正骨笔记
正骨学：是研究防治骨折和关节托脱位的一门学科，是中医骨伤科学的重要组成部分。
葛洪《肘后救卒方》中首先记载了使用夹板固定骨折。书中记载了颞颌关节脱位的口内整复方法。
蔺道人《仙授理伤续断秘方》是第一部外科专著。
危亦林创造了悬吊复位法治疗脊柱骨折。
公元1406年朱橚主编的《普济方》介绍了用选吊带快速复位治疗颈椎骨折脱位。
吴谦《医宗金鉴》刊印了正骨图谱和器具图谱和正骨八法“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”。 新正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转回绕、屈伸收展、成角折顶、端挤提按、夹挤分骨、摇摆触碰。
骨折：由于外力作用破坏了骨的完整性和连续性，包括骨小梁的中断。病名出自于唐*王焘《外台秘要》。
骨折迟缓愈合：骨折经过处理后，愈合速度缓慢，时间超出该部位骨折正常临床愈合时间一倍以上者。临床表现为肿胀、压痛、纵向叩击痛、异常活动、功能障碍，x线骨痂稀少、骨折线清楚，无骨痂连接。
骨折不愈合（骨不连）：骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线显示骨折端互相分离，间隙增大，骨质硬化后疏松髓腔封闭。
骨折畸形愈合：骨折端在重叠、旋转、成角状态下连接而引起肢体功能障碍。
螺氏骨折：跟骨结节上缘和跟距关节面成30-45°的角，又称结节关节角，是跟距关节的一个重要标志。
开放性骨折：骨折处皮肤和黏膜破裂，骨折端通过破裂处与外界相通。 特殊类型耻骨骨折伴膀胱和尿道破裂，尾骨骨折伴直肠破裂。
弹性固定：脱位后骨折端位置的改变，关节周围未撕裂的肌肉韧带收缩可将脱位的骨端保持在特殊的位置上，对脱位关节做任何运动时虽有一定活动度，但在外力去除后脱位关节回到原来的特殊位置。
牵拉肘：又称小儿桡骨头半脱位。多见于5岁以下的幼儿。由于小儿桡骨颈处的环状韧带是一层纤维膜，前臂被提拉桡骨向远处移位，恢复原位环状韧带上半部被退缩卡在肱桡关节内。
直接暴力引起骨折的特点：1.骨折发生于外来暴力直接作用部位2.两骨骨折的部位多在同一平面3.骨折线多成横形或粉碎4.软组织损伤较重，开放几率高。
间接暴力引起骨折的特点：1.骨折发生在远离外来暴力作用的部位2.两骨骨折的部位多不在同一平面3.骨折多为斜形或者螺旋形4.软组织损伤较轻，开放几率低。
骨折的三大特殊症状：畸形、异常活动（假关节现象）、骨擦音。
骨折的并发症：1.早期并发症a.全身：休克、脂肪栓塞b.局部：感染、血管损伤、缺血性肌挛缩、神经干损伤、脏器损伤、脊髓损伤、骨折进入关节2.晚期并发症a.全身：
坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染和结石b.局部：外伤性骨化和骨化性肌炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、骨生长畸形、创伤性关节炎。
休克的病因：低血容性、心源性、感染性、过敏性、创伤性。
休克的治疗原则：1.保持呼吸道通畅并吸氧2.止血3.恢复有效血量4.纠正酸中毒5.固定伤肢6.应用血管活性药物7.其他治疗：包括对症支持疗法，防止继发感染，加强护理。
休克的诊断要点：1.有诱发休克的病因2.意识异常3.脉细速：>100次/分或不能触知4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间>2秒）皮肤花纹黏膜苍白或发绀5.尿量<30ml/小时或尿闭6.收缩压<80mmHg 7.脉压差<20mmHg。
重要动脉损伤临床5p征：疼痛、苍白、感觉异常、脉搏消失、麻痹/肌肉瘫痪。
骨折愈合过程：1.血肿机化期（炎症期）2.修复期（原始骨痂期）3.塑形期（骨痂改造期）
骨折愈合标准：1.临床愈合标准：a.局部无压痛，无纵向叩击痛b.局部无异常活动c.x线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线d.功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举一公斤重物一分钟，下肢能连续徒手步行三分钟，并不少于三十步。e.连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天为临床愈合日期。2.骨性愈合标准：a.具备临床愈合标准的条件b.x线显示骨小梁通过骨折线。
