主诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。
现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无
腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。
到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石”。遂收入我科进一
步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，一子一女，均体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查
T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。
专科情况
腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。
辅助情况
B超提示：①左肾结石②左侧输尿管上段结石。
主诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。 现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无 腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。 到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石”。遂收入我科进一 步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。 专科情况
泌尿系结石病历模板 篇一：结石入院记录模版 入院记录(一) 姓名：性别：年龄： 民族：籍贯：职业： 婚姻：住址： 入院日期：病史记录日期： 病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠 主诉：右肾区疼痛1小时 现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛， 难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及 发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理， 遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。 既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”
等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种 史不详。 个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居 尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。 家族史：家族无殊病史及类似病史可询。 体格检查 体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg 发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄 染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm， 对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。颈软，气 管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自 如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。心前区无隆 起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm
处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射双侧对称存在，病理征未引出。 辅助资料：缺 入院诊断：泌尿系结石并感染医生签名： 篇二：泌尿系结石入院记录 祁阳县长虹社区医院病历记录 科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号： 入院记录（一） 姓名：饶春莲性别：女年龄：57岁婚姻：已婚 籍贯：湖南祁阳民族：汉族职业：务农 住址（单位）：(转载于:https://www.doczj.com/doc/7519304702.html, 小龙文档网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者：患者本人 入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28 主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。现病史：患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001**** 入院记录 主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。 现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。 即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。 家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠
入院记录 姓名：李XX 出生地：青海省格尔木 性别：女性婚姻状况: 已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
肾结石伴肾积水病历模板 病程记录 2008-8-19 12:30 患者某某某，女性，55岁，因反复左腰背部疼痛8年余，再发15天,于2008-8-19 12:00入院。 初步诊断：左输尿管上段结石并肾积水。 诊断依据： 1.老年女性，慢性起病，病程长。 2.患者缘于8年前无明显诱因出现左腰背部疼痛，无伴发热、畏寒、恶心等不适，无伴咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛等，初始未予重视。此后症状反复发作，到当地医院就诊考虑为“胃炎”，并行“胃镜、肠镜”等检查未见异常，予以药物治疗后（具体不详）症状可缓解，但仍时有发作。15天前患者上述症状再次发作，到某某某行腰椎X线检查提示“左输尿管高密度影”，转到某某某医院就诊，行泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”，予静脉输液治疗（具体不详），症状缓解。今为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“左输尿管上段结石”收入科。起病以来患者饮食、睡眠、大便无异常、体重无明显减轻。 3.查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。肾区：双侧肾区无明显隆起，左肾区叩击痛阳性，右肾区无叩痛。输尿管区：输尿管走行区无压痛，未触及肿块。膀胱区：耻骨上无充盈。**呈女性分布，尿道外口无异常分泌物。 4.辅助检查：外院泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”。
