80]。大多数专家认为棘白菌素类药物抗真菌活性相似，治疗过程中可以互相替换。
近期一随机临床试验结果显示，比较念珠菌血症的初始治疗药物，棘白菌素类药物的疗效优于氟康唑[53]。尽管大多数专家都认为中重度系统念珠菌病时应该选择棘白菌素类药物进行初始治疗，但很少有专家会同意在治疗所有念珠菌病时都选择棘白菌素类。当然，选择初始治疗药物时我们还是要考虑病人既往三唑类药物用药史、病情严重程度、氟康唑耐药情况等因素。
在一临床试验中，病人为念珠菌血症或者系统性念珠菌病，在4—7天的诱导治疗期，伏立康唑显示了与两性霉素B相同的疗效，诱导治疗后给予病人氟康唑完成疗程[79]。伏立康唑几乎对所有念珠菌属菌均有抗真菌活性，包括克柔念珠菌[26，81]，但是本品也存在一些缺点，如给药频率大，药动学参数个体差异大，药物相互作用多见，耐受性差等，于是临床医生不太愿意将其作为初始治疗药物。氟康唑耐药的克柔念珠菌，伏立康唑不一定就具备良好抗真菌活性[26，81]。但是伏立康唑较氟康唑具备的优势也是明显的，例如：致病真菌为氟康唑耐药的克柔念珠菌、高里念珠菌（C.guilliermondii）、光滑念珠菌，初始治疗为棘白菌素类药物或者两性霉素B，如果致病真菌对伏立康唑敏感，此时可考虑使用伏立康唑口服给药完成疗程，
泊沙康唑对几乎所有念珠菌属菌均具有高度的体外抗真菌活性，但其很少用于治疗念珠菌血症。由于没有静脉注射制剂，没有充分的临床研究考察其治疗念珠菌血症的疗效，很难评价本品对念珠菌血症的治疗作用。一般只有特定病人需要使用广谱三唑类药物治疗时，才考虑使用本品。
存在以下情况时可以考虑使用两性霉素B进行初始治疗：其他抗真菌药物不能使用或者药品不可获得；对棘白菌素类、三唑类抗菌药物不能耐受；其他抗真菌药物治疗后疗效不佳；致病真菌对其他抗真菌药物耐药；怀疑非念珠菌属酵母菌感染，如新型隐球菌。近期一前瞻性临床试验发现L-AmB（3mg/kg/d）可有效治疗念珠菌血症[52]。相似情况，ABLC（3mg/kg/d）也可有效治疗念珠菌血症（未发表研究）。葡萄牙念珠菌（Candida luistaniae）引起的感染不常见，治疗该菌引起的感染时，专家建议使用氟康唑或者棘白菌素类代替两性霉素B，原因是该菌对两性霉素B体外耐药。
所有确诊念珠菌血症的病人，均强烈建议在治疗开始一周内进行散瞳眼底检查，复查血培养以确定念珠菌是否从血流中清除。如果没有发现播散性感染灶，抗真菌药物治疗应在真菌感染症状或者体征缓解且血培养转阴后再持续14天。该确定疗程的方法，已在近期数个随机前瞻性临床试验中得到肯定，按该疗程治疗后很少出现并发症或者出现感染复发[27，28，51—54，79]。该疗程包括所有有效的全身抗真菌药物的治疗时间，例如两性霉素B或者棘白菌素类药物诱导治疗后使用三唑类药物完成疗程。
一旦确定念珠菌血症，应该尽可能拔除中心静脉导管[82—84]。非粒细胞缺乏病人，强烈建议拔除中心静脉导管，原因是拔除导管可缩短念珠菌血症的持续时间[82，83]，减低成年病人、新生儿死亡率[82，84，85]。近期完成的临床试验发现，成年念珠菌血症病人，拔除或者更换中心静脉导管可改善病人预后，缩短念珠菌血症持续时间[28，54]。粒细胞缺乏病人，尸检已证实胃肠道是系统性（播散性）念珠菌病的感染源之一。然而对于一个具体的病人，很难判断念珠菌血症是来源于胃肠道还是来源于中心静脉导管[82，86]。例外的是近平滑念珠菌血症，感染多来源于中心静脉导管[87]。对于上述问题，目前还没有随机临床试验进行研究，专家建议，如果可行，还是应该拔除中心静脉导管。抗真菌药物溶液封管的临床效果尚未确定。
二、粒细胞缺乏病人念珠菌菌血症的治疗
9．对于绝大多数病人，建议给予棘白菌素类药物或者两性霉素B含脂复合制剂治疗。给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d（A-II）；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d（A-II）。
10．对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）(B-III)。如果需要覆盖可能（多细胞的）真菌(mold)感染时，建议使用伏立康唑进行治疗(B-III)。
11．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。两性霉素B含脂复合制剂也是有效治疗药物，但医生似乎不太积极使用这种药物(B-III)。如果病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。
12．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗或者两性霉素B含脂复合制剂进行初始治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的。克柔念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类、两性霉素B含脂复合制剂、伏立康唑进行治疗(B-III)。
13．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，粒细胞减少得到纠正，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。
14．考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。
依据摘要
粒细胞缺乏病人发生的念珠菌血症是一种危及生命的感染，可引起播散性念珠菌病、脓毒症样综合症、多脏器功能衰竭和死亡。对于粒细胞缺乏病人，热带念珠菌菌血症感染症状尤其严重。粒细胞缺乏病人，发生念珠菌血症后，即使给与抗真菌药物治疗，也可并发慢性播散性念珠菌病。
目前，还没有足够的、有说服力的随机对照临床试验对粒细胞缺乏病人的念珠菌血症的治疗进行研究。目前的研究结论多得自无对照的临床试验（single-arm study），或者研究结论来源于随机对照临床试验，但该试验主要研究对象为非粒细胞缺乏病人，涉及少量粒细胞缺乏病人，该亚群病人的治疗相关结论建立在小样本的研究上。既往粒细胞缺乏病人的念珠菌血症主要使用两性霉素B制剂进行治疗。现在，伏立康唑、棘白菌素类药物在这类病人的治疗中广泛使用，但是尚无肯定的临床数据支持这一治疗。氟康唑广泛用于粒细胞缺乏病人预防系统性念珠菌病（译者加：预防用药一般不可用于确诊念珠菌血症的治疗），并且没有可靠的前瞻性临床试验评价本品对该人群念珠菌血症的治疗效果，所以氟康唑在粒细胞缺乏病人念珠菌血症治疗中的地位作用很难确定。
粒细胞缺乏病人念珠菌血症治疗相关的临床试验，包括近期发表的研究成果，病人样本量均较小，但结论令人鼓舞。不同临床试验中，药物治疗有效（应答）率简介如下：卡泊
芬净组为50%，AmB-d组为40%[51]；米卡芬净组为68%，L-AmB组为61%[52]；米卡芬净组为69%，卡泊芬净组为64%[54]，研究中病人在治疗开始阶段均存在粒细胞缺乏，但治疗有效率比较高。近期一随即对照临床实验中，比较了阿尼芬净和氟康唑治疗念珠菌血症的疗效，但粒细胞缺乏病人样本量小，无法得出有统计学意义的结论[53]。在2个回顾性研究中，粒细胞缺乏病人念珠菌血症初始治疗的有效率分别为：AmB-D为64%，氟康唑为64%，卡泊芬净为68%[88，89]。
影响粒细胞缺乏病人念珠菌血症治疗效果的因素中，最为重要是治疗过程中病人的中性粒细胞能否恢复正常。一项大样本回顾性队列研究，涉及476例肿瘤病人发生的念珠菌血症，存在持续的中性粒细胞减少的病人，治疗失败率高[87]。
粒细胞缺乏病人发热后，常常给予经验的抗真菌治疗，这些病人常存在基础念珠菌血症（baseline candidemia，翻译存在问题，可能与抗真菌药物用药过程中发生的突破性念珠菌血症相对应）。一临床试验发现，使用AmB-d治疗时真菌血症清除率为73%，L-AmB为82%[90]。另一临床试验发现，使用卡泊芬净治疗时真菌血症清除率为67%，L-AmB为50%[91]。一项大样本随机临床试验发现，当怀疑发热粒细胞缺乏病人发生系统性念珠菌病时，为了同时覆盖可能的霉菌感染，选择伏立康唑进行治疗是合理的选择[92]。
汇总上述有限的临床试验数据，发现粒细胞缺乏病人念珠菌血症的抗真菌药物治疗效果与非粒细胞缺乏病人的治疗效果无明显差异，但后者的结论来源于大样本随机临床试验。此外，没有发现氟康唑、伏立康唑的治疗效果较其他药物稍差，但很多医生更倾向于选择两性霉素B含脂复合制剂或者棘白菌素类药物作为一线抗真菌药物，原因是这些药物具有杀真菌活性。与非粒细胞缺乏病人的念珠菌血症的疗程相似，粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，给予抗真菌药物治疗，病人感染症状缓解、血培养转阴后14天考虑停药，但前提是病人的粒细胞计数恢复正常。尽管多个回顾性临床试验的标本量有限，但证实了该疗程的合理性，感染的并发症和感染复发很少见[51，52，54]。
粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，临床研究结果没有直接建议必需要拔除深静脉导管，这点与非粒细胞缺乏病人不同。粒细胞缺乏病人的念珠菌血症，有时很难判断感染来源于消化道还是来源于血管导管[86]，并且拔除导管可能给静脉给药带来困难。尽管如此，如果粒细胞缺乏病人经抗真菌治疗后依然持续存在念珠菌血症，专家建议还是应该拔除深静脉导管，包括隧道式导管。
三、对怀疑发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的经验治疗
15．非粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病，治疗策略与已确诊的念珠菌病的治疗相似。推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）(B-III)。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，或者感染光滑念珠菌、克柔念珠菌的可能较大，推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。
16．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(B-III)。注射用两性霉素B （去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—5mg/kg/d。
17．危重病人，如果存在发生系统性念珠菌病的危险，存在原因不明的发热，可以考虑给与经验性的抗真菌治疗。根据以下因素制定给药方案：感染危险因素，系统性念珠菌病的血清标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。
依据摘要
