渭北中心医院创建二甲医院整改工作要求
创建二甲医院，是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。省卫生厅将启动第三轮二级医院等级评审工作。经院委会研究决定，从--------起正式启动医院创建二甲工作，上级卫生主管部门将我院列入二甲医院评审计划。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践强化医疗质量安全，增强综合服务实力，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以评促改，以评促建，以评促优。
二、目标任务
1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍
和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院行列。
三、组织保证
1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、医院成立创建领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作。
3、创建办公室（二甲办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作计划安排和工作要求，收集整理、汇总分析各类资料信息。二甲领导小组负责督促指导、检查考核创建工作，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
4、创建领导小组下设管理组、医疗组、护理组、院感组、医技组、药械组、文化建设组、监测指标组等专业组，按照《二级综合医院评审标准》、认真做好各专业组基础准备、创建实施、自查整改、评审迎检等各阶段工作。
5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安
排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创二甲浓厚氛围。
9、创建领导小组、二甲办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。
10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）整章建制规范标准学习培训人人过关
1、医院已多次召开各部门、科室动员、培训会，反复强调创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置了整改阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、全院各科主任作为第一责任人，一定要组织认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，整章建制、修订补充、健全和完善各项规章制度、工作职责、诊疗标准、操作规范、服务程序和流程，为实施创建阶段打好坚实的基础。
3、各职能科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，逐条比对，评估分析，找出差距，反馈落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织部分管理干部到市级医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各职能部门、各科室按照医院整体安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措
施，召开会议，作好宣传动员，组织全体职工进一步学习《评审标准》及本院二甲项目任务分解大纲，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强信心，把每一个项目做细做好。
（二）层层落实全面整改
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《评审标准》要求，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，并按照工作进度检查考核。
（1）全面建设医院文化，确定院徽、院训、院歌、医院发展战略、经营战略，建设医院文化体系，构建和谐医院，始终把“以人为本”作为医院建设与发展的核心理念，贯穿到医院工作制度职责和医疗服务各个环节。医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的《各级医务人员行为规范》，人人从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《医院各级各类人员岗位职责及工作制度》，进一步完善考核约束机
制，坚持实施医院-职能部门两级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把公开、公平、公正贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，进一步提高医院整体管理效能和医疗服务水平。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、护理、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效等综合质控标准认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质
量。人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点专科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，进一步优化专业技术梯队，强力推进医院整体技术水平的提高。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和后勤管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治工作，要求全体医护人员严格执行医疗法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务观念和工作质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保验收评审一举达标。
（1）各科室的要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称、难点及解决的对策及时报分管职能部门协助解决，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。
