Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文）
（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗
（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？
（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗
（四）慢性播散性念珠菌病的治疗
（五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位
（六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？
（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗
（八）腹腔内念珠菌病的治疗
（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？
（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗
（十一）念珠菌骨关节感染的治疗
（十二）念珠菌眼内炎的治疗
（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗
（十四）念珠菌尿路感染的治疗
（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗
（十六）口咽部念珠菌病的治疗
（十七）食管念珠菌病的治疗
（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗
1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[强推荐高级别证据]
2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。[强推荐高级别证据]
3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。[强推荐低级别证据]
4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7 天内）。[强推荐中级别证据]
5. 对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。[强推荐低级别证据]
6. 若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 作为替代治疗方案是合理的。[强推荐高级别证据]
7. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素 B 脂质体治疗 5-7 天后调整为氟康唑。[强推荐高级别证据]
8. 对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg。[强推荐低级别证据]
9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用两剂，继以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]
10. 所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，
最好由一名眼科医生执行。[强推荐低级别证据]
11. 血培养应每日或隔日进行，以明确念珠菌血症被清除的时间。 [强推荐低级别证据]
12. 推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为 2 周，自血培养转阴和症状消失后开始计算。[强推荐中级别证据]
（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？
13. 若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。但该决定仍需个体化。[强推荐中级别证据]
（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗
14. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[强推荐中级别证据]
15. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 是一个有效的方案。但由于具有潜在毒性，其仅作为次选方案。[强推荐中级别证据]
16. 氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可作为非危重症和未使用过唑类药物患者的备选治疗方案。[弱推荐低级别证据]
17. 氟康唑400mg/d (6mg/kg)，可作为持续中性粒细胞减少且临床稳定患者的降阶梯治疗方案。这些患者应为敏感菌株感染且病原菌在血中已明确被清除。[弱推荐低级别证据] 18. 伏立康唑，首日 400mg (6mg/kg) bid，继以 200mg (6mg/kg) bid 可应用于需要覆盖曲霉的情形。[弱推荐低级别证据]；对于中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，若临床稳定，念珠菌在血中已明确被清除和分离株对伏立康唑敏感者，伏立康唑可作为降阶梯治疗方案。[弱推荐低级别证据]
