附件1
县级医院医院感染管理督导检查表
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目类别检查内容存在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质
政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□
营利性□
1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）
1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□
2.1.2 如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议□如是：每年次
会议记录□
2.1.3医院感染管理部门人
2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□
2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□
2.2工作制度与岗位职
责
2.2.1消毒隔离制度□
2.2.2医院感染管理制度□
2.2.3医院感染监测制度□
2.2.4无菌操作制度□
2.2.5安全注射制度□
2.2.6手卫生制度□
2.2.7抗菌药物使用管理制度□
2.2.8医院感染暴发报告制度□
2.2.9职业安全防护制度□
2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□
2.2.11医疗废物管理制度□
2.2.12医院感染管理委员会职责□
2.2.13医院感染管理科及科主任职责□
2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□
2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□
2.3医院感染管理督导检查2.
3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区
每季度一次实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□
2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□
3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□
3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□
3.1.3发病率监测□
3.1.4 危险因素监测□
3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□
3.1.6医院感染多重耐药菌监测□
3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医
院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□
3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□
3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
3.2.3 规范监测消毒液浓度□
3.2.4 规范开展环境卫生学监测□
4.医院感染重点部门4.1手术室
4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□
4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合
国家有关规定□
4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□
4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□
4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□
4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消
毒处理□
4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标
识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□
4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用
一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□
4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手
术，后安排感染手术□
4.2产房、人流室
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□
4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□
4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒
或灭菌”□
4.2.4器械清洗、灭菌符合要求□
4.2.5产床上的所有织物均应一人一换□
4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□
4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□
4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□
4.2.9防护用品齐全、规范使用□
4.2.10外科洗手设施齐全、规范□
4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□
4.2.12人流室绒毛按医疗废物处置□
4.3口腔科4.3.1布局流程合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□
4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□
4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□
4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□
4.3.5使用防虹（回）吸手机□
4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.3.7口腔诊疗器械、器具或物品的清洗、包装、消毒或灭菌应按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行□
4.3.8科室自行开展诊疗器械清洗、消毒或灭菌工作的，其设备设施、操作流程、质量管理应符合WS 310-2009规范要求□
4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□
4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范□
4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□
4.3.12拍片室需做好射线防护□
4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□
4.4.2制定岗位职责、操作规程及规章制度□
4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求□
4.4.4清洗消毒和灭菌设备设施齐全（清洗消毒设备设施、清洗剂（多酶洗液等）、消毒剂、润滑剂、计时器、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器、水处理设备等）□
4.4.5有清洗质量的监测及记录□
4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
4.4.7终末漂洗用水符合规定□
4.4.8纯化水电导率的监测□
4.4.9无菌物品存放条件符合要求□
4.4.10无菌物品在有效期内使用□
4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定□
4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□
4.4.13运送物品的车辆用具符合要求□
4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□
4.5内镜室4.
5.1 内镜室应制定医院感染防控相关规章制度，并认真落实□
4.5.2 工作人员应接受医院感染知识培训，掌握医院感染防控的相关知识和技能□
4.5.3清洗消毒间应与诊疗间分开设置□
4.5.4 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2□
4.5.5 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行□
4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□
4.5.7 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□
4.5.8内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□
4.5.9基本清洗消毒设备设施齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、通风设施等）□
4.5.10配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）□
4.5.11清洗消毒用品齐全□
4.5.12内镜清洗消毒记录齐全，包括患者姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等事项□
4.5.13活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌□
4.5.14 非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒□
4.5.15注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换□
4.5.16储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次□
4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存□
4.5.18消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格□
4.5.19灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格□
4.5.20灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存□
4.5.21内镜清洗消毒操作流程符合要求：
内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥□
自动清洗：将手工预清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消□
4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
4.6.2有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规范实施手卫生□
4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□4.6.4重复使用的医疗用品用后消毒处理规范□
4.6.4.1 止血带一人一用一消毒□
4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
4.7中医诊室4.7.1有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规范实施手卫生□
4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换□
4.7.3进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌技术操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生□
4.7.4 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
4.7.5火罐做到“一人一用一消毒”□
4.7.6 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用□
4.8新生儿病房4.8.1布局流程与人员管理
4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病室、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确□
4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触□
4.8.1.3严格执行无菌技术操作规程□
4.8.1.4母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□
4.8.1.5限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□
4.8.2环境和物品管理
4.8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设备设施□
4.8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面每日清洁，遇污染时消毒□
4.8.2.3医疗设备：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次，遇污染时及时消毒。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行□
4.8.2.4诊疗物品、治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒□
4.8.2.5患儿出院后要对床单元进行终末消毒□
4.8.2.6清洁用具必须分区使用，清洁、消毒、晾干保存□
4.8.2.7抹布应一桌一抹一更换，拖布一病房一清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒□
4.8.3生活起居用品管理
4.8.3.1新生儿使用布类，一用一换，清洗晾干后备用□
4.8.3.2床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换，污染时随时更换□
4.8.3.3新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿
化液；同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒□
4.8.4配奶区消毒管理
4.8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作□
4.8.4.2配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子□
4.8.4.3患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时，没有使用完的应重新清洗消毒□
4.8.4.4特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用□
4.8.4.5盛放奶具的容器每日必须清洗消毒□
4.8.4.6配奶用开水瓶每周彻底清洁去垢一次□
4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒□
4.8.5新生儿沐浴区消毒管理
4.8.