（3）各级质控组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质控管理记录要反映出计划、实施、检查、反馈改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进职责、时限、措施和效果。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核全员参与，人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围下属科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。
3、各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2018年，应有详实的原始材料作支撑。
4、医院二甲领导小组按照《评审标准》，定期组织全面督导检查。
（三）自查自纠
1、各部门、各科室要按照《二级医院评审标准实施细则》，有计划的组织自查，逐条逐项查漏补缺，不能缺项漏项。
2、医院于申报前统一组织各专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收，并接受市卫生局二甲初评检查。
3、根据自查考评验收的得分情况，对重点、难点项目进一步强化补漏补缺。
4、各创建小组收集、整理下属各科全套达标自查资料，按《评审细则》验收标准项目代码装订归档，院方统一向省卫生厅医院等级评审委员会递交评审申请书及相关申报材料。
（四）冲刺迎检
1、根据自查评分情况，填写好相关材料，按市卫计委要求时间和程序报市卫生局医院分级管理评审委员会。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时限和目标。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、评审新标准旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态的良性循环。
2、根据新标准，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自收费外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督
查考核，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员、中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对管理混乱、工作拖拉、对创建工作漠然置之、我行我素，不能按期完成医院各阶段工作任务的科室负责人。不予警告先免职后处理，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部推荐评选的重要依据。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室负责人是科室相关创建项目的第一责任人，各科要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。
5、创建二甲工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动不断改进，不断提高，全院上下齐心协力，一鼓作气，确保二甲医院评审顺利通过。
二级医院等级评审工作实施方案 为促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，特制订本工作方案。 医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况，制定如下实施方案。 一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作，顺利通过第三周期的医院等级评审。 二、组织领导 （一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组长：
副组长： 成员： （二）评审领导小组下设评审办公室，主任： 副主任： 成员：各职能科室负责人（三）、领导小组下设五个迎评小组1、管理组 （1）、管理组一组（行政管理组）组长： 成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长: 成员：各临床科室主任 （3）、管理组三组（院感管理组）组长： 成员：各临床科室护士长 2、临床组 （1）、临床组一组 组长： 副组长： 成员：
（3）、临床三组（护理管理组） 组长： 成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组 组长： 成员： 4、财务组 组长： 成员： 5、综合组 组长： 成员： 评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。 各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。 三、实施步骤与要求
“整改落实、建章立制”工作实施方案“整改落实、建章立制”工作实施方案 根据自治区《关于做好自治区第一批教育实践活动整改落实、建章立制环节工作的通知》（x 群组发[2015]x 号）和《关于开展政治坚强和“四风”方面突出问题专项整治以及加强制度建设的通知》（x群组发[2015]x号）精神，为扎实做好我校群众路线教育实践活动第三环节工作，现制定“整改落实、建章立制” 工作实施方案。 一、方案起草、修改报备阶段（11 月5 日-11 月14日） 成立学校领导班子整改方案、专项整治方案和制度建设计划3 个起草工作组，针对师生关心、反映的问题和已有问题再梳理、再聚焦，明确整改重点，起草制定《xx 师范大学党的群众路线教育实践活动领导班子整改方案》、《xx 师范大学党的群众路线教育实践活动专项整治方案》、《xx 师范大学党的群众路线教育实践活动制度建设计划》，经校党委讨论后上报自治区指导组、第九督导组备案。 、方案讨论、修改阶段（11 月20日-11 月30日） 由起草工作组负责人召集本组专家对方案进行再研究、再讨论， 也可以吸收相关工作责任部门负责人参加讨论，提出修改意见。各工作
