NODE_B常见告警分析及处理建议
目录：
1、Additional 2 E1/T1 licences missing
2、AIS on unit 1, interface 1
3、Antenna line device failure
4、Antenna line failure
5、Baseband bus failure
6、BTS master clock tuning failure
7、BTS reference clock missing
8、BTS requires restart because license status has changed
9、BTS time not corrected
10、Call can't make successful under BTS
11、configuration data missing
12、Configuration error: Not enough HW for LCR
13、Configuration error: Unit not supported by current BTS SW version
14、Configuration error: Unknown HW resource
15、DCN is disconnection
16、DCN is show connected in both of RNC and BTS sides, but actually BTS can not be access by remote via site manager
17、Difference between BTS master clock and reference frequency
18、EBER on unit 1, interface 3
19、Failure in optical RP3 interface
20、Fan alarm
21、HW capacity too low for feature 308, Licence Based BTS channel c
22、Incompatible SW detected
23、Licence missing for feature IMA
24、license cannot be downloaded to BTS
25、LOS on unit 1, interface 3
26、RDI on unit 1, interface 2
27、RF module can't be recognised in BTS site manager(RF remote connect to system module)
28、RF module failure
29、Rx signal level failure
30、Site Manager can not access BTS (stop on READING DATA)
31、Timing source lost on unit 1, interface 1
32、Unlock Cell failed
33、VSWR alarm
告警分析及处理建议
1、Additional 2 E1/T1 licences missing
告警分析：NB上缺少增加E1/T1容量的licence key。
处理建议：将licence容量补全。通常BBU单元上默认开放2个E1端口，licence容量每增加1即多开放一个E1，以此类推。采用local打入或者远端（DCN通的情况下）打入均可。
该告警在5分钟左右会自动cancel。
2、AIS on unit 1, interface 1
告警分析：入局2M信号AIS告警，是指传输未分配业务。
处理建议：通知传输机房，告知告警内容，申请分配传输业务。
3、Antenna line device failure
告警分析：天线设备故障。
处理建议：目前该告警暂无有效的处理手段，现阶段只能通过更换发生告警的RRU单元来解决该告警。TIER3已将此告警作为NB重点关注的几个告警之一。
4、Antenna line failure
告警分析：天线故障。
处理建议：处理该告警的步骤是：Site Manager --->Antenna--->antennaline management，在弹出的对话窗中将3GPP/AISG Commumication下的3个选项全部disabled，同时将
DC voltage下6个选项全部disabled，然后send parameter，同时重启site。即可
清除该告警。
5、Baseband bus failure
告警分析：基带总线故障。
处理建议：首先断电重启NODE_B设备，升级软件包至WN5.0 12.4_102版本，观察基站工作状态约15分钟，如果告警再次出现，更换BBU单元。
6、BTS master clock tuning failure
告警分析：基站主时钟调谐错误。
处理建议：处理该告警的步骤：Configuration--->BTS Configuration--->Fast Tune BTS Clock，同时检查基站的同步设置、以及传输设置和传输是否有误码等。观察5-10分钟，如告
警消失，则故障排除。如果告警任然出现，建议更换BBU单元。
7、BTS reference clock missing
告警分析：基站时钟源丢失。
处理建议：处理方法同上（第6条）。
8、BTS requires restart because license status has changed
告警分析：基站重新下licence key后，系统识别到licence状态改变，需要重新启动BTS。
处理建议：restart BTS，告警自动cancel。
9、BTS time not corrected
告警分析：BTS内部时钟和NTP server的时钟不一致，或者说无法与NTP server的时钟保持同步。
处理建议：在BTS中设置正确的NTP server IP地址。
10、Call can't make successful under BTS
