埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议
致命性室性心律失常(室性心动过速/心室颤动,VT/VF)是心脏性猝死(SCD)的主要原因,美国每年约40万人死于此症。一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法,可明显降低SCD发生率。美国每年上万人安装ICD,其数量呈直线上升趋势。我国由于经济条件和认识水平普及的限制,采用ICD治疗的患者甚少,但近年来逐渐增多,一年约100例患者安装ICD。为提高医生和病人对应用ICD的认识及使用规范化,两个学会的ICD 专家组于2001年11月在北京召开研讨会,就ICD适应证、多中心试验结果、安置技术、随诊等专题,结合我国实际情况,进行了深入和认真的讨论,并提出建议。
美国Mirowski医生于20世纪60年代后期最先提出用置入型除颤器治疗危及病人生命的VF设想,1969年Mirowski和他的同事在狗身上进行实验并获得成功。1972年Mirowski等与Medrad公司(美国匹兹堡)合作,研究生产为临床应用的埋藏式自动除颤器(automatic im-plantable defibrillator ,AID)。在经过一段临床前试验和严格的审定后,并经美国FDA批准,于1980年2月4日,Mirowski和他的同事在美国Johns Hopkins大学医院首次为一位患者安置了世界第一台AID。1986年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,避免了开胸手术,具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于1988年进入临床(第二代ICD)。1989年第三代ICD 开始用于临床,它的最大特点是分层次治疗(tiered therapy),即抗心动过速起搏(antitachycardiapacing ,ATP)、低能量心律转复和高能量电击除颤。此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。1995年双腔ICD问世,可提供DDD或DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性,明显减少了误识别和误放电。目前,具有自动抗VT和自动除颤的置入性器械统一称为ICD。
一、ICD治疗的适应证
ICD用于临床20多年来,ICD治疗的适应证也在不断改变,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验。最新的ICD治疗适应证是ACC/AHA专家组制定的,发表于1998年4月的美国心脏学杂志。从这一新制定的适应证中可以看出,ICD的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日的“首先治疗”。
现将1998年ICD治疗的适应证摘录如下,并说明其变化,供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为A、B、C三级。A级:资料来源于多个前瞻性随机的临床试验,包含了大量临床病例。B级:资料来源于数目有限的临床试验,包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验资料分析或是观察性注册资料。C级:以专家们的一致意见作为建议的重要依据。适应证指南还分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。简单地说,Ⅰ类:意见一致,公认应植入ICD,相当于绝对适应证;Ⅱ类:意见分歧,又分为ⅡA类,意见倾向于使用ICD,ⅡB类,意见倾向于不用ICD,Ⅱ类相当于相对适应证;Ⅲ类:意见一致,不同意应用ICD,亦即非适应证。
Ⅰ类
1.非一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停。(A级)
2.自发的持续性VT。(B级)
3.原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF,药物治疗无效、不能耐受或不可取。(B级)
4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF,不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。(B级)
ⅡA类无
ⅡB类
1.推测心脏骤停是由于VF所致,而由于身体其他原因不能进行电生理检查。(C级)
2.在等待心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。(C级)
3.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或
遗传性疾病。(B级)
4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF。(B级)
5.病因未确定的晕厥反复发作,伴有心室障碍和电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其他可引起晕厥的原因。(C极)
Ⅲ类
1.原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常。(C级)
2.无休止的VT或VF。(C级)
3.VT或VF起源处可被外科手术或导管消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常,右室流出道VT、特发性左室VT或分支性VT。(C级)
4.由于一过性或可逆性原因(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常。(C级)
5.明显的精神性疾患,可能被器械安置所加重或不能进行系统的随访。(C级)
6.预期生存期≤6个月的终末期疾病。(C级)
7.有左室功能不良和QRS波时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性VT的,准备进行紧急冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者。(B级)
8.NYHA分级Ⅳ级的,非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。(C级)
二、对适应证的一些解释
ACC/AHH专家组于1998年制定的ICD治疗适应证指南,与1991年及以前的指南相比有重大改变,体现在以下方面。
1.心脏骤停幸存者,只要心脏骤停不是一过性或可逆性的原因诱发的危及生命的室性心律失常所致,就是ICD治疗的指征,不再需要以前的指南中的一些限制性条款,诸如药物治疗无效、不能耐受药物的副作用、外科手术或导管消融无效、电生理检查能诱发持续性VT/VF 以及VT伴有血流动力学异常等。即使仅有自发的持续性VT,并未经历心脏骤停,不需要符合上述的附加条件,也是ICD治疗独立的Ⅰ类适应证。ICD是对SCD十分有效的二级预防和显著降低总病死率的一线治疗方法。
2.自发的持续性VT,这是1998年指南中未列入的适应证,不需要VT是否有血流动力学变化的临床表现,以及药物治疗后进行的心脏电生理检查是否仍可诱发持续性VT。
3.原因不明的晕厥发作,电生理检查时可诱发伴有血流动力学改变的持续性VT/VF,而药物治疗无效,不能耐受或不可取,列为ICD治疗的Ⅰ类适应证,而在ACC/AHA1991年的指南中是Ⅱ类适应证;若未用药物治疗,也列为Ⅱ类适应证。
4.非持续性VT,发生在冠心病、陈旧性心肌梗死的患者,左室射血分数(LVEF)≤0.35,经药物治疗无效,就是Ⅰ类适应证。这个适应证是新的,也是SCD一级预防的惟一适应证。
5.推测心脏骤停是由于VF所致,但由于身体的其他原因不能进行电生理检查证明持续性VT/VF是心脏骤停的原因,但疑有VF病史的患者是SCD的高危者,应当考虑用ICD治疗。
6.新指南还将等候心脏移植术的患者,若发生归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状,是ICD治疗的Ⅱ类适应证,不需要先用药物或其他治疗无效的前提,也不需要先做电生理检查,这个适应证的制定,使较多患者能够得到心脏移植术的机会。
7.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命室性快速心律失常高危的家族性遗传性疾病,列出这个适应证也是十分恰当的,因为肥厚型心肌病和长Q-T间期综合征,往往会出现恶性室性心律失常,采用ICD治疗,能够明显提高一年生存率,使患者有机会得到心脏移植。
8.新指南列出较多和较具体的非适应证,对临床实践有指导意义。
总之,由于ICD的功能增多、体积变小和容易安置,成为对危及生命的室性心律失常的富有吸引力的治疗手段。许多ICD治疗与药物对比研究的前瞻性随机试验结果,证明ICD高度有
效和可以耐受,并且与上涨的药费和住院费用相比,也有较好的费用效益比。这些因素促使ICD 治疗适应证发生了重大的变化,ICD已被放在对危及生命的室性心律失常治疗策略的最前位置。
为了继续评定ICD对SCD的一级预防以及继续作为二级预防的效果,需要进一步做临床试验。在欧洲和美国,一些针对性的临床试验已在进行,例如MADITⅡ(最近已完成公布了结果),SCD-HeFT、CYAMIT、BEST ICD 、MAVERIC、IRIS、SEDET以及其他的试验。这些试验的中心目的是发现下列问题的答案:①抗心律失常药物治疗与埋置除颤器比较试验(AVID)患者中哪些亚组自ICD治疗受益最多? ②哪些晕厥发作患者的确需要ICD治疗? ③高危患者中哪些亚组自ICD受益?