鉴别诊断： 1.腰肌劳损：影像学无明显异常，休息后症状逐步缓解。 2.肾肿瘤：有无痛性血尿、消瘦等病史，可于患者病情稳定后复查CT或B 超明确诊断。 3.肾结核：常有发热、腰痛症状，尿频、尿急、尿痛明显，可伴有肾外结核表现，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核抗体阳性。 诊疗计划： 1、完善相关检查，查：三大常规、生化检查、血型、凝血三项、肝炎七项、HIV抗体，心电图、胸片、中腹部CT等。 2、请示上级医师指导进一步诊疗。 某某某/某某某 某某某主治医师查房记录 2008-8-20 今日查房，患者神志清，精神状态一般，食欲差，大便正常，腰背部疼痛症状较前缓解。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。专科查体情况与入院相同。实验室检查：血常规、凝血功能、生化结果均未提示明显异常。尿常规结果：白细胞2+，细菌2+。胸、腹部平片提示：心、肺、腹查体未见异常，左侧输尿管上段结石。中腹部CT检查结果：左输尿管上段结石并其上方输尿管及左肾盂扩张积水；左肾多发小结石。某某某主治医师查房后指出：患者入院相关检查结合临床症状目前诊断明确，诊断为1.左侧输尿管上段结石并肾积水； 2. 左肾多发小结石； 3.尿路感染。因患者目前有尿路感染，予患者抗感染、解
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)中医外科病历范文（肾脏科-肾结石） 基本信息 - 患者姓名：张三 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 就诊日期：2022年5月10日 主诉 患者主诉右侧腰痛，伴随尿频，尿急，少量血尿。 现病史 患者发病1周，最初出现右侧腰痛，疼痛程度逐渐加重，并伴随尿频、尿急及少量血尿。没有发热、恶心、呕吐等症状。 既往史 - 既往否标记：无 - 药物过敏史：无
- 手术史：无 - 疾病史：无 体格检查 - 体温：36.5℃ - 脉搏：正常 - 血压：正常 - 腹部触诊：右侧腰部叩痛，右肾区叩击痛明显 辅助检查 - 尿常规：红细胞计数增多 - B超：右肾结石，直径2cm 中医诊断 - 肾结石（肾阳虚型） 西医诊断 - 右肾结石 中医治疗原则
温阳化石、通络止痛 中医处方 方剂名称：温阳化石汤组成： - 当归10克 - 巴戟天10克 - 吴茱萸10克 - 细辛10克 - 枸杞子10克 - 瓜蒌15克 - 煅牡蛎20克 - 厚朴10克 - 贝母15克 - 猫屎苏叶10克 - 土茯苓10克 - 烧石膏30克 - 丹皮10克 - 小茴香10克
中医治则、治疗方法 理气、活血、化痰、通络 西医治疗 - 动态观察：继续观察患者病情变化，若病情加重或持续不缓解，考虑内镜碎石或手术治疗。 随访计划 1. 患者每周复诊一次，观察疼痛情况以及尿常规等指标变化。 2. 若病情未缓解，考虑调整中医药方剂。 注意事项 1. 宜减少辛辣、刺激性食物摄入。 2. 多饮水，促进尿液排出。 以上为中医外科病历范文，仅供参考。请根据患者具体情况和临床判断进行个性化的治疗方案制定和随访计划安排。
入院记录 主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。 现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同 侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。 即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 37.0 C P 64 次/ 分R 18 次/ 分BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 辅助检查
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001**** 入院记录 主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。 现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。 即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。 家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病
主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住 入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。 母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。 全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。 双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌 名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁 族: 汉族 业: 职工 入院记录 出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 青海省格尔木 已婚 2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人 家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃ P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg 发育正常，营养良好,
左肾结石住院病历是？ 你好，你可以去医院咨询一下。 而且我认为手术都会有风险。腰腹疼痛肾结石存留时间较长的患者，约一半的人会出现腰、腹 疼痛。 轻者为隐痛、胀痛、钝痛等症状；重者呈剧烈地阵发性间歇绞痛，有的如刀割样痛，多半伴有 向同侧腹股沟和会阴部放射，少部分患者健侧同时出现反射性疼痛，疼痛较患侧轻。疼痛严重时，患者常呻吟不止、辗转不安、恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓、血压下降，呈虚脱或休克 状态。 少数患者疼痛可在数小时后自行缓解，多数人需要用解痉、止痛药才能终止。如结石落入膀胱，除疼痛外，还会出现尿急、尿频的结石刺激症状。 发现肾结石要早点治，可以喝德盙瑜石.蓪茶.，能有效排石，没有副作用。温馨提示：改变 生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。 肾结石有若干种类，一旦你的医师确认你的结石种类，下列方法有助于减少复发的机会。●多喝水不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。 水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的 尿液，就算足够。 如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。●补充纤维素加食米糠，可以防止结 石发生。 ●控制钙的摄取量结石中有兜%是由钙或含钙的产品形成的。如果你上一回的结石，主要是钙 的成分，则你得注意钙质的摄取。 如果你正服用营养补充晶，首先需要请教医师是否必要。其次是检查每天高钙食物的摄取量， 包括牛奶、干酪、奶油及其他乳制品。 牛奶及抗酸剂可能产生肾结石。●检查你的胃药某些常见的制酸剂含高量的钙。 假使你患钙结石，同时你也正在服用制酸剂，则应查此药的成分说明，以确定是否含高钙。