告警分析：呼叫不成功。
处理建议：检查基站commissioning中配置的CBR，UBR等参数是否正确；检查基站是否有异常告警（天馈、时钟、硬件、传输、licence等）；检查RNC和TELLABS中数据是否正确；
检查WCELL的交换数据是否无误。必要时请做一下信令跟踪，确认故障点。
11、configuration data missing
告警分析：site manager连接NODE_B，无法登陆上基站时出现的错误提示。实际是BBU内部单元软件包不正确，所以读取数据时报错。
处理建议：将RRU单元模块电源关闭，只连接BBU单元，连接后打开RRU单元电源，将软件包升级至WN5.0 12.4_102版本。如果连接不上，基本可以判断为BBU单元有问题。此外，
还可以尝试ping 192.168.255.1(系统模块FSMx），再次确认BBU单元是否有问题。如
果发现有ping不成功的，请先检查各连接硬件，比如光纤，光模块等。以上方法均无
效时，请将NODE_B设备断电5分钟左右，冷启再做尝试。只要确认基站软件包升级成
功，可以有效的解决该问题。如软件包无法升级成功，建议更换BBU单元。
12、Configuration error: Not enough HW for LCR
告警分析：和licence相关的告警。
处理建议：基站打入的licence容量大于硬件支持的容量，建议将多余的licence删除。提示：请勿将pool licence删除，licence file后面有日期的为test licence，可以删除。
13、Configuration error: Unit not supported by current BTS SW version
告警分析：单元无法被当前软件包支持。
处理建议：升级软件包至WN5.0 12.4_102版本。并确认各模块的软件包正确分配。
14、Configuration error: Unknown HW resource
告警分析：BTS扫描到未知的硬件资源。
处理建议：升级NB软件包至WN5.0 12.4_102版本，可有效的解决该告警。确认软件包是否完整的down入所有BBU、RRU单元中。检查方法为：Software--->SW Version(或者点快捷
图标)，检查所有RRU Unit显示的版本为N_00V010313(NSN filter)或者K_00V0000006
（Kathrein filter）。如果升级软件包失败，Block/unblock RRU单元，然后重新升
级软件，直至升级成功（Tier3建议升级失败时要尝试6次）。
15、DCN is disconnection
告警分析：DCN不通的状态。
处理建议：检查BTS和RNC两侧DCN的配置数据是否正确，同时还要检查Tellabs上数据是否正确。同时检查基站传输没有问题（只要基站上有一条E1正常，DCN即可以通）。
16、DCN is show connected in both of RNC and BTS sides, but actually BTS can not be access by remote via site manager
告警分析：在DCN数据没有问题的情况下，部分基站无法远端登陆。
处理建议：部分基站存在DCN数据无问题，传输也无告警，RNC侧显示DCN是enable的状态，且能ping通基站的IP，但是基站仍然无法远程登录的情况。该问题需和RNC工程师进
一步跟踪解决。
17、Difference between BTS master clock and reference frequency
告警分析：基站主时钟和时钟源不同步。
处理建议：处理方法同（第6条）。
18、EBER on unit 1, interface x
告警分析：传输x口误码率大于设定的门限值。
处理建议：检查x口的传输线和传输头是否有问题，确认传输头和传输端口可靠连接。
19、Failure in optical RP3 interface
告警分析：BBU和RRU模块之间的连接有问题。
处理建议：检查BBU和RRU单元之间的光纤连线有无损坏且是否可靠连接、光纤模块（接头）是否损坏；将模块电源掉电重启，再次确认是否可以正常连接。还可以通过ping基站的
RRU单元，第一块RRU单元的IP为192.168.255.69，第二块RRU单元的IP为
192.168.255.73，第三块RRU单元的IP为192.168.255.77，这样也可以检查RRU和
BBU是否正常连接。
20、Fan alarm
告警分析：风扇告警。
处理建议：将模块掉电重启，观察风扇是否可以正常起来工作，还可以在BTS设备上电的情况下，用工具拨动风扇扇叶，有时也可以处理该问题。如果仍然不能解决，建议更换风扇。
21、HW capacity too low for feature 308, Licence Based BTS channel c
告警分析：licence告警。基站侧Channel Capacity在licence中设置大于硬件支持的Channel Capacity。
处理建议：将正确容量的licence key打入基站，该告警可以自动cancel。一般FSMD高配置基站Channel Capacity设置为396，FSMB高配置基站Channel Capacity设置为208（或
者176）。
22、Incompatible SW detected
告警分析：软件包不匹配，或者软件包出错。
处理建议：出现该告警时，会导致小区无法正常工作。目前升级NB软件包至WN5.0 12.4_102版本，可有效的解决该告警。确认软件包是否完整见第14条。
23、Licence missing for feature IMA
告警分析：关于IMA的licence缺失或者其他故障触发该告警。
处理建议：检查IMA licence file是否正确打入BTS，同时检查传输是否正常，有无告警。如基站设定IMA group中定义有4条E1，但是其中一条E1有问题，BTS上有时会出这样的
告警。
