作者简介：王倩（1972-），女，甘肃省镇原县人，主管护师，从事感染管理工作
基层医院感染管理现状分析及改进措施
王倩甘肃省镇原县中医医院感染管理科744500
[摘要]通过对我县19个乡镇卫生院、2个民营医院及甘肃省华池县悦乐卫生院（支农医院）感染管理工作的监督考核分析，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：各级管理者重视不够、组织机构不健全、规章制度不完善；业务培训不够; 医护人员常规消毒、无菌观念自律性较差；物表消毒流于形式；不能够规范湿式扫床；医疗废物管理欠规范；止血带数量不足，消毒不规范；手卫生落实不到位等。通过以上现状分析，提出几点可行性改进措施。
[关键词]基层医院感染管理现状分析改进措施
1.基层医院感染管理现状分析
通过2007年至今连续7年参加我县卫生系统年终目标管理考核工作，对全县19个乡镇卫生院（一级综合医院）、2个民营医院及本年度卫生支农医院（甘肃省华池县悦乐卫生院）的院内感染管理监督检查，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：
1.1.领导重视不够、组织机构不健全，规章制度不完善。依据《医院感染管理办法》第二章第六条“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感
染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门”(1),各单位均没有培训合格的感染管理人员，没有明确的院内感染管理部门，没有完善的规章制度及管理体系。感染管理监测不力、监控失灵。
1.2.业务学习、培训不够。单位没有对医务人员进行规范的医院感染相关法律法规、工作规范及感染预防与控制的专业知识、专业技术的培训。医务人员不能够全面的掌握与本职工作相关的医院感染预防控制技术、工作规范和要求。
1.3.医生常规消毒、无菌观念自律性较差。护士无菌技术操作规范、消毒隔离知识掌握的较好，有30%医生消毒意识淡漠，自律性差，表现在手卫生依存性差，55%大夫换药不戴口罩、帽子。
1.4.物表消毒流于形式，多数医院只是在病人出院后做了空气消毒，不能做到一人一桌一抹布，对物体表面进行规范消毒。
1.5.不能够规范湿式扫床，没有床刷套(2)，至始至终就用一个干刷子，造成细菌大搬家，感染几率大大增加。
1.6.医疗废物管理欠规范。大多数卫生院没有锐器盒、非手动式污物桶及规范的医疗废物收集袋，没有规范分类，密闭运输，有的单位还用纸箱收集医疗废物，且在科室存放时间较长，焚烧后未进行深埋处理。
1.7.止血带数量不足，消毒不规范。(2)19个卫生院一个病区不及五根止血带，更有甚者，用一个止血带做完所有病人的治疗，才清洗、消毒。
1.8.手卫生落实不到位。医务人员手卫生知识欠缺，接触病人前后不能够按照七步洗手法规范洗手，洗手意识有待提高，不及时更换手套。手卫生设施
不完善，无洗手液、非手动式龙头及快速手消。90%的单位都是自制带龙头的装水桶，潮湿的肥皂，还有8%的单位用盆子盛水洗手，手卫生状况不言而喻。
1.9.供应室布局不合理，不能达到“三区三分开”标准(4)。多数都是一间房子洗、消、存、供于一体，一般都是比较潮湿的角落，适度温度都不达标，多数没有专职工作人员，谁用谁消毒。清洗消毒设施简陋，缺乏必备的的器械清洗设备，包布破损，器械老化、锈迹斑斑、无酶清洗剂除锈剂，消毒物品无包外消毒指示卡、湿包现象也比较多。
1.10.常规无菌操作落实不到位：(3)92%的护理单元没有无菌盒，加药针管在治疗室裸露；80%的单位对开启的药瓶口未用瓶口贴保护；15%的单位碘伏、酒精等消毒液未注明开启时间，对开启后有效时间概念不清。
1.11.均不能开展消毒效果监测工作，全院综合性监测、目标性监测、前瞻性监测、回顾性监测、现患调查均不能开展。
1.1
2.医务人员职业防护意识淡漠。双向预防措施、职业暴露跟踪处理落实不到位，工作区域进食饮水、接打手机。高危科室无护目镜、隔离衣、防水袖等防护用品。
1.13.一次性无菌物品管理欠规范：索证不全，保存环境不规范。
2.基层医院感染管理的几点改进意见
2.1.加强督导、提高认识、健全机构、完善制度促使感染管理工作落到实处。医院感染工作是医疗质量质量管理的一个重要方面，因此应引起高度的重视，要投入一定的人力、物力、财力。尽管医院感染工作看不到效益，但是做好医院感染控制，杜绝院内感染爆发，效益是无限的，所以卫生行政部门要加强对基层医院的督导、检查。改变医疗机构负责人的观点，提高责任感，加大投资
力度，注重供应室建设，促进医疗机构建全切合实际的管理制度，配备专职或兼职人员落实各项制度。
2.2.加强医院感染知识的培训。各级医疗行政部门及医院感染质控中心不定期开展医院感染管理知识培训班，要求院领导、医务科、护理部及兼职或专职院感管理人员参加学习，然后将新知识、新理念传授给广大医务人员，使全体职工提高法律意识，了解、掌握医院感染管理的专业知识，提高基层医务人员感染预防控制技能。
2.3.加强医院感染的监控工作。医疗机构加强认识，加大投资力度，积极开展消毒监测工作，特别是重点环节、重点科室的监控管理工作。
2.4.加强手卫生的监督管理。完善洗手设施，张贴洗手流程图，用洗手液规范洗手，提高医务人员手卫生依存性。
2.5.加强一次性医疗用品、医疗废物的监督管理。完善一次性医疗用品的索证工作，按规定合理储存，严格有效期内使用，不使用不合格的产品。加强医疗废物的分类密闭收集、集中管理，有条件的与取得医废处置资质的单位签约处置，无条件者必须焚烧深埋，无害化处理，做好相关登记，保存三年。
2.6.加强医务人员的职业防护：严格无菌技术操作，掌握职业暴露危害及处理措施，实施标准预防，落实手卫生，完善各项防护措施。
3、讨论：