若 含高钙，应改用别的药。 ●肾结石食谱：肾结石除不能吸烟（如果戒不了就尽量少抽烟）、喝酒、吃辛辣（如辣椒、姜、蒜子绝对不能沾）和煎炸、烧烤食品外，还要戒除雄鸡、牛、羊、狗、猪脚、驴、龟、人参、 鹿茸、龟胶、阿胶、龙眼、荔枝、竹笋、洋葱、蘑菇类（包括蘑菇、香菇、波波菇等菇类，菇 类食品会发）、槟榔及一切鱼类、淡水、海水产品中的动物，特别虾、蟹等海鲜绝对不能沾.忌吃一切补、发、热气的中药.病愈后还要戒除上述产品三个月，以求巩固.此为面疗，注意全身 阴阳，又照点，不吃不利前列腺康复的食物.可以吃的肉类有瘦肉，猪心、猪腰、猪肺、猪舌、猪肚、鸭肉、小鸡或母鸡的鸡肉、蛋类、鹌鹑，鸽子，蛇肉、猫肉、牛奶等.蔬菜除了韭菜、南瓜、洋葱、茄子、竹笋、大蒜外其他的蔬菜都可以吃.水果除了荔枝、龙眼、芒果、榴莲和木菠萝外其他的水果都可以吃.五谷、薯类和豆类食品都可以吃.海产品的动物不能吃，但植物可以吃，例如发菜、紫菜、海带可以吃. ●勿吃富含草酸盐的食物大约60%的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。 也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。●多活动不爱活动的人容易使钙质淤积在血液中。 运动帮助钙质流向它所属的骨头。勿整天坐等结石的形成，应该到户外走走或作运动。 ●热敷在肾区热敷、拔火罐、电疗，可以止痛。常洗热水澡，也有利于排石。
姓名：****性别：男 年龄：61岁民族：汉族 住址：****婚姻： 出诞辰期：1956.05证件号码：***** 工作单位：暂无职业：- 详尽地点：*****联系电话：- 联系人：****关系：自己 住院日期：2017-5-2病历达成日期：2017-5-2 病史申述者：自己靠谱程度：靠谱 过敏史（—） 住院记录 主诉：右下腹伤心3天，加剧2小时。 现病史：患者于一周前无显然诱因忽然出现右边腰部伤心，可忍耐，误认为是腰肌劳损，自 己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右边小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会 阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病 收入我科。患者于住院2小时前，忽然出现右边小腹强烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小 便频数，无呕吐，表情伤心。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无显然减少。 即往史：患者向来身体健康。否定有“结核，伤寒”等传患病史。无手术外伤史；无输血及 献血史；无药物过敏史。 个人史：生于祖籍，无长久外处居住史，无疫水疫区接触史；无其余特别不良喜好。 婚姻史：适龄成婚，配偶与儿女均体健，家庭夫妇友善。 家族史：父亲母亲健康；否定有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养优秀，卷曲体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头 颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无 肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋 空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩 大，心率64次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无 腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及显然包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查 腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉 及显然包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肾结石病历样本 在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。 1. 患者基本信息 患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX 2. 主诉 患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。 3. 现病史 患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。这些症状一直在持续，并逐渐加重。 4. 既往病史 •无慢性疾病史 •无手术史 •过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。 5. 家族史 •父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。 6. 体格检查 •生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。 •腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。 •其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查 •尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。 •血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。 •尿路超声：右肾内可见结石。 8. 诊断 根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。 9. 治疗 1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。 2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。 3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。 10. 随访 患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。 11. 讨论 肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。 在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。了解患者的既往病史和家族史也有助于综合评估患者的风险因素。 对于患者来说，及时就医和密切遵循医生的建议至关重要。饮食和生活方式的改变，如增加水分摄入和减少高盐饮食，有助于预防肾结石的再次发作。 12. 结论 肾结石是一种常见但令人不适的疾病，患者通常表现出剧痛和尿液异常。通过详细记录患者病历，医生能够进行准确的诊断和制定适当的治疗计划。患者的饮食和生