组根据修改意见对方案进行修改完善。 三、征求意见阶段（12月1日—12月11日） 各党总支、直属党支部组织师生代表广泛参与，对三个方案进行讨论，分别提出具体修改意见，并于12 月12 日前报学校教育实践活动领导小组办公室（组织部）。组织部对修改意见进行整理汇总，分类反馈给起草工作组。同时，各起草工作组就方案落实有关问题征求责任单位意见，并对方案进行修改。 四、定稿上报阶段（12月12日-12 月18日） 提交校党委讨论, 结合校党委讨论意见，起草工作组对方案进行再次修改；活动领导小组办公室汇总整体情况和相关材料，上报自治区党的群众路线教育实践活动领导小组办公室。 五、工作要求 1.讨论阶段修改，力求方案务实管用。各起草工作组通力协调配合，虚心听取相关责任处室、配合部门意见，本着使整改 方案不空、不虚，既管当前又管长远的原则，不断完善方案内容。
院感管理整改方案 针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。 一、完善规章制度，确保措施落实 1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成） 2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成） 二、重点部门布局流程 我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。 上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。 三、加强院感知识培训及临床指导
临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。 整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定） 2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。 四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全 消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。 整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。 2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。 ⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。 ⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。
医院创建二甲医院工作实施方案
XX医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接湖北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，湖北省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的
长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《湖北省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
整改事项工作方案 县学领办：按照学习实践活动领导小组《关于做好学习实践活动完善制度、整改落实阶段 工作的通知》（新学领发 201565 号）文件要求，结合我局实际情况以及梳理出的问题，现制 定如下实施方案：一、整改落实工作的指导思想、基本原则和目标要求 整改落实工作的指导 思想： 以中国特色社会主义理论为指导， 全面贯彻党的十七大精神， 深入学习实践科学发展观， 围绕“为民理财、关注民生，努力推进城乡公共财政均衡化为主题，进一步解放思想，创新思 路，进一步深化财政改革，推进依法理财，优化服务体系，为促进全市经济社会科学发展，建 设美好新龙做出应有的贡献。 整改落实工作的基本原则：一是坚持统筹兼顾的原则，既要立足当前，抓好突出矛盾和问 题的解决，又要着眼长远，抓好今后一个时期工作的推进，做到治标与治本相结合；二是坚持 先易后难的原则，根据解决问题和完善体制机制的难易程度，分门别类制定具体整改措施，有 计划有步骤地加以推进；三是坚持民-主监督的原则，把发扬民-主、群众参与贯穿整改落实始 终，及时公布整改落实方案和整改进展情况，以群众满意为标准，自觉接受群众监督。 整改落实工作的目标要求：按照“党员干部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠的 要求，通过整改，思想观念不断更新，依法行政更加规范、服务能力显著提升、工作效率明显 提高、队伍素质普遍增强，体制机制更加完善，财政工作成效显著。 二、整改落实的项目及整改目标通过广泛征求意见和排查梳理存在问题，列入整改落实的 项目主要有 5 条。 1、结合实际，狠抓制度落实，作风转变，监督检查。 2、加大全县财会人员特别是新进财会人员的业务培训力度。 3、加强单位帐户、资金的监管力度，区乡项目资金的落实和工程监管。 4、充分发挥党员先锋模范作用。 5、加强对单位干部职工工作、生活的关心力度。 按照“四明确一承诺要求，制定《财政局学习实践科学发展观活动整改落实方案任务分 解表》,在明确整改项目和整改目标的基础上，逐项落实整改措施、明确整改责任人和整改时 限，并对整改落实工作作出相应承诺。 三、整改落实工作的具体要求 1、强化领导，推动整改。 局学习实践活动领导小组加强对整改落实工作的组织领导，及时了解整改进展情况，采取 有效措施，真正在抓整改、办实事、解难题、建制度、促发展上取得新突破，不断提高整改落 实工作的公信度。 2、明确责任，落实整改。 推行整改落实工作责任制，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。 局领导班子成员带头抓好整改落实，股室负责人和工作责任人要认真落实各项整改措施， 确保整改工作落到实处。 3、加强协调，合力整改。
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。
天祝县人民医院评审二甲医院工作实施方案为了提升医院综合竞争力，迎接甘肃省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2013年，甘肃省将重新启动医院分级管理评审。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕二甲复审这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的评审与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、通过二甲医院的复审与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争2013年4月底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。 1 三、组织保证