念珠菌属菌引起的接受加强治疗的、非粒细胞缺乏病人的脓毒症逐渐增多。50%—67%的念珠菌血症发生于ICU或者外科病房[5，8]。确定病人是否发生念珠菌感染并立即开始抗真菌治疗是非常重要的[77，78]。发生系统性念珠菌病的重要危险因素包括念珠菌定植、疾病严重程度、广谱抗菌药物的品种数和疗程、近期手术情况（尤其肠道手术）、透析治疗、中心静脉导管、静脉营养、ICU停留时间等[93—98]。对于系统性念珠菌病，念珠菌定植相关检查的阳性预测值比较低，常规评估其定植情况增加劳动量和资源耗费[93，99]。念珠菌病的症状和体征无特异性，微生物和影像学检查缺乏敏感性和特异性。
系统性念珠菌病的早期诊断很困难，目前已经制订一些标准来判断哪些ICU病人处于发生系统性念珠菌病的高危状态[100—102]，但这些诊断标准的特异性较好，但敏感性很差，只能确定出一小部分会发生系统性念珠菌病的病人。当前新的血清学检验方法可以协助诊断念珠菌病。联合测定甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体的临床意义很重要[103]。β—D—葡聚糖是检验真菌感染的良好指标，念珠菌血症病人诊断特异性为80%—90%[104，106]，其临床意义在涉及血液系统肿瘤病人的临床研究中得到验证[106]。Real-time PCR方法也是念珠菌血症早期诊断的良好指标，但尚未批准应用于临床[107]。这些指标为早期诊断念珠菌血症提供了有力支持，但在常规应用前尚需进一步研究。
经验或者抢先治疗抗真菌治疗（empirical or preemptive）对病人预后的影响，目前很少有临床试验进行仔细研究。在一临床研究中，外科ICU病人存在念珠菌定植时，选择其中部分病人给予氟康唑经验治疗后，确诊念珠菌病发病率降低[108]。另一项研究中，研究对象为因梗阻或者穿孔实施消化道手术的病人，给予病人氟康唑进行抢先治疗，抢先治疗可加快病人退热，降低念珠菌血症发病率，缩短病人ICU治疗时间，降低死亡率[109]。而一项更为近期的研究发现，具有发生系统性念珠菌病高危因素的ICU病人，发热原因未确定，给予氟康唑经验治疗（800mg/d，14天），与安慰剂组比较，病人预后无改善[110]。
目前尚未建立非粒细胞缺乏病人何时开始经验抗真菌治疗的临床标准。早期开始抗真菌治疗可能会降低真菌感染发病率、死亡率和ICU治疗时间，但另一方面也会带来药物毒性、增加费用和真菌耐药等负面影响。危重病人如果存在发生系统性念珠菌病的危险因素，并且发热原因不明，可以考虑给予经验抗真菌治疗。如果病人存在循环不稳定、之前使用过三唑类药物、三唑类药物耐药的念珠菌定植等情况，应该选择棘白菌素类药物，也可选择两性霉素B的制剂，但应考虑其毒性的影响。如果病人病情不是很危重，定植念珠菌对三唑类药物敏感，或者之前没有使用过三唑类药物，可以考虑使用氟康唑进行经验治疗。
四、对怀疑发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的经验治疗
请同时参考IDSA关于肿瘤粒缺病人的抗感染治疗指南
18．推荐用药方法为：两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d；卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d (A-I)；伏立康唑， 400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次(B-I)。
19．氟康唑（负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d））或者伊曲康唑（200mg/次或者3mg/kg/次，一日二次）也是可以选择的药物(B-I)。
20．注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素B含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。
21．如果病人近期曾使用吡咯类药物预防真菌感染，如果怀疑病人已经发生系统性念珠菌病，不要再使用吡咯类药物进行经验治疗(B-II)。
建议依据
血液系统肿瘤、同种异体造血干细胞移植和其他疾病病人出现粒细胞减少，出现持续发热时需寻找发热原因，病原学检查和临床查体敏感性差，临床诊断常被延误，二十世纪八十年代后期以来，存在上述情况时给予病人经验抗真菌治疗已经成为标准化治疗手段。在两个随机前瞻性临床研究中，粒细胞缺乏病人持续发热，原因不明，给予4—7天广谱抗菌药物治疗后，发热不退，给予AmB-d经验抗真菌治疗，可减少系统性真菌感染发生率和相关死亡率[112，113]。尽管这些研究的结论为经验抗真菌治疗提供了科学依据，但在统计学上还没有强有力的说服力。自那时起，针对粒细胞缺乏、发热病人的临床研究比较了不同抗真菌药物的有效性和安全性。大多数临床研究以以下指标作为研究终点评估标准，包括粒细胞缺乏期间退热情况、基础真菌感染（baseline fungal infections）的治愈率、突破性真菌感染（breakthrough fungal infection）的发病率、因药物治疗无效或者毒性反应引起的停药率、病人存活率等。
近年来，影像学检查技术（如胸部CT）、真菌抗原检查方法逐步应用于粒细胞缺乏病人持续发热（广谱抗菌药物治疗后）的诊断[114，115]。曲菌半乳甘露聚糖、甘露聚糖、抗甘露聚糖抗体、β—D—葡聚糖的检查已经作为病原学培养之外的辅助检查手段，可提供有价值的参考指标[105，116—118]。联合应用血清半乳甘露聚糖筛查、胸部CT、支气管肺泡灌洗等检查，可有效提高侵袭性真菌感染诊断率，减少粒细胞缺乏病人的抗真菌经验治疗的频率[119]。
粒细胞缺乏病人持续发热时，经验抗真菌治疗应该覆盖酵母菌（yeasts）和霉菌（molds）。AmB-d因其毒性较大，现在很少作为首选药物，除非其他更安全的药物不可用。L-AmB与AmB-d等效，且突破性真菌感染发生率较低，输液相关毒性反应、肾毒性发生率较低[90]。ABCD和ABLC同样有效，但输液相关毒性反应发生率较L-AmB高[120，121]。
氟康唑毒性低，但抗真菌谱窄，限制了其临床应用[122—124]。伊曲康唑与AmB-d疗效相当，且毒性较低，但以前只有口服制剂，生物利用度个体差异大，胃肠反应发生率较高。伏立康唑可预防突破性真菌感染的发生，对曲霉病和念珠菌血症均有效[79，92]。对于具有高危感染因素的粒细胞缺乏病人、同种异体造血干细胞移植病人，泊沙康唑可有效预防侵袭性真菌感染的发生[126，127]，但用其进行经验治疗的效果尚未研究。如果病人既往曾使用三唑类药物预防真菌感染，病人发热时不宜再使用此类药物进行经验治疗。
棘白菌素类药物中，经验治疗时卡泊芬净是与L-AmB等效的，且耐受性好[91]。米卡芬净可预防造血干细胞移植病人发生真菌感染[42，128]，但粒细胞缺乏病人使用米卡芬净、阿尼芬净进行经验治疗的疗效尚未考察。
五、泌尿系统念珠菌感染的治疗
对无症状念珠菌尿的诊疗建议
22．除非病人存在感染播散的高危因素，一般不建议对念珠菌尿进行治疗（A-Ⅲ）。去除导致念珠菌尿的易感因素，即可有效清除尿中念珠菌（A-Ⅲ）。
23．念珠菌尿病人发生播散感染的高危因素包括：粒细胞减少、低出生体重婴儿、准备进行泌尿系手术的病人。存在高危因素的粒细胞缺乏病人、低出生体重的婴儿，按播散性念珠菌病治疗。准备进行泌尿系手术的病人，术前或者术后给抗真菌药物治疗，推荐氟康唑给药方法为200—400mg/d（3—6mg/kg/d），或者AmB-d 0.3—0.6mg/kg/d，疗程数日（B-Ⅲ）。24．具有高危因素的病人抗真菌药物治疗的同时，为谨慎起见应该对肾脏或者其他可能累及脏器进行影像学检查，以排除可能存在的脓肿、真菌球或者泌尿系畸形（B-Ⅲ）。
对症状性念珠菌菌尿的诊疗建议
25．念珠菌尿病人怀疑存在播散性念珠菌病时，治疗参考念珠菌血症（A-Ⅲ）。
26．氟康唑敏感念珠菌引起的膀胱炎，建议给予氟康唑，200mg/d（3mg/kg/d），口服，2
周（A-Ⅲ）；氟康唑耐药者，建议给予AmB-d，0.3—0.6mg/kg/d，1—7天，或者氟胞嘧啶，25mg/kg，口服，一日4次，7—10天（B-Ⅲ）。一般不建议使用AmB-d溶液进行膀胱冲洗，但氟康唑耐药念珠菌，尤其光滑念珠菌感染时，此治疗方法可供选择（B-Ⅲ）。
27．氟康唑敏感念珠菌所致肾盂肾炎，可口服氟康唑治疗，200—400mg/d（3—6mg/kg/d），疗程2周（B-Ⅲ）。致病菌为氟康唑耐药念珠菌时，建议给予AmB-d（0.5—0.7mg/kg/d），必要时联合使用氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d），或者单独使用氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d），疗程均为2周（B-Ⅲ）。
28。如果感染灶已经形成真菌球，强烈建议进行外科处理（B-Ⅲ），新生儿除外。给予氟康唑，200—400mg/d（3—6mg/kg/d）（B-Ⅲ）。或者给予AmB-d（0.5—0.7mg/kg/d），必要时联合使用氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）（B-Ⅲ）。如果感染累及肾收集系统，在全身给药的基础上，可给予局部冲洗，冲洗液为AmB-d无菌注射用水溶液，浓度为50mg/L（B-Ⅲ）。抗真菌治疗直至感染症状缓解，念珠菌尿培养转阴（B-Ⅲ）。
建议依据
病人尿中发现念珠菌，无论镜检还是培养，必须根据病情评价其临床意义，决定是否给予抗真菌治疗。如果病人没有感染症状，也没有播散性感染的危险因素，这时密切观察病人病情变化即可[129，130]。如果病人存在感染危险因素，去除这些危险因素，例如拔除导尿管等，即可清除尿中念珠菌，无需抗真菌药物治疗。病人存在持续的念珠菌尿，即使没有感染症状，存在以下情况时应采取更为积极的措施去排除播散性念珠菌病：低出生体重新生儿，严重免疫功能虚损病人发热且存在念珠菌尿。治疗念珠菌性膀胱炎时，首选药物是氟康唑，原因是他易溶于水，主要以活性形式通过尿液排出体外，在尿液中药物浓度可远高于绝大多数念珠菌菌株的MIC值。其他唑类药物多不适用，原因是尿液中药物浓度低。念珠菌性膀胱炎病人，如果对氟康唑过敏，或者给予最大剂量氟康唑、适宜处理泌尿系统异常后治疗仍然失败，可考虑给予氟胞嘧啶口服、AmB-d全身给药、AmB-d膀胱冲洗等治理措施。
氟胞嘧啶对绝大多数念珠菌菌株具有活性，且药物在尿液中浓集。但是药物毒性和单用时易出现耐药限制了它的临床应用。所以单纯的念珠菌性膀胱炎不推荐首选氟胞嘧啶进行治疗。
使用AmB-d溶液膀胱冲洗治疗念珠菌尿，有效率为90%以上[131]，但是复发率也高。通常不推荐此种治疗方法，除非是唑类耐药的念珠菌（例如光滑念珠菌、克柔念珠菌）引起的难治性膀胱炎。
对于大多数念珠菌性肾盂肾炎病人，可选择氟康唑进行治疗。但是，成年病人尿液中分离出的念珠菌中，光滑念珠菌所占比例接近20%[132，133]，这类感染通常需要使用AmB-d进行治疗。不推荐将两性霉素B含脂复合制剂作为首选药物，原因是此类药物肾组织中药物浓度低。念珠菌性肾盂肾炎的动物实验和临床病人，使用此类药物治疗后都有治疗失败的报道[22，134]。
几个动物实验研究和小样本病例报导证实棘白菌素类药物可成功治愈念珠菌引起的肾实质感染[135，136]。当病人存在肾功能不全、氟康唑耐药念珠菌感染等情况时，可考虑使用棘白菌素类药物、伏立康唑治疗念珠菌性肾盂肾炎，但一般情况下，专家组不推荐将这些药物作为首选药物，原因是临床经验不足和尿药浓度低。