5.1患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿□4.8.5.2工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品□4.8.5.3每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥□4.8.5.4沐浴区温度应保持在26℃～28℃，水温在38℃～40℃□
4.8.
5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更换并放专柜内保管□
4.8.
5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴□
4.8.
5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物□
4.8.6隔离室消毒管理
4.8.6.1患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用□
4.8.6.2工作人员进入隔离室，应佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均符合隔离要求□
4.8.6.3室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等□
4.8.6.4需送供应室清洗消毒物品，单独包装运送，不能与其他物品混装□
4.8.6.5医疗废物双层包装物包扎，单独交接。□
4.8.6.6患儿离室后，应对室内所用物品、环境等严格进行终末消毒□4.8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果监测□
4.8.8诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行□
4.9眼科4.9.1治疗室、换药室布局合理，分区明确，标识清楚。室内物品固定摆放，严格执行清洁消毒制度□
4.9.2诊疗器械首选压力蒸汽灭菌□
4.9.3玻棒（点显影剂）一人一用一灭菌□
4.9.4检查用开睑器、拉钩、眼科显微剪、冲洗泪道用物应压力蒸汽灭菌□
4.9.5遮眼板每次用后消毒，眼裂隙灯颌架上垫纸应一人一换□
4.9.6规范实施手卫生□
4.9.7眼科共用眼药膏、眼药水不可接触患者□
4.9.8患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒□
4.10.1区域设置
4.10血液透析4.10.1.1布局、流程合理，分区明确，标识清楚。应分辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区（设有隔离透析治疗间或独立的隔离透析治疗区）、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区□
4.10.1.2开展透析器复用的，应设置复用间。复用间环境保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水通畅；设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器；已处理的血透器应在指定区域内贮存，与待处理的分开放置□
4.10.1.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍□
4.10.2设备
4.10.2.1患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换□4.10.2.2县级至少配备5台血液透析机，有急诊透析机□
4.10.2.3配备满足工作需要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品□
4.10.2.4透析机消毒记录齐全、规范□
4.10.2.5消毒剂规范使用，有监测、有记录、双人双核□
4.10.2.6手卫生设备设施完善，医务人员手卫生规范□
4.10.3复用透析器清洗消毒、储存符合规范要求□
4.10.4一次性使用透析器、透析管路不得重复使用□
4.10.5血源性传播疾病的管理
4.10.
5.1首次透析病人必须做乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒感染的相关检查□
4.10.
5.2维持性透析病人每半年复查一次，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表□
4.10.
5.3对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当在各自透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液
透析机相互不能混用□
4.10.