影响骨折愈合的因素：1.全身因素：年龄、健康情况、激素的影响、运动和骨折的局部应力状态、电流的作用。2.局部因素：损伤程度、骨折类型、固定情况、折端的接触、特殊暴力、过早负重、断端血供不足、感染、病理骨折、关节内骨折。
骨折治疗的原则：1.早期正确复位：将移位的骨折恢复解剖关系是治疗骨折的首要步骤2.局部外固定:将骨折的断端维持复位后的位置是骨折治疗的关键3.及时恰当的练功活动:是恢复肢体功能的保证。 中西医治疗骨折的原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。
骨折整复标准：解剖复位、功能复位（对位：骨干1/3，干骺3/4；对线：旋转移位必须完全纠正。成角移位的与关节活动方向一致的成人<10°，儿童<15° 与运动方向垂直的成角移位必须纠正。长度：成人<1cm，儿童<2cm）。
开放骨折的治疗原则：主要是争取时间，抓紧治疗，不给污染伤面的细菌在组织内有扎根繁殖的机会，把开放骨折转变为闭合骨折处理。1.抗休克：补充血容量，抗感染，镇痛，血管活性药物2.清创：6-8小时开放性创伤应清创I期缝合，有骨折同时在内固定；8-24小时的伤口可以做清创，但是否I期缝合看具体情况。3.修复：开放性骨折超过8小时不宜内固定，一旦创口发生感染应用外固定，重要的动静脉及时吻
合，神经损伤争取早期缝合。若条件不允许则标记待II期处理。
锁骨骨折的诊断要点：1.外伤史2.临床表现：局部疼痛，肿胀明显，患者常以健手托着患侧肘部以减轻上肢重量牵拉而造成的疼痛，典型体征：头向患侧倾斜，下颌偏向健侧。治疗原则：1.无移位的骨折、幼儿青枝骨折三角巾悬吊2-3周。2.有移位者则需整复和固定。
肱骨外科颈骨折：是指肱骨解剖颈下2-3cm处骨折，又称臑骨上段骨折、臑骨肩端骨折、肩骨攧坠失落等。
肱骨干骨折：是指肱骨外科颈以下至内外髁上2cm处的骨折。 肱骨干骨折上1/3骨折（三角肌止点以上）时，骨折近端因胸大肌、背阔肌和大圆机的牵拉而向前内移位，远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外移位。要超肩关节固定。 肱骨干中1/3骨折（三角肌止点以下）时，骨折近端因三角肌和喙肱肌的牵拉而向外、向前移位，远端因肱三头肌和肱二头肌的牵拉而向上移位。不超过上下关节固定。 肱骨下1/3骨折时，骨折远端移位的方向可因前臂和肘关节的位置而异。伤后患者常将前臂依附在胸前壁，造成骨折远端内旋。要超肘关节固定。
肱骨髁上骨折：肱骨内外髁前倾角30-50°前臂伸直，完全旋后时，上臂与前臂纵轴10-15°携带角。多见于3-12岁儿童，尤其是5-8岁。骨折类型：伸直型（骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后移位，骨折处向前成角畸形。靴样畸形）和屈曲型（骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前上移位，骨折向后成角畸形。根据骨折远端的侧方移位，亦可分为尺偏型和桡偏型）。临床表现：疼痛肿胀，肱骨髁上处有环形压痛，肘部活动功能障碍，肱骨髁上部有异常活动和骨擦音，肘后的肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，靴样畸形（伸直型）。 治疗：1.手法复位及后侧石膏固定：肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常者2.持续骨牵引：伤后时间较久，肿胀严重，并有水泡者3.手术探查血管神经损伤，骨折切开复位内固定。
孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。临床分类：伸直、屈曲、内收、特殊。 儿童内收型孟氏骨折与尺骨鹰嘴骨折的鉴别：前者在桡骨头处压痛明显，可扪及脱出的桡骨头，前臂旋转功能障碍；后者压痛仅限于尺骨鹰嘴，桡骨头处无压痛，前臂旋转功能尚好且无疼痛，x线显示患侧桡骨干纵轴线通过肱骨小头的中心。