护理病历一、病人基本情况 姓名:李国红性别：女年龄：49岁民族：汉职业：待业籍贯:四川省南充市 婚姻:已婚 文化程度：高中 宗教信仰：无 入院时间：2013—2-27 9：00 病案号：608199 主管医师： 入院方式: 步行 医疗诊断：右肾结石 收集资料日期：2013-5-12 二、病史 （一）既往史 1、平素健康状况：一般。 2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。 3、外伤史：无重大外伤史。 4、手术史：无手术史。 5、过敏史：无药物，食物过敏史。 6、其他疾病史：预防接种史不详，其余无 （二）个人史 1、饮食与营养：喜喝浓茶，喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水 2、休息和睡眠：一般。 3、排泄习惯：正常。 4、活动与运动:较少。 5、嗜好:无吸烟嗜好，喜喝浓茶。 6、药物依赖：无药物依赖。 （三）家族史：家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。 （四）用药史:不详。 三、体格检查 2、现时病情概况 （1）主诉：出现反复肉眼血尿持续5个月。 (2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色,间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作.本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛.输尿管行程无压痛，右肾区叩痛(+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降.
2、日常生活状况： （1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。 2)每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果,但除番茄，菠菜等外， 好喝浓茶. （2)休息与睡眠:休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳. （3）排泄： Ⅰ泌尿系统：能自行排尿,尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛. Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。 (4）生活自理：生活能自理. （5）活动与运动:活动能力正常，步态稳. 四、实验室及特殊检查 （一）检查方式 仪器以及人工检查 （一）生命体征 T：37℃P：87次/分R：23次/分 BP：114/64mmHg 身高158cm： 体重:60kg （二）一般状况 发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容 表情:自然 体位：自主体位 步态：平稳 神志：清晰 精神:疲倦 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 （五）头部及其器官:头颅及五官无畸形，颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径 2.5mm，对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物， 两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血,扁桃体无肿大，无脓性 分泌物。 （六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 （七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿,胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感,呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 （八）肺:双肺叩诊是清音,双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 （九）心脏:心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分,律齐.心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音. （十）脉搏:正常。 （十一）腹部:腹平软，未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛,全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无 压痛，右肾区叩痛(+），移动性浊音（—）,腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 （十二）肛门、直肠：未查。 （十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿,双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统， 运动系统检查正常,生理反射存在,病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
格尔木市XXXXXXXXX 医院住院病历 姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754 入院记录 姓名：李XX出生地：青海省格尔木 性别: 女性婚姻状况：已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-1709：00 民族：汉族记录日期：2017-11-1710：10 职业：职工病史•陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住 入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4 C P : 74次/ 分R : 18次/ 分BP : 110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压
姓名:冷*香性别:女科别:内科床号:19床住院号：20160951 入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天数：6 天 入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）： 患者因“腰腹部疼痛1周”入院。患者自诉于1周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院查体：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1×109/L RBC 4.29×1012/L Hb 111g/L PLT 246×109/L 尿常规：隐血（+-）泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水 入院诊断：1.左肾结石 2.左肾积水 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）： 入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。 出院诊断：1.左肾结石 2.左肾积水 出院时情况： 患者腰腹部稍疼痛。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。腹部未及异常。双下肢无水肿。今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。 出院医嘱：1.注意休息， 2.继续服药，不适随诊。 上级医师签名：周美求经治医师签名：彭晓军 2016年08月27日2016年08月27日