得到这些问题的答案,结合正在进行的消融治疗研究结果,将为ICD治疗适应证的进一步修订提供证据,也为临床医师对快速心律失常患者选用最有效的治疗提供依据。
三、建议
目前尚未有我国自己的ICD治疗指南。不同医生对ICD治疗病人的选择有着不同的观点,包括一些社会因素如ICD的价格昂贵,目前这点对我国患者是一个制约因素。然而,广大医师知道熟悉ICD治疗的适应证及其卓越的疗效,把ICD治疗作为有危及生命的室性心律失常的首选治疗是对患者负责和大有益处的。即使医院的设备条件暂时不具备,缺乏经过训练的一班人员,亦可及时发现这类患者,及时转送至有经验的医院,使患者不至于失去有效治疗的宝贵机会。如果患者及其亲属有承担费用的能力,便能大大减少死亡的危险;如果无力承受,则只能先用药物或其他姑息性治疗措施,并等候机会。随着ICD公司对ICD的设计、技术、工艺的日臻完善,ICD的体积更加缩小,使用寿命延长,并且成本降低。随着我国改革开放政策的不断深入发展,人民收入和生活水平日益提高,医疗保障制度深化完善,以及ICD知识的普及和提高,患危及生命的心律失常的众多患者,将有机会得到十分有效的治疗。SCD和总病死率将明显降低。因此我们认为,现阶段在我国可依据美国1998年AHA/ACC指南,力争指南中Ⅰ类适应证患者能得到ICD治疗。对Ⅱ类适应证患者应根据患者其他有关情况,如病人和家属的认识情况、经济状况、病人可得到的随访条件等因素区别对待,以避免不适当应用带来的负面作用。
Brugada综合征有独特的临床和ECG表现,恶性室性心律失常(尤其是VF)和猝死是首要表现,死亡率很高。1998年新指南未将其列入,近年来对其认识逐渐加深,尤其是Brugada综合征与猝死之间的联系已被确认,常规的抗心律失常治疗不能防止心律失常事件的发生,最有效的治疗方法就是安置ICD,我们建议将Brugada综合征列入Ⅰ类适应证中。
双腔ICD的应用是临床心脏病学的一个重要发展。1998年的新指南中没有专门提到双腔ICD的适应证,根据一些参考资料,我们认为在下列情况下可考虑使用双腔ICD:①合并任何心动过缓或潜在心动过缓(包括需使用抗心律失常药);②合并阵发房性心律失常和室上性心动过速;③合并心功能不良;④合并肥厚型梗阻性心肌病。
四、ICD的多中心临床试验研究
为了获得确切的ICD治疗效果,同时也为修改旧的和制定新的ICD适应证指南提供详实依据,美国和欧洲的一些国家进行了一系列多中心临床试验研究,包括一级预防和二级预防临床试验。
(一)ICD二级预防临床试验
1.AVID试验(antiarrythmiacs versus implantable defibrillator irial)抗心律失常药物与埋置除颤器比较试验,是第一个大规模前瞻性随机试验。AVID试验是一个多中心、随机比较两种治疗策略效果的试验,受试患者或是致命的VF复苏者,或是持续性VT伴有晕厥者,或是持续性VT而LVEF≤0.40,且有提示严重血流动力学障碍的症状(近似晕厥、充血性心力衰竭和心绞痛)的患者。对于进行心血管重建术的患者,LVEF必须≤0.40,方有资格进入研究。两组病人采
用的是随机分别接受胺碘酮(或索他洛尔)和ICD治疗。主要终点为总死亡率,次要终点为费用与生活质量。
1993年6月1日试验开始,到1997年4月7日提前终止,共1 016名患者参加此项试验。与抗心律失常药物组(122例死亡)相比,ICD组的死亡病例较少(80例死亡)。在平均随访18.2±12.2个月中,未校正的病死率(95%可信限)在ICD组为15.8%±3.2%;在抗心律失常药物组为2.40% ±3.7%。ICD组的1、2、3年病死率均降低(95%可信限),分别为39%±20%,27%±21%。本研究强有力地支持ICD的治疗效果优于抗心律失常药物。对于有症状的持续性VT或VF 患者,ICD在延长生存上优于抗心律失常药物。对于这些患者,ICD应作为一线治疗。
2.CASH试验(cardiac arrest study hamburg)汉堡心脏骤停试验,是一个在德国进行的、随机的前瞻性多中心试验。比较由于持续性VT导致心脏骤停存活者,应用ICD或抗心律失常药物治疗的效果。病人被随机分为ICD治疗组和抗心律失常药物治疗组,抗心律失常药物组又随机分为美多心安、普罗帕酮和胺碘酮组。研究的初始终点为所有原因所致的死亡,二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。
共有346例心脏骤停存活者进入研究。其中接受ICD治疗者99例,胺碘酮(300mg/d)治疗者92例,普罗帕酮(600mg/d)治疗者58例,美多心安(100mg/d)治疗者97例。普罗帕酮治疗组于1992年终止试验,因为这个组病死率高于ICD治疗组(29%vs12%,P=0.012)。最终结果于2000年底发表。在平均随访57个月中,ICD治疗组总病死率低于抗心律失常药物治疗组。ICD组与抗心律失常药物组相比,第1～9年降低的总病死率分别为41.9%、39.3%、28.4%、27.7%、22.8%、11.4%、9.1%、10.6%和24.7%,平均降低23%(未达到统计学差异)。ICD治疗组患者在头5年受益更加明显。美多心安组与普罗帕酮组之间病死率无明显差别。
3.CIDS试验(canadian implantable defibrillator study)加拿大埋置除颤器研究,为前瞻性多中心研究,比较ICD与胺碘酮的治疗效果。病人入选标准:①VF或医院外心脏骤停的幸存者;②持续性VT或晕厥,LVEF<0.35;③不明原因的晕厥,心电生理检查可诱发持续性VT。
(二)ICD一级预防临床试验
1.CABG-Patch试验(coronary artery bypass craft patch trial) ICD预防性治疗冠状动脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验,试验目的为评估ICD对于冠状动脉搭桥术后左心功能不良、信号叠加心电图(SA-ECG)异常的室性心律失常高危患者的预防性治疗效果。共有37个医学中心参加试验,其中35个在美国,2个在德国。1990年8月开始预试验,1993年正式试验开始。病人入选标准:①进行冠状动脉搭桥术患者,年龄小于80岁;②LVEF<0.36;③SA-ECG异常者。病人根据LVEF分为两个独立的随机组,一组为LVEF<0.20,另一组LVEF为0.21～0.35。每一组病人被随机分为ICD组或对照组。ICD组在进行冠状动脉搭桥同时,安置心外膜ICD系统。试验规定对于无症状的室性心律失常患者禁止应用抗心律失常药物。病人每三个月随访一次。试验资料收集截止至1997年4月30日。
共900例患者进入临床试验,ICD组446例,对照组454例。在随访32±16个月中,ICD治疗组共有101例死亡(71例由于心脏原因)。两组之间无统计学差异,95%可信限范围0.81～
1.42。其结果说明ICD并不能提高冠状动脉搭桥伴SA-ECG异常患者的生存率。
2.MADIT-Ⅰ试验(multicenter automatic defillator implantaion trial)多中心安置自动除颤器试验,共有32个医学中心参加,30个在美国,2个在欧洲。此试验由美国Guidant/CPI公司提供研究资助,试验于1990年12月27日开始。目的是比较心肌梗死的高危患者预防性安置ICD和传统药物治疗对病死率的影响。病人入选标准:①有Q波或酶升高的心肌梗死3周以上患者,年龄25～80岁;②非持续性VT发作史(VT连续3～30个心跳,频率大于120次/分),心电图、动态心电图或运动心电图证实;③ LVEF≤0.35;④无冠状动脉搭桥及冠状动脉球囊扩张的指征。病人除外标准:①具有非急性心肌梗死引起的心脏骤停,持续性VT引起的晕厥病史;②低血压状态以及过去3周内发生急性心肌梗死;③过去2个月曾经做过冠状动脉搭桥手术或
