全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案
为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。
一、目标和任务
加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。
二、主要措施
（一）加强肿瘤相关学科建设。
1.加强学科建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。
2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，
组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。
3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。
4.加强信息化建设。建立肿瘤病例信息管理系统，收集肿瘤临床诊疗及预后信息，科学指导肿瘤规范化诊疗。要充分利用远程会诊等信息化手段，指导基层医疗机构规范肿瘤诊疗。
（二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。
1.建立组织。积极推行“单病种、多学科”诊疗模式，三级医疗机构要成立肿瘤多学科协作诊疗领导组织，明确具体职能部门和指定人员负责组织实施、工作协调和监督管理等工作。医疗机构要根据本院实际，结合临床有关专业、收治病种等特点，成立常见肿瘤单病种多学科协作诊疗专家团队和协作团队，要设立首席专家，明确由首席专家负责带领团队开展多学科协作诊疗工作，建立肿瘤多学科协作治疗管理体系，积极组织肿瘤科、内科、外科、放疗、病理、药学、影像、检验、核医学等相关学科开展会诊、病例讨论或联合查房，制订科学、适宜的诊疗方案。
2.完善管理制度。要建立包括多学科协作诊疗专家团队人员的组成、首席专家的遴选确定、协作团队的管理和培训、多学科协作的门诊出诊、多学科协作诊疗专家的团队会诊和病例讨论，门诊及住院患者的多学科会诊病例筛选等方面的管理制度。
针对病情较轻的患者，探索建立方便、快捷的多学科会诊模式；针对疑难病例，需多学科协作诊疗团队定期共同会诊讨论，形成制度化和常态化的诊疗程序。
3.规范诊疗流程。要成立常见肿瘤多学科协作诊疗门诊，共同为初诊患者评估病情，完善必要的相关检查，提出治疗建议，决定患者收住相应的科室。入院后由单病种多学科协作诊疗专家团队为患者制定个体化诊疗方案，提供规范化治
疗，并对病情进行“动态评估”，适时修正和完善治疗方案，保证患者获得“最适宜、最受益的治疗”。
（三）规范诊疗行为。
1.落实肿瘤诊疗规范和临床路径。医疗机构要严格落实肿瘤相关诊疗规范和临床路径，实施规范化诊疗。要根据患者基本情况、肿瘤病理分型、分期、分子生物学特征以及既往治疗等情况，合理选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式。
2.加强抗肿瘤药物和辅助用药管理。
（1）建立肿瘤用药管理目录。医院应当严格控制抗肿瘤药物及辅助用药目录的品种数量，同一通用名称抗肿瘤药物品种，注射剂型和口服剂型原则上各不得超过2种。按照国家食品药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗肿瘤药物及辅助用药，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和新农合药品目录收录及国家谈判的药品。要明确抗肿瘤药物和辅助用药的分类使用原则、使用比例，定期评价抗肿瘤药物和辅助用药目录中药品使用情况，适当调整目录，确保对抗肿瘤药物和辅助用药的动态管理，不断降低辅助用药的使用比例。
（2）完善临时采购管理工作。医疗机构抗肿瘤药物和辅助用药应当由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得
从事抗肿瘤药物和辅助用药的采购、调剂活动。因特殊治疗需要，医院需使用目录以外的抗肿瘤药物和辅助用药，可以启动临时采购程序。临时采购必须由科室提出申请，说明申请购入抗肿瘤药物和辅助用药的药品通用名、剂型、规格、用法、数量、患者姓名和使用理由等基本情况，经本院相关程序审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用，使用科室将使用的疗效和药品不良反应情况在疗程结束后7天内向药学部门反馈。
（3）严格落实分级管理制度。根据肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药特点、价格因素，明确抗肿瘤药物和辅助用药目录，对不同管理级别的药物处方权进行严格限定，明确各级医师的处方权限，开具化疗药物处方的医师，须经过自治区级组织的化疗规范用药培训。
将抗肿瘤药物和辅助用药分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理。特殊管理药物是指药物本身或药物包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件较为特殊；可能发生严重不良反应以及新上市的抗肿瘤药物。药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关规定管理。一般管理药物是指未纳入特殊管理的药物。一般管理药物应设专柜（或区），明显标识，做到账物相符。临床试验用药物使用应依据国家食品药品监督管理局
发布的《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品管理的有关规定执行。