19. 对于兊柔念珠菌感染，推荐选用棘白菌素类、两性霉素 B 脂质体或伏立康唑。[强推荐低级别证据]
20. 推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为至少 2 周，自念珠菌从血中被清除和临床症状缓解后开始计算。[强推荐低级别证据]
21. 在中性粒细胞减少恢复之前，眼科检查发现脉络膜和玻璃体感染非常少见。因此，扩瞳眼底检查应在中性粒细胞恢复后一周内进行。[强推荐低级别证据]
22. 在中性粒细胞减少患者中，念珠菌病的感染源并非主要来自中心静脉导管（如消化道），是否拔除中心静脉导管应个体化。[强推荐低级别证据]
23. 对于持续性念珠菌血症患者，若预期中性粒细胞会持续减少，可以考虑输注粒细胞集
落刺激因子（G-CSF）。[弱推荐低级别证据]
（四）慢性播散性念珠菌病的治疗
24. 推荐初始治疗方案为两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg 或棘白菌素类（米卡芬净100mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d），治疗数周。对于非氟康唑耐药株感染的患者，可以调整为口服氟康唑400mg/d (6mg/kg)。[强推荐低级别证据]
25. 疗程应持续至复查影像学证实病灶消散，常需数月。过早停止抗真菌治疗可导致复发。[强推荐低级别证据]
26. 若需要化疗或干细胞移植，由于存在慢性播散性念珠菌病上述治疗不应被推迟。在整个高复发风险时期，抗真菌治疗需要全程使用。[强推荐低级别证据]
27. 若患者存在持续发热，可以考虑在短期内（1-2 周）使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。[弱推荐低级别证据]
（五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位
28. 具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]；对于具有上述危险因素和存在感染性休兊临床症状的患者，应尽早启劢经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]
29. ICU 非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病首选的经验性治疗方案为棘白菌素类药物（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂
200mg，继以 100mg/d）。[强推荐中级别证据]
30. 对于近期未使用过唑类药物和未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑首剂800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可以作为备选方案。[强推荐中级别证据]
31. 若无法耐受其他抗真菌药物，两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 可作为备选方案。 [强推荐低级别证据]
32. 对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验性治疗的疗程为 2 周，与念珠菌血症的疗程相同。[弱推荐低级别证据]
33. 对于经验性抗真菌治疗 4-5 天临床无改善，开始经验性治疗后发现侵袭性念珠菌病证据不足，或具有基于具有较高阴性预测值的非培养诊断的患者，可以考虑停止抗真菌治疗。[强推荐低级别证据]
（六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？
34. 在侵袭性念珠菌病发生风险较高(发生率＞5%)的成人 ICU 中，具有高危因素的患者可以应用氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)。[弱推荐中级别证据]
35. 备选治疗方案为棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。[弱推荐低级别证据]
36. ICU 患者可以考虑每天用洗必泰清洗，因为其可以降低包括念珠菌血症在内的血流感染的发生率。[弱推荐中级别证据]
（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗
侵袭性念珠菌病与念珠菌血症的治疗
37. 推荐两性霉素B 去氧胆酸盐每日1mg/kg 治疗新生儿播散性念珠菌病。[强推荐中级别证据]
38. 对于先前未使用氟康唑预防治疗的患者，氟康唑静脉或口服每日 12mg/kg 是合适的备选方案。[强推荐中级别证据]
39. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 是一种备选方案，但应慎重选择，尤其对于侵及尿
路者。[弱推荐低级别证据]
40. 棘白菌素类应慎重选择，通常这类药物被限制用于补救治疗或因耐药或毒性而不能使用两性霉素 B 去氧胆酸盐或氟康唑的情形。[弱推荐低级别证据]
41. 对于血培养或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐行腰椎穿刺和扩瞳视网膜检查。[强推荐低级别证据]