念珠菌引起的前列腺炎、附睾炎、睾丸炎很少见[137—139]。绝大多数病人在给予抗真菌药物治疗的同时需要实施脓肿引流或者外科清创。推荐使用氟康唑进行治疗，但该建议是建立在非对照临床试验的结论上的。
肾收集系统的任何部位感染后均可形成真菌球，除新生儿外，绝大多数病人需要积极的外科清创，这是成功治愈感染所必需的。AmB-d（单独使用或者联用氟胞嘧啶）、氟康唑全身用药是最常用的药物治疗方法[140，141]。如果能够经皮穿刺留置导管到达肾盂、输尿管、膀胱等感染部位，可以使用AmB-d(50mg/L)无菌注射用水溶液局部冲洗，这是全身用药的辅助治疗手段，但局部冲洗的理想的给药剂量、疗程尚未确定[141]。同时可以采取其他方法促进真菌球的排出，包括间断生理盐水冲洗、经皮窥镜（percutaneous device）真菌球切除、链激酶溶液局部冲洗等[142—144]。
六、外阴阴道念珠菌病（VVC）的治疗
建议
29．数种抗真菌外用制剂均可有效治疗VVC，这些制剂基本等效（见表4）(A-I)。
30．单纯的VVC可采用氟康唑150mg单次口服给药治疗(A-I)。
31．复发的VVC，可使用外用抗真菌制剂或者三唑类药物口服给药治疗10—14天以后，给予氟康唑口服，150mg，每周一次，6个月(A-I)。
建议依据
VVC通常由白色念珠菌引起，也可由其他念珠菌属菌引起。如果成年女性患者存在瘙痒、刺激感、阴道疼痛、排尿困难、伴有阴道分泌物改变的精神性性交困难，可建立VVC临床诊断。查体可见外阴水肿、红斑、抓痕、龟裂、白色粘稠的胶冻样阴道分泌物。但是这些症状和体征不是特异性的，其他感染或者非感染性疾病也可出现上述症状体征。给予经验抗真菌治疗前，使用生理盐水、氢氧化钾溶液制备阴道分泌物湿涂片，镜检观察是否可见念珠菌或者菌丝。此外，VVC患者阴道分泌物的pH通常正常（pH小于4.5）。阴道分泌物镜检阴性病人，可送检阴道分泌物病原学培养。
根据临床表现、病原学结果、宿主因素和治疗效果，将VVC分为单纯性VVC（所占比例为90%左右）和复杂性VVC（所占比例为10%左右）[145]。复杂性VVC包括严重或者复发的感染、非白色念珠菌引起的感染，或者异常宿主发生的感染[145]。可采用多种外用或者全身给药的制剂进行治疗。没有证据表明某一外用制剂或者治疗方案的疗效具有明显优势[146，147]，口服制剂和外用制剂基本等效[148]。单纯性VVC可给予单剂治疗或者短疗程治疗，两种治疗方法有效率均大于90%。治疗复杂性VVC时，局部阴道内给药，每日一次，—7天，或者给予多剂氟康唑（150mg，每72小时给药一次，3次）[147]。光滑念珠菌引起的VVC，使用三唑类药物（包括伏立康唑）治疗时常常无效。局部使用硼酸制剂，例如硼酸阴道胶囊，600mg/d，14天，可能有效[149]。其他可选择的药物包括17%氟胞嘧啶乳膏单用或者与3%AmB乳膏混合使用，用药14天，但两种药剂需要在药房混合。三唑类耐药白色念珠菌引起的感染相当少见[150]。
反复发作的VVC是指1年内症状性发作超过4次者，通常由三唑类敏感白色念珠菌引起[151]。控制促发感染的危险因素（如糖尿病）后，给予诱导治疗，局部用药或者口服三唑类药物（氟康唑，150mg，每72小时给药一次，3次）10—14天，随后给予抑制或者维持性治疗至少6个月。方便、耐受性最好的治疗方案为：氟康唑，150mg，每周一次。90%以上的病人症状会得到控制[151]，中断维持治疗后，估计有40%—50%的病人会复发。如果不能使用氟康唑治疗，可使用局部外用制剂，例如克霉唑阴道栓（200mg，2次/周或者500mg，1次/周），也可以使用其他三唑类药物外用制剂间断用药。VVC的治疗效果与是否存在HIV感染无关，HIV阳性或者阴性病人，均可获得较好治疗效果。
七、慢性播散性念珠菌病的治疗
建议
32．病情稳定的病人,可以给予氟康唑治疗(400mg/d or 6mg/kg/d) (A-III)。病情严重或者难治的感染，建议给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d）或者AmB-d（0.5—0.7mg/kg/d）(A-III)。也可以使用两性霉素B类诱导治疗1—2周后给予口服氟康唑
（400mg/d or 6mg/kg/d）维持治疗(B-III)。
33．初始治疗也可以选用阿尼芬净（负荷剂量200mg，维持剂量100mg/d）、米卡芬净（100mg/d）、卡泊芬净（负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d），病情缓解后给予口服氟康唑维持治疗(B-III)。
34．疗程数周至数月，直至病灶钙化或者消失。过早地停止抗真菌治疗可导致感染反复。35．慢性播散性念珠菌病人，如果需要继续化疗或者接受干细胞移植治疗，应该在感染危险期持续接受抗真菌治疗，防止感染复发(A-III)。
建议依据
慢性播散性念珠菌病，是指肝脾念珠菌病，其临床资料主要来源于散在的病例报道和开放性的临床研究，考察的药物主要为AmB-d[152,153]、LFAmB[154]和氟康唑[155，156]。部分专家认为初始治疗时应使用两性霉素B类药物，随后给与氟康唑来完成可能长达数月的疗程。卡泊芬净[157]、米卡芬净[154]、伏立康唑[158]的治疗效果也曾被小样本临床研究所证实。疗程可能长达数月，直至病变部位钙化或者影像学检查病变消除，为防止感染复发，长疗程治疗是必需的。慢性播散性念珠菌病病人，感染得到控制后，病情允许时可以继续化疗或者接受干细胞移植治疗，但需要继续给予抗真菌药物。慢性播散性念珠菌病，最常见于粒细胞缺乏恢复期，由此新的观点认为此种疾病是免疫重建后炎性反应综合症的一种形式，建议在给予抗真菌药物的同时给与糖皮质激素辅助治疗。这种治疗模式的临床意义尚待进一步研究。
八、骨关节念珠菌病的治疗
36．骨髓炎病人，专家建议给予氟康唑（400mg/d or 6mg/kg/d）治疗6—12个月，或者初始治疗给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），至少2周，随后给与氟康唑（400mg/d）6—12个月(B-III)。其他可用治疗方案为棘白菌素类药物或者AmB-d（0.5—1mg/kg/d）进行初始治疗，至少2周，随后给与氟康唑（400mg/d）6—12个月(B-III)。部分病人需要进行外科清创治疗(B-III)。
37．念珠菌性化脓性关节炎病人，专家建议给予氟康唑（400mg/d or 6mg/kg/d）治疗至少6周，或者初始治疗给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），至少2周，随后给与氟康唑（400mg/d）(B-III)。其他可用治疗方案为棘白菌素类药物或者AmB-d（0.5—1mg/kg/d）进行初始治疗，至少2周，随后给与氟康唑（400mg/d）完成疗程(B-III)。所有病人需要进行外科清创治疗(B-III)。
38．如果感染累及人工材料，绝大多数病人均需取出人工材料(A-III)。给予氟康唑、两性霉素B含脂复合制剂、棘白菌素类药物、AmB-d治疗至少6周，剂量见上述(B-III)。如果人工材料不能取出，建议使用氟康唑进行长期抑制治疗(B-III)。
建议依据
骨关节念珠菌病的临床资料主要来源于散在的病例报道和开放性的临床研究，考察的药物主要为AmB-d和氟康唑，近期才开始考察卡泊芬净的疗效。使用两性霉素B含脂复合制剂、其他棘白菌素类药物、其他三唑类药物进行治疗是可行的，但缺乏临床经验。
念珠菌性骨髓炎的最佳治疗方案为对感染部位进行外科清创，结合抗真菌药物治疗。对于脊椎骨髓炎，部分专家认为外科清创是重要的或者必须的治疗措施[160，161]，但学界尚未达成共识。AmB-d（0.5—1mg/kg/d）治疗6—10周，可有效控制感染[161]。敏感念珠菌感染
时，使用氟康唑进行初始治疗可有效控制感染，尽管有治疗失败的报道[162—165]。有使用伊曲康唑[166]、卡泊芬净[167]进行治疗的临床报道。使用含AmB-d的骨水泥进行辅助治疗是安全的，并且对病情复杂的病人可能有益[168]。有临床研究证实以下治疗放案也是有效的：对病灶进行清创，使用两性霉素B类药物治疗2—3周后，随后给予氟康唑，总疗程为6—12个月。
小标本病例研究发现，胸骨正中切开术后病人发生的念珠菌性纵隔炎、胸骨骨髓炎，在外科清创的基础上，给予两性霉素B类药物或者氟康唑治疗可有效控制感染[163，169]。不推荐使用含有AmB-d的溶液冲洗纵隔腔，原因是此溶液刺激性很强。抗真菌药物治疗疗程长达数月，与其他深部感染相似，长疗程治疗是必要的。
念珠菌性关节炎的治疗中，充分的引流是治疗成功的关键。髋关节炎时，需切开引流。在充分引流的基础上，两性霉素B类药物、氟康唑、卡泊芬净均有成功治愈感染的报道[170—172]。两性霉素B类药物、氟康唑均可在滑液中达到足够高的药物浓度，无需关节腔内注射药物。绝大多数病人的疗程至少6周。
人工关节发生念珠菌感染时，通常需要取出人工关节，尽管也有内科保守治疗成功治愈感染的研究报道[173，174]。抗真菌药物治疗方法与自然关节感染相同。取出感染人工关节、长疗程抗感染（数周至数月）治疗后，确认感染清除后，可重新植入人工关节。如果感染的人工关节不能取出，应该使用抗真准药物（如氟康唑）进行长期的抑制性治疗。
九、中枢神经系统念珠菌病的治疗
39．初始治疗建议给与两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），联用或者不联用氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d），数周(B-III)。
40．病人接受两性霉素B含脂复合制剂、氟胞嘧啶治疗数周后，如果病情缓解，可使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）降阶梯治疗。治疗应延续，直至所有症状体征、CSF 检查、影像学检查恢复正常(B-III)。
41．感染的人工材料（如脑室腹腔分流管）应取出(A-III)。
建议依据
成人中枢神经系统念珠菌病，可以是播散性念珠菌病的一部分，也可以是神经外科术后并发症（尤其脑室腹腔分流术），也可以是孤立的慢性感染[175—181]。其中脑膜炎是最常见的感染类型，遍布脑实质的小脓肿、巨大的单发脑脓肿、硬膜外脓肿也有报道[182—184]。绝大多数致病真菌是白色念珠菌，其他念珠菌属菌也有致病的报道[175，176，178—181]。
目前还没有随机对照临床研究考查常用治疗方法的疗效。临床研究为单个病例报道或者小样本临床试验，并且主要考察了AmB-d联用或者不联用氟胞嘧啶的治疗效果[175，176，178—181]。专家组更倾向于推荐使用两性霉素B含脂复合制剂进行治疗，原因是药物肾毒性较低。在兔的脑膜脑炎的动物模型中，L-AmB在脑组织中的药物浓度高于ABLC和AmB-d[23]，并且在新生儿念珠菌脑膜炎的治疗中，积累了一定的L-AmB的用药经验[185]。两性霉素B和氟胞嘧啶在体外有协同杀真菌作用，并且氟胞嘧啶在CSF中浓度很高[181]，所以很多医生倾向于联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶。两性霉素B（联合或者部联合使用氟胞嘧啶）的准确疗程尚未确定，专家组倾向于两性霉素B用药数周后，病情、CSF检查结果好转后，再使用三唑类药物进行降阶梯治疗。