进一步明确使用权限。二级及以上医疗机构应当定期对医师和药师进行抗肿瘤药物和辅助用药临床应用知识和规范化管理的培训，经培训并考核合格后，可授予相应的处方权或调剂权。具有高级专业技术职称的医师，可授予一般管理药物、特殊管理药物和临床试验用药物的处方权；具有中级或以下专业技术职称的医师，可授予开具一般管理药物的处方权。药师可授予抗肿瘤药物和辅助用药调剂资格。
使用特殊管理药物应经在肿瘤科岗位执业且具有高级专业技术职务任职资格的医师进行会诊后，由具有处方权的医师开具处方。紧急情况下未经会诊或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，做好相关病历记录，并报医务部门备案。
（4）规范抗肿瘤药物和辅助用药的临床应用。医疗机构要根据国家卫生健康委《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和各病种诊疗规范、临床路径要求，遵循循证医学原则，结合实际筛选病种，制定本医疗机构的诊疗指南、操作规范等相关质量管理方案。抗肿瘤药物要根据患者年龄、性别、机体状况、耐受性、个人治疗意愿以及肿瘤的病理类型、分期、分子生物学特征等因素综合制定个体化的肿瘤治疗方案。严格控制肿瘤治疗辅助药的使用，特别是辅助性治疗的中成药和免疫调节
制剂。核定有肿瘤科诊疗科目的二级以上医疗机构，要实施肿瘤临床药师制度，为开展临床肿瘤治疗提供技术支持。
（5）定期开展用药监测与评价。二级以上医疗机构要组织制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标。要定期收集、整理本机构及临床各专业科室抗肿瘤药物和辅助用药使用情况，评估药物使用适宜性及合理性，对肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药使用趋势进行分析。有条件的医疗机构应利用信息化手段加强对抗肿瘤药物和辅助用药临床应用监测，每半年开展1项以上专项抗肿瘤药物和辅助用药药临床应用评价，该项评价不少于2次。
（6）落实处方点评和公示制度。医疗机构应当组织医学、药学、医疗管理等多学科，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。每月应点评不少于25%的具有处方权医师开具的处方，点评不少于总出院病历数1%的开具肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药的出院病历。要重点对用药适应症不适宜的、用法用量不适宜的、联合用药不适宜的、用药顺序错误的和有配伍禁忌或者不良相互作用的处方进行点评，对抗肿瘤药物和辅助用药不合理使用的行为进行公示，并将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。
3.新技术新项目的应用。各医疗机构要对拟开展的新技术新项目的安全性、有效性和适宜性进行评估，同时对科室
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 1 范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本标准适用于全国市县级医疗卫生机构及医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 2.2胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。2.3 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 2.4 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 2.5 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 3缩略语 下列缩略语适用于本标准 3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名。是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 3.3 CA242：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原,人体正常组织中含量很少,甚至没有。发生恶性肿瘤时,肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高,即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高,且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物,其灵敏度与CA19-9相仿,有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 4 诊治流程
肿瘤科培训基地细则 本培训基地细则根据《卫生部专科医师培训基地认定管理办法》要求制定。 一、肿瘤科培训基地基本条件 科室规模： 1、综合医院肿瘤科的基本条件：医院应为三级甲等综合医院，具有独立的肿瘤科，设有肿瘤内科、放射治疗等专业。 总床位数≥80张，床位使用率≥85%； 年收治肿瘤住院病人数应≥1000人次； 肿瘤病人年门诊量应≥3000人次。 2、肿瘤专科医院基本条件：应为二级甲等以上肿瘤医院。 总床位数≥300张，床位使用率≥85%； 年收治肿瘤住院病人数应≥2000人次； 肿瘤病人年门诊量应≥5000人次。