42. 对于血培养念珠菌持续阳性的患者，应进行泌尿生殖系统、肝脏和脾脏的 CT 或 B 超检查。[强推荐低级别证据]
43. 强烈建议拔除中心静脉导管。[强推荐中级别证据]
44. 对于无明显播散性并发症的念珠菌血症患者，推荐的治疗疗程为 2 周，从念珠菌自血中被清除和症状改善时开始计算。[强推荐低级别证据]
新生儿中枢性神经系统感染的治疗
45. 推荐初始治疗方案为静脉注射两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 1mg/kg。[强推荐低级别证据]
46. 备选方案为两性霉素 B 脂质体每日 5mg/kg。[强推荐低级别证据]
47. 对于两性霉素 B 治疗不佳者，可以加用氟胞嘧啶 25mg/kg qid 作为补救治疗，但不良反应较为常见。[弱推荐低级别证据]
48. 对于氟康唑敏感的分离株，若初始治疗有效，推荐选择氟康唑每日 12mg/kg 作为降阶治疗方案。[强推荐低级别证据]
49. 疗程应持续到目前存在的所有症状、体征、脑脊液和影像学异常得到改善。[强推荐低级别证据]
50. 若条件允许，感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管应尽可能移除。[强推荐低级别证据]
ICU 新生儿预防的推荐
51. 在侵袭性念珠菌病发生率大于 10%的托儿所，推荐出生体重小于 1kg 的新生儿可以预防性地静脉注射或口服氟康唑 3-6mg/kg，每周两次，治疗 6 周。[强推荐高级别证据]
52. 对于初始体重小于 1.5kg 的新生儿因无法使用或耐药而不能选用氟康唑的，口服制霉菌素 10 万单位 tid 治疗 6 周可作为备选治疗方案。[弱推荐中级别证据]
53. 口服牛乳铁蛋白 100mg/d 对体重小于 1.5kg 的新生儿可能有效，但目前在美国的医院
并不可行。[弱推荐中级别证据]
（八）腹腔内念珠菌病的治疗
54. 对于临床上有证据支持存在腹腔内念珠菌感染和念珠菌感染高危因素的患者，包括近期
腹腔手术、吻合口漏及坏死性胰腺炎，应考虑行经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]
55. 腹腔内念珠菌感染的治疗应包括控制感染源、适当引流和/或清创。[强推荐中级别证
据]
56. 腹腔内念珠菌感染的抗真菌治疗方案与治疗念珠菌血症或ICU 经验性治疗非中性粒细
胞减少患者的方案是相同的（见章节一和五）。[强推荐中级别证据]
57. 腹腔内念珠菌感染的治疗疗程取决于原发灶是否控制以及临床治疗反应。[强推荐低级
别证据]
（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？
58. 呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。[强推荐中级别证
据]
（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗
念珠菌心内膜炎的治疗
59. 对于自身瓣膜心内膜炎，推荐初始治疗方案包括两性霉素 B 脂质体每日3-5mg/kg 单用或联合氟胞嘧啶25mg/kg qid；或大剂量的棘白菌素类（卡泊芬净150mg/d，米卡芬净 150mg/d 或阿尼芬净 200mg/d）。[强推荐低级别证据]
60. 对于敏感念珠菌，临床稳定和血中念珠菌已被清除的患者，推荐应用氟康唑400-800mg (6-12mg/kg)作为降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]
61. 对于氟康唑耐药，但对伏立康唑或泊沙康唑敏感的分离株，可以将口服伏立康唑200-300mg (3-4mg/kg) bid 或泊沙康唑片 300mg/d 作为降阶梯治疗方案。[弱推荐极低级别证据]
62. 推荐行瓣膜置换术；术后抗真菌治疗至少 6 周，对于存在瓣周脓肿或其他并发症的患者，抗真菌治疗时间应更长。[强推荐低级别证据]
63. 对于无法施行瓣膜置换术的患者，若分离株对氟康唑敏感，推荐长期应用氟康唑400-800mg/d (6-12mg/kg)。[强推荐低级别证据]
64. 人工瓣膜心内膜炎推荐的抗真菌治疗方案同自身瓣膜心内膜炎。[强推荐低级别证据]；为了预防感染复发，推荐应用氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/ kg)长期抗真菌治疗。[强推荐低级别证据]
心脏植入装置念珠菌感染的治疗
65. 对于起搏器和植入式心脏除颤仪感染，应移除所有装置。[强推荐中级别证据]
66. 抗真菌治疗方案与推荐的自身瓣膜心内膜炎的治疗方案相同。[强推荐低级别证据]
67. 对于局限于发生器囊袋的感染，推荐移除装置后继续抗真菌治疗 4 周。[强推荐低级别证据]
68. 对于侵及导线的感染，推荐移除导线后继续抗真菌治疗至少 6 周。[强推荐低级别证据]
69. 对于心室辅劣装置无法移除的，抗真菌治疗方案同推荐的自身瓣膜心内膜炎的治疗方案。[强推荐低级别证据]；若分离株对氟康唑敏感，只要装置在位，推荐长期应用氟康唑治疗。[强推荐低级别证据]
化脓性血栓性静脉炎的治疗
70. 若条件允许，推荐拔除导管，切开引流或行静脉切除术。[强推荐低级别证据]