24、licence cannot be downloaded to BTS
告警分析：licence key无法正常打入BTS中。
处理建议：检查licence file中是否包含有该基站BBU的target id，同时检查licence file 的大小，一般文件大于6K的时候，licence key打入基站时就会出错。pool licence
不会出这样的问题，但是在test licence使用时会出这样的问题，所以请项目在使用
test licence的时候，多申请几条LAC备用。
25、LOS on unit 1, interface x
告警分析：传输x口的连接丢失。
处理建议：检查x口E1传输的TX，RX线是否接反，传输2头的接头是否有问题。
26、RDI on unit 1, interface x
告警分析：传输x口有短路。
处理建议：用万用表检查传输x口2头的接头是否有短路，将传输头重做，通常可以解决该告警。
27、RF module can't be recognised in BTS site manager(RF remote connect to system module)
告警分析：分布式基站上RRU模块无法被远端的BBU识别。
处理建议：检查RRU与BBU连接的光纤和光模块是否有问题，也可以ping RRU模块来检查。Ping 的方法详见19条。
28、RF module failure
告警分析：RRU模块故障。
处理建议：确认RRU模块软件包正确升级至WN5.0 12.4_102版本，如该告警仍然存在，建议更换RRU模块。目前该问题TIER3跟踪中。
29、Rx signal level failure
告警分析：Rx电平不匹配故障。
处理建议：首先确认软件包正确升级至WN5.0 12.4_102版本。在CELL x中检查ANT1和ANT2的接收电平差值，如果大于4DBm，请检查天馈系统；如果电平值相差不大，建议更换RRU
单元。目前升级包可以解决部分基站上出现的该告警。
30、Site Manager can not access BTS (stop on READING DATA)
告警分析：site manager在reading data时无法进行下去。
处理建议：某些特殊ID的RRU在siteconfig文件中信息错误，目前更换此类RRU可以临时解决，研发已经在解决中。。。
31、Timing source lost on unit 1, interface x
告警分析：基站传输x口时钟源丢失。
处理建议：检查传输x口是否有告警。一般是同步优先级较高的x口出告警时，该告警会伴随其他告警出来。
32、Unlock Cell failed
告警分析：小区无法正常解锁。
处理建议：和RNC工程师确认基站状态，BL(SM)，BL(IW)，BL(S)，BL(BM)等。该类问题需根据不同的基站状态采用不同的方法来处理。常见的如：BL(SM)需要RNC工程师将COCO数据
和关联删除重建，同时确认基站侧无major告警，确保软件包升级至WN5.0 12.4_102；
BL(BM)需要确认升级软件至WN5.0 12.4_102成功（可解决大多数BM问题，除非RRU
硬件真的存在问题）；BL(S)，需检查BTS主设备、天馈是否有重要告警等；BL(IW)是
RNC侧的COCO数据未建。
33、VSWR alarm
告警分析：基站驻波比过大的告警。
处理建议：基站出现该类问题时，请检查天馈系统是否存在SWR高的问题。也可以在site manager 界面中点击cell x，在右边窗口检查FRGM x ANT 1 和FRGM x ANT 2之间的数值差值，
如果差值大于4DBm，通常情况下可以确认是天馈系统的问题。
中国铁塔动环常见告警处理指导手册一、FSU离线告警 告警名称：FSU离线； 告警解释：FSU和铁塔集团平台连接通讯中断； 原因分析：1）信号差或不稳定；2）FSU设备掉电；3）无线模块硬件故障；4）FSU设备硬件故障；5）天线和无线模块连接中断，或天线丢失；6）VPN服务器连接不上；7）SIM卡被盗、欠费或故障。平台处理方法：查询历史告警记录，如频繁离线或长时间离线，需现场检查。 现场处理方法： 第一步检查供电： 1）在运维监控系统检查离线站点是否有停电告警，判断是否现场停电； 2）现场检查FSU指示灯不亮设备没有供电。 原因分析：FSU供电异常。 解决方案： 1）检查整个基站是否停电，如停电则通知相关人员取电； 2）检查FSU供电空开是否跳闸及通电线路是否正常。 第二步检查无线模块： 检查无线模块指示灯都不亮或都常亮。
原因分析：无线模块供电异常或无线模块故障。 解决方案： 1）无线模块供电故障，则检查给无线模块供电接线是否正常如正常，则用万用表测量给无线模块供电FSU输出端是否有12V，如没有则为FSU供电板问题，更换FSU供电板。 2）确认供电正常，则更换无线模块进行测试。 下站建议：下站时建议随身带上一套可以成功拨号的无线网卡和SIM 卡，下站的时候作对比验证，快速确认是SIM卡问题，还是无线模块问题。 第三步FSU检查 通过EISUConfig软件登陆FSU设备，点击设备诊断管理。 1）信号强度弱：通过设备软件登录设备，如信号强度小于15。
解决方案：更换运营商无线模块或将天线外延（室内站放到室外，室外柜放到底部隐蔽区域或有外层保护情况下放到机柜顶部） 2）铁塔VPN网络连接异常：铁塔VPN网络提示连接异常 3）铁塔网管未注册：铁塔网管提示连接异常（正常显示连接正常）解决方案： 确认总部平台正常，重启FSU（等待程序连接）。如重启后未恢复，联系厂家专业人员。 平台恢复确认：告警管理-活动告警监控-当前告警查询该站点，确认告警是否消除。 二、电源配套告警 2.1开关电源类告警： 2.1.1开关电源通信状态告警 告警名称：开关电源通信状态告警； 告警解释：开关电源和FSU之间的通讯中断； 原因分析：开关电源和FSU之间的通讯中断 平台处理方法：无 现场处理方法：检查开关电源屏幕是否显示正常，和FSU的监控线连接是否正常。
常见故障分析及排除方法1．常见故障分析表。