氟康唑可在CSF、脑组织中达到很高的药物浓度，作为两性霉素B、氟胞嘧啶治疗后的降阶梯治疗药物，其疗效已经得到临床研究的证实[175—177]。单一使用氟康唑治疗中枢神经系统念珠菌病的疗效已经被数个临床研究所证实[175，176，179，186]，但有治疗失败的报道，所以专家组不建议将氟康唑作为初始治疗药物[175，176，179，187]。在有限的临床研究结果上，专家组认为只有病人存在使用两性霉素B含脂复合制剂禁忌症时才考虑使用氟康唑进行初始治疗。散在的病例报道中，氟康唑联合使用氟胞嘧啶有效治愈数例念珠菌脑膜炎[178，188]。
目前尚无伏立康唑、泊沙康唑治疗中枢神经系统念珠菌病的临床研究。伏立康唑在CSF 中的浓度很高 [36]，但泊沙康唑在CSF中的浓度很低[189]。如果致病真菌为光滑念珠菌、克柔念珠菌，可在两性霉素B、氟胞嘧啶治疗数周后选择伏立康唑继续治疗。
棘白菌素类药物很少用于治疗中枢神经系统念珠菌病，有治疗成功的病例报道，也有治疗失败的病例报道[184，190]，并且在使用此类药物治疗念珠菌血症时，有发生中枢神经系统念珠菌突破性感染的病例报道，所以不建议使用棘白菌素类药物治疗中枢神经系统念珠菌病。
脑室内人工材料相关的念珠菌病病人，取出人工材料后未给予抗真菌药物，部分病人感染可自行缓解，目前已有数个此方面的报道[176，177，179]。但是，多数专家仍然建议取出人工材料并给予全身抗真菌药物，或者，病人在取出人工材料前全身给予AmB-d，同时脑室内注射AmB-d[175，179]。
十、念珠菌性眼内炎的治疗
建议
42．感染加重期或者感染危及黄斑时，建议给予AmB-d（0.7—1mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）治疗（A-III）。轻中度感染可给予氟康唑（400—800mg/d或者负荷剂量12mg/kg，维持剂量6—12mg/kg/d）治疗(B-III)。使用上述药物病人不能耐受或者治疗失败，可考虑使用两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d）、伏立康唑（6mg/kg/12hr，2次，随后3—4mg/kg/12hr）、棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。
43．疗程至少为4—6周，根据反复眼科检查所见病变稳定或缓解情况确定（A-III）。44．所有念珠菌血症病人，均应在治疗早期进行至少一次散瞳后视网膜检查，最好由眼科医生操作，尤其对于那些不能描述自己视觉变化的病人（A-II）。
45．如果病人眼内炎致病微生物不能确定时，建议进行玻璃体穿刺抽液的诊断性操作
（A-III）。对于所有的严重的眼内炎和玻璃体炎病人，专家组强烈建议经治医生咨询眼科专家，考虑是否进行玻璃体部分切除、玻璃体内注射AmB-d溶液等治疗(B-III)。
建议依据
目前还没有前瞻性临床试验对念珠菌性眼内炎治疗效果进行研究。发表的病例研究主要报道了静脉滴注或者玻璃体内注射AmB-d（治疗初始阶段联用或者不联用口服氟胞嘧啶）的治疗效果[191—195]。口服或者静脉滴注氟康唑可用于初始治疗、补救治疗和转换治疗[195，196]。尽管临床研究有限，在常规治疗无效时，可以考虑使用两性霉素B含脂复合制剂、棘白菌素类药物、伏立康唑等药物进行治疗[197—200]。但是应该注意的是棘白菌素类药物穿透进入眼内的能力很差。伏立康唑（3—4mg/kg/12hr给药）时，玻璃体内药物浓度很高[35]。本品也可局部用药[201]。在新上市的抗真菌药物中，对伏立康唑的研究是最多的[35，197，200，201]。
对于感染时间长病情严重者，早期进行玻璃体切除等外科治疗，是内科治疗的重要辅助治疗手段，并且可能挽救病人视力[195]。在标准全身用药、局部用药治疗的基础上，在玻璃体切除的同时眼内注射抗真菌药物，是临床上经常采用的治疗措施，但其效果尚未进行深入研究。抗真菌药物治疗的准确疗程尚未确定，但大多数专家均建议至少为4—6周，治疗应该持续直至所有眼内感染的症状体征完全消失。
念珠菌眼内炎的确定性诊断，目前仍建立在玻璃体培养或者组织病理学检查的结果上。非病原学培养的检查方法（如PCR）的临床意义尚未确定[202]。
十一、心血管系统念珠菌病的治疗
建议
46．自然瓣膜心内膜炎，可给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），联合或者不联合氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）(B-III)。其他治疗方法包括：AmB-d（0.6—1mg/kg/d），联合或者不联合氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）；棘白菌素类药物，剂量高于治疗念珠菌血症时的剂量，卡泊芬净50—150mg/d，阿尼芬净100—200mg/d(B-III)。病人病情稳定后，血培养转阴，且致病念珠菌对氟康唑敏感，此时可使用氟康唑（400—800mg or 6—12mg/kg/d）进行降阶梯治疗(B-III)。建议进行换瓣手术，换瓣术后抗真菌药物治疗至少持续6周，如果病人存在瓣周脓肿或者其他并发症，则需要更长的疗程(B-III)。
47．如果病人不能进行换瓣手术，建议使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）进行长期抑制治疗(B-III)。
48．人工瓣膜心内膜炎，建议给予上述药物治疗，如果不能进行换瓣手术，终生给予抑制性治疗(B-III)。
49．心包炎，可给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），或者AmB-d（0.6—1mg/kg/d），或者棘白菌素类药物（给药剂量参考建议46），或者氟康唑（400—800mg/d or 6—
12mg/kg/d），疗程可能长达数月。药物治疗的基础上，进行心包开窗引流或者心包切除术(B-III)。初始治疗使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物的病人，病情好转后可使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）进行降阶梯治疗。
50．心肌炎病人，治疗参考心内膜炎（建议46）(B-III)。
51．化脓性血栓性静脉炎，拔除血管导管，受累静脉应切开引流或者切除(B-III)。可给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），或者AmB-d（0.6—1mg/kg/d），或者氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d），或者棘白菌素类药物（给药剂量参考建议46），血培养转阴后，药物治疗持续至少2周(B-III)。初始治疗使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物的病人，病情好转后可使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）进行降阶梯治疗(B-III)。临床病情缓解、血培养转阴后，血栓的溶解消失是停止抗真菌药物治疗的依据(B-III)。52．心脏起搏器、植入式心脏除颤器发生感染后，建议取出整个人工材料并给予抗真菌药物。可给予两性霉素B含脂复合制剂（3—5mg/kg/d），联合或者不联合氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）；或者AmB-d（0.6—1mg/kg/d），联合或者不联合氟胞嘧啶（25mg/kg，4次/d）；或者棘白菌素类药物（给药剂量参考建议46）(B-III)。初始治疗有效，病情稳定，且致病念珠菌对氟康唑敏感，血培养转阴，可使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）进行降阶梯治疗(B-III)。如果感染局限在人工脉冲发生器（generators）和/或者起搏器囊袋（pockets），取出人工材料后药物治疗疗程为4周(B-III)。如果是起搏器（pacemaker）或者埋藏(植入)式心脏除颤器的金属导线（wire）发生感染，取出金属导丝后抗真菌药物治疗至少6周(B-III)。
53．如果心脏辅助装置不能取出，建议使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物进行治疗，剂量参考建议46(B-III)，念珠菌学症清除且病情缓解后，可使用氟康唑（400—800mg/d or 6—12mg/kg/d）进行降阶梯治疗(B-III)。持续使用氟康唑，直至人工材料被取出(B-III)。
建议依据
念珠菌性心内膜炎，经内科保守治疗，偶尔可以治愈[203—211]。对于成人念珠菌性心内膜炎，无论自然瓣膜还是人工瓣膜，换瓣手术结合长疗程抗真菌治疗是相对理想的治疗方式[212，213]。瓣膜修复、瓣膜切除是换瓣手术的替代治疗方法。现有文献所报道的病例，绝大多数病人接受AmB-d治疗，联合或者不联合使用氟胞嘧啶[205，212—217]。三唑类药物，尤其是氟康唑，常被用作后续治疗药物以完成疗程。由于两性霉素B含脂复合制剂的毒性较低、可给予较高剂量，现在医生更喜欢使用此类药物替代AmB-d。在一前瞻性的、开放临床研究中和其他病例报道中，证实棘白菌素类药物可用于念珠菌性心内膜炎[209，211，218—224]。卡泊芬净给药剂量为50—150mg/d时，证实疗效较好，其他棘白菌素类药物临床数据有限。治疗心内膜炎时，棘白菌素类药物的给药剂量可能必须要超过常规治疗剂量。卡泊芬净联合两性霉素B含脂复合制剂、氟康唑、伏立康唑，也有成功治疗心内膜炎临床报道[209，221，222]。
新生儿病人，单纯内科保守治疗时最常使用的是AmB-d[216，217]。内科保守治疗的成功率与内外科联合治疗者相当[216]。壁性心内膜炎（mural endocarditis）的治疗失败率高，曾有卡泊芬净、伏立康唑联合用药成功治愈的临床报道[222]。
不能接受外科治疗的念珠菌性心内膜炎病人，或者念珠菌引起的人工瓣膜心内膜炎病人预防感染晚期复发时，可以使用氟康唑（400—800mg/d）进行终生的抑制性治疗[221，225]。念珠菌性心内膜炎具有数月或数年后复发的倾向，病人应随访数年[214，215]。
念珠菌性心包炎的治疗经验来源于病例报道和小样本的临床研究，所用药物主要是AmB-d和氟康唑[226，227]。数个病例接受心包穿刺和抗真菌药物治疗后治愈[226]，但是心包开窗和心包切除的治疗效果更为可靠。能够引导临床治疗的临床研究很少。抗真菌药物治疗的疗程长达数月，直至心包炎症的症状和体征消失。
AmB-d和两性霉素B含脂复合制剂（联合或者不联合氟胞嘧啶）、伏立康唑均有成功治愈念珠菌性心肌炎的报道。如果存在心肌脓肿，疗程可长达数月[228]。