通过多年来对多家卫生院院内感染的考核，综合分析其长期得不到持续规范改进的原因有以下几点：
3.1.医院资金不足:院内感染消毒监测设备费用昂贵，投入巨额资金又收不到经济效益，医院没有能力投入，也不愿意投入。为确保广大患者和医务人
员安全，希望政府部门加大投资力度，强行规范消毒监测工作顺利开展。
3.2 医院作为一个特殊的机构，在修建时，必须得到专家组的充分论证，大到各个单元、科室流程布局，小到洗手设施，必须符合医院感染管理规范，充分方便医务人员做好感染控制。
3.3 医务人员不足，超负荷的运转，使有些工作（比如手卫生）养成自律性的几率为零。微生物检测技术人员少，希望政府投入资金，做专项项目培训。
4.4 医院感染工作要其实落到实处，必须得到政府部门的大力支持，充分投资。
参考文献：
1、中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号，医院感染管理办法（2006版）
2、国卫办医发〔2013〕40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》
3、WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范
4、（卫通〔2009〕10号）医院消毒供应中心管理规范
2017年医院感染管理工作总结 2017年度，感控办在院领导及医院感染委员会的领导下，在医院各科室的大力支持和配合下，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生》等卫生行业标准，不断地推进医院感染预防与控制工作持续发展，进一步提高医院感染管理质量，保障医疗安全，较好地完成了上半年各项工作任务，现总结如下： 一、夯实感染管理组织，完善管理体系，加大监管力度 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实目标任务，夯实科室感染质量管理小组，确立感染监控小组成员由质控员承担，履行岗位职责，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人。 二、加强院感知识宣传和培训，提高院感防控水平为提高医院感染知识水平，感控办采取集中培训及科室自学相合的方法对医务人员进行培训，全年共进行集中培训4次，对科室培训效果进行了追踪，并对培训内容进行了考核，提高了医务人员的感控意识和感染知识。为进一步加强业务学习，提高自身专业素质，坚持每周进行1-2次专业知识学习，于今年3月份派出1人参加省级医院感染管理培训，8月份1人参加国家级培训。 三、加强院感控制质量管理，逐步持续改进工作 进一步加强院感环节质量控制，结合医院实际修订医院感染管理考核标准，继续加强对重点科室的监督检查，并给予技术支持与指导；
对重点环节、重点人群进行了感染监控、环节追踪、流程持续改进工作，使各个环节日趋规范化、流程化；对感染高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。按时完成院感监测和质量控制工作，并对存在问题及整改情况进行追踪，达到持续改进的目的。
四、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境 1、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：每月以重点部门为主进行环境卫生学监测，全年共监测标本630份，及时反馈科室，并协助分析医院感染危险因素，提出防控措施，整改后复检均合格。于5月份对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管46支，合格32支，合格率70%，对不合格灯管更换后，消毒效果均达标。循环风消毒机2台，每季度有物业办负责过滤网的清洗，二季度过滤网的清洗正在进行中。 2、多重耐药菌目标性监测：截止到目前，我院住院患者中共分离出多重耐药菌12株，未发生医院感染暴发事件。我们高度重视每一例多重耐药菌，督促科室严格执行多重耐药菌防控措施，并及时落实追踪检查。加强工作人员自我防护，避免交叉感染。 3、加强职业暴露监测：截止到目前，职业暴露共计上报1人，发生职业暴露后均按处置流程进行了相应的处理，在48小时内进行了预防接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。 五、加强手卫生规范 手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，手卫生规范是落实医院感染控制最有效的措施，为一步加强医务人员手卫生管理，认真执行《医务人员手卫生规范》，于5月5日第九个世界手卫生日在全院启动手卫生宣传月，悬挂活动条幅，完善部分洗手设施，配备了洗手液、干手纸、更换新洗手图
1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
十九、医院感染管理与持续改进 评审标准评审要点 4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和容。【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年无重大院感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院 感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独 立。 3.母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室