2．同步发电机的故障及排除方法详见《三相同步发电机使用说明书》。 3．机组控制屏故障排除方法详见《柴油发电机组控制屏使用说明书》。 4．电子调速器的故障及排除方法详见《电子调速器使用说明书》。 维护与保养 1．进行维护与保养之前，请阅读有关说明书的有关章节。 2．机组的日常维护要经常进行，日常维护内容： a．日常运行过程中随时注意机组的通风、发热、振动以及轴承运转情况，应防止发电机风道被堵塞，对出现的不良运行情况进行排除； b．注意观察电压、功率、电流，勿使机组超载运行。 c．一般说来，每周应对机组检查一次，并使之短时运行，最好是带载运行，以确认机组处于良好状态，同时对有关情况及参数进行记录。 3．维护保养周期取决于机组运行的条件状况，一般结合柴油机的大修进行，保养内容： a．500兆欧表测量绕组的绝缘电阻，如对地电阻小于1兆欧时应进行焙烘。测量时，机组的调压器，仪表等电子器件不在测量范围。 b．检查发电机轴承磨损情况，用煤油清洗轴承，更换轴承室润滑脂。 c．吹净发电机、电盘内部灰尘； d．检查各带电部分的接触是否良好，对各连接部分进行紧固。 e．经常检查仪表指示是否正常； 4．基本维护保养规范应当包括下列各项： （1）检查空气滤清器、燃油滤清器的滤芯状况，应及时清理，必要时更换之。
（2）检查冷却水或防冻液的液面，应及时进行补充。 （3）检查润滑油、燃油及冷却水是否有泄漏。 （4）检查油泵泵体内机油是否在规定的范围，不足时应进行补充。 （5）检查蓄电池的电压及电解液比重。 （6）检查控制屏上各指示装置及各开关的状况。 （7）检查电气接线及机械连接有无松动现象，必要时进行紧固。 （8）柴油机在使用期间，应按日填写运行记录，以备定期检查。为保证可靠运行并延长使用寿命，应进行严格的技术保养： 5．新机维护： 新机投入使用100小时进行下列工作： 更换机油滤清器，并更换机油； a．换柴油滤清器； b．清洗空气滤清器； c．检查各紧固件，连接件是否有松动情况。 d．投入累计使用200小时左右时：为了避免气缸盖漏气，保证柴油机可靠工作，应将汽缸盖螺母松开，然后按照柴油机说明书要求分次把紧。 6．柴油机的技术保养： 请根据《R6160/6160系列柴油机使用保养说明书》和《6170系列柴油机使用保养说明书》进行。 7．例行检查项目表： 注：下表中“1”代表每运行12h或每周一次；“2”代表每运行100h或每月一次；“3”代表每运行200h或每年一次。
2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。
7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计： （一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共0例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共5例；3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例；4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例；5、一次性使用无菌注射器共0例；6静脉留置针0例（二）透析及透析管路：共0例。 （三）其他医用耗材：1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例；2高频电刀使用0例；3麻醉机使用0例；4骨科钢板0例；5人工晶体0例；呼吸机使用0例 二、原因分析： 1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法： 1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗
常见网络故障的分析及排除方法 【摘要】计算机网络是一个复杂的综合系统，网络故障十分普遍，故障种类也极其繁杂。本文在对具体的网络故障分析基础上，给出了相应的排除方法。 【关键词】网络故障；常见故障；分类诊断；物理故障；逻辑故障 一、网络故障的分类 网络故障的成因无非是硬件和软件两个方面。按照网络故障的性质，网络故障可划分为物理故障与逻辑故障两类。物理故障也叫硬件故障，是指由硬件设备所引发的网络故障。在硬件故障中线路故障、端口故障、集线器或路由器故障及主机物理故障是较为常见的几种故障。 逻辑故障又称为软故障，表现特征为网络不通，或者同一个链路中有的网络服务通，有的网络服务不通。究其根源，是由于设备配置错误或者软件安装错误所致。路由器逻辑故障、主机逻辑故障、病毒故障是几种常见的逻辑故障。 二、排除故障的具体方法 排除故障的方法是不外乎从软件设置和硬件损坏两个方面来考虑： ㈠物理故障及排除方法 1、线路故障最普遍的情况是线路不通，是网络中常见的故障。线路损坏或线路受到严重电磁干扰时最容易引发该故障。诊断此故障时，若线路很短，最直接的方法是将该网络线一端插入一台能够正常连入局域网的主机的RJ45插空内，另一端插入正常的集线器端口中，然后在DOS环境下，使用PING命令在本主机上检测线路另一端主机（或路由器）的端口能否响应，用TRACEROUTE命令检查路由器配置是否正确，根据检测结果进行判断；若线路稍长，不方便移动，可使用网线测试仪器进行线路检测；若线路太长，或线路由电信供应商提供，则需要与提供商协同检查线路，确认是否线路中间出现了故障。 对于存在严重电磁干扰的检测，可以使用屏蔽性能很强的屏蔽线在该线路上进行通信测试，若通信正常，表明存在电磁干扰。若问题依旧，可排除电磁干扰故障。 2、端口故障分为插头松动及端口本身的物理故障。此类故障一般会直接影响到与其相连的其他设备的信号灯状态。信号灯较直观，通过信号灯大体上可以判断出故障的发生范围及有可能存在的因素。检测时，首先应检查RJ45插头是否松动或检查RJ45接口是否制作完好，然后查看集线器或交换机的接口，如果某个接口存在问题，可以更换接口后再进行验证是否真的存在端口故障。 3、路由器或集线器故障会直接导致网络不通。这类故障也是网络上一种常见的故障，故障的现象与线路故障很相近，在诊断此种故障时，必须用专门的诊断工具来收集路由器的端口流量、路由表、路由器CPU温度、负载及路由器的内存余量、计费数据等数据。检测时，可采用替换排除法，用通信正常的网线和主机来连接路由器或集线器，若通信正常，表明路由器或集线器没有故障；反之则应调换路由器（或集线器）的端口来确认故障；很多情况下，路由器（或集线器）的指示灯表明了其本身是否存在故障，正常的情况下对应端口的指示灯为绿色指示灯。通过以上测试后，若问题依旧，可断定路由器或集线器上存在故障。 4、主机物理故障包括网卡物理故障，网卡插槽故障，网卡松动及主机本身故障。对于网卡插槽故障和网卡松动的诊断可通过更换网卡插槽来进行。如果更换插槽仍不能解决故障，可将网卡放到其他正常工作的主机上测试，若正常通信，是主机本身故障，若无法工作，是网卡物理物理故障，更换网卡故障可排除。