盖氏骨折：桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位。
桡骨下端骨折：指桡骨远侧端3cm范围内的骨折。又称桡骨远端骨折。正常人桡腕关节面掌侧倾斜角10-15°尺侧倾斜角20-25°骨折分类：伸直型（又
称科勒骨折Colle骨折。跌倒时前臂旋前，腕关节呈背伸位，手掌先着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力集中于桡骨下端而骨折。 桡骨下端关节面该向背侧倾斜角或成为负角；尺侧倾斜角减少或者消失，甚至向桡侧倾斜而成负角；“餐叉样“畸形）、屈曲型骨折（又称史密斯骨折Smith骨折、反科勒骨折。跌倒时，腕关节呈掌曲位，手背先着地，传达暴力作用于桡骨下端而骨折。桡骨远端向桡侧和掌侧移位，桡骨下端关节面向掌侧倾斜，手腕呈”锅铲样“畸形）、背侧缘劈裂骨折（又称巴尔通骨折Barton骨折）和掌侧缘劈裂骨折
股骨头、颈部的血运途径：1.关节囊小动脉：分为上下两组进入股骨颈。分别叫上、下干骺端动脉。2.股骨干滋养动脉3.圆韧带的小动脉 按发生部位股骨颈骨折分为头部、中央部和基底部骨折。 诊断要点：1.病人有绊倒史，伤侧呈45-60°外旋外展屈髋屈膝畸形，患髋部压痛，下肢不能活动2.查体患肢缩短3.大转子上移 辅助检查x线可明确骨折类型和移位情况。 治疗：1.无明显外展的嵌插型骨折，持续皮牵引6-8周，3个月后扶拐下地2.内收移位者进行内固定3. 65岁以上头部骨折应人工股骨头置换。
股骨干骨折：1.上1/3骨折：近端受髂腰肌和臀中、小肌及其他外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；远端因内收肌群的作用而产生向后、上、内移位2.中1/3移位：除重叠外，移位无一定规律3.下1/3骨折：膝后关节囊及腓肠肌的牵拉，往往将远端拉向后倾斜移位，锐利的骨折端可能刺伤腘动脉、静脉、神经。
股骨髁上骨折：是发生在腓肠肌起点上2-4cm范围内的骨折。多发生于青壮年。分类：屈曲型（多子啊膝关节屈曲位受伤，折线由前下向后上，远端向后移位，骨折线呈横断或斜形）和伸直型（跌倒时膝关节伸直或遭受后方暴力打击，远端向前移位则骨折线为横断或斜形。斜形骨折的折线从前上向后下，远近骨折端前后重叠） 损伤后如疑为股骨髁上骨折，检查时应防止膝关节过伸，以免加大移位畸形，造成血管神经损伤。 治疗原则：1.无移位者石膏托固定2.有移位者复位后牵引固定或者石膏托固定3.复位理想者手术切开复位内固定4.有神经、血管损伤者应尽快手术探查。
髌骨骨折：病机：1.间接暴力如股四头肌收缩 横断骨折 较多见 2.直接暴力如跌倒时膝关节着地 粉碎性骨折
治疗：1.无移位骨折 抽尽关节内积血，膝关节过伸位固定4周2.有移位骨折 横断型切开复位内固定3.粉碎性难以复位和内固定者作下极切除，术后伸直位固定4周4.功能锻炼和药物治疗5.固定期间应逐步加强股四头肌的收缩活动6.固定解除
后中药熏洗，关节屈伸活动。
严重的多发创伤是在一种致伤因素的作用下多部位或多系统器官受伤且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克或致残。 创伤病人致死的三联症：低温、凝血障碍、酸中毒（HCA）综合征。
胫腓骨骨折治疗原则：恢复小腿长度和负重功能。 治疗：1.无移位骨折 夹板或石膏托固定2.有移位骨折 跟骨牵引配合夹板固定，手术内外固定 3.开放性骨折 清创，手术内外固定或跟骨牵引 4.筋膜间隔综合征 适当固定并早期彻底切开减压 5.脱水消肿消炎
固定注意事项：1.腓骨头、颈部应放棉垫以免腓总神经受压 2.中下1/3骨折固定时间应延长 3.防止前内侧压垫处出现压迫性溃疡 4.上1/3骨折固定超膝关节，1/3骨折固定超踝关节