在过去3个月内进行过冠状动脉球囊扩张术。196例患者被随机分为两组,一组接受ICD治疗,另一组接受传统的药物治疗,平均随访时间27个月。试验终点为各种原因引起的死亡,资料收集时间截止至1996年3月24日。
进入ICD治疗组有95例,传统治疗组101例,两组之间临床情况无明显区别。在平均随访27个月中,共有54例患者死亡,药物治疗组总死亡率39%,而ICD治疗组总死亡率为16%,比药物组降低54%。心肌梗死后高危患者应用ICD预防性治疗,与传统的药物治疗相比,可显著降低病死率。
3.MADIT-Ⅱ试验在MADIT-Ⅰ研究获得良好结果的基础上,于1997年7月(实际是1998年1月)开始继续进行MADIT-Ⅱ试验。它也是一个前瞻性随机性的多中心研究。参加的研究单位和入选患者均比MADIT-Ⅰ明显增多。有76个医疗中心(美国71个,欧洲5个),1 200余例患者参加。其主要目的是为了评估心肌梗死后左心室功能减退的高危患者预防性安置ICD与常规药物治疗相比,是否可降低总的病死率。入选病人的年龄≥21岁,LVEF≤0.30。不包括发生于1个月内的心肌梗死,近2个月进行冠状动脉搭桥术和球囊成形术及MADIT-Ⅰ的病人。试验分两组,一组为心肌梗死后通常的药物治疗,另一组为ICD+药物治疗。由于ICD组较药物组降低30%的总病死率,故该试验于2001年11月提前结束。
4.SCD-HEFT试验(the sudden cardiac death in heart failure trial)心力衰竭的SCD试验,是大规模多中心一级预防试验,由美国150个医疗中心,2 500例患者参加,于1997年开始,持续至今,尚未结束。病人入选的条件是:3个月以上的心力衰竭;因缺血性或非缺血性的扩张性心肌病引起的心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级;LVEF=0.35。以下病人被排除之外:无症状患者,LVEF≤0.35,NYHAⅠ或Ⅱ级,年龄<18岁;限制型或肥厚型心肌病、先天性心脏病、瓣膜病、His束消融后;5岁以内不明原因晕厥;植入起搏器后,预计在12个月内将进行心脏移植;其他危及病人生命的疾病(如癌症、肝衰竭等);服用抗心律失常药物,对胺碘酮禁忌。共分为三组即:ICD组、胺碘酮组、安慰剂组,每组约833例,比较三个组的总病死率。
SCD-HEFT是心力衰竭的一级预防试验,目的是评估心功能Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者应用胺碘酮、ICD可否预防SCD。
5.MUSTT试验(multicen unsustaimned tachycardia trial)多中心非持续性心动过速试验,共85个医疗中心(美国、加拿大)参加。受试对象均为冠心病伴无症状的非持续性VT患者,LVEF≤0.40。试验时间为1990年11月～1996年10月。共有2202例患者进入试验,最后有704例进入随机分组,351例接受电生理指导下的抗心律失常治疗。其中,158例(45%)采用抗心律失常药物(Ⅰ类药26%、胺碘酮10%、索他洛尔9%)治疗,161例接受ICD治疗(46%)。平均随访39个月,5年总病死率药物组为55%、ICD组为24%。心脏骤停或心律失常致死的5年病死率,前者为37%,后者为9%(P<0.001)。
冠心病无症状的非持续性VT,LVEF≤0.40,电生理检查可诱发持续性VT患者,ICD可明显降低心脏骤停幸存者或心律失常病死率及总死亡率;电生理指导的抗心律失常药物,不能改善生存率。
(三)总结
以上多中心临床试验均证明了ICD可有效降低SCD高危患者的病死率。AVID、CASH、CIDS均匀比较ICD与习用的最有效抗心律失常药物(胺碘酮、索他洛尔等)降低总病死率效果的试验。AVID试验为目前完成的最大的前瞻性临床研究,它充分证明了ICD与最有效的抗心律失常药物(胺碘酮)相比,可明显降低高危患者的病死率。CASH、CIDS均显示ICD对于改善患者生存率优于抗心律失常药物,但由于试验病例数有限未达到统计学差异。MADIT-Ⅰ、MA-DIT-Ⅱ和MUSTT作为一级预防的临床试验显示,对于心肌梗死后、心功能不良、伴有非持续性VT患者,ICD预防治疗可有效降低总病死率及SCD率。
五、ICD随访
许多大型临床试验证实,ICD对于恶性室性心律失常的治疗效果远远优于抗心律失常药物。因此,安置ICD的患者将会越来越多,临床医师在临床实践中碰到的ICD安置术后病人也会逐渐增多,鉴于此,临床医师必须掌握ICD患者的随访内容和方法。另外,ICD安置体内后,根据不同的病人和状况应做相应的程控,这样可使ICD治疗达到准确及时、高效节能的目的,充分发挥其抗心律失常作用。
(一)随访目的
1.了解ICD安置后症状是否改善。
2.了解ICD的工作状况及识别,有无ICD相关的并发症,包括感染、血肿、血管内栓塞、电极导联折断与脱位、局部漏电、误感知与失感知、肺栓塞、除颤及起搏的阈值变化、错误治疗与治疗失败等。
3.及时处理ICD故障及合理调整相应的参数。
4.患者对ICD治疗是否适应及患者和家属的教育。
(二)随访时间
ICD安置术后应每3～6个月随访一次。放电不适、放电无效或反复放电者应及时来院诊查。在电池能量接近耗竭时,ICD的随访应更频繁一些。
(三)随访程序
对于ICD安置术后的病人,除了询问电击、心慌、晕厥先兆/晕厥、治疗方案的变化(主要指抗心律失常药物)以及心衰、心肌缺血症状的好转与恶化等,还应特别注意检查囊袋处的皮肤,观察囊袋周围处皮肤的质地,有无红肿、渗液及破溃。
大量的调查结果显示,60%的患者认为ICD改善了他们的生活质量,但有报道30%～50%的患者存在一些负面效应,如恐惧、焦虑、抑郁、性功能减退等。尤其易见于50岁以内的年轻患者以及经历过电击的患者,这些心理反应使患者情绪紧张,对电击恐惧,反而使心律失常更易发生,引起ICD植入后的心律失常“风暴”现象(postimplantion arrhymic storm)。因此,患者对ICD的治疗尚需要一段心理适应的过程。临床医师在随访时应对患者予以精神卫生教育及心理治疗,要求患者把“想从症状逃避的希望”转化为“顺其自然”地接受症状,把精神能量转移到现实生活中切实可行的目标中去,这样才会淡漠症状,打破精神交互作用。患者一旦从心理上接受症状,以行动为准则,症状就很快得到改善。
随诊时需要查询ICD的存储资料,既可以了解既往的参数设置,又能获得近期的心律失常事件资料、ICD治疗效果、电池能量消耗状况、电极导线功能是否正常,便于及时调整参数。随访时还应对患者的心功能和用药情况给予关注。
建议ICD的随访与ICD的安置具有同等重要作用。ICD植入术后随访的目的是使其治疗更具针对性,达到准确、高效、节能的目的,同时排除ICD相关的并发症和及时处理ICD故障。ICD的随访应于术后每3～6个月一次。随访ICD时,首先应询问有关病史,包括有无ICD治疗及治疗时的感受、药物治疗的内容、各相关症状等,体格检查和局部囊袋检查也是必须的;其次,查询ICD存储资料,包括初始的参数设计及相应的心律失常事件,并判断ICD的诊断和治疗是否正确;第三,应对电池能量和电极做出评估,以判断能量是否耗竭并适时更换,电极是否移位以便相应处理。完成上述程序并做出分析后,如有必要应做相应参数的程控,以便ICD能充分发挥其抗心律失常作用。在ICD随访时还应特别注意患者接受ICD治疗时的感受,并对患者及其家属进行教育,消除其恐惧、焦虑的心理不适,使其更能适应ICD治疗。
埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议 致命性室性心律失常(室性心动过速/心室颤动,VT/VF)是心脏性猝死(SCD)的主要原因,美国每年约40万人死于此症。一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法,可明显降低SCD发生率。美国每年上万人安装ICD,其数量呈直线上升趋势。我国由于经济条件和认识水平普及的限制,采用ICD治疗的患者甚少,但近年来逐渐增多,一年约100例患者安装ICD。为提高医生和病人对应用ICD的认识及使用规范化,两个学会的ICD 专家组于2001年11月在北京召开研讨会,就ICD适应证、多中心试验结果、安置技术、随诊等专题,结合我国实际情况,进行了深入和认真的讨论,并提出建议。 美国Mirowski医生于20世纪60年代后期最先提出用置入型除颤器治疗危及病人生命的VF设想,1969年Mirowski和他的同事在狗身上进行实验并获得成功。1972年Mirowski等与Medrad公司(美国匹兹堡)合作,研究生产为临床应用的埋藏式自动除颤器(automatic im-plantable defibrillator ,AID)。在经过一段临床前试验和严格的审定后,并经美国FDA批准,于1980年2月4日,Mirowski和他的同事在美国Johns Hopkins大学医院首次为一位患者安置了世界第一台AID。1986年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,避免了开胸手术,具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于1988年进入临床(第二代ICD)。1989年第三代ICD 开始用于临床,它的最大特点是分层次治疗(tiered therapy),即抗心动过速起搏(antitachycardiapacing ,ATP)、低能量心律转复和高能量电击除颤。此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。1995年双腔ICD问世,可提供DDD或DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性,明显减少了误识别和误放电。目前,具有自动抗VT和自动除颤的置入性器械统一称为ICD。 一、ICD治疗的适应证 ICD用于临床20多年来,ICD治疗的适应证也在不断改变,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验。最新的ICD治疗适应证是ACC/AHA专家组制定的,发表于1998年4月的美国心脏学杂志。从这一新制定的适应证中可以看出,ICD的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日的“首先治疗”。 现将1998年ICD治疗的适应证摘录如下,并说明其变化,供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为A、B、C三级。A级:资料来源于多个前瞻性随机的临床试验,包含了大量临床病例。B级:资料来源于数目有限的临床试验,包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验资料分析或是观察性注册资料。C级:以专家们的一致意见作为建议的重要依据。适应证指南还分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。简单地说,Ⅰ类:意见一致,公认应植入ICD,相当于绝对适应证;Ⅱ类:意见分歧,又分为ⅡA类,意见倾向于使用ICD,ⅡB类,意见倾向于不用ICD,Ⅱ类相当于相对适应证;Ⅲ类:意见一致,不同意应用ICD,亦即非适应证。 Ⅰ类 1.非一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停。(A级) 2.自发的持续性VT。(B级) 3.原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF,药物治疗无效、不能耐受或不可取。(B级) 4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF,不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。(B级) ⅡA类无 ⅡB类 1.推测心脏骤停是由于VF所致,而由于身体其他原因不能进行电生理检查。(C级) 2.在等待心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。(C级) 3.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或
心脏电除颤技术操作规程【目的】 用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常，使之恢复窦性心律。 【评估】 1、患者心电监护波形、操作环境。 2、患者病情、意识、合作程度。 3、电除颤部位皮肤情况及是否装有起搏器. 【准备】 1、护士按要求着装。 2、物品心电除颤、心电监护仪、导电膏、盐 水纱布数块、急救车、卫生纸、快速手消液、污物桶、护理记录单。 3、环境安静、安全。 4、体位去枕平卧位,暴露胸部。 【方法】 巡视病房—发现患者心律失常（为室颤)－-呼叫医生—准备除颤仪及急救车推至床旁—将除颤器插上电源-打开除颤器—患者取去枕平卧位—解开患者衣扣，暴露胸部-取下电极片—检查导电膏有效期-将除颤器两侧的电极板分别涂以专用导电
膏，或在患者除颤部位垫上5－6层盐水纱布—选择非同步直流电除颤—选择除颤能量(单向波36０J，双向波２0０J）——将电极板置于标准位置【常规位置：STＥRNUＭ（左手）一块在胸骨右缘第二肋间，（右手)ＡＰEX一块在左侧腋中线与第五肋间交界处（心尖部）】－-按充电电钮,迅速充电至所需能量—让床旁其他人员离开患者及病床—电击时两拇指同时按压电极板上的放电按钮(放电前大声呼叫“1、２、3放电”，电极板紧贴皮肤病加压）——固定电极板—观察示波器上患者的心律恢复正常，生命体征正常，判断电复律成功（如不成功行心肺复苏５个循环后在进行除颤）-—撤离电极板，关闭除颤器—用卫生纸擦拭患者胸前区导电膏—为患者行心电监护—扣上患者衣扣，整理床单元，协助患者取舒适卧位—用卫生纸擦拭电极板上的导电膏-消毒双手—观察患者心律、血压、呼吸、脉搏、意识—记录—遵医嘱进行后续治疗—分离除颤器电源-推除颤器及急救车回治疗室—整理用物—除颤器擦拭干净后充电备用—洗手。......感谢聆听【评价】 1、选择除颤方式正确。 2、患者体位摆放正确。
埋藏式自动复律除颤器 Implantable Cardiovision Defibrillator ICD 简介心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题在美国每年夺去大约40万人的生命现证实医院外心源性猝死多数是由于心室颤动引起大于80的患者先出现室速持续恶化为室颤因为室颤自动转复非常少见因此决定室颤患者生存的一个重要因素是从室颤发生到得到除颤治疗的时间医院外室颤的总死亡率高于75主要是由于不能得到及时有效的除颤治疗简介 ICD可以在心律失常发生8>1020秒内释放电击除颤在这段时间内除颤的成功率几乎为100因此ICD为恶性室性的治疗开辟了一个新领域自1980年2月4日Mirowski等在美国Johns Hopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器至80年代世界上已有400多个医学中心置入1万多只ICD至1995年新置入的ICD总数超过10万只每年新置入的ICD将超过2万只 ICD 治疗的评价 1980 - 现在中国ICD治疗进展 1992- 现在埋藏式自动复律除颤器 ICD系统主要包括两个基本部分脉冲发生器和识别心律失常释放电能系统最新一代ICD系统除了转复除颤功能外还具有抗心动过速起搏治疗和抗心动过缓起搏治疗 ICD 体积小胸部植入经静脉植入单一切口局部麻醉意识清醒住院时间短并发症少术后死亡率 1 可程控的治疗选项单腔或双腔治疗电池寿命可达9年 80000植入者年 2000年末 ICD治疗的非适应征原因不明的晕厥没有可诱发的室性快速心律失常无休止的室速或室颤室速或室颤其起源处可被外科手术或导管消融所消除例如伴随预激综合征的房性心律失常右室流出道室速特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症如急性心肌梗死电解质紊乱药物创伤所致的室性快速心律失常明显得精神性疾病可能被