2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素
201４年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在得安全隐患、保障患者安全、促进医学发展与保护患者得利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(２0１2年版）》要求,制定了非处罚性得《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员得医疗安全不良事件报告意识与积极性,现将20１4年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件,全院临床医技科室共有36个,12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件,内一科4件,CT室１件,神经内二科２件，内二科１件,产科3件,外四科2件,妇科1件，神经内一科1件。 其中重大事件２件,一般事件21件。 按事件发生对病人或家属得影响:
潜在不良事件:1、内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2、妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度伤害:１、外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2、儿科患儿输液出现２例输液反应 3、内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4、外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5、儿科肺炎患者意外跌倒 6、产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害:产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害:1、儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡; 2、神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1、科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不仔细,观察不到位。如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。 2、医务人员对病情估计不足，如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。 3、医院对应急预案处理不到位,如:氧气停止，患者跌倒。 4、医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度,如两位死亡患者,都未签署请假条私自回家。 ５、部分科室不良事件上报仍较少,不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医
LTE常见告警故障分析 1.1光口接收链路故障 原因分析： ?光纤有损坏 ?光模块问题 ?ODF架处法兰盘有光损 ?近端、远端之间的线路故障 处理方法： ?根据所出的光口接收链路故障的位置(基带处理板光口或RRU光口)更换相应的光纤 ?同上，更换相应的光模块 ?排除以上2种原因外，可试更换光纤连接处的法兰盘 ?可通过在远近端处互相发光、收光，以此判断线路是否存在故障 1.2RRU链路断 原因分析： ?RRU掉电 ?光路故障 ?光模块损坏 ?基带板故障引起RRU链路断 处理方法： ?检查RRU是否上电 ?如果RRU正常上电，排除光模块或光路是否有光损 ?观察基带板指示灯闪烁状态是否正常，如异常，则先插拔基带板使其复位；如果以上因素全都排除，则更好RRU 1.3天馈驻波比异常 原因分析： ?RRU通道接口与天线端口之间连接的跳线未连接好 ?设备接口渗进雨水 ? RRU与天线端口之间连接的跳线有损坏 ?RRU内部出现故障 处理方法： ?检查RRU通道接口与天线端口之间连接的跳线是否连接好，重新连接 ?检查RRU故障通道口内是否有渗进雨水，如有，需清理干净；另外设备被雨水浸泡后会有所腐蚀生锈，可用砂纸打磨后重新连接