医院感染的预防与控制措施 一、预防隔离技术 隔离的技术和措施比较复杂，一般是针对病原体的播散而设置，称为屏障护理。在实施时应根据每种病原体的传播途径选择 1、隔离区域划分 为了保证消毒隔离能顺利进行，符合质量管理要求，在隔离区域应划分为清洁区、半污染区和污染区，各区的物品必须严格分开，未经消毒处理者，不得混用。人们在此区域内活动应遵循一定规则。 2、隔离室 设置隔离室的目的是将感染源和易感者从空间上分开，减少病原体经任何途径的传播机会，也提醒医务人员注意执行隔离常规。有单人隔离室和同室隔离两种。 隔离室要有卫生设施，室外要有缓冲区，有必需的隔离用物。 3、探视者的管理 探视者进入隔离的病人房间之前要报告护士站，医务人员要指导其正确使用口罩、手套及隔离衣，并督促执行其他预防隔离措施。 4、口罩、帽子、面罩和护目镜的使用 各种类型的口罩、帽子、面罩和护目镜可单独使用或组合使用，以提供屏蔽保护。戴口罩可以防护口、鼻吸入气溶胶。口罩、面罩和护目镜可阻止感染性血液和体液溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。口罩应盖住口鼻部，用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。不可将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用。 5、卫生洗手 洗手是重要的预防感染的技术之一。为保护病人、保护自己，必须认真坚持洗手。洗手分为卫生洗手和外科洗手， 洗手目的去除手上污垢和暂居微生物 洗手指征（1）接触病人前后，尤其是在接触有破损的排放、黏膜和侵入性操作前后。（2）接触血液、体液和被污染的物品后。（3）处理清洁或无菌物品之前。（4）进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、感染性疾病病房等重点部门戴口罩和穿脱隔离衣前后。（5）在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。（6）戴手套之前，摘手套之后。 洗手程序（1）双手掌心相互搓擦；（2）手指掌面与手掌搓擦；（3）一手手掌覆盖于另一手的手背，双手手指、手指两侧及指蹼交叉摩擦，同时一手手掌搓擦另一手手背，然后交换；（4）双手互握，一手手掌搓擦另一手指背，然后交换；（5）一手的拇指放于握拳状的另一手掌中转动搓擦，然后交换；（6）一手的指尖放于另一手的手掌搓擦，然后交换；（7）一手手指掌面及手掌包绕另一手的腕部转动搓擦，然后交换。 6、手的消毒 目的去除暂居微生物及破坏或抑制部分常居微生物。 指征（1）进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。（2）诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。（3）接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。（4）接触感染的伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物污染物品之后。（6）双手需保持较长时间抗菌活性时。
关于医院感染管理工作计划模板集合10篇 1、继续完善和落实医院感染管理各项制度和院感控制流程。 2、加强医务人员的医院感染知识培训。 3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预防院感暴发及院感事件的发生。 4、采取监测与检查督导相结合方法，继续开展医院感染监测。 5、做好参与现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。 6、做好医院感染暴发演练的各项工作。 7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。 8、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。 9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。 10、深入临床科室督导、检查、持续质量改进。 11、做好质量控制中心及院感委员会的各项工作。 12、做好医院及上级主管部门安排的各项应急、临时性工作。 一、医院感染监测： 1、采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。 2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。 3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。 4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。 二、抗菌药物合理使用管理： 根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。 为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案： 一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 令狐采学 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图
医院感染管理三级组织结构 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。 四、各级质控组织职责 （一）医院感染管理委员会职责： 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 （二）医院感染管理科工作职责： 1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检