再谈电复律和电除颤 1、电复律发展简史 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven 等首次使用60Hz交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown 进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 2、除颤仪的工作原理 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12～15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）；②根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。 自动体表除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同．然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。
埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 一、ICD的概述 埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。 二、ICD的适应证 植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。 （1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。 （2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。 （3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA
分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。 （4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5项中出现2项者。 （5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 三、ICD的构成 ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的护理体会 发表时间：2011-01-21T10:36:10.470Z 来源：《中国美容医学》（综合）10年5期供稿作者：陈咏梅[导读] 饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。⑥手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。陈咏梅（无锡市第二人民医院心内科江苏无锡214002）【摘要】目的：提高埋藏式心脏转复除颤器植入术的护理技术和质量，以保障病人生活品质。方法：对恶性心律失常患者植入埋藏式心脏 转复除颤器，实施术前、中、后的及健康指导。结果：消除了病人的思想负担，增强了战胜疾病的信心，使病人身心都得到康复。【关键词】除颤器；安装；护理体会【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0110-01 恶性心律失常，尤其是持续性室性心动过速和心室颤动是发生心脏性猝死的最主要的原因，约占心脏性猝死的87%。虽然随着心电监护技术的发展，已使院内的猝死率大为降低，但院外心脏猝死常因不能及时复苏而死亡。多个临床试验均已证实ICD具有准确检测和治疗猝死事件的功能。因此植入ICD已成为防治具有极高死亡率的室速和室颤的重要措施，改善病人的生活质量。现将我科成功进行埋藏式心脏转复除颤器植入术3例的体会总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料：患者1，男 60岁，扩张型心脏病，心功能Ⅲ级，入院前心源性晕厥2次，入院后心电图证实室性心动过速。患者2，男65岁，在家突然晕厥，意识丧失，四肢抽搐为主诉来医院，入院后室性心动过速频发，药物治疗效果不理想。患者3，女 55岁，扩张型心脏病。 1.2方法：3例均择日手术，患者取平卧位，常规消毒，在局麻下于左侧锁骨中段下约2cm处，切开皮肤，分离皮下组织，在肠大肌筋膜下小心设置一起搏器囊袋，自切口内行左锁骨下静脉穿刺。用Seldinger法置入9F、10F撕开鞘二根，沿撕开鞘插入右小房双极螺旋电极及右心室双极电极。测试心房心室电极阀值，最大感知和阻抗。在丙泊酚静脉麻醉诱导下测试除颤阀值。除颤阈值测试首次采用15J，不成功采用最大能量34J。测试满意后关闭ICD除颤功能，逐层缝合直至皮肤，无菌敷料覆盖。开启ICD功能，并初步设置工作参数。 2护理体会 术前护理：①心理护理，术前以心理护理为主，向患者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。②配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血。③皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。④发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。⑤饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。⑥手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。 3术中护理 ①注意心率、呼吸、神态、心电监护及病人主体，发现异常随时报告医生。②保证静脉通道通畅，以便准确及时用药。③协助术中传递手术器械及所需物品。④全身麻醉时固定好病人，以防起搏器跌落。⑤出现病情变化及时配合抢救，特别是阀值功能测试时，诱发室速或室颤都必须严密做好应急抢救措施，在物品准备基础上操作分工明确，各尽其职，并做好记录，防止意外发生。 4术后护理 ①术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h。②ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h，局部伤口用无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h。③严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。④防止伤口感染，遵医嘱使用抗生素5天，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。⑤饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。⑥术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移位。 5出院宣教 ①出院前，护理人员为患者列出详细的复诊计划，并在计划上详细写明需要随防的频率，如每次ICD放电后，ICD电能接近耗尽时均应来院检查ICD各项参数，以便能及时处理ICD故障，合理调整有关参数和用药情况。②减少ICD的放电次数，预防电子风暴现象，合理安排服药时间，防止遗漏服药，特别是长期服用排钾利尿剂要及时补钾，以防低血钾。③指导患者术侧上肢3个月避免负担，在可能产生对ICD 的干扰，应避免与之接触，禁止做磁场共振扫描，放射疗法等。 6小结 ICD植入提高了恶性心律失常患者的生存率，通过加强心理支持，术前、中、后精心护理和健康教育，避免各种诱发因素，延长ICD的使用寿命，从而提高患者的生活质量。