?如无以上情况，请尝试更换跳线，之后重启RRU，查看是否还会出现驻波比告 警 ?通过以上操作后再出现，直接更换RRU 1.4天线校正失败 原因分析： ?LTE天线校正序列发射电平上下行为同一个DV参数，经过研发部门分析600版 本中默认的下行校正序列发射电平过大，有可能会导致部分RRU校正序列接收电 平饱和，导致校正失败。 处理方法： ?修改DV参数降低校正序列发射电平后，可以规避由此造成的天线校正失败问题。 ?经过修改DV参数仍然出现此告警，则更好RRU 1.5智能天线校准异常 原因分析： ?智能天线校准线缆连接故障 ?RRU内部故障 处理方法： ?更换RRU校准通道跳线 ?更换RRU校准通道跳线无效，直接更换RRU 1.6输入电压异常 原因分析： ?输入电压异常一般常见于拉远站，由于室外交转直电源柜供电功率不足或接电 异常会导致出现此故障 处理方法： ?检查设备电源线与电源柜是否有连接问题 ?如连接没问题，则考虑电源柜所带设备是否过多，可减少连接的设备或增加电 源柜解决此问题 1.7基站退出服务 原因分析： ?基带板故障 ?如果1个基站的所有RRU光口链路故障、设备掉电或其它原因导致RRU链路断， 则会引起基站退出服务 ?数据有误：无线参数—>TD-LTE—>资源接口配置—>基带资源:未调整RRU通道口 为2即LTE通道
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
以上这些告警维护信号产生机理的简要说明如下： ●ITU-T建议规定了各告警信号的含义： ●LOS：信号丢失，输入无光功率、光功率过低、光功率过高，使BER劣于10-3。 ●OOF：帧失步，搜索不到A1、A2字节时间超过625μs 。 ●LOF：帧丢失，OOF持续3ms以上。 ●RS-BBE：再生段背景误码块，B1校验到再生段——STM-N的误码块。 ●MS-AIS：复用段告警指示信号，K2[6 —8]=111超过3帧。 ●MS-RDI：复用段远端劣化指示，对端检测到MS-AIS、MS-EXC，由K2[6 - 8]回发过来。 ●MS-REI：复用段远端误码指示，由对端通过M1字节回发由B2检测出的复用段误块数。 ●MS-BBE：复用段背景误码块，由B2检测。 ●MS-EXC：复用段误码过量，由B2检测。 ●AU-AIS：管理单元告警指示信号，整个AU为全“1”（包括AU-PTR）。 ●AU-LOP：管理单元指针丢失，连续8帧收到无效指针或NDF。 ●HP-RDI：高阶通道远端劣化指示，收到HP-TIM、HP-SLM。 ●HP-REI：高阶通道远端误码指示，回送给发端由收端B3字节检测出的误块数。 ●HP-BBE：高阶通道背景误码块，显示本端由B3字节检测出的误块数。 ●HP-TIM：高阶通道踪迹字节失配，J1应收和实际所收的不一致。 ●HP-SLM：高阶通道信号标记失配，C2应收和实际所收的不一致。 ●HP-UNEQ：高阶通道未装载，C2=00H超过了5帧。 ●TU-AIS：支路单元告警指示信号，整个TU为全“1”（包括TU指针）。 ●TU-LOP：支路单元指针丢失，连续8帧收到无效指针或NDF。 ●TU-LOM：支路单元复帧丢失，H4连续2—10帧不等于复帧次序或无效的H4值。 ●LP-RDI：低阶通道远端劣化指示，接收到TU-AIS或LP-SLM、LP-TIM。 ●LP-REI：低阶通道远端误码指示，由V5[1 —2]检测。 ●LP-TIM：低阶通道踪迹字节失配，由J2检测。 ●LP-SLM：低阶通道信号标记字节适配，由V5[5 —7]检测。 ●LP-UNEQ：低阶通道未装载，V5[5 —7]=000超过了5帧。 为了理顺这些告警维护信号的内在关系，我们在下面列出了两个告警流程图。 图4-13是简明的TU-AIS告警产生流程图。TU-AIS在维护设备时会经常碰到，通过图4-13分析，就可以方便的定位TU-AIS及其它相关告警的故障点和原因。
医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例； 2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例； 3、一次性使用无菌导尿管共2例； 4、一次性使用乳胶导尿管共1例； 5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2
···常见告警故障处理及分析 MOTOROLA基站的告警按故障设备可分为三类：设备告警、内部告警、外部告警。 一、设备常见告警 设备告警是硬件告警最常见也是最重要的告警，告警设备一般为基站的主要器件，它的告警类型就是它的设备类型。 1. DRI 29：[Front End Processor Failure - Watchdog Timer Expired] 前端处理器故障 DRI硬件故障，出现此告警时DRI可能会反复自启，可能会退服，应先reset or ins DRI应进行INS或RESET处理，若告警未消失，更换TCU。 2． DRI 40-47 ：[Channel Coder Timeslot 0（-7） Failure] 0-7时隙信道编码器失败。 M-CELL基站经常出现此类告警，应进行INS或RESET处理，不行再更换TCU900。此告警在GSR4时出现，升级到GSR5可能会消失。 3． DRI 51 ：[Baseband Hopping TDM Link Error]基带跳频TDM链路错误。 此告警有几种可能性：TDM-Highway BUS或KSW可能有问题。 DRIM的FEP，CCDSP可能有问题。 此告警须在现场具体测试分析。测试后判定故障点。 此告警在GSR4时出现，升级到GSR5可能会消失 TDM——Time Division Multiplexing时分复用：该总线用于把来自BTS的呼叫与信令数据传送到MSC，反之亦然。可分为两个独立的部分：交换机公共通路&出局公共通路。 交换机公共通路：处理路由到交换机的数据，数据来自外部信源 (通过E1/T1接口)或由GPROC内部产生。 出局公共通路：这是一个被交换的数据，现在被路由出BSC/RXCDR (通过E1/T1接口)或通向内部GPROC。 4. DRI 81：[Transmitter Synthesizer Failure]收发单元故障 此告警为收发单元TCU故障，故障原因有可能为： -接收Calibration频点丢失 -信道盘的CEB故障 -射频电缆连接失败 处理方法：远程ins或reset TCU,告警消失并监测；若告警未消失，更换TCU 5. DRI 86 ：[Transmitter Failure]输出功率失败，引起DRI退出服务。状态：