诊疗疾病范围: 肿瘤科培训基地所诊治的疾病种类基本覆盖肿瘤科各类常见疾病，能够满足《肿瘤科住院医师规范化培训细则》（下简称培训细则）培养目标的要求。疾病种类及例数要求按培训细则要求的病例数目×受训者人数。 医疗设备： 1、肿瘤科培训基地专有设备： 电子直线加速器； 模拟定位机； 三维治疗计划系统（TPS）； 三维水箱剂量监测系统； 电离室剂量仪、热释光剂量仪； 调强验证计量检测设备、仿真人体模型； 后装机、热疗仪；
化疗泵及胰岛素泵。 2、培训基地所在医院应配备设备： 大型X线摄片机，数字血管造影设备（DSA），CT，ECT，三维影像定位设备,彩色B超，12导联心电图记录仪，动态心电图仪，动态血压仪，超声心动图仪，氧饱和度监测仪，呼吸机，心电监护仪，指测血糖仪。 相关科室或实验室： 1、医院必须具备下列相关科室： 心血管内科（心电图室，冠心病监护室），呼吸内科（呼吸重症监护室），消化内科，血液科，ICU科，普通外科，胸外科，泌尿外科，妇瘤科，皮肤科，口腔科，耳鼻咽喉科，医学影像科（含超声和核医学），病理科，医学检验科（血液细胞室、免疫室、生化实验室、临床微生物实验室等），血库以及能供受训者进行临床研究的实验室等。 2、其他相关实验室： 心导管室； 肺功能室、呼吸内镜室； 消化内镜室：胃镜、结肠镜、十二指肠镜、超声内镜、超声下介入诊治等设备。 医疗工作量：
关于印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管 理制度》的通知 各科室、社区卫生服务中心（站）为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿 瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医 〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院 规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。 附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项 2、XX医院住院病历化疗质量评分表 XX 医院 规范肿瘤化学药物治疗管理制度 化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案
设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。 一、科室准入管理肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。 特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。 二、人员准入管理 按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。 （一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1 年的经历； （二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件： 1. 具有执业医师资格。
关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管 理制度》的通知 各科室、社区卫生服务中心（站） 为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。 附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项 2、XX医院住院病历化疗质量评分表
XX医院 规范肿瘤化学药物治疗管理制度 化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。 一、科室准入管理 肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。 特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意
并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。 二、人员准入管理 按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。 （一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历； （二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件： 1.具有执业医师资格。 2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。 3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。 4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。
乳腺癌规范化诊治指南 （试行） 1制定二级医院乳腺癌诊治指南的目的和意义 中国乳腺癌发病率及死亡率呈上升趋势。近年来在循证医学实践指导下，随着诊治设备的更新，技术的完善，新药的问世，乳腺癌的疗效明显提高，患者的生活质量得到改善。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南英文、中文版、St.Gallen共识、美国临床肿瘤协会（ASCO）治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。 2乳腺癌诊断流程