1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立评审领导小组及评审办公室，全面负责评审二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 组长:杜世民天祝县人民医院院长 副组长:张克贤天祝县人民医院党支部书记 王贵天祝县人民医院副院长 索有桂天祝县人民医院副院长 成员:各科室负责人 医院抽调骨干人员:刘建英张寿何生祯高永胜孟冬梅。 评审办公室设在人事科，由李先宏同志担任办公室主任。 3、评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责复审二甲医院的具体工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。 4、评审领导小组按照《甘肃省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组评审实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院评审实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促 2 指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
整改提高阶段“回头看”实施方案 整改提高阶段回头看实施方案 按照区委的部署，根据《第二批保持共产党员先进性教育活动实施方案》的要求，在整改提高阶段结束前，对第二批先进性教育活动进行一次回头看，特制定本实施方案。 一、时间安排和检查方式 支部的回头看工作，采取支部自查的方法，时间从11月15日开始，至11月20日结束。 二、主要内容 回头看的总体要求是做到十查十看。一查学习落实情况，看学习教育是否覆盖到了所有党员，参学率是否达到了100%；每名党员是否按照规定完成了必读篇目和选学篇目，通过学习是否提高了思想认识，转变了思想观念，明确了发展思路，明确了进步方向。二查征求意见情况，看全体党员是否制定了征求意见计划，征求意见的对象是否准确，征求意见的面广不广，群众关心的热点难点问题找得准不准。三查问题整改情况，看针对突出问题党支部领导班子和党员个人是否制定了整改方案（措施），方案（措施）是否具有针对性、操作性，具备整改条件的问题，是否已经得到了整改，能够解决但受客观条件限制短期内解决不了的问题是否初步见到了成效，情况复杂、涉及面大难以解决的问题，是否报上级部门协调解决。四查主题实践活动，看支部是否结合自身实际，开展了特点鲜明的主题实践活动；是否将主题实践活动作为一项制度长期坚持下去,是否达到了以学习带实践，以实践促学习的目的。五查领导干部带头情况，看党员领导干部是否发挥示范带头作用，把足够的精力和时间投放到教育活动中，带头参加学习、带头查摆问题、带头批评与自我批评、带头制定和落实整改措施。六查教育活动与各项工作协调发展的情况，看党支部在教育活动开展的同时，是否按照抓好学习、促进工作的要求，正确处理学习与工作的关系；是否做到了教育活动与党建工作、经济建设、行政业务有机地结合，教育活动的成效是否体现在促进各项工作上。七查开门搞教育情况，看党组织是否自觉接受群众监督，对群众反映
《三甲复审整改措施》 针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。 一、完善规章制度，确保措施落实 1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院xx版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成） 2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化xx年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成） 二、重点部门布局流程 我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于xx年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼
投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。 三、加强院感知识培训及临床指导 临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。 整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定） 2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。 四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全 消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，
创建二甲医院工作 实施方案
医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，贵州省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的
长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
整改任务分解落实方案 篇一：整改落实工作方案 新龙县财政局 深入学习实践科学发展观活动完善制度、整 改落实阶段实施方案 县学领办： 按照县委学习实践活动领导小组《关于做好学习实践活动完善制度、整改落实阶段工作的通知》（新学领发?XX?65号）文件要求，结合我局实际情况以及梳理出的问题，现制定如下实施方案： 一、整改落实工作的指导思想、基本原则和目标要求整改落实工作的指导思想：以中国特色社会主义理论为指导，全面贯彻党的十七大精神，深入学习实践科学发展观，围绕“为民理财、关注民生，努力推进城乡公共财政均衡化”为主题，进一步解放思想，创新思路，进一步深化财政改革，推进依法理财，优化服务体系，为促进全市经济社会科学发展，建设美好新龙做出应有的贡献。 整改落实工作的基本原则：一是坚持统筹兼顾的原则，既要立足当前，抓好突出矛盾和问题的解决，又要着眼长远，抓好今后一个时期工作的推进，做到治标与治本相结合；二是坚持先易后难的原则，根据解决问题和完善体制机制的难