治疗化脓性血栓性静脉炎的临床经验主要来源于AmB-d。专家组更倾向于推荐使用两性霉素B含脂复合制剂进行治疗，原因是后者肾毒性较低、疗程较长。氟康唑曾有治愈某些病例的临床报道[229，230]。可用于念珠菌血症初始治疗的抗真菌药物，包括棘白菌素类药物、伏立康唑，均可使用[231]。外周静脉发生化脓性血栓性静脉炎时，切除受累静脉是关键的治疗措施。中心静脉受累时，外科治疗通常不是可自由选择的治疗措施。某些病例的治疗过程中，使用了抗凝和溶栓等辅助治疗措施，但临床数据有限，不能将其作为常规治疗措施。
目前有数例念珠菌引起的经静脉心脏起搏器[232，233]、植入式心脏除颤器感染的临床报道[234，235]。建议进行内外科联合治疗[232，234，235]。单独内科治疗是失败的[233]。心脏辅助装置发生的念珠菌感染的相关临床数据很少，专家组建议使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物进行初始治疗后，应使用氟康唑进行进行抑制性治疗，直至人工材料被取出。
十二、新生儿念珠菌病的治疗
54．推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗新生儿播散性念珠菌病(A-II)。如果排除泌尿系统感染，可以使用两性霉素B含脂复合制剂(B-II)。氟康唑也可作为治疗药物，给药剂量为12mg/kg/d (B-II)。推荐疗程为3周。
55．如果新生儿无菌体液和/或尿培养检出念珠菌属真菌，建议进行腰穿查脑脊液、散瞳查眼底（眼科医生操作）(B-III)。如果无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。
56。念珠菌对氟康唑、注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以谨慎使用棘白菌素类药物(B-III)。
57．如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。
58．如果婴儿室系统性念珠菌病发病率高，建议给予出生体重在1000g以下的新生儿氟康唑预防感染(A-I)。用药过程中，注意观察抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反应和病人神经发育等情况(A-III)。
建议依据
新生儿念珠菌病与其他人群存在不同。新生儿的临床症状往往不典型。最主要的危险因素包括早产儿和出生后天数。出生后天数小、早产患儿更易发生感染。新生儿抗真菌药物的给药剂量与其他小儿明显不同。念珠菌病预后也与其他小儿明显不同。尽管死亡率比较低（—20%），但更容易出现CNS受累[236]。新生儿CNS受累时常表现为脑膜脑炎，念珠菌血症的新生儿病人，发生此类并发症的几率很高，必需予以警惕。感染治愈者中，后遗的神经功能受损常见，出院后随访病人神经发育情况非常重要。
婴儿念珠菌血症病人，感染与中心静脉导管相关，如果不能立即拔除或者更换中心静脉导管，病人出现感染迁延、死亡、长期的不能逆转的神经功能发育受损的危险增加[85，236]。一旦确定病人存在念珠菌血症，应立即拔除中心静脉导管，在新的穿刺点重新置管，除非存在禁忌症。
使用氟康唑、AmB-d治疗新生儿念珠菌病的疗效，已经在小样本的临床研究中得到证实，有的临床研究是单中心的[237—239]，有的是多中心的队列研究[236]。氟胞嘧啶治疗新生儿念珠菌脑膜炎的疗效存在争议，不推荐常规使用[181，236]。
在早产儿监护病房，念珠菌感染高发时，给予病人氟康唑（3mg/kg或者6mg/kg，每周二次）预防念珠菌感染，可显著降低侵袭性念珠菌病的发病率。近期发表的2个临床研究报道，安慰剂组中的体重＜1000g的新生儿，念珠菌病发病率为20%，体重为1000—1500g之间的新生儿，念珠菌病发病率为13%[240，241]。对照组中，体重＜1000g的新生儿，绝大多数新生儿监护病房念珠菌病发病率＜5%，体重为1000—1500g之间的新生儿，念珠菌病发病率—1%。接近40%的新生儿监护病房念珠菌发病率只有随机临床研究报道的发病率的十分之一（体重＜1000g的新生儿发病率＜2%＝[236，242，243]。氟康唑在早产儿人群中的药物代谢动力学、安全性研究上不充分。常规使用氟康唑预防用药对早产儿神经系统的影响，尚无系统性的、长期的研究报道。新生儿使用氟康唑，对病人神经系统、认知功能的不良影响尚未明确，应该对此类病人进行神经发育方面的随访。所以专家建议，如果新生儿病房侵袭性念珠菌病高发，早产儿和极低出生体重新生儿可常规使用氟康唑预防感染。
十三、呼吸道分泌物分离出念珠菌属真菌的临床意义
建议
59．呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少（rarely）提示系统性念珠菌病，不推荐使用抗真菌药物进行治疗(A-III)。
建议依据
念珠菌性肺炎和肺脓肿不常见[244，245]。对于机械通气的危重病人，气管树定植念珠菌是很常见的。但肺部对念珠菌感染具有天然的防御功能，不易发生系统性（侵袭性）感染。病人误吸口咽部分泌物后，很少会发展为原发性念珠菌肺炎或肺脓肿。血源播散性念珠菌病可引起肺部损伤，同时引起其他脏器的损伤。当前，真正的念珠菌性肺炎需要组织病理学检查后才能确定。
尽管念珠菌性肺炎很少见，但是念珠菌定植于气管树，或者取呼吸道分泌物送检过程中被口咽部分泌物污染的情况是非常常见的，导致呼吸道分泌物培养出念珠菌也是很常见的。发热病人，呼吸道分泌物念珠菌阳性，如果没有系统性念珠菌病的证据，以呼吸道分泌物培养结果为依据即开始抗真菌治疗是不明智的。多个前瞻性或者回顾性研究，包括尸检研究，均证实呼吸道分泌物培养出念珠菌无特殊临床意义。这些呼吸道分泌物，包括支气管肺泡灌洗获得的标本。念珠菌性肺炎很少见，呼吸道分泌物培养出念珠菌很常见，这一阳性检查结果缺乏特异性[246—248]，不应该仅依据呼吸道分泌物培养结果即决定是否开始抗真菌治疗。
十四、非生殖系统皮肤粘膜念珠菌病的治疗
口咽念珠菌病的治疗建议
60．病情较轻者，可使用以下药物治疗：克霉唑含片，10mg，含化，5次/d；制霉素混悬液（100,000U/ml），4—6ml，含涑，4次/d；制霉素含片或软糖（200,000U/片），1—2片，含化，4次/d；疗程7—14天(B-II)。
61．病情为中重度者，氟康唑，100—200mg（3mg/kg），口服，一日一次，疗程7—14天(A-I)。62．氟康唑治疗后复发的病人，可给予以下药物治疗：伊曲康唑口服溶液，200mg/d，口服（28天）；泊沙康唑混悬液，400mg，口服，一日2次，3天，随后，400mg，口服，一日1次，疗程共为28天(A-II)。其他抗真菌药物治疗失败后，可考虑使用：伏立康唑，200mg，口服，2次/d；两性霉素B去氧胆酸盐混悬液（100mg/ml），1ml，含涑，4次/d (B-II)。反复发病者，可考虑静脉给予棘白菌素类药物或者两性霉素B去氧胆酸盐（0.3mg/kg/d）(B-II)。63．HIV感染病人，通常不需要给予长期的抑制真菌的药物治疗(A-I)。如果需要长期抑制治疗，建议给予氟康唑，100mg，口服，3次/周(A-I)。高效抗逆转炉病毒治疗（HAART）可降低念珠菌感染的复发频率(A-I)。
64．义齿相关的念珠菌病，在对义齿进行消毒的同时，加用抗真菌药物(B-II)。
食管念珠菌病的治疗建议
65．建议抗真菌药物全身给药治疗(A-II)。氟康唑，200—400mg（3—6mg/kg），口服，一日1次，14—21天(A-I)。不能口服给药的病人，建议：氟康唑，400mg（6mg/kg），静脉滴注，一日1次；两性霉素B去氧胆酸盐（0.3—0.7mg/kg/d）；棘白菌素类药物(B-II)。在窥镜检查明确诊断之前，可以考虑给予病人试验性的抗真菌药物物治疗，如果疗效明确，诊断基本可以建立(B-II)。
66．氟康唑治疗失败的病人，可以考虑给予：伊曲康唑口服溶液，200mg/d；泊沙康唑混悬液，400mg，2次/d；伏立康唑，200mg，口服或者静脉给药，2次/d；疗程为14—21天(A-III)。亦可选择以下药物治疗：米卡芬净（150mg/d），卡泊芬净（50mg/d），阿尼芬净（200mg/d），两性霉素B去氧胆酸盐（0.3—0.7mg/kg/d）(B-II).。
67．感染反复发作者，建议给予长期抑制治疗，氟康唑，100—200mg，口服，3次/周(A-I)。68．AIDS病人，建议给予高效抗逆转炉病毒治疗（HAART），可降低念珠菌感染的复发频率(A-I)。
依据摘要
绝大多数口咽和食管念珠菌病由白色念珠菌引起，可单一致病也可混合感染[249，250]。光滑念珠菌、克柔念珠菌单独致病也有报道[251]。目前已有多个随机前瞻性临床试验对口咽部、食管念珠菌病进行了研究，研究对象包括AIDS和肿瘤病人。绝大多数病人在局部用药后病情改善[249，252，253]。HIV感染病人，局部用药治疗后症状会反复，再次出现症状的速度较氟康唑治疗者快[252]，使用不同治疗方案，均可出现念珠菌耐药。氟康唑和伊曲康唑口服溶液的疗效优于酮康唑和伊曲康唑胶囊[254—256]。≥5岁小儿，伊曲康唑口服溶液的推荐给药方法为2.5mg/kg，一日2次[67]。口服溶液的局部抗感染作用与药物吸收后发挥的抗感染作用同样重要。AIDS病人人群中，泊沙康唑混悬液的疗效与氟康唑相当[257]。
反复感染多发生于免疫功能持续抑制状态的病人，尤其AIDS病人。长期使用氟康唑进行抑制性治疗，可有效预防口咽部念珠菌病[30，258，259]。一临床试验中，病人分为两组，一组病人长期使用氟康唑进行抑制性治疗，一组病人在出现感染症状后使用氟康唑治疗，间断用药，研究发现，长期用药组的感染复发率明显低于间断用药组，但真菌耐药升高，两组难治感染发病率相同[30]。预防口咽部念珠菌病时，口服两性霉素B、制霉素、伊曲康唑胶囊的的效果较氟康唑差[260，261]。
氟康唑治疗失败的（粘膜）念珠菌感染，可使用伊曲康唑口服溶液治疗，有效率为64%—80%[251，262]。（氟康唑）治疗失败的口咽部、食管念珠菌病，泊沙康唑混悬液治疗有效率为—74%[263]。氟康唑治疗失败的病例，伏立康唑治疗可能有效[264]。棘白菌素类药物也可用来治疗本类疾病[47—50]。口服或者静脉注射两性霉素B对部分病人有效[265]。对于难治的口腔念珠菌病，可使用粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子、IFN-γ辅助治疗[266，267]。
口咽部念珠菌病病人，如果出现吞咽困难、吞咽疼痛，提示病人存在食管念珠菌病。拟诊食管念珠菌病的病人，使用氟康唑进行试验性治疗，较内镜检查诊断后治疗具有较佳费效比。食管念珠菌病病人，绝大多数会在治疗开始后7天内症状缓解[268]。氟康唑疗效优于酮康唑、伊曲康唑胶囊和氟胞嘧啶。治疗食管念珠菌病时，伊曲康唑口服溶液的疗效与氟康唑相当[269，270]。氟康唑治疗失败者，伊曲康唑口服溶液的治疗有效率接近80%[262]。伏立康唑治疗的有效率与氟康唑相当，并可有效治疗氟康唑治疗失败者，但不良反应发生率较高[264，271]。
棘白菌素类药物治疗后感染复发率较氟康唑治疗者高[47—50]。氟康唑治疗失败的病人，使用卡泊芬净治疗有效，米卡芬净、阿尼芬净具有相似的疗效。晚期AIDS病人，感染反复发作，长期使用氟康唑进行抑制治疗可有效预防感染反复发作[30]。