医院感染整改措施 第一篇：医院xx年度感染管理存在问题及整改措施第二篇：医院院内感染控制管理整改措施第三篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施第四篇：医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报第五篇：医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报更多相关范文 医院xx年度感染管理存在问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。 （一）、存在的问题 1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。 2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。 （二）、整改措施 1、加强领导的重视。根据xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。 3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。 4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、
医院感染管理科工作职责 1、认真落实上级部门下发的有关标准，并具体组织落实监督和指导科室工作。 2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院人员预防控制感染知识的培训。 4、根据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。 6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7、负责对医院感染发病率的统计，分析结果若发现异常情况应立即调查感染原因，指导采取措施。 8、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提出控制措施，并组织实施。 在医院感染管理委员会的领导下，参与合理使用抗感染药物的管理工作。 9、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 10、完成院领导交办的其他工作。 医院感染管理科主任岗位职责 1、在主管院长领导下，认真落实上级部门下发有关标准，并具体组织实施监督和指导科室工作。
2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院各级各类医务人员预防控制感染知识的培训。 4、依据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、监测医院感染发病率，对异常情况组织调查感染原因，指导采取措施。 6、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提供控制措施，并组织实施。 7、在医院感染管理委员会的领导下参与合理使用抗感染药物的管理工作。 8、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 医院感染管理科科员职责 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行检查督导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域
内医院感染管理的监督管理工作。
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单··2 2 医院感染管理小组质量控制要求··2 3 医院感染管理小组职责··3 4 医院感染监控医师、护士职责··3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录··53
2 医院感染知识考试成绩表··55 5 多重耐药菌的控制措施··68 6 多重耐药菌感染病例登记··71 7科室监控小组会议··73 8 医院感染事件记录··76 9 职业暴露锐器伤登记表··79 10 科室医院感染管理年度工作总结··83 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医
院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院
作者简介：王倩（1972-），女，甘肃省镇原县人，主管护师，从事感染管理工作 基层医院感染管理现状分析及改进措施 王倩甘肃省镇原县中医医院感染管理科744500 [摘要]通过对我县19个乡镇卫生院、2个民营医院及甘肃省华池县悦乐卫生院（支农医院）感染管理工作的监督考核分析，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：各级管理者重视不够、组织机构不健全、规章制度不完善；业务培训不够; 医护人员常规消毒、无菌观念自律性较差；物表消毒流于形式；不能够规范湿式扫床；医疗废物管理欠规范；止血带数量不足，消毒不规范；手卫生落实不到位等。通过以上现状分析，提出几点可行性改进措施。 [关键词]基层医院感染管理现状分析改进措施 1.基层医院感染管理现状分析 通过2007年至今连续7年参加我县卫生系统年终目标管理考核工作，对全县19个乡镇卫生院（一级综合医院）、2个民营医院及本年度卫生支农医院（甘肃省华池县悦乐卫生院）的院内感染管理监督检查，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节： 1.1.领导重视不够、组织机构不健全，规章制度不完善。依据《医院感染管理办法》第二章第六条“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门”(1),各单位均没有培训合格的感染管