71. 若存在念珠菌血症，推荐自念珠菌血症从血中被清除后使用两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg 或氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)或棘白菌素类(卡泊芬净 150mg/d，米卡芬净 150mg/d 或阿尼芬净 200mg/d)治疗至少 2 周。[强推荐低级别证据]
72. 对于初始两性霉素 B 脂质体或棘白菌素类治疗有效并达到临床稳定状态，分离株对氟康唑敏感的患者，应考虑应用氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)降阶梯治疗。[强推荐低级别证据]
73. 若临床和培养结果支持，血栓溶解可作为停止抗真菌治疗的依据。[强推荐低级别证据] （十一）念珠菌骨关节感染的治疗
念珠菌骨髓炎的治疗
74. 推荐氟康唑 400mg/d (6mg/kg)治疗 6-12 月或棘白菌素类(卡泊芬净 50-70mg/d，米卡芬净 100mg/d 或阿尼芬净 100mg/d)治疗至少 2 周，继以氟康唑 400mg/d (6mg/kg) 治疗 6-12 月。[强推荐低级别证据]
75. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg，治疗至少 2 周，继以氟康唑 400mg/d (6mg/kg) 治疗 6-12 月可作为次选方案。[弱推荐低级别证据]
76. 推荐有条件的病例行外科清创术。[强推荐低级别证据]
化脓性关节炎的治疗
77. 推荐氟康唑 400mg/d (6mg/kg)治疗 6 月或棘白菌素类（泊芬净 50-70mg/d，米卡芬净 100mg/d 或阿尼芬净 100mg/d）治疗 2 周，继以氟康唑 400mg/d (6mg/kg)治疗至少4 周。[强推荐低级别证据]
78. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg，治疗 2 周，继以氟康唑 400mg/d (6mg/kg)治疗至少 4 周可作为次选方案。[弱推荐低级别证据]
79. 所有化脓性关节炎患者通常需要外科引流。[强推荐中级别证据]
80. 若化脓性关节炎侵及人工装置，推荐移除装置。[强推荐中级别证据]
81. 如果人工装置无法移除，同时分离株对氟康唑敏感，推荐长期应用氟康唑400mg/d (6mg/kg)。[强推荐低级别证据]
（十二）念珠菌眼内炎的治疗
念珠菌眼内炎的常规治疗方案
82. 所有念珠菌血症患者均应行扩瞳视网膜检查，最好由眼科医生执行。对于非中性粒细胞减少患者，应于1 周内检查以确定是否存在眼内炎。[强推荐低级别证据]；对于粒细胞减少患者，推荐检查时间推迟至中性粒细胞水平恢复。[强推荐低级别证据]
83. 眼部感染的严重程度（脉络膜视网膜炎是否侵及黄斑，是否伴有玻璃体炎）当由眼科医生判定。[强推荐低级别证据]
84. 抗真菌治疗和手术干预应由眼科医生和感染科医生共同决定。[强推荐低级别证据]
不伴玻璃体炎的脉络膜视网膜炎的治疗
85. 对于氟康唑或伏立康唑敏感菌株，推荐氟康唑首剂 800mg (12mg/kg) ，继以400-800mg/d (6-12mg/kg)或伏立康唑首剂静脉注射400mg (6mg/kg) bid，继以静脉注射或口服 300mg (4mg/kg) bid。[强推荐低级别证据]
86. 对于氟康唑或伏立康唑耐药菌株，推荐静脉注射两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 单用或联合氟胞嘧啶 25mg/kg qid。[强推荐低级别证据]
87. 若侵及黄斑，推荐在上述抗真菌治疗方案的基础上，玻璃体内注射两性霉素 B 去氧胆酸盐(5-10μg 溶于 0.1ml 无菌注射用水)或伏立康唑（100μg 溶于 0.1ml 无菌注射用水或生理盐水），以保证较高的抗真菌活性。[强推荐低级别证据]
伴玻璃体炎的脉络膜视网膜炎的治疗
89. 推荐在以上不伴玻璃体炎脉络膜视网膜炎治疗方案的基础上，加上玻璃体内注射两性霉素 B 去氧胆酸盐(5-10μg 溶于 0.1ml 无菌注射用水) 或伏立康唑(100μg 溶于 0.1ml 无菌注射用水或生理盐水) 。[强推荐低级别证据]
90. 为了减少组织屏障，使得全身性抗真菌药物难以到达的真菌脓肿部位得以清除，应考虑考虑玻璃体切除术。[强推荐低级别证据]
91. 治疗疗程至少4-6 周，具体疗程的应根据眼科检查，视损伤的改善情冴而定。[强推荐低级别证据]。
（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗
92. 推荐初始治疗方案为两性霉素 B 脂质体每日 5mg/kg 单用或联合氟胞嘧啶 25mg/kg qid。[强推荐低级别证据]
93. 对于初始治疗有效者，推荐氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg) 降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]
94. 治疗应持续至所有症状、体征、脑脊液及影像学异常得以恢复。[强推荐低级别证据]
95. 感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管、刺激器、神经假体重建装置、释放化疗药物的生物聚合晶片应尽可能移除。[强推荐低级别证据]
96. 对于脑室内装置无法移除的患者，可以通过装置脑室内给予两性霉素B 去氧胆酸盐0.01-0.5mg (溶于 2ml 5%GS)。[弱推荐低级别证据]
（十四）念珠菌尿路感染的治疗