HIV感染病人，高效抗逆转炉病毒治疗（HAART）可降低口腔白色念珠菌定植率，降低有症状口咽部念珠菌病发病率[272]。所有HIV感染病人，发生口咽部、食管念珠菌病时，均应该进行HAART，作为抗真菌药物治疗的辅助治疗手段。
慢性皮肤粘膜念珠菌病不常见，疾病特点是念珠菌属菌引起长期的、持续的甲病和皮肤粘膜病变。部分病人同时患有胸腺瘤或者Ⅰ型自身免疫性多分泌病综合征
（autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1）[273]。此类病人可选择氟康唑进行初始治疗。如果皮肤、指（趾）甲病变广泛，抗真菌药物治疗起效缓慢，并且感染常常复发。所以病人常需要长期的抑制性的抗真菌药物治疗。病情常可发展为氟康唑难治感染[274]，其治疗方法可参考AIDS病人氟康唑难治感染。
十五、预防用药
69. 实体脏器移植病人，如果存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑（200—400mg/d）、两性霉素B含脂复合制剂（1—2mg/kg/d），至少7—14天，预防感染，推荐等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。
70. 成人ICU病房，如果病房系统性念珠菌病发病率高，对于存在感染高危因素的病人，推荐使用氟康唑（400mg/d或者6mg/kg/d）预防感染(B-I)。
71. 化疗引起的粒细胞缺乏病人，化疗诱导期出现粒细胞减少时，推荐使用氟康唑（400mg/d 或者6mg/kg/d）(A-I)、泊沙康唑（200mg，3次/d）(A-I)、卡泊芬净（50mg/d）(B-II)预防系统性念珠菌感染。口服伊曲康唑（200mg/d, (292条原始文献给药方法为200mg，静滴，2/d，2天，随后200mg/d)））也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。
72. 造血干细胞移植病人，粒细胞减少，感染高发期建议使用氟康唑（400mg/d或者
6mg/kg/d）、泊沙康唑（200mg，3次/d）、米卡芬净（50mg/d）预防系统性念珠菌感染(A-I)。建议依据
肝移植病人，发生系统性念珠菌病的危险因素包括：再次移植，血肌酐浓度＞2mg/dL，胆总管空肠吻合术，术中使用血液制品＞40单位，手术时间延长（较平均肝移植手术时间延长超过1小时），手术前后发现真菌定植（术前2天以上即发现定植，或者术后3天以上发现定植）。如果病人具备2项以上危险因素，发生系统性念珠菌病的危险高[275，276]。一回顾性临床试验考察了氟康唑预防系统性念珠菌病的效果[277]。另外几项前瞻性临床试验考察了两性霉素B含脂复合制剂、氟康唑预防系统性念珠菌病的效果[279，280]。上述临床试验证实预防用药可降低系统性念珠菌病的发病率。病例数最多的临床试验考察了氟康唑的预防效果，设立了安慰剂对照，术后用药为70天，氟康唑组真菌感染发病率为6%，安慰剂对照组为23%[280]。最近的临床试验发现，肝移植病人发生系统性念珠菌病的危险较高时，使用两性霉素B含脂复合制剂（2mg/kg/d）术后用药14天预防真菌感染，与安慰剂对照组相比，统计学结果证实了该药预防真菌感染的临床意义[281]。
与肝移植相比，胰腺移植病人发生念珠菌病的发病率较低。一回顾性试验研究调查了445例胰腺移植病人，部分病人术后接受氟康唑（400mg/d）预防感染，7天，腹腔真菌感染
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文） （一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 （二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？ （三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗 （四）慢性播散性念珠菌病的治疗 （五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位 （六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？ （七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗 （八）腹腔内念珠菌病的治疗 （九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？ （十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗 （十一）念珠菌骨关节感染的治疗 （十二）念珠菌眼内炎的治疗 （十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗 （十四）念珠菌尿路感染的治疗 （十五）外阴阴道念珠菌病的治疗 （十六）口咽部念珠菌病的治疗 （十七）食管念珠菌病的治疗
（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗 1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[强推荐高级别证据] 2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。[强推荐高级别证据] 3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。[强推荐低级别证据] 4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7 天内）。[强推荐中级别证据] 5. 对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。[强推荐低级别证据] 6. 若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 作为替代治疗方案是合理的。[强推荐高级别证据] 7. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素 B 脂质体治疗 5-7 天后调整为氟康唑。[强推荐高级别证据] 8. 对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg。[强推荐低级别证据] 9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用两剂，继以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据] 10. 所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，
念珠菌感染的症状及治疗方法 念珠菌病是由念珠菌属，尤其是白色念珠菌引起的一种真菌病。该原菌既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。因此，在日常如果发现该病的症状时，还需及早到正规医院诊治，以免病情加重。 1、全身性念珠菌病是由以白念珠菌为主的念珠菌属所致的侵袭性感染，其表现为真菌血症，心内膜炎，脑膜炎和肝，脾，肾，骨，皮肤及皮下组织或其他组织的灶性病变。不同部位的感染导致的症状不同，既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。 2、食管念珠菌感染食管的真菌感染以念珠菌最常见，其中又以白色念珠菌感染最多见。其他少见的真菌感染有曲菌、组织胞质菌、隐球菌和芽生菌等。轻症病人可无症状，重者临床上多表现吞咽疼痛、咽下异物感、咽下不适，部分病人出现吞咽困难。损害的皮肤出现界限清楚的潮红糜烂面，外周有绿豆大小扁平暗红色丘疹、小水疱或小脓疱围绕。指间常发生在中指和无名指之间，长期从事潮湿作业的人。皮损呈卵园形，表现为浸渍和糜烂，界限清楚。自觉有痛疼感或轻度瘙痒。脚趾犯病可呈糜烂型足癣。主要是细胞免疫缺陷，而体液免疫多数呈亢进表现。属于原发性细胞免疫缺陷病。患者可出现皮肤、黏膜和爪甲慢性复发性念珠菌感染，如鹅口疮、阴道炎等，皮肤损害多见于面部和四肢，呈略隆起的境界清楚的红斑，伴有角质增生、鳞屑及念珠菌性肉芽肿，颜面、前额和头顶的皮损常覆角化性厚痂，指趾甲周围显著肿胀，甲板肥厚、扭曲及破坏。内脏多不受累。 3、单纯性外阴阴道念珠菌病是指妇女感染白念珠菌白假丝酵母菌引起外阴阴道炎，主要表现外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安、尿急、尿频等，一般症状较轻或中等，多见于妇女，儿童也可发病，是女性生殖道感染常见炎症性疾病。目前该病的发病率不断增加，成为白带增多的最主要病因。 4、复发性外阴阴道念珠菌病是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎，经治疗后，临床症状和体征消失，真菌学检
2016年由美国感染病学会更新的念珠菌病管理临床实践指南 背景 念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗进展相关，并被广泛认为是造成院内感染发病及死亡的重要原因。至少有15种不同的念珠菌属引起人类疾病，但超过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成,它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学，但综合来说，由这些有机体造成的有意义的感染统称为侵袭性念珠菌病。不属于典型的侵袭性疾病的粘膜念珠菌感染，特别是那些涉及口咽、食道和阴道的感染，这项指南也将他们涵盖在内。自最近2009年对指南的修订至今，依据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、预防和治疗等方面的新数据，我们对治疗建议进行了重要修改。 以下是2016年对念珠菌病管理的修订建议。由于与儿科的关联，指南得到了美国儿科学会和儿科感染疾病协会的审阅和认可。指南同样得到了真菌病研究组的支持。研究组在制定指南的过程中一直遵循IDSA采用的指南制定流程，包括证据的质量分级（非常低，低，中，高）和推荐强度（弱或强）的系统方法。指南并不是打算替代个别病人管理的临床判断。对方法，背景和证据总结的详细描述均能在指南中找到全文。 I．非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议 1. 棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量70 mg，然后每天50毫克；米卡芬净：每日100毫克；阿尼芬净：负荷剂量200毫克，然后100毫克每天）（强烈推荐；高级别证据）。 2. 静脉注射或口服氟康唑，800毫克（12毫克/公斤）负荷剂量，然后400毫克（6毫克/公斤）每天，是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案，限于那些病情不严重和那些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者（强烈推荐；高级别证据）。 3.推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应该进行棘白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）。