5.4对透析中出现发热反应的病人，及时查明原因，如为感染性发热，应及时采取医院感染防控措施□
4.10.6医疗废物管理规范□
4.10.7职业安全防护
4.10.7.1职业安全防护用品齐全□
4.10.7.2正确使用职业安全防护用品□
4.10.7.2.1工作人员进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩；接触
病人前后应按要求进行手卫生处理□
4.10.7.2.2复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，必要时应戴面罩及口罩□
4.10.7.3 工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗□
4.10.8监测
4.10.8.1透析用水的水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3个月1次。检测结果达干预值应有干预记录□
4.10.8.2透析液每月进行一次细菌学检测□
4.10.8.3血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全□
4.10.8.4每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面，物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭□
4.10.8.5透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定□
4.10.8.6透析间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982—2012）中规定
的III类环境，并保持安静，光线充足□
4.10.8.7空气、物体表面和医护人员手的监测：至少每季度一次，结果符合要求并有相应记录。
4.11重症医学科4.11.1布局流程合理，分区明确，标识清楚。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人□
4.11.2床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。□
4.11.3环境应通风良好，采光条件好，有消毒设施、温度维持在（24+1.5）℃左右□
4.11.3具备适宜的非手触式洗手设施和手部消毒装置□
4.11.4感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播病原体感染的患者应当安置在负压病房□
4.11.5至少每季度做空气、物体表面、医务人员手的卫生学监测□
4.11.6频繁接触的物体表面每天清洁消毒□
4.11.7多重耐药菌感染患者的医院感染防控措施到位□
4.11.8呼吸机管路清洗消毒规范□
4.11.9科室感控小组有学习、有记录、有自查，熟练掌握感控知识□4.11.10重点部位医院感染防控措施落实到位□
4.11.11手卫生五个时刻执行到位□
4.11.12 三管监测有资料，有数据□
5、医院感染重点环
节 5.1安全注射5.1.1诊疗环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作□
5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”□
5.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室□
5.2三管感染的预防与控制5.2.1 气管插管
5.2.1.1如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位□
5.2.1.2吸痰时严格无菌操作□
5.2.1.3重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒□
5.2.1.4呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换□
5.2.1.5湿化器添加水应使用无菌水每天更换□
5.2.1.6对危重病人须注意口腔卫生，口腔护理措施落实到位□
5.2.2导尿管
5.2.2.1采用密闭的尿液引流系统，保持会阴部清洁干燥□
5.2.2.2集尿袋应低于膀胱水平，不接触地面□
5.2.2.3不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染□
5.2.3血管内置管
5.2.3.1开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训□5.2.3.2保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴□
5.2.3.3血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换□
5.2.3.4每日评估，及时撤管□
5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检
查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等□
5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存□
5.3医疗废物5.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
5.3.2建立医疗废物管理相关规章制度和人员职责□
5.3.3 医疗废物暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗）□
5.3.4医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
5.3.5医疗废物暂存处、转运车应定期消毒，并有消毒记录□
5.3.6医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理□
5.3.7医疗废物暂存处工作人员和转运人员应配备工作服、工作鞋、口罩、帽子、手套、防水围裙、护目镜等个人防护用品□
5.3.8医疗废物容器和包装物符合有关规定□
5.3.9科室有交接登记本，项目齐全，双方签字□
5.3.10医疗废物最终处置方式是集中处置□
5.3.11医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋□
5.4医用织物医用织物洗涤单位：医院自行清洗□交由其他医疗机构□交由社会洗涤公司□医院管理部门□总务科□护理部□其他部门□
自行洗涤消毒：
5.4.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位□5.4.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度□，人员培训□，一年次5.4.3设置医用织物洗涤消毒管理组织：设置专门部门□设置专职人员□兼职人员□
5.4.4洗衣房环境清洁卫生□
5.4.4.1清洁区、潜在污染区和污染区分区明确，有独立的人流和物流通道□
5.4.4.2接收污染的织物和发放洗消后的织物分区管理，物流由污染区到清洁区，不交叉、不逆行□
5.4.5环节管理
5.4.5.1感染性疾病科使用后的医用织物，以及被血液、体液、分泌物等污染的医用织物应当单独回收、单独洗涤消毒□
5.4.5.2洗涤后的医用织物妥善保存并及时提供临床使用□
5.4.5.3规范开展织物洗消质量控制工作，有专人对其性状、污渍、破损等进行检查□
5.4.5.4定期对洗消后的医用织物进行生物学监测和环境卫生学监测□5.4.5.5临床收集清点应在安全的区域进行□
5.4.5.6收集和发放分车进行，车用后清洁消毒□
由社会化洗涤服务机构承担：
5.4.6签订协议前，严格审核其资质，必要时进行现场调研□
5.4.7约定医用织物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程，特别是洗涤消毒应达到的质量要求□
5.4.8对洗涤后的医用织物进行质量验收和反馈□
5.4.9专人接收洗涤后的医用织物，并对其抽样进行性状、表面污渍、破损等检查□
5.4.10定期开展洗涤消毒后医用织物微生物学监测□
5.4.11设置洁污分开的医用织物轮转库□
5.4.12定期收集科室对织物洗消质量的意见，有问题找原因，及时处理□5.4.13临床收集清点应在安全的区域进行□
5.4.14收集和发放分车进行，车用后清洁消毒□
6.消毒原则 6.1消毒原则6.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
6.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□
6.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
6.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
6.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，有喷溅时戴护目镜□
7.基础项目7.1 手卫生管理7.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□、洗手图□
7.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□
7.1.3 手卫生设施数量符合工作需要□
7.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
7.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料，资料齐全□7.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
7.1.7 现场观察手卫生执行情况□
7.1.8 现场抽查医务人员洗手□
7.2环境物表7.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
7.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
7.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
7.2.4 清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置□
7.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理7.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
7.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品，标识清楚□
7.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内使用□
7.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□
7.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□
7.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□
7.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□
7.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识清楚□
7.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况7.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范□
7.4.2 配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□其他□7.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□
7.4.3 消毒剂配备情况含氯□戊二醛□其它□________
7.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□