无症状念珠菌尿的治疗
97. 若条件允许，推荐去除诱发因素，如导尿管。[强推荐低级别证据]
98. 不推荐应用抗真菌药物治疗，除非患者属于具有较高播散可能的高危人群。这些高危人群包括：中性粒细胞减少患者、出生体重极低(＜1.5kg)婴儿和需行泌尿系手术患者。[强推荐低级别证据]
99. 中性粒细胞减少患者和出生体重极低婴儿的推荐治疗方案同念珠菌血症的治疗。（见章节三和七）。[强推荐低级别证据]
100. 行泌尿系手术的患者应在手术前后数日内予以氟康唑口服400mg/d (6mg/kg)或两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg。[强推荐低级别证据]
有症状念珠菌膀胱炎的治疗
101. 若病原菌对氟康唑敏感，推荐口服氟康唑 200mg/d (3mg/kg)治疗 2 周。[强推荐中级别证据]
102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗1-7 天或口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid 治疗 7-10 天。[强推荐低级别证据]
103. 对于兊柔念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗 1-7 天。[强推荐低级别证据]
104. 若条件允许，强烈推荐拔除导尿管。[强推荐低级别证据]
105. 对于氟康唑耐药菌株，如光滑念珠菌和兊柔念珠菌引起的膀胱炎，两性霉素 B 去氧胆酸盐(溶于无菌注射用水配成 50mg/L)膀胱冲洗治疗 5 天可能有效。[弱推荐低级别证据] 有症状的念珠菌上行引起的肾盂肾炎的治疗
106. 对于氟康唑敏感菌株，推荐口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)治疗 2 周。 [强推荐低级别证据]
107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗1-7 天单用或联合口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid。[弱推荐低级别证据]
108. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，可以考虑单用氟胞嘧啶口服 25mg/kg qid 治疗 2 周。
[强推荐低级别证据]
109. 对于兊柔念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐 0.3-0.6mg/kg/d 治疗 1-7 天。 [强推荐低级别证据]
110. 强烈推荐解除尿路梗阻。[强推荐低级别证据]
111. 若条件允许，对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的患者，可以考虑拔除或更换。[弱推荐低级别证据]
真菌球相关念珠菌尿路感染的治疗
112. 对于成人患者，强烈建议进行手术干预。[强推荐低级别证据]
113. 推荐的抗真菌方案同上文所述膀胱炎、肾盂肾炎的治疗方案。[强推荐低级别证据] 114. 若有肾盂造瘘管，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐(25-50mg 溶于 200-500ml 无菌注射用水)经肾盂造瘘管冲洗。[强推荐低级别证据]
（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗
115. 对于非复杂性念珠菌性外阴阴道炎，推荐局部应用抗真菌药物。各种局部用抗真菌药物疗效相近。[强推荐高级别证据]
116. 推荐单剂量口服氟康唑 150mg 作为非复杂性念珠菌性外阴阴道炎治疗的备选方案。[强推荐高级别证据]
117. 对于严重的急性念珠菌性外阴阴道炎，推荐氟康唑 150mg q72h，共 2-3 剂。[强推荐高级别证据]
118. 对于口服唑类药物不敏感的光滑念珠菌性外阴阴道炎，将硼酸置于明胶胶囊内，经阴道局部应用，600mg/d 治疗 14 天可作为备选方案。[强推荐低级别证据]
119. 对于光滑念珠菌感染的另一个备选方案为制霉菌素阴道栓剂 10 万单位/d 治疗 14 天。[强推荐低级别证据]
120. 对于光滑念珠菌感染的第三种选择是局部单用 17%氟胞嘧啶软膏或联用 3%两性霉素B 软膏治疗 14 天。[弱推荐低级别证据]
121. 对于复发的外阴阴道炎念珠菌病，推荐起始局部用药物或口服氟康唑治疗 10-14 天，继以氟康唑 150mg qw，治疗 6 月。[强推荐高级别证据]
（十六）口咽部念珠菌病的治疗
122. 若病情较轻，推荐兊霉唑锭剂 10mg，每日 5 次或咪康唑口腔粘膜粘附片 50mg qd 置于犬齿窝上方的口腔黏膜表面，治疗 7-14 天。[强推荐高级别证据]
123. 病情较轻者的备选治疗方案包括制霉菌素混悬液 4-6ml qid (10 万单位/ml) 或制霉菌素片 1-2 片(20 万单位/片) qid，治疗 7-14 天。[强推荐高级别证据]
124. 对于中重度患者，推荐口服氟康唑 100-200mg/d，治疗 7-14 天。[强推荐高级别证据]
125. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液 200mg qd 或泊沙康唑混悬液 400mg bid 治疗 3 天，继以 400mg qd 治疗，总疗程为 28 天。[强推荐中级别证据]
126. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案包括伏立康唑 200mg bid 或两性霉素 B 去氧胆酸盐口服混悬液 100mg/ml qid。[强推荐中级别证据]
127. 对于难治性疾病的其他备选治疗方案包括静脉注射棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以 50mg/d；米卡芬净 100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）或静脉注射两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3mg/kg。[弱推荐中级别证据]
128. 长期治疗通常是没有必要的。对于已经复发感染需要长期治疗者，推荐氟康唑 100mg，每周 3 次。[强推荐高级别证据]
129. 对于 HIV 感染患者，强烈推荐进行抗逆转录病毒治疗以降低感染复发率。[强推荐高级别证据]
130. 对于牙托相关的念珠菌病，推荐对牙托进行消毒，同时进行抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]
（十七）食管念珠菌病的治疗
131. 通常需要全身性应用抗真菌药物治疗。在进行食管检查前进行诊断性的抗真菌治疗是恰当的。[强推荐高级别证据]
132. 推荐口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)，治疗 14-21 天。[强推荐高级别证据] 133. 对于无法耐受口服药物治疗的患者，推荐静脉注射氟康唑 400mg/d (6mg/kg)或棘白菌素类（米卡芬净 150mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继之 50mg/d；阿尼芬净 200mg/d）。[强推荐高级别证据]
134. 对于无法耐受口服药物治疗者，次选治疗方案为两性霉素 B 去氧胆酸盐每日0.3-0.7mg/kg。[强推荐中级别证据]
135. 若患者可以耐受口服，可以考虑逐步过渡至口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)。[强推荐中级别证据]
136. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液 200mg/d 或静脉注射或口服伏立康唑200mg bid 治疗 14-21 天。[强推荐高级别证据]
137. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案为棘白菌素类（米卡芬净150mg/d；卡泊芬
净：首剂 70mg，继以 50mg/d；阿尼芬净 200mg/d）治疗 14-21 天或两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.7mg/kg 治疗 21 天。[强推荐高级别证据]
138. 对于氟康唑难治性疾病，可以考虑泊沙康唑混悬液400mg bid 或泊沙康唑缓释片300mg qd。[弱推荐低级别证据]
139. 对于食管炎复发的患者，推荐的长期治疗方案为氟康唑 100-200mg，每周 3 次。[强推荐高级别证据]
140. 对于 HIV 感染患者，强烈推荐抗逆转录病毒治疗以降低感染复发。[强推荐高级别证据]
NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导 致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心 存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗 诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV) 1.1 CINV的分类 CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。 预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比 老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其 主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统 脱敏等治疗手段。 急性(acute)CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转 为迟发性呕吐。此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。5-HT3受体拮 抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性(delayed)CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出 现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、 症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P 物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。 