2020版：中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（全文） 念珠菌病(candidiasis)是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。其好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜，以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。近年来，随着肿瘤化学治疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素增多，侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis)发病率呈明显上升趋势。其中念珠菌菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，通常预后不佳。早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病患者的预后。因此，近年来欧美等国相继出台并更新了念珠菌病相关诊断和治疗指南，为临床提供有效指导。虽然我国在重症、血液、移植、呼吸等领域也相继出台并更新了侵袭性真菌病相关诊治指南，但迄今尚缺乏集各种念珠菌病诊断和治疗于一体的多学科共识，为此中华医学会感染病学分会组织感染、重症、血液、移植、呼吸、皮肤、风湿免疫、临床微生物、药学、病理、影像学等相关学科专家，结合已发表的相关指南、国内外临床研究数据，经多次讨论、反复修订后形成了本共识。 本共识采用GRADE(Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation)评估体系，将循证证据等级划分如下。①高等级：高质量随机对照临床研究、权威指南、系统评价/荟萃分析。②中等级：有一定研究局限性的随机对照研究(如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访)，队列研究、病例系列研究，病例对照研究。③低等级：病例报道、专家意见、无临床资料的抗菌药物体外药物敏感研究。将专家推荐等级划
念珠菌病临床诊疗指南 (IDSA，2009年增补版) 美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。 缩写 AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐 LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括： L-AmB：两性霉素B脂质体 ABLC：两性霉素B脂质复合体 ABCD：两性霉素B胆固醇复合体 注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。 摘要 2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。 念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人 1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。 2．病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。 3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(B-III)。如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。 4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。 5．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(A-I)。注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3— 5mg/kg/d。病人接受两性霉素B类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物继续治疗(A-I)。6．治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。但是，与氟康唑比较，
·诊疗规范·黏膜念珠菌病治疗指南 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会中华医学会皮肤性病学会真菌学组 【关键词】念珠菌病；黏膜；治疗 【中图分类号】R756．5【文献标识码】B【文章编号】1673-3827（2011）04-0232-04 黏膜念珠菌病主要包括口咽念珠菌病、外阴阴道念珠菌病和念珠菌性包皮龟头炎。上述3种病症各自有不同的易感因素、临床表现及治疗预防特点。 1口咽念珠菌病 1．1易感因素与临床表现 口咽念珠菌病是主要由白念珠菌感染引起的机会性黏膜感染性疾病，也可由光滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌等引起。根据其易感因素、临床表现和好发部位，主要分为以下4型：假膜型（鹅口疮），红斑型，增生型，义齿性口炎。 念珠菌属是消化道的正常菌群，所以口咽部念珠菌病大多数是内源性感染，偶有新生儿的感染可为外源性，可能与直接接触其他患者如母婴间的垂直传播，或接触被污染的物品有关。在发达国家正常人群中念珠菌的口腔定植率为18% 60%。在中国的一项研究显示，HIV阳性人群中的定植率与健康人群的定植率没有显著性差异。与念珠菌有关的义齿性口炎可见于65%的义齿佩戴者中。在恶性肿瘤患者的免疫抑制阶段，口咽念珠菌病发病率约为15% 60%。在HIV感染的患者中，其发病率为7% 48%，进入AIDS阶段时，口咽部念珠菌病的发病率显著增加，通常高达90%以上。在严重的免疫缺陷人群中，该病的复发率很高，约为30% 50%，且通常在停止治疗的2周内复发。 口咽念珠菌病的易感因素包括：局部或系统的免疫抑制、广谱抗菌药物和糖皮质激素的使用、血液疾病、干燥综合征、糖尿病、佩戴义齿、牙齿充填、 执笔人：刘维达，吕雪莲 审校专家（以姓氏汉语拼音为序）：金学洙，赖维，李春阳，李若瑜，冉玉平，王爱平，温海，席丽艳，郑岳臣正畸及吸烟等。有研究显示，吸烟可使口腔内念珠菌的定植率增加，但机制尚不清楚，可能与固有免疫的损伤、局部细胞因子变化、上皮细胞介导的抗念珠菌作用减弱等有关。HIV感染患者中，口腔内念珠菌的定植量与临床症状出现与否没有相关性。引起感染的念珠菌菌株与其定植的菌株没有差别，且绝大多数患者感染的菌株不随时间发生变化。AIDS患者中，体外药敏显示对氟康唑耐药的菌株引起的口咽念珠菌病的发病率大约为5%，其耐药机制可能与严重免疫抑制、抗真菌药物间断应用以及系统性唑类药物应用间隔过长有关。 口咽念珠菌病临床上分为4型：①假膜型（鹅口疮）：表现为白色、凝乳状、易脱落性斑块，基底为红色浅糜烂面，好发于颊黏膜、咽、舌或齿龈。②红斑型：表现为硬腭、软腭、舌背或颊黏膜的光滑红色斑片。③增生型：表现为白色、固着性斑片斑块，剥除较为困难，通常对称分布于颊黏膜、舌或上腭。 ④义齿性口炎：表现为光滑或颗粒性红斑，局限于硬腭的假牙附着区，通常与传染性口角炎（口角的红色、皲裂性皮损）伴发。其临床症状存在个体差异，可无自觉症状，也可有溃疡性疼痛；有时可累及舌以至声带，产生舌部烧灼感以及味觉改变等，严重时可影响发声、进食和生活质量。 1．2治疗 目的祛除口咽念珠病的症状和损害；预防或延缓免疫缺陷患者的复发；尽可能减少抗真菌药物的耐药和副作用的发生。 推荐方案口咽部念珠菌病的治疗可选择含服局部唑类药物如克霉唑、口服唑类药物（如氟康唑、伊曲康唑）或含服多烯类药物（如制霉菌素或两性霉素B）等。推荐的首选治疗为：氟康唑100 200mg/d口服；伊曲康唑（口服液或胶囊）200mg/ d口服；克霉唑10mg含片，5次/d。其他可选择的
2016IDSA念珠菌病管理的临床实践指南 广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾军
非粒细胞减少念珠菌血症的治疗建议 初始治疗 棘白菌素类（强/高） 棘白菌素类： 卡泊芬净：负荷剂量70mg，后50mg qd 米卡芬净：100mg qd 阿尼芬净：负荷剂量200mg，后100mg qd （强/高）：推荐级别/证据质量
替代治疗 替代治疗 氟康唑静脉或口服（强/高） 氟康唑：负荷剂量800mg（12mg/kg）， 后400mg（6mg/kg ） 替代方案：限病情不严重及耐药性不大的患者 转换为氟康唑 临床症状稳定 感染的念珠菌对氟康唑敏感 初始治疗后血培养重复检查转阴从棘白菌素转为氟康唑（通常5-7天内） （强/中） 非粒细胞减少念珠菌血症
非粒细胞减少念珠菌血症光滑念珠菌感染的治疗 对氟康唑或伏立康唑敏感时， 用更高剂量氟康唑或伏立康 唑（强/低） 氟康唑：800mg（12mg/kg） 伏立康唑：200-300mg（3-4mg/kg）
非粒细胞减少念珠菌血症药敏检测（强/低） 唑类敏感性检测 推荐所有血源性感染及临床 分离菌株 唑类敏感性检测 前期使用过一种棘白菌素，感 染光滑或近平滑念珠菌患者
非粒细胞减少念珠菌血症其他抗真菌药物的选择 两性霉素B脂质体AmB（强/高） 不能耐受、无法获得其他药物或耐药， 可使用AmB3-5mg/kg/d 治疗5-7d后，对氟康唑敏感的念珠菌感 染，临床症状稳定且重复血培养（-）， 推荐更换为氟康唑治疗。 对唑类和棘白菌素耐药的可疑患者，使 用AmB3-5mg/kg/d（强/低）