易程度，分门别类制定具体整改措施，有计划有步骤地加以推进；三是坚持民主监督的原则，把发扬民主、群众参与贯穿整改落实始终，及时公布整改落实方案和整改进展情况，以群众满意为标准，自觉接受群众监督。 整改落实工作的目标要求：按照“党员干部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠”的要求，通过整改，思想观念不断更新，依法行政更加规范、服务能力显著提升、工作效率明显提高、队伍素质普遍增强，体制机制更加完善，财政工作成效显著。 二、整改落实的项目及整改目标 通过广泛征求意见和排查梳理存在问题，列入整改落实的项目主要有5条。 1、结合实际，狠抓制度落实，作风转变，监督检查。 2、加大全县财会人员特别是新进财会人员的业务培训力度。 3、加强单位帐户、资金的监管力度，区乡项目资金的落实和工程监管。 4、充分发挥党员先锋模范作用。 5、加强对单位干部职工工作、生活的关心力度。按照“四明确一承诺”要求，制定《财政局学习实践科学发展观活动整改落实方案任务分解表》,在明确整改项目和整改目
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目 【C 】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设臵充分征求临床科室意见， 使检验项目既能满足危急情况下诊断治 浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目W 30分钟出报告，生化、免疫项目w 【B 】符合“C ”，并 1. 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验项目在规定时间内报告。 【A 】符合“ B ”，并 1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2. 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【C 】 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 4.1 5.1.2 能提供24小时急诊检 验服务。 备注： 责任部门一门办 目前达标等级： 目前存在问题 4.1 5.1.3 检验项目、设备、试 剂管理符合现行法律 法规及卫生行政部门
4?能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检 1?职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参 术参数均能符合临床使用需求。 【A 】符合“ B ”，并 1?仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 4.1 5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足 供24小时急诊检验服务。 【C 】 4.1 5.1.4 1. 有新项目审批及实施流程。 有新项目审批及实施 (1) 新项目开展前应收集相关的检验资料。 备注: (2) 征求相关临床科室专家意见。 目前存在问题 标准的要求。 备注: 5.相关人员知晓履职要求。 责任部门一门办 目前达标等级: 【B 】符合“C ”，并 流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:
落实巡视整改工作总结关于整改落实阶段工作总结的报告 第二十指导检查组的统一部署和要求,加强领导,精心组织,注重突出公路部门工作的实践特色,着力在研究制定整改落实方案上用心思,在落实整改责任集中解决突出问题上下功夫,在建立完善科学发展的体制机制上做文章,圆满地完成了整改落实阶段的工作任务.现将工作情况总结报告如下： 一、整改方案的落实情况在整改落实阶段,总段将整改方案的贯彻落实同开展五项活动,实现五个提升的实践载体相结合,采取切实可行的措施,认真做好各个环节的工作. 一是继续抓好学习培训活动.坚持把学习贯穿活动始终,在安排好自学的基础上,认真抓好集中学习和交流,重点组织学习了、省、市委学习实践活动的会议精神,开展了庆祝新中国成立60周年深入开展群众性爱国主义教育、征文活动和向吴大观同志学习活动,并结合工作实际进行了讨论,引导党员干部把思想认识统一到和省、市委对当前形势的判断和工作部署要求上来,进一步鼓舞大家的工作干劲,坚定科学发展的理念. 二是认真研究制定整改落实方案.总段领导班子把研究制定整改落实方案作为整改问题的关键环节,高度重视. 第三阶段一开始,就组织力量提前动手,领导班子成员亲自指导整改落实方案的起草和修改工作,以学习调研中查找到的问题、分析评议中征求到的意见和建议以及领导班子分析检查报告提出的思路和措施为依据,对制约总段公路养管建收工作科学发展方面的问题和需要完善的体制机制进行了认真分析和梳理,并分轻重缓急和难易程度,确定了5项整改重点16项具体整改措施.为使整改落实方案符合实际并具有较强的可操作性,经过党委组织研究讨论,明确了具体整改事项和整改时限. 为方便接受群众监督,领导班子的整改落实方案形成后,按要求及时公布并印发给了各基层单位.三是严格落实整改责任制. 为了确保整改方案的落实,按照四明确一承诺的要求,建立了党委一把手负总责、亲自抓,班子成员分工负责,各科室具体落实的整改落实责任制和确定整改落实到位的监督保障机制.制定了《整改落实事项责任分解表》,对每一项整改事项,都明确了具体整改措施、完成时限、分管领导和责任科室,为整改任务的落实
20XX年三甲复评审工作总结 20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。 一、统一思想，全员动员。认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。 二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。 我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。 2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。 （1）根据《三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了神经内科护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；制定了《神经内科护士工作手册》、《神经内科患者
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环