筋膜间隔综合征的诊断依据：1.患肢有受伤史（挤压、碾挫），严重肿胀，剧烈疼痛 2.筋膜间区触及张力增高，明显压痛 3.肌肉活动障碍，足趾跖屈背伸障碍 4.筋膜间隔区肌肉有被动牵扯痛（homal征阳性） 5.通过间区内神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。
骨盆骨折的分类：骨盆边缘骨折、骨盆环单弓断裂无移位骨折、骨盆环双弓断裂移位骨折。
脊柱骨折：
病因：绝大多数是间接暴力，少数是直接暴力引起。
分类：1.暴力作用方向：屈曲型、伸直型、屈曲旋转型、压缩骨折
2.程度和部位：a..胸腰椎骨折与脱位： 椎体单纯压缩 椎体粉碎性压缩
b.颈椎：颈椎半脱位、颈椎脱位、颈椎椎体骨折、寰枢椎骨折与脱位 c.附件骨折
临床表现：1.有严重外伤史2.腰椎损伤后，病人局部疼痛，腰部肌肉痉挛，不能站立，可能有腹胀，大便秘结 颈椎损伤后，头颈疼痛，不能活动3.脊柱肿胀，血肿，畸形，压痛和叩击痛 4.合并脊髓神经损伤后可有相应的体征
辅助检查：x线明确确诊损伤部位和类型及移位情况
治疗：1.急救处理：对疑有脊柱损伤者搬运和检查时，勿使机制发生屈曲旋转，以免加重损伤。在复合损伤时危及生命的损伤先紧急处理。
2.胸腰椎骨折脱位：a..手术治疗 切开复位内固定b.保守治疗 单纯压缩骨折小于1/3者卧硬板床，数月后行腰背肌锻炼
3.颈椎骨折或脱位：a..颅骨牵引b.手术切开复位内固定
脱位：凡关节遭受外来作用后，是构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起功能障碍者，称为外伤性脱位（简称脱位）
脱位的分类：1.病因分类：外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位
2.脱位方向：前、后、上、下、中心
3.时间：新鲜脱位、陈旧脱位
4.程度：完全、不完全、单纯性、复杂性
5.
创口是否与外界相通：闭合性、开放性
脱位的诊断要点：1.外伤史或习惯性脱位史 2.一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍 3.特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定、触摸骨端 4.x线可明确诊断和鉴别诊断，以指导治疗。
脱位的并发症：1.早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染2.晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、骨的缺血坏死、腱鞘炎。
肩关节脱位：分类：前（锁下、盂下、喙下、胸腔内脱位）和后脱位，以前脱位较常见。肩关节前脱位的合并症：肱骨大结节骨折、冈上肌肌腱断裂、肱二头肌长键撕脱、血管神经损伤、合并外科颈骨折、肱骨头压缩性骨折。
颞颌关节脱位的临床表现：1.张口不闭2.难咽难言流口涎3.颧下高起耳前线4.单侧脱位向健偏。治疗：1.复位：口内复位法：一下二后三上2.固定：四头带或绷带托住下颌于闭口位2-3周，张口小于1cm。
肘关节脱位：肘部三点骨性标志：肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴。诊断要点：1.外伤史2.肘关节肿胀疼痛，功能障碍，畸形，弹性固定3.靴样畸形（后脱位）4.肘后三角关系发生改变5.肘关节弹性固定于145°半屈位6.x线显示桡骨头不能通过肱骨小头7.合并症：早：骨折、神经血管损伤 晚：骨化性肌炎 复位原则：先纠正侧方移位，后纠正前后移位，切忌暴力。 复位标准：1.肘后三角关系正常2.x线显示正常3.屈伸正常
桡骨头半脱位：诊断：1.牵拉史 2.症状：哭不动、前不后（前臂旋前不旋后）、不抬举、不持物。 手法复位：牵、旋、屈。
髋关节脱位：分类：前、后、中心性，临床以后脱位多见。 临床表现：1.前脱位：外展、外旋、屈髋畸形，患肢稍长，在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头2.后脱位：患肢屈髋屈膝，内收内旋，缩短，患侧臀部隆起，可在髂前上棘、坐骨结节连线后方扪及股骨头。“粘膝征“阳性。 治疗：回旋法。左侧“？”法，右侧“反问号”法 和 屈髋拔伸法。