1.2 CINV的发生机制 目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应 受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发 区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【中文版】 医脉通2015-01-13 NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。 点击下载指南全文>> NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【初始评估】 初始评估AML有两个目的。第一个目的是根据一些因素比如先前的毒性接触史，先天脊髓发育不良和核型或分子异常，描绘疾病过程，这可能提供影响患者对化疗法反应的诊断信息和复发风险。第二个目的集中于患者特异性因素，包括合并症的评估，这可能影响个体对化疗法耐受的能力。当决定治疗时，应考虑疾病特异性和个体患者因素。 病情检查 对于疑似急性白血病患者的评估和初始病情检查包括综合病史和物理检查。实验室评估包括血液化学和全血细胞计数（包括血小板和差别）。细胞遗传学骨髓分析（染色体组，使用或不用荧光原位杂交技术[FISH]）对AML诊断的确立是必要的。一些分子标记（比如FLT3,NPM1, CEBPA, KIT）的评估对风险评估和预后很重要，还可能指导治疗决策。可以利用更多的综合专家组，一些机构可能建立了测序专家组，扩展已鉴定的标记范
围。近代研究已经报道了大量的AML患者分子异常对预后的影响。根据院内诊疗，在诊断或复发时需要大量的骨髓进行分子研究。请与当地的病理学家协商怎样使样品采集最优化。如果在患者的治疗中心，分子检测不可用，建议在外部参考实验室进行评估。 髓外表现，包括中枢神经系统（CNS）疾病，对AML患者来说不常见。对于表现出明显CNS标记或症状的患者，应当使用适当的成像技术，比如X光照射，CT，MRI检测颅内出血，柔脑膜疾病或脑和脊髓的大规模损伤。然而，如果症状持续，不包括出血和大量损伤，一旦凝血障碍停止，大量的血小板维持可用，患者应行腰椎穿刺（LP）进行诊断和可能的治疗决策。AML患者诊断期间进行LPs定期检查是不值得的。但是，对于患有高危CNS疾病的患者，比如单核细胞变异或白细胞计数增加（>40,000/mcL ），应当把诊断性的LP作为缓解状态文件的一部分。对于患有单一性髓外疾病（通常指髓外肉瘤，粒细胞肉瘤或绿色瘤）而没有明显骨髓疾病的患者，初始治疗应当以系统诱导化疗为基础。在紧急情况下，放射疗法和外科手术应当与系统化疗法相结合；但是，如果这些方法都需要，应最好延迟至细胞计数恢复以后，以避免额外毒性。 凝血障碍在很多白血病中是很常见的症状，使用临床实践标准来筛查凝血障碍，通过评估凝血酶原时间，部分激活凝血酶原时间和纤维蛋白原活性作为初始评估/病情诊断的一部分，这应该在任何侵袭性检查之前进行。是否进行心脏评估是由个体风险因素决定的，比如心脏疾病的病史或症状，是否使用过心脏毒性药物或进行过胸部辐射。所有新诊断的AML患者都应该进行人白细胞抗原（HLA）分型，这些患者应当考虑进行异体TCT。对于<60岁且无有利细胞遗传学风险的患者，建议对其家庭成员进行HLA分型，而组织分型应扩大至包括非亲缘供者。对于有任何非有利风险的患者，应当在患者接受诱导化疗法恢复时开始骨髓搜寻，而不是等到达到缓解之后再搜寻。很多机构常规使用HLA分型为显示出HLA特异性抗原同种异体免疫的患者筛选供者。对于未能对HLA匹配骨髓反应的患者，应使用皮质类固醇，静脉注射免疫球蛋白和/或利妥昔单抗来减少同种异体免疫。 诊断 最初，AML的分类系统是由FAB系统定义的，它依赖于细胞化学染色和形态学来区分AML和ALL，根据骨髓和单核细胞的变异程度对疾病进行分类。1999年，WHO发展
NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2020.V6）要点 2019年12月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第2版，相对于2019版，新版指南系统性治疗方面又有哪些变化呢？让我们一探究竟。 1、靶向治疗 EGFR突变阳性患者的一线治疗（NSCLC-19） （2020.V2）
新增：厄洛替尼+雷莫芦单抗作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类。厄洛替尼+贝伐珠单抗作为“特殊情况下有用”的治疗选择，属于2B类。 （2020.V1） 新增了一条关于系统性治疗的脚注说明：如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，则医生应注意此类药物的半衰期较长，并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。 奥西替尼治疗中进展的后续治疗（NSCLC-20） （2020.V1） 对于有症状的多发病灶，新增1条脚注说明：在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。 厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗（NSCLC-21）