设备常见故障分析与排除 故障原因：处理措施 1、送电后无显示 1）、电源断相或电压偏低排除故障，按要求供电。 2）、温控器故障根据温控器设定放大检查； 必要时更换温控器。 2、压机启动不了或运行突然停机（过载灯不亮） 1）、温控设置不当重新设定好温度值。 2）、交流接触器故障检修或更换接触器。 3）、压机内热保护检查换热环境并排除过热因素。 4）、压机（220V）电容坏更换电容 3、压机启动不了或运行时突然停机（过载灯亮） 1）、低压控制设定不当重新设定低压通值。 查明原因，处理好后按钮复位。 2）、高压控制器动作（可能环境温度超 高） 3）、制冷管路堵塞或泄露请专业人员处理。 4）、过流保护器动作查明原因，调整到正常。 5）、压力控制器设定正确，动作保护低压保护：缺制冷剂，查漏点，消除后 加制冷剂； 高压保护：冷凝器脏或冷凝风机坏，处 理好后按压控器红色按钮复位。 6）、温控器故障检修或更换温控器。 4、运行时水位灯亮，蜂鸣器报警 1）、水箱水位不足补充足够的水。 2）、水位探头位置不当或浮子卡住调整探测头及浮子。 3）、温控器故障检修或刚换温控器。 5、运行时流量灯亮，蜂鸣器报警 1）、水流量不足，流量开关动作检查不足原因，水泵是否排空，排除故 障恢复正常。 2）、水过滤器脏堵清洗水过滤器。 3）、温控器故障检修或更换温控器。 6、通电后仪表无显示 1）、三相相许错误电源任意两相互换。
2）、相序保护器坏更换。 3）、温控器故障检修或更换温控器。 7、制冷量不足 1）、膨胀阀开启过大或过小调整膨胀阀。 2）、制冷剂不足或过量调整到合理值。 3）、系统内含较多空气重新抽空加制冷剂。 4）、制冷管路脏堵查明原图、排除故障。 5）、蒸发器灰尘过多清洗蒸发器。 6）、冷凝器灰尘过多清洗冷凝器。 7）、冷凝风机故障检修或更换风机。 8）、制冷剂泄露查漏点，不漏后加制冷剂。 设备维护保养方法 1、设备必须安装在通风良好位置。 2、水箱及其内部滤网一个月必须清洗一次。 3、冷凝器每15天必须清洁一次。 4、设备的防冻。 为了防止冬天环境气温低于0℃时冷水机水箱内循环水结冰而损坏水泵/水箱/蒸发器等部件，必须在循环水箱中加入30%左右体积比的乙二醇进行防冻处理，否则将导致冷水机严重损坏。 由于乙二醇的沸点高，使用中不易蒸发损失，且冰点低，含水95%时可达-50℃。闪电高，不易着火，安全性好，既适合严寒地区，有适合高负荷发动机高温工作的要求，且原料易得，是目前广泛应用的防冻液。
NODE_B常见告警分析及处理建议 目录： 1、Additional 2 E1/T1 licences missing 2、AIS on unit 1, interface 1 3、Antenna line device failure 4、Antenna line failure 5、Baseband bus failure 6、BTS master clock tuning failure 7、BTS reference clock missing 8、BTS requires restart because license status has changed 9、BTS time not corrected 10、Call can't make successful under BTS 11、configuration data missing 12、Configuration error: Not enough HW for LCR 13、Configuration error: Unit not supported by current BTS SW version 14、Configuration error: Unknown HW resource 15、DCN is disconnection 16、DCN is show connected in both of RNC and BTS sides, but actually BTS can not be access by remote via site manager 17、Difference between BTS master clock and reference frequency 18、EBER on unit 1, interface 3 19、Failure in optical RP3 interface 20、Fan alarm 21、HW capacity too low for feature 308, Licence Based BTS channel c 22、Incompatible SW detected 23、Licence missing for feature IMA 24、license cannot be downloaded to BTS 25、LOS on unit 1, interface 3 26、RDI on unit 1, interface 2 27、RF module can't be recognised in BTS site manager(RF remote connect to system module)
三相异步电动机常见故障分析与排除示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
三相异步电动机常见故障分析与排除示 范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 三相异步电动机应用广泛，但通过长期运行后，会发 生各种故障，及时判断故障原因，进行相应处理，是防止 故障扩大，保证设备正常运行的一项重要的工作。 一、通电后电动机不能转动，但无异响，也无异味和 冒烟。 1．故障原因①电源未通（至少两相未通）；②熔丝熔 断（至少两相熔断）；③过流继电器调得过小；④控制设 备接线错误。 2．故障排除①检查电源回路开关，熔丝、接线盒处是 否有断点，修复；②检查熔丝型号、熔断原因，换新熔 丝；③调节继电器整定值与电动机配合；④改正接线。