3 乳腺癌治疗流程 4 乳腺癌诊断指南说明 4.1 乳腺查体 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。 大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 4.2 乳腺彩超 超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。 4.2.1检查适应症 （1）评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。 （2）囊实性肿物的鉴别诊断。 （3）对乳腺X 线片定性困难的乳腺病变进行协诊。 （4）对X 线片显示为致密型的乳腺进行协诊。 （5）评估植入假体的乳腺病变。 （6）评估乳腺炎性病变。
附件： 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例
或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。 （三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。 （四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 三、科室基本管理标准 （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。 按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程 为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，
由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此9 / 1 类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：1 肺癌规范化诊治流程 9 / 2 2.肝癌诊断流程
9 / 3 3.子宫颈癌诊断与治疗流程
9 / 4 4. 结直肠癌诊断与治疗流程继续随拟诊大肠癌病大肠癌门纤维结肠镜检气钡双重对比造肿瘤标志物检线摄片检组织病理学检排除诊确定诊 不可根治性切术前评可根治性切化、放以手术为主的综合治再次评估可切随访
卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知 （卫办医管发〔2010〕191号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局： 为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。 附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 二○一○年十一月十六日 附件： 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 肺癌规范化诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌（lung cancer）。 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌（central lung cancer）。 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌（occult lung cancer）。 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。
全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案 为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。 一、目标和任务 加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。 二、主要措施 （一）加强肿瘤相关学科建设。 1.加强学科建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。 2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，
组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。 3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。 4.加强信息化建设。建立肿瘤病例信息管理系统，收集肿瘤临床诊疗及预后信息，科学指导肿瘤规范化诊疗。要充分利用远程会诊等信息化手段，指导基层医疗机构规范肿瘤诊疗。 （二）建立肿瘤多学科协作诊疗模式。
肥城市中医医院 “癌症规范化诊疗病房”建设规划 为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌症规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于开展2018年省癌症规范化诊疗病房申报工作的通知》（鲁卫函〔2018〕332号）要求，我院决定开展“癌症规范化诊疗病房”的创建工作，特制定本方案。 一、组织管理 （一）设立创建活动项目小组 组长：张斌 副组长：尚海峰、张强 组员：白恩忠（医务科）孔冬云（护理部）王传岱（肿瘤科）冯程（普外科）张志杰（胸外科）陈风华（妇科）梅汝军（药学部）石红（病理科）庞祥俊（影像科） 下设创建办公室，办公室主任由王传岱兼任，办公室成员为肿瘤科全体医护人员，负责创建活动。 创建活动项目小组工作职责为： 1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗质量管理体系； 2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌症治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；