念珠菌血症的临床实践最新指南及治疗进展 改格式 30的文献注意文献格式如范文 近20年来侵袭性真菌感染呈明显增多趋势。研究显示自1979年至2000年真菌所致的脓毒症增加了207%。其中，念珠菌所引起的感染是高发病率和死亡率的重要原因，念珠菌侵入人体，导致念珠菌血症和转移性器官受累的黏膜感染相关疾病等。念珠菌血症是美国医院中最常见的医疗相关的血行感染。念珠菌血症是住院患者最常见的侵袭性真菌病。据估计侵袭性念珠菌血症的归因病死率可高达47% [1-3]，侵袭性念珠菌血症导致脓毒症休克的危害性更大[4]。然而，念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗活动相关，并广泛学者认为念珠菌病是造成院内感染发病及死亡的重要原因。 目前，有15种不同的念珠菌属引起疾病，过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成，它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学。综合来说，由这些有机体造成的感染统称为侵袭性念珠菌血症。现将念珠菌血症的最新指南和治疗进展综述如下。 一、常见的抗真菌药物 两性霉素B（AmB）能有效治疗侵袭性念珠菌血症，两性霉素B静脉注射剂量为0.5–0.7 mg/kg qd，但如果为光滑念珠菌和克柔念珠菌所致的侵袭性念珠菌血症，剂量为1 mg/kg qd。两性霉素B脱氧胆酸治疗具有严重的肾毒性，研究表明脱氧胆酸引起肾毒性使念珠菌血症死亡率增加6.6倍。动物实验研究表明，两性霉素B脂质体在神经系统感染的治疗中作用良好[5]。因此，临床医生针对疑似念珠菌血症的危重病患者应用两性霉素B脂质体进行抗真菌治疗。 三唑类药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等药物[6]，大量的临床证实，三唑类药物的治疗念珠菌血症的效果好于两性霉素B脱氧胆碱治疗[7]。氟康唑能迅速渗透到脑脊液（CSF），使浓度达到血清的70%。同时，氟康唑在尿液中能迅速达到血清浓度的10-20倍[8]。因此，氟康唑常应用于治疗中枢神经系统和泌尿系统的念珠菌感染。此外，伏立康唑对侵袭性念珠菌血症的治疗也有效。 棘白霉素类药物包括卡泊芬净，阿尼芬净，和米卡芬净等[9]。此类药物对大多数念珠菌（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌等）的最低抑菌浓度较低[10]。然而，近平滑念珠菌对此类药物不是特别敏感。目前棘白霉素类药物用于治疗侵袭性念珠菌血症，效果良好[11]。最近的一项随机实验证明，棘白霉素类药物治疗非中性粒细胞减少念珠菌血症患者的效果显著。 氟胞嘧啶除克柔念珠菌之外，此类抗真菌药物对其他真菌均具有广谱抑菌作用，半衰期短（2.4 - 4.8小时），给药剂量为25 mg/kg qid，口服用药可吸收80% - 90%，通过尿液排泄，因此，合并肾脏功能不全的患者需要调整药物剂量。此类药物与两性霉素B共同作用能有效治疗念珠菌引起的心肌炎、脑膜炎等。 二、念珠菌血症的治疗 （一）非中性粒细胞减少念珠菌血症的治疗 早期给予有效治疗是念珠菌血症得到控制和好转的关键。大量数据表明，抗真菌治疗的拖延和误诊大大提高了念珠菌病的死亡率[12]。临床随机对照实验证明，棘白菌素能有效消灭患者体内70％-75％的念珠菌[12, 13]。与氟康唑相比，棘白菌素在治疗念珠菌血症方面似乎更具优势[14]。临床工作中，应用棘白菌素类药物治疗患者病情稳定后一般更换为氟康唑。
IDSA2009念珠菌病治疗指南 美国抗感染疾病协会专家组制定了治疗侵袭性真菌感染患者和粘膜念珠菌感染患者的指南。这个最新的指南取代了之前于2004年1月15日发表在Clinical Infectious Diseases上的指南，并且也将被医疗工作者使用来指导治疗已经有此类感染或者具有真菌感染高危因素的患者。从2004年以来，很多抗真菌药物不断涌现出来，很多针对念珠菌治疗的文献也都不断被发表出来，其中也包括各种部位的侵袭性真菌感染，以及口咽部的粘膜感染。同样也有最新针对预防具高危因素的婴儿和成年人发生侵袭性真菌感染，以及经验性治疗疑似侵袭性念珠菌感染的前瞻性的研究。这些最新的信息都包括在以下的文献中。 内容提要 与2004版指南相比，新版指南针对念珠菌病的治疗有了很多显著的变化。绝大多数的变化与在治疗念珠菌血症、其他部位侵袭真菌感染和粘膜念珠菌感染时合适的应用棘白菌素类和广谱三唑类药物相关。对于一些不常见的侵袭性念珠菌病（例如，慢性播散性念珠菌病，念珠菌骨髓炎以及中枢神经系统感染），自2004年以来，相关的研究数据并不多，只有通过零星的经验、病例报告或小样本的研究来提供证据以支持新的治疗方法。指南的每个章节都会以一个明确的临床问题开头，随后会有推荐信息以及支持这些信息的最相关的证据。最重要的变化会在以下的内容提要中描述。其余的题目将会在指南的主体部分中详尽的讨论。 非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症 ·氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg]）,维持400mg[6mg/kg] 每日，或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg,维持50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg每日）推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（A-i）。专家小组主张对于中重度患者或近期使用过三唑类药物的患者使用棘白菌素类药物治疗。氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者（A-III）。同样的治疗方案同样推荐用于儿童，但需要注意不同的给药方案。 ·对于分离株可能对氟康唑敏感（白色念珠菌）以及临床症状稳定患者推荐将棘白菌素类药物转换为氟康唑（A-II） ·光滑念珠菌感染推荐使用棘白菌素类治疗（B-III）。在没有敏感性试验证实的情况下，不推荐改为氟康唑或伏立康唑治疗（B-III）。对于初始接受氟康唑或伏立康唑的患者，如症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用三唑类药物结束治疗是合理的（B-III）。 ·对于由近平滑念珠菌引起的感染，推荐使用氟康唑治疗（B-III）。初始使用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用棘白菌素类治疗是合理的（B-III）。·脱氧胆酸两性霉素B（AmB-d）给药剂量0.5-1.0mg/kg 每日，脂质体两性霉素B给药剂量为 3-5mg/kg 每日，如果患者无法耐受其他抗真菌药物或者感染病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗。若患者分离菌株可能对氟康唑敏感（例如：白色念珠菌）并且患者临床症状稳定，可将脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B转换为氟康唑治疗（A-I）。 ·伏立康唑首剂400mg(6mg/kg)一日两次，以后维持200 mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠菌血症有效（A-I），但伏立康唑对于氟康唑优势有限，推荐作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的口服续贯治疗（B-III）。 ·推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III） ·非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
侵袭性念珠菌病诊治疗策略 复旦大学附属华山医院抗生素研究所（200040）李光辉 念珠菌属(Candida species)是机会真菌或条件致病真菌中最常见者，其所致疾病在侵袭性真菌病(Invasive fungal disease,IFD)中占首位。念珠菌病可累及人体皮肤、粘膜及各内脏器官。侵袭性念珠菌病更可危及生命，其中念珠菌血流感染(BSI)占医院获得BSI中的第4位，其粗病死率可高达39.2%(ICU 47.1%)。念珠菌病，尤其是侵袭性念珠菌病的早期诊断常很困难，导致延误及早正确的抗真菌治疗，并影响患者预后。由于念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，在与外界相通的呼吸道、消化道、泌尿生殖道等器官中广泛存在，采自这些部位的标本极易检出念珠菌，而临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中检出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药的不合理的过度应用，因而早期正确诊断念珠菌病是当前面临的重要议题。念珠菌病的病原治疗、经验治疗、预防性治疗的规范化则是目前面临的又一重要议题。 一、流行病学 在侵袭性真菌病(IFD)中念珠菌是最常见的机会真菌。在ICU患者、实体器官移植和造血干细胞移植受者的IFD中念珠菌属所致者占42%，在医院获得BSI中念珠菌占病原菌的9%。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著，美国报道侵袭性念珠菌病的死亡率为0.4/100000/年(1)，也有报道其归因病死率成人为15%-25%，新生儿和儿童为10%-15%。侵袭性念珠菌病可使入住ICU和住院时间分别增加12.7日和15.5日，并增加了医疗费用。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、糖皮质激素应用、HIV感染、糖尿病。 在念珠菌病中以白念珠菌所致者为主，近年来在临床分离的念珠菌中，白念珠菌所占比例呈下降趋势。自41个国家共142个中心参加的ARTEMIS全球念珠菌属耐药监测研究结果显示在1997-2007年10.5年期间白念珠菌在念珠菌属中所占比例自70.9%降至62.9%-65.0%，而近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌等非白念珠菌略呈上升。在该系列报道中白念珠菌对氟康唑仍保持敏感，耐药率为0.9%-1.4%。参与ARTEMIS的中国5所医院2001-2005年间念珠菌耐药监测结果显示其菌种变迁与全球资料相仿，白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》（2020）要点 念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病发病率呈明显上升趋势。其中，念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，常预后不佳。早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。 1 病原学 念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。 2 念珠菌病的危险因素 侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念
珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。 3 流行病学 侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。 4 病原学诊断 4.1 直接镜检 可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。 4.2 真菌培养与鉴定 由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。