二、通电后电动机不转，然后熔丝烧断 1．故障原因①缺一相电源，或定干线圈一相反接；②定子绕组相间短路；③定子绕组接地；④定子绕组接线错误；⑤熔丝截面过小；⑤电源线短路或接地。 2．故障排除①检查刀闸是否有一相未合好，可电源回路有一相断线；消除反接故障；②查出短路点，予以修复；③消除接地；④查出误接，予以更正；⑤更换熔丝； ③消除接地点。 三、通电后电动机不转有嗡嗡声 l．故障原因①定、转子绕组有断路（一相断线）或电源一相失电；②绕组引出线始末端接错或绕组内部接反； ③电源回路接点松动，接触电阻大；④电动机负载过大或转子卡住；⑤电源电压过低；⑥小型电动机装配太紧或轴承内油脂过硬；⑦轴承卡住。 2．故障排除①查明断点予以修复；②检查绕组极性；
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进
（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。
改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。
改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
4G重要告警解析 一、影响小区发射的告警 1. ReachabilityProblem（基站退服或脱管） ●Alarm Code：ReachabilityProblem ●告警影响：e Node B 设备监控失去 ●告警原因分析：导致该告警的原因主要体现在三个方面：电源、传输、主控 卡(C板)故障: 1)电源:交流停电等，此时应该有相关环境告警上传； 2)传输：传输断 3)主控卡故障：主控卡出现掉死、无法正常启动、不断重启等故障； ●告警解决方法：电源或传输问题，请相关人员解决；如果是主控卡故障，需 要维护人员上站解决；更换主控卡后，需要先问网管人员要一个Yang WO 文件重新下软件并导入WO文件激活。 2．CB INIT FAILURE (C板初始化失败) ●Alarm Code：IK4004001 ●告警影响：整站退服，设备可监控； ●告警原因分析：C板故障或者高温导致 ●告警解决方法：需上站下电重启设备，或热插拔C板，若故障依旧需要更换 C板，更换流程请参考ReachabilityProblem（基站退服或脱管） 3. NO CONTACT TO BOARD （B板退服） ●Alarm Code：IK4009041 ●告警影响：整站退服，小区不发射； ●告警原因分析：若基站无C板或者GPS告警的话，则是B板故障 ●告警解决方法：网管重启基站不管用的话，需要上站更换，更换B板会自 动下软件，基站侧不需要做任何操作，大概需要10分钟左右 4. LTECellAdminDown (小区退服) ●Alarm Code：LTECellAdminDown ●告警影响：相应小区退服； ●告警原因分析：一般都是由于基站硬件告警或者小区被lock所致 ●告警解决方法：首先排除小区或基站是否被locked，其次查看是否有导致 小区退服的硬件告警 5. NO CONTACT TO BOARD（RRH脱离） ●Alarm Code：IK4009138 ●告警影响：某个RRH对应的小区不发射 ●告警原因分析：造成此告警的原因可能是电源，光纤及RRH故障 ●告警解决方法：需下站查看电源及RRH和C板连接的光纤衰耗，如果两种 情况都正常的话，就要考虑RRH本身的问题了，最好的方法是塔上和别的正常小区做对调来排查
血透机常见报警及原因分析 关键词血透机;护士;报警 血液透析机是用来进行血液透析或滤过的医疗设备。大致可以分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。血液监护警报系统包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等;透析液供给系统包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等部分组成。其工作原理是:透析用浓缩液和透析用水经过透析液供给系统配制成合格的透析液,通过血液透析器,与血液监护警报系统引出的病人血液进行溶质弥散、渗透和超滤作用;作用后的病人血液通过血液监护警报系统返回病人体内,同时透析用后的液体作为废液由透析液供给系统排出;不断循环往复,从而达到治疗的目的,完成整个透析过程。护士是直接操作者,故也是第一个发现机器故障,工作状态时常见的报警及原因分析有: 1消毒问题 ①不吸消毒液:消毒液桶是否空了,消毒马达没有偏转,消毒密封圈老化,消毒弹簧受腐蚀,空气分离室探针有问题;②温度不够:温度传感器要定标,加热棒损坏; ③电导度低:重新配消毒液。 2电导度问题 ①A、B液配制是否正确,桶内有无沉淀或气泡;②A、B液吸杆处两个通用过滤器有无堵塞;③A液泵、B液泵卡住,用开水或柠檬酸先进行处理,检查干粉筒支架上密封圈有无老化;④电导度值偏差太大,通知工程师重新定标或更换。 3超滤问题 ①在治疗中出现“实际超滤与设定的超滤不符”报警,下机后对超滤泵进行脱钙消毒;②跨膜压报警,更换透析器,静脉压传感器保护圈有无堵住;③通知工程师维修。 4温度问题 ①温度不升:检查开关电源上F5、F6保险丝熔断,加热棒是否烧毁;②温度或高或低,除气比例阀可能有异物须请工程师清除,温度传感器表面有异物或结晶,除去或脱钙消毒。 5漏水问题
2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总
（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2
（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4
二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医
疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤
11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