3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌症规范化治疗培训； 4、印制癌症规范化治疗培训手册，并保证癌症治疗相关医护人员人手一册； 5、积极组织并配合各级评审工作。 （二）设立科室创建小组 组长：王传岱 副组长：李兆冰王玉红 成员：李勇波李正旺梁建伟张宏竹杜利车敏陈国栋 科室创建小组工作职责为： 1、熟练掌握相关文件，严格按照泰安市下发的《县级癌症规范化诊疗病房达标评审标准》进行准备、评估、创建工作； 2、临床药师负责癌症药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌症治疗患者早查房。定期对癌症治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导； 3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。 4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌症治疗的目的、风险、注意事项等； 5、建立患者随访制度，对接受癌症规范化治疗的患者进行定期随访、
xxx人民医院 肿瘤多学科联合会诊制度（试行）肿瘤是一个全身性疾病，常常需要局部和全身治疗相结合的综合治疗。不同的治疗有不同的预后和生存率，科学合理的治疗方案可提高生存率。为此卫生部肿瘤规范化治疗要求临床多学科协作团队（MDT）应作为肿瘤治疗的标准模式加以推广。2014年江苏省出台了肿瘤治疗用药和肿瘤辅助用药规范化管理的苏卫医2014[30]号文件，为了使肿瘤诊治更加科学和规范，提高患者治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定肿瘤多学科专家联合会诊制度。并成立肿瘤多学科协作（MDT）专业委员会，专家组由与肿瘤诊治相关的科室如肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入微创科、消化科、呼吸科、影像诊断科、病理科等多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及肿瘤患者的疾病分期、病理类型和机体状况制定合理的序贯诊疗方案和最优化的治疗流程。 一、成立肿瘤多学科协作（MDT）专业委员会 名誉主任委员：院长 主任委员：业务副院长 副主任委员：肿瘤治疗相关学科主任、学科带头人(副主任医师以上职称) 秘书长：医务科长 副秘书长：肿瘤中心护士长、肿瘤外科副主任
秘书：专科护师2名 委员（专家组成员）：肿瘤多学科核心团队及支持团队成员（副主任医师以上职称） 首席专家：肿瘤科主任（肿瘤综合治疗知识较全面的资深肿瘤专家） 二、职责 主任委员负责行政、业务及工作流程执行情况督查，牵头组织大查房，主持多学科会诊；定期召集小组会议，研究工作中存在的问题；向院部提出需医院协调的建议；副主委兼任委员会协调员，协助主委工作，定期参加小组会议，并对本组患者MDT会诊负责（个别专家）会诊时间的协调沟通，根据需要参加多学科会诊，对患者本专业诊治方案有最终决定权并负责。组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。首席专家对患者的综合序贯诊治方案有最终决定权，并负责。秘书长负责协调联络会诊人员、患者流程追踪，协助主委制定培训计划，副秘书长协助秘书长工作，并分工负责协助本专业副主委工作，秘书（两人排班）负责肿瘤中心深部热疗、毫米波免疫治疗等并接受第一手资料（接听会诊申请电话）会议记录和档案的保存及追踪随访。委员根据主委、秘书长联络要求及时参加肿瘤多学科会诊。 三、工作流程（附流程图） 1、门诊：各门急诊医师发现肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤综合门诊（肿瘤内、外科在一个诊疗片区）会诊，对患者病情进行综合评估，以确定初步诊疗方案并确定收治病区。如需手术治
附件: 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 (2011年版) 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为,提高我国癌痛规范化治疗水平,保障医疗质量和医疗安全,改善对肿瘤患者的医疗服务,提高肿瘤患者生存质量,制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院,卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 (一)肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院: (1)开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上,床位不少于30张,年收治中晚期肿瘤患者800例次以上,能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗; (2)具有独立设置的肿瘤科门诊,能够为癌痛患者提供门诊服务,年开展癌痛治疗240例或1500例次以上; (3)技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准,在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位; (4)具有丰富的教学经验,具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院:
(1)开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上,床位不少于20张,年收治晚期肿瘤患者400例次以上,能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗; (2)具有独立设置的肿瘤科门诊,能够为癌痛患者提供门诊服务,年开展癌痛治疗150例或900例次以上; (3)技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位; (4)具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 (二)疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上,设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作,每年开展癌痛治疗150例 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011年版)1 或1000例次以上;或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上;具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作,每年开展癌痛治疗80例或500例次;具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 (三)其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 (一)三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作,其中至少有2名医师、3名护士。
世界中医药２００７年１１月第２卷第６期 ?理论研究? 中医肿瘤规范化研究与循证医学 林洪生＋ （ｔ中国中医科学院广安门医院，北京市宣武区北线阁５号，１０００５３） 摘要中医治疗肿瘤历史悠久，特别是近年来的广泛深入研究，取得了相当大的成就，如在放化疗中的减毒增效作用，手术后的康复和降低复发转移，晚期患者的改善生活质量、延长生存时间等方面都得到了认可。但也还存在一定问题。中医治疗肿瘤方 法的进一步推广，需要有中医肿瘤规范化治疗方案的制定和实施。方案的研究制定实际是一项系统工程，它应以中医治则治法为研究的切入点，以最优的临床证据作为制定的基础。它应在循证医学理论指导下，通过严格随机对照临床试验和系统评估对 方案加以验证和优化，最终形成一份系统的、成熟的、规范化的治疗策略。目前，因为中医个体化治疗为多，临床数据分散，缺乏 具有说服力的数据与结论。而要制定较为理想的规范化治疗方案或指引，需要循证医学的证据，多中心的随机化的研究结果。 中医学者们已经注意到了这一问题，循证医学的研究得到了重视，并且逐步实施。随着医学理论和技术的发展，新的临床证据不断出现，但还需要不断充实、修正和提高。总之，经过努力，相信不久会有一个以循证医学为证据的规范化治疗方案的出台，它的不断完善会推动新世纪中医肿瘤学的发展。关键词肿瘤，规范化，循证医学Ｓｔａｎｄ缸ｄｉｚｅｄＣｈｉｎｅ∞ＭｅｄｉｃａｌＲｅｓ明ｒｃｈ ｏｎ ｏｎ００ｌｏ留ａｎｄＥ、，ｉｄ蚰∞－ｂ鹪ｅｄＭｅｄｉｄ艘 “ｎＨｏｎｇｓｈｅｎｇ （Ｇ∞７移ｎ靴ｎ胁印ｉ碰，蕊打螂ｅＡｃｏ如阿旷吼ｉ膦ｅ般癌记ｏｌＳｃ如，黜，眈彬昭１０００５３） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｈａｓ ａ ｌｏｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｈａＩｌｄｌｉｎｇｃａｎｃｅｒ，ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓｐａｒｔｉｃｕｌａｄｙ，ｈａｓ ｐｒｏｄｕｃｅｄｓａｔｉｓ每ｉｎｇｒｅｓｕｈｓｉｎｓｕｃｈｆｉｅｌｄｓａｓ ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎ ａｎｄｓｙｎｅｒｇｉａｆｏｒｃｈｅｍｏ，ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ，ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ０ｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ａｎｄｉｍｐｒａｖｉｎｇｓｕⅣｉｖａｌ ｔｉｍｅ ａｌｓｏｑｕａｌｉｔｙｏｆ １ｉｆｅ．Ｎｅｖｅ抽ｅｌｅｓｓ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｈｅｒ印ｅｕｔｉｃｒｅ西ｍｅｎｉｓｎｅｃｅｓ髓ｒｙｆｏｒ ｆｍｅｒｐ姗ｏｔｉｏｎ．