（2020.V1） 对于有症状的多发病灶，脚注说明作了修改：对于进行性软脑膜病，考虑给予奥希替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160mg。 ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-25） （2020.V1） 对于一线治疗后进展，新增1条脚注说明：应谨防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，必须重新启用TKI抑制剂。
2、免疫治疗 PD-L1表达阳性（≥1%）且EGFR、ALK、ROS1、BRAF阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或Atezolizumab禁忌证的患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-28,29） （2020.V2） 增加了以下治疗选择：（也适用于NSCL-29） ?卡铂+白蛋白紫杉醇+ Atezolizumab作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类。
NCCN指南规定了不同的预防性止吐药 接受抗癌治疗的癌症患者的治疗方案不同 致吐潜力（即高，中，低，极小）。预防性 止吐药应在抗癌治疗前给药。该 预防性止吐治疗的建议包括药物 剂量。准则反映了积累的经验 5-HT3拮抗剂，证明了它们在一系列中的有效性 剂量。除非另有说明，否则NCCN中列出的止吐药的顺序 指南不反映偏好。 NCCN指南中的高度致吐静脉注射药物包括 卡铂（AUC≥4），卡莫司汀（> 250 mg / m2 ），顺铂（任何剂量）， 环磷酰胺（> 1500 mg / m2 ），达卡巴嗪（任何剂量），多柔比星 （≥60mg / m2 ），表柔比星（> 90 mg / m2 ），异环磷酰胺（每剂量≥2g / m2），mechlorethamine（任何剂量），链脲佐菌素（任何剂量）或AC 任何剂量的组合方案（例如，多柔比星或表柔比星与 环磷酰胺）。大多数这些药物也被认为是高度的 多国支持治疗协会在美国的致吐性研究 癌症/欧洲肿瘤内科学会（MASCC / ESMO） 准则。 9,176 NCCN关于高，中，低和低的指南 最低致吐剂与MASCC / ESMO略有不同 基于专家组经验和专业知识的指导方针 members.177-180 NCCN专家组最近更改了致吐分类 卡铂。当以4或更高的AUC给药时，现在是卡铂 被认为是高度致吐的; AUC小于4的卡铂是 现在被认为是中度致吐。NCCN专家组修改了 卡铂的分类基于公布的数据表明 卡铂虽然比顺铂的致呕性低，但可能是顺铂 MEC分类中的致吐潜力的较高端。 181 就CR而言，若干试验和子集分析已显示出益处 在整个和延迟阶段，将NK1 RA添加到2-药物中 5-HT3拮抗剂和地塞米松治疗哮喘的方案 CINV与基于卡铂的方案相关。 140,181-183所有的 市售的NK1 RA具有FDA批准的适应症 MEC，但之前的NCCN指南支持增加一个 NK1 RA仅适用于接受MEC且具有额外CINV风险的选定患者 那些因素或那些曾经使用类固醇治疗失败的人
《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌 2011-05-04 04:59 稿源：中国医学论坛报 李俊杰 在第四届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)专家组组长卡尔森(Carlson)教授，就2011年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结阳性患者的治疗选择 ACOSOG Z0011试验主要探讨了前哨淋巴结活检(SLNB)阳性的乳腺癌患者是否须进一步接受腋窝淋巴结清扫(ALND)手术。该试验将856例接受保乳手术并有前哨淋巴结转移的临床T1～2期乳腺癌患者随机分为两组，一组接受ALND手术(420例)，另一组则不进一步接受腋窝手术治疗(436例)。中位随访6.3年的结果显示，两组局部复发率无显著差异(4.1%对2.8%，P=0.11)，无局部区域复发生存、无病
生存(DFS)和总生存(OS)也无显著差异。 Carlson教授认为，该试验提示，对于临床检查淋巴结阴性、分期为T1～2、受累前哨淋巴结数目少于3个且接受保乳术及全乳放疗的乳腺癌患者，与仅行SLNB相比，ALND的并发症更多，也未显著改善局部区域复发率和OS期。因此，新版《指南》增加了“对经选择的前哨淋巴结阳性乳腺癌患者，可能不必行腋窝淋巴结清扫”的建议。 MBC的新药物选择 Denosumab预防骨相关事件 早期资料显示，当转移性乳腺癌(MBC)患者存在至少1个溶骨性骨转移病灶时，与安慰剂相比，帕米膦酸二钠可降低骨相关事件(SRE)发生率。后续研究进一步提示，唑来膦酸能在帕米膦酸二钠基础上进一步减少SRE的发生。 新药物denosumab是完全人源化单抗，可结合核因子κB 受体活化剂(RANK)配体来抑制破骨细胞活性。2010年发表于《临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，2046例有溶骨性骨转移的晚期患者随机接受唑来膦酸(4 mg )或denosumab (120 mg )治疗，denosumab组首次或多次SRE的发生率都显著降低。因此新版《指南》增加了“denosumab作为预防骨转移患