理人员，没有明确的院内感染管理部门，没有完善的规章制度及管理体系。感染管理监测不力、监控失灵。 1.2.业务学习、培训不够。单位没有对医务人员进行规范的医院感染相关法律法规、工作规范及感染预防与控制的专业知识、专业技术的培训。医务人员不能够全面的掌握与本职工作相关的医院感染预防控制技术、工作规范和要求。 1.3.医生常规消毒、无菌观念自律性较差。护士无菌技术操作规范、消毒隔离知识掌握的较好，有30%医生消毒意识淡漠，自律性差，表现在手卫生依存性差，55%大夫换药不戴口罩、帽子。 1.4.物表消毒流于形式，多数医院只是在病人出院后做了空气消毒，不能做到一人一桌一抹布，对物体表面进行规范消毒。 1.5.不能够规范湿式扫床，没有床刷套(2)，至始至终就用一个干刷子，造成细菌大搬家，感染几率大大增加。 1.6.医疗废物管理欠规范。大多数卫生院没有锐器盒、非手动式污物桶及规范的医疗废物收集袋，没有规范分类，密闭运输，有的单位还用纸箱收集医疗废物，且在科室存放时间较长，焚烧后未进行深埋处理。 1.7.止血带数量不足，消毒不规范。(2)19个卫生院一个病区不及五根止血带，更有甚者，用一个止血带做完所有病人的治疗，才清洗、消毒。 1.8.手卫生落实不到位。医务人员手卫生知识欠缺，接触病人前后不能够按照七步洗手法规范洗手，洗手意识有待提高，不及时更换手套。手卫生设施不完善，无洗手液、非手动式龙头及快速手消。90%的单位都是自制带龙头的装水桶，潮湿的肥皂，还有8%的单位用盆子盛水洗手，手卫生状况不言而喻。
医院感染管理工作制度 1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。 2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。 3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20％。 6、医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检
测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。 7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。 9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。 10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。 11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序，加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。 12、医疗废物产生科室严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》等要求进行规范、分类处置医疗废物。
医院感染管理培训考核试题 科室：姓名：成绩： 一、填空题：（48分） 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品。 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须。 3、种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须。 4、是医院感染控制最简单、最经济、最有效的措施，更是感染控制的基础。 5、洗手的重要时刻一定记住：，把好五关。 6、其他接触完整皮肤的医疗用如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时。 7、治疗车上物品应摆放有序，上层为、下层为。 8、抽出的药液，开启静脉输入用的无菌溶液，启用时注明，有效期不超过。 9、快速速干手消毒液启用后使用有效时间是天。 10、清洁与消毒原则应遵循先清洁再消毒的原则，采取的清洁方式。 11、使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以为主，不应使用任何消毒剂。 12、一般物品表面消毒，消毒液配置的浓度为。对有明显污染的现场表面消毒，消毒液配置的浓度应达
到。 13、对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配置后使用时间不应超过小时。 二、判断题：（32分） 1、擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换。（） 2、擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（） 3、隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。（） 4、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min?2h。（） 5、抗菌药物品种选择和使用疗程应合理，I类切口预防使用时间原则上≤24小时。（） 6、医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。（） 7、按照医院要求配合医院感染的各项监测工作:包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、MDRO感染的监测、侵入性操作相关感染的监测等。（） 8、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘。 9、使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。（） 10、无菌柜及物品必须保持包装完整清洁干燥、按灭菌日期顺序实行左拿右放、分区放置。每日清点。（）