Ｉｔｉｓ ａ ｓｙｓｔｅｍ ｅｎ舀ｎｅｅｒｉｎｇｔｈａｔ ｓｔａｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅ锄ｄｍｅｔ｝ｌｏｄ明ｄｂａｓｅｄｏｎ叩ｔｉｍａｌｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｓ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ，ｓｅｎｃｏｎｔａｉｎｅｄ，ｓｔａＩｌｄａｒｄｉｚｅｄｔｌｌｅｒａ— ｐｅｕｔｉｃ ｒｅ矛ｍｅｎ ｓｈａｌｌｂｅｔ｝ｌｅ ｒｅｓｕｈｏｆｖｅｒｉ矗ｃａｔｉｏｎａｎｄｏｐｔｉＩＩｌｉｚａｔｉｏｎｂｙｒｉ舀ｄ砌ｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌａＩｌｄｓｙｓｔｅｍｅｖａｌｕａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｇｕｉｄａｎｃｅ 《ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅ出ｃｉｎｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，出ｅｒｅｉｓｌａｃｋｏｆｃｏｎｖｉｎｃｉｎｇｄａｔａ柏ｄｒｅｓｕｌｔｓｄｕｅ ｔｏ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ也ｅｒ８ｐｙａＩｌｄ ｓｃａｎｅｒｃｌｉＩｌｉｅａｌｄａ－ ｔａ． Ｓｕｉｔａｂｌｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｌｌｅｒａｐｅｕｔｉｃｒｅ西ｍｅｎ ｏｒ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｒｅｓｌｌｌｔｓ ｆ洒ｍｕｈｉ—ｃｅｎｔｅｒｅｄ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ８． Ｆｏｒｔｕｎａｔｅｌｙ ｒｅ－ ｓｅａｒｃｈｅｒｓｏｆＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｒｅ ａ－ｗａｒｅ０ｆｔｈｅ ｐｍｂｌｅｍａｎｄｇｒａｄｕａｌｌｙｔａｋｅｍｅａｓｕｒｅｓｉｎｔｈｉｓａｓｐｅｃｔ．Ｗｉｔｈ ｆｍｅｒ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｏｒｙ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｏｌｏ科，ａｎｄｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ，ｗｅ试Ｕｈｏｐｅｆｕｌｌｙｗｅｌｃｏｍｅｔｈｅａｄｖｅｍｏｆ ａ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｓｔ锄ｄａｒｄｉｚｅｄｔｌＩｅｒａｐｅｕｌｉｃｒｅｇ＿ ｉｍｅｎ，ｕｓｈｅｒｉｎｇｉｎ ａ ｎｅｗｅｒａ ｏｆＣｈｉｎｅ８ｅｏｎｃｏｌｏｇ）ｒ． ＫｅｙＷｏｒｄｓ Ｃａｎｃｅｒ，Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ Ｍ础ｃｉｎｅ 中医药治疗肿瘤历史悠久，千百年来，历代医家通过医案总结，水平不断提高，逐渐揭示其内在的科学价值。特别是近５０年来，中医药在肿瘤综合治疗中的作用逐渐被愈来愈多的医学工作者和患者所认可，目前已是中国治疗肿瘤的主要方法之一。但是，由于肿瘤的发展进程快，病因复杂，治疗中的掺杂因素多，中医中药的应用要求也十分严格，临床中如果应用不得法，常常会导致相反效果。为了减少盲目的、不恰当的应用中医药，制订规范化、指导性的治疗方案十分重要。而作为一个有指导性的方案最重要的是临床证据，循证医学研究的结果可以提供可靠的证据。 １中医药规范化治疗的必要性 １．１ 中医中药在肿瘤中的治疗作用：通过数千年来的 临床经验总结以及现代实验与临床研究证实，中医中 药在肿瘤中的治疗作用主要体现在以下几个方面：（１）肿瘤放、化疗中应用中医药可以减少放、化疗毒性，提高放、化疗完成率，提高疗效。（２）肿瘤手术后的患者应用中医药不但可以促进康复，长期应用在一定程度上还可以控制肿瘤术后复发、转移。（３）对于不适于手术和放、化疗的患者，包括晚期肿瘤患者，中医药可以在一定程度上控制肿瘤发展，提高生活质量，延长生存时间。（４）在高危人群中用药，可以预防和减少肿瘤的发生。 １．２中医药在临床应用中存在的问题：中医药是肿瘤综合治疗的重要手段，何时以中医为主治疗，何时选用中西医结合治疗，其间存在极大的临床技巧，需要丰富 的临床经验和大量中西医治疗肿瘤的知识。目前存在的问题是：治疗肿瘤的中医师水平参差不齐，许多医生 万方数据
中国工程院院士郝希山等多名海内外肿瘤学界知名学者在天津召开的“第四届 中国肿瘤学术大会暨第五届海峡两岸肿瘤学术会议”上呼吁，在癌症患者逐年上升的情况下，却有一半患者得不到规范治疗，中国肿瘤治疗亟待规范化。 资料显示，目前中国每年新发病例为220万，因癌症死亡人数为160万，现有病例310万。近20年来，中国癌症死亡率上升了29.42%，癌症死亡占城乡居民总死亡构成的24%。中国每4~5个死亡者就有1个死于癌症。癌症每年给中国造成的经济损失逾千亿元。但是，在癌症患者逐年上升的情况下，却有一半患者得不到规范治疗。 所谓规范治疗是指，根据肿瘤的生物学特性、病期和发展趋势等方面情况，多学科合作制定治疗方案，进行有计划、有步骤、有顺序、合理规范的治疗。也就是遵守治疗原则，强调患者本身的状况，对病情作出全面的评价，正确有序地运用各种治疗手段，从而达到最佳的治疗效果。具体包括，规范化的诊断标准、标准化的治疗方案、规范化的疗效评价和愈后评估。 目前，中国的肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范性。许多患者在被确诊后，因治疗方案不正确而走了弯路，不但加重了病人的经济负担，还延误了最佳治疗时机，反而加速了死亡。由于缺乏规范治疗，中国肿瘤患者五年生存率不足25%，京津沪这样的大城市也仅为40%，而美国等发达国家则高达68%。 