心脏电复律和电除颤的操作流程 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除 颤。 适应症 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心 律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击 除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复 律，称为选择性电复律。 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。 在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7～10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率 可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。 心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。 自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律 失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU 护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。 设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是 否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实 施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R 波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气 管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。 电极 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外 电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较 少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸 骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的 皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器 摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S-ICD）目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator，TV-ICD）不同的是，S-ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁，电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的，经皮下置于胸骨旁。作为全皮下心脏除颤系统，S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行。S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病）。然而，由于缺乏腔内电极，S-ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT）适应症的患者。 引言 埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter-defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1，2]及二级预防[3]的有效手段。迄今为止，大部分ICD植入系统均通过传统植入方式，即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV-ICD具有较高的围手术期及远期并发症。最近的一项大规模研究表明，TV-ICD主要并发症的发生率大约为1.5%，这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘[4]。同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加，有研究显示，电极植入10年后电极故障的发生率约为20%[5]。因此，尽管TV-ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。而非TV-ICD，即S-ICD可有效的避免静脉导线相关的并发症，成为近年来人们研究的热点。S-ICD日前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用，目前全球范围内已成功植入2000余例。 1.S-ICD的构成、植入及程控 S-ICD系统包括脉冲发生器、皮下电极、电极植入工具及程控设施。脉冲发生器的使用寿命大约为5年，体积较TV-ICD稍大，重量145g，约为TV-ICD脉冲发生器的两倍。S-ICD 在感知到快速性室性心律失常时能够以80J高能量进行电复律，并且在电击后30s内，如果感知到有3.5s以上的心脏停搏，可激活起搏功能，利用200mA双相脉冲波以50次/分的起搏频率进行起搏。 与TV-ICD不同，S-ICD不经胸腔大静脉引导电极植入心室，因此手术植入不需要在X 线透视下进行，避免了患者及手术医师的电离辐射暴露，且S-ICD手术过程较为简单，脉冲发生器置于左侧腋前线与腋后线水平第六肋间，电极导管通过两个胸骨旁切口，分别将远端与近端电极置于左侧胸骨旁1-2cm的第二肋间水平及剑突水平，除颤线圈位于两个感知电极之间，长约8cm。心脏节律的监测是通过远端、近端电极与脉冲发生器之间3个向量所形成的3个传感器完成的，S-ICD系统能够自动选择合适的传感器，避免双重QRS及T波过感知（见图1，2）。另外，虽然在S-ICD植入过程中，诱颤成功后以65J能量进行转复，但在植入术后，为了保证转复的成功率，S-ICD均以80J能量进行除颤[6]。值得一提的是，由于证
电复律和电除颤 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