医院感染管理现状分析与对策 目的调查本市10所医院感染管理现状，研究对策，加强医院感染管理工作，消除医院感染危险因素，为逐步提高医院感染管理的整体水平提供依据。方法2007年5月~2010年10月，根据《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》的要求，对我市三级乙等医院2所，县级医院8所的医院感染管理现状进行调查，查找医院感染管理中存在的漏洞而导致的潜在隐患。根据存在问题拟订干预措施，以一所3级综合医院为试点，观察执行效果。结果1所三级医院实施干预措施后，使医院感染管理质量得到规范和提高。结论我市医院感染管理中存在的薄弱环节，必须引起高度，制定相应措施，加强培训，完善监控，促使各级医院感染管理工作朝着法制化、规范化、科学化的方向发展。 标签：医院感染管理；现状；分析；对策 医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，是评价医院综合医疗质量的重要指标之一[1]。在卫生部开展的”医院管理年”、”大型医院巡查暨质量万里行”等活动中，医院感染管理都被列为专项检查的重要内容，医院感染管理工作已摆上了重要的议事日程，摆在了医院管理的重要位置。通过2007年5月~2010年10月督查、调查等方法，明确了目前医院感染管理方面存在的隐患并分析如下： 1资料与方法 1.1一般资料三级医院2所，县级医院8所。 1.2调查内容深入医院，对医院感染管理制度建设、消毒、灭菌方法、消毒灭菌的监测；医院感染监测；无菌物品（一次性物品）的规范包装、存放；医务人员的无菌操作及手卫生等进行调查。 1.3调查的依据是根据《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》等标准要求进行。 2结果 2.1缺乏本院适用的医院感染管理制度未根据本院的实际情况制定适合本院能执行的规章制度的有9所医院，占90%。 2.2未按要求选择合适的消毒灭菌方法和效果监测不同医院消毒灭菌效果监测不平衡，能正确选择消毒灭菌方法的医院只有1所，占10%，基本上能正确选择消毒灭菌方法的医院只有1所，占10%，不能正确选择消毒灭菌方法的医院有8所，占80%。 2.3医院感染监测只有1所三级医院按《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》的要求开展监测，占10%，9所医院均未按《消毒技术规范（2002
医院感染控制制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
检验科医院感染管理制度 1.目的 规范检验科医院感染管理工作，防止患者及医务人员医院感染。 2.适用范围 适用于医院感染管理科、医务科、护理部、检验科。 3.定义（无） 4.职责 4.1检验科感控小组负责对检验科医院感染管理制度进行指导、落实及督查。 4.2 医院感染管理科、医务科、护理部等对检验科医院感染管理工作进行指导及督查。 5.标准 5.1人员管理 5.1.1严格执行职业防护制度。工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼（面）罩。 5.1.2 严格执行实验室操作规程。 5.1.3 严格执行《医务人员手卫生规范》。 5.1.4建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血相关工作。 5.2环境管理 5.2.1布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间，标识醒目。 5.2.2 病原微生物实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与试验无关人员进入。 5.2.3.保持室内清洁，每日通风或紫外线照射空气消毒1-2次。物体表面及地面500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁消毒2次。无菌间配备空气消毒设备，定期维护。紫外线强度监测每半年1次。 5.2.4 进行各种检验时应避免污染环境，特殊传染病后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 5.3消毒隔离制度 5.3.1一次性检验用品，不得重复使用。 5.3.2 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片。采血前后洗手或手消毒。 5.3.3无菌物品如棉签、棉球、纱布等在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 5.3.4落实手卫生制度，采血型标本接触患者前后、取血前洗手或手消毒；接触血液标本后、被血液污染后洗手。接触血液应戴手套，脱手套后应洗手。 5.3.5 采血型标本严格执行无菌技术原则。