分析其中的原因，中国工程院院士郝希山认为，第一是因为肿瘤治疗的研究发展很快，但是我们缺乏相应的规范治疗培训以及肿瘤专科医师准入制，甚至有的社区卫生院都在治疗肿瘤；第二是受利益趋动，医疗市场混乱，夸大疗效和虚假广告满天飞。每天各个综合性医院以及专业的肿瘤医院门口都有大量散发广告的人。 鉴于目前中国癌症防治的严峻形势，专家们呼吁：建立全国统一的癌症信息数据库，完善癌症信息登记系统；推行主要癌症的临床诊治规范指南；重视发挥中医中药在肿瘤防治中的作用；重视心理康复治疗，关注患者生存发展，提高治疗效果。 一. 肿瘤为什么要规范化治疗 1. 过去，传染病等急性病是危害我国健康的主要疾病，随着社会、经济、预防及医疗水平的快速提高，传染病得到明显控制，癌症及心血管疾病等慢性病成为主要的威胁，有关资料显示，我国癌症每年新发病例为２００万，而因癌症死亡的人数为１４０万，３０年间居民恶性肿瘤的发病率男性增长了３７％，女性上升了４４.７６％；与此同时，从事肿瘤治疗的专业医务人员及专业科室没有得到相应发展，肿瘤治疗在不少的医疗机构还是由其他科室“兼任”，比如肺癌由呼吸科医师“兼治”，胃肠道癌症由消化科医师“兼治”等等，必然造成肿瘤治疗的不专业、不规范。 2. 第四届中国肿瘤学术大会（2005）新闻发布会宣称我国得到规范治疗的患者不超过一半。由于缺乏规范治疗，我国肿瘤患者的五年生存率不足２５％，而美国等发达国家则高达６
新晃县人民医院常见肿瘤规范化诊疗制度与流程 为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》的要求，开展市、县级医院八个常见肿瘤规范化诊治指南试点工作，包括： 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 二、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 三、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药
方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 四、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 五、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 六、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1. 肺癌规范化诊治流程
2.肝癌诊断流程 3.子宫颈癌诊断与治疗流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范 化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合我院具体情况，特制定东胜区人民医院肿瘤化疗质量控制管理规范。 一、开展肿瘤化疗的医疗机构必须同时具备以下条件 （一）经卫生行政部门审批、登记注册的二级以上（含二级）医疗机构。（二）设置有肿瘤化疗专业学科或具备肿瘤化疗从业条件的化疗专业组。（三）辅助科室设置齐全：医院设置有病理科、医学影像诊断、检验、心电图检查和输血科或血库等，或服务区域内其他医疗机构能够及时提供上述相应技术服务支撑。 （四）建立肿瘤化疗工作管理制度。肿瘤化疗原则上要求在肿瘤化疗专科或具有化疗专业组的学科内进行，对于确需在其他专科进行化疗者，必须由肿瘤化疗从业医师会诊制定化疗方案，以确保医疗质量和医疗安全。 （五）制定继续教育制度，保证有足够时间和经费让化疗从业人员定期接受化疗相关的继续教育培训，完善和提升专业知识，及时掌握规范化诊疗技术。（六）配备较齐全的常用化疗基本药物，具备预防和治疗常见化疗不良反应药品的条件。 二、开展化疗业务科室的设备要求 开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。
三、化疗从业人员的要求 （一）化疗从业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗从业医师。化疗从业医师须同时具备以下条件： 1.具有执业医师资格； 2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上； 3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。 制定肿瘤化疗方案的化疗从业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称。 （二）化疗从业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗从业护士。化疗从业护士必须同时具备以下条件：（1）具有执业资格；（2）在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基地连续从事肿瘤护理工作或进修学习3个月（含3个月）以上；（3）每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II类学分5分以上。 化疗从业科室的护士长或化疗专业组的护理工作负责人除须达到上述继 续教育要求外，每2年必须参加不少于1次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I类学分5分以上。 四、根据化疗工作特点，建立健全并落实各项医疗质量管理制度 （一）查房制度：对肿瘤化疗患者，各级化疗从业医师应严格遵循《医院工作制度》中《查房制度》的相关规定进行三级医师查房。