再谈电复律和电除颤 1、电复律发展简史 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz 交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 2、除颤仪的工作原理 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12～ 15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）； ②根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。 自动体表除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同．然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。 3、电复律与电除颤的概念区分
电除颤与电转复术知识要点 一、电除颤 （一）定义 电除颤是讲一定强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间除极，然后心脏自律性的最高起搏点（通常放电后，通过电极板迅速评估心电波形是否恢复窦性.。结果分类处理：A1.出现窦性心律，意识清醒：宣布除颤成功，后续监护观察；A2.出现窦性心律，意识不清：立即判断，触摸颈动脉搏动。①无脉者，胸外按压加球囊辅助呼吸2分钟后再判断；②有脉者，宣布除颤成功，后续监护观察；B1.仍为室颤（粗颤）:直接再次除颤，准备除颤期间，令助手配合CPR；B2.细颤或一直线：立即CPR并遵医嘱继续抢救（如使用肾上腺素、吸氧等）是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。 （二）适应症 1、心室颤动或心室扑动。 2、无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失射血功能。 3、无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排除室颤或室速的心脏骤停，可盲目 电除颤。 （三）能量选择 对心室颤动患者，选用360 J（单相波除颤器）、150 J或200 J（双相波除颤器），对无脉性室速可用200 J （单相波除颤器）或150 J（双相波除颤器）。 二、电复律术（了解定义与常见适应症） （一）定义 电转复术是通过心电图上的R波出发同步放电，电脉冲发放落在R波降支即心室绝对部应期中，使心肌除极。 （二）适应症与能量选择 1、室性心动过速100 J的能量可使90%以上的室速转复。 2、室上性心动过速多数药物可终止，少数采用电转复，能量一般选择50~100 J 3、心房扑动是药物治疗最困难的快速心律失常，一般首选电转复，低能量电转复的 成功率较高，一般从25 J开始，用至50 J可使95%的心房扑动转为窦性心律。 4、心房颤动伴有血流动力学不稳定可选用100~200 J，一般200 J能量可使95%的房 颤终止，恢复窦性心律。若仍不恢复也可用至300~360J能量。尤其是预激综合症合 并心室率极快的房颤时，应首选电转复。 以上能量选择均时单相波除颤仪，双相波除颤能量约为单相波的1/2~1/3为宜。 三、电除颤与电复律的注意事项 1、除颤时去除病人身上所有金属物质，溺水者擦干胸部水分；
心脏电复律和电除颤的操作流程
心脏电复律和电除颤的操作流程 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流经过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（一般为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 适应症 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。 在心脏性猝死发生后前几分钟除颤一般可成功转复，即电击越早疗效越好。每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7～
10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。 心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。 自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，经过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。 设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充分，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充分，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及
电复律/电除颤相关知识 一、定义：心脏电复律利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 ?用于转复各种快速心律时称为电复律 ?用于消除心室颤动时称为电除颤 二、原理：用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时 间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。 三、分类： 1.根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪 2.根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪 3.根据放电形式：可分为交流与直流电转复 交流电转复由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。 4. 根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R 波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。 非同步电复律无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。 四、电复律/除颤的适应症： 1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）： (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速 2、同步直流电复律适应症（选择适应症） ⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速 ⑷室性心动过速 五、禁忌症 （1）病程久长的心房颤动或心房扑动者（持续时间l年以上）。 （2）心脏明显增大（尤以左心房扩大）者的心房颤动或心房扑动。 （3）心腔内存有血栓（尤以左心房内血栓形成）者的心房颤动或心房扑动。 （4）伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或心房扑动者。 （5）伴有病态综合征的异位快速性心律失常，包括室上性和室性心动过速、心房颤动、心房扑动。 （6）伴有洋地黄中毒的各类异位快速性心律失常。 （7）病人处于低血钾状态时。 六、并发症 （1）各类心律失常，包括心脏停搏。 （2）血压下降（低血压）、发热、血清心肌酶增高。 （3）外周动脉栓塞，包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等。
心脏电复律 一、概念 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 二、适应证和禁忌证 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。 （—）心室颤动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑） 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。 室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：①室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min 以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。 在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发现，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心电监护下治疗。心脏监护病房最大的优点就在于能及时发现和治疗严重的心律失常。 室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。 缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次1～5mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在一份941例复苏病人的统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。 （二）室性心动过速（简称室速）
电除颤术操作流程及相关知识 一、定义 指在严重快速心律失常时（室颤），用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 二、目的：通过电除颤纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律 三、适应症 1、心室颤动、心室扑动。 2、室性心动过速伴有血液动力学显著改变并出现心力衰竭、休克等，房颤、房扑伴血流动力学不稳定者可首选。 四、操作流程 （一）操作前 1、评估： 1）、患者的心律、神志、年龄、体重、除颤部位皮肤情况，去除金属物品。2）、除颤仪的性能、蓄电池充电情况。 3）、环境温度、光线适宜、电源插座配套。 2、准备： 1）、护士：衣帽整齐，动作敏捷、迅速、准确。 2）、物品：除颤仪，治疗盘（导电胶一支或生理盐水纱布，治疗碗1个，纱布2块、弯盘）、电源插座、心电监护仪。 3）、患者：卧于硬板床，（可模拟患者心电监护在位，已建立静脉通道）。（二）操作中
1、一看：护士发现患者心电监护显示室颤，二喊：呼喊患者的姓名判断意识，患者无意识，看时间，立即呼叫医生病人出现室颤，同时呼救另一名护士推抢救车，三摆体位：去枕平卧，解开衣襟，暴露除颤部位。告知病情，请家属离开。 2、连接电源线，打开除颤仪开关，观察心电监护显示，再次判断除颤指征。 3、选择合适模式（同步或非同步），选择电极板（成人直径10－13cm，儿童4－5cm）。 4、均匀涂导电膏于电极板表面。 5、选择电击能量：成人单向波360J，双向波150J；按下标有charge Defib英文的电极板进行充电；同时断开心电监护仪导联线接头。 6、正确放置电极板（左手将标有STERNUM电极板置于右侧锁骨中线第二肋间、右手将标有APEX电极板置于左侧腋前线第5肋间）；电极板紧贴皮肤加压10-20kg。 7、通知关闭氧气、人员撤离，使人员离开床旁（提示操作者及其他人员，切记勿碰到病床或任何连接到病人身上的设备）；环视四周，放电（同时按下两电极板上端标有Defib、charge Defib英文按钮）。 8、立即进行5个循环CPR（口述）。观察心电图波形、判断除颤结果，必要时重复上述步骤。 （三）操作后 1、安置患者，清洁皮肤，观察除颤部位皮肤情况。 2、继续心电监护等抢救措施，监测心率、心律，遵医嘱用药。 3、与家属及患者进行必要的沟通 (1）、告知患者家属患者病情危重程度，以配合抢救工作。
1.目的 1.1定制我科心脏电复律与除颤的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合 理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 无 4.职责 无 5.标准 5.1简介： 5.1.1体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲， 使快速性心律失常转复为窦性心律。 5.1.2体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括 心室扑动），恢复心脏搏动。 5.2基本原理： 5.2.1在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极，抑制 心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途径， 从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。 5.2.2体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R 波降 支或S 波起始后30ms 的心室绝对不应期， 从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲，避免引起心室颤动等并发症。为确保体外电复律／除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能。 5.3适应证： 5.3.1任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例如：心房颤动、 心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或颤动。 5.3.2心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏功能和 心房大小等因素，判定是否是电复律治疗的适应证或禁忌证。 5.3.3心房颤动的电复律适应证： 5.3.3.1风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间<1年，心功能I ～Ⅱ级(NYHA)，X 线胸片的心 胸比例<55%，超声心动图检查左心房内径<45mm 。 5.3.3.2持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。 5.3.3.3去除或有效控制心房颤动的基础病因（如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）后， 心房颤动持续存在。 5.3.3.4风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3～6个月后，左心房内径已明显减小，但仍 有持续心房颤动者。 5.3.3.5阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。 5.4禁忌证： 5.4.1慢性心房颤动，病程>1年。 5.4.2风湿性心脏病患者，左心房内径>45mm ，或严重心功能不全。 5.4.3合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低钾血症）。 5.4.4风湿活动期或心肌炎急性期。 5.4.5未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）。