7.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
7.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精等消毒剂，启封后使用时间不超过7天□7.4.4 灭菌器配备下排气□预真空□
附件2
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目类别检查内容存在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□营利□非营利□
1.2医疗机构类别社区服务中心□乡镇卫生院□
1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
负责人有□无□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□
2.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□
2.1.3 医院感染管理部门人
2.2工作制度与岗位职
责
2.2.1消毒隔离制度□
2.2.2清洁制度□
2.2.3无菌操作制度□
2.2.4安全注射制度□
2.2.5手卫生制度□
2.2.6抗菌药物使用管理制度□
2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度□
2.2.8职业安全防护制度□
2.2.9一次性医疗用品安全使用制度□
2.2.10医疗废物管理制度□
2.2.11医院感染管理小组职责□
2.2.12医院管理专（兼）职人员职责□2.2.13医院感染监测制度□
2.3医院感染督导检查2.
3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□
3.医院感染知识培训3.1医院感染知识培训
3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□
如是，一年次
3.1.2培训相关材料齐全□
3.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训
4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，有喷溅时戴护目镜□
5.基础项目 5.1 手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□、洗手图□
5.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□
5.1.3 手卫生设施数量符合工作需要□
5.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7 现场观察手卫生执行情况□
5.1.8 现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
医院感染血液透析专项督导自查报告 导读：参加国家卫计委组织的'关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下： 一、科室布局流程标识方面 布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。 二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。 三、医务人员管理情况 着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护
措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。 四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。 五、加强各种物品管理 一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。 针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处： 1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放； 2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。 针对以上不足之处，整改如下： 1、库房问题已上报院部，等待整改库房。 2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。 【医院感染血液透析专项督导自查报告范文】 1.医院感染血液透析专项督导的自查报告范文 2.小学秋季开学专项督导自查报告范文
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 医疗机构名称：检查时间：年月日检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性 质 公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类 别 社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管 理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、 护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与 岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□ 11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□
3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培 训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品 □洗手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合 理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□ 3.无菌物品与 一次性使用医 疗用品管理 1.无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□ 1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。 标识清楚□
医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品
的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。
医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通 知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地
控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理： 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 七、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题
考核项目 一、医院感染管理组织（5 分） 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分） 医院感染管理质量控制考核督查表 考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣 施。 1、有规章制度并组织学习落实。 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年 分 3、参加院内感染培训及考试 三、院感病例监测 （10 分） 四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时 内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项 感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药 放在一起） 院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 一项一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次扣0.5 分
1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm， 五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分 六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分） 用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 药品无开启时间扣 2 分 分）起之 2 小时后不得使用， 药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用， 昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分 八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分 及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分 子口罩并洗手，方可入内
医院感染管理质量督查持续改进反馈表 检查科室：全院各临床科室检查时间：2013年2月4日——6日 检查内容1.科室管理，工作手册，文档资料；2. 无菌技术操作原则 3.消毒隔离落实情况；4.手卫生与标准防护 5.抗菌药物合理应用 6. 细菌送检率 7. 感染病例管理(报告卡及时上报）8. 环境卫生学监测 9. 医疗废物管理 10. 消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理 11. 院感基础知识（提问或答卷） 存在问题1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。 2..配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。 3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复使用。 4.处臵间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医疗废物有放现象。 5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。 6.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。 7.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。 8.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。 9.内科楼治疗室处臵室环境卫生差凌乱。 10.科室交来的院感病例报告卡、质量改进反馈表等无科主任的签名。报告卡也未在院感工作手册上登记。 11.抗生素使用送检率低，Ⅰ类切口手术术前使用时间欠规范。 12 感工作手册为按时填写。 检查人：任玉华吾尔古丽 整改措施1.护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。 2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清除各区卫生死角。 3.规范医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。 4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。 5.按照GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过30天（如酒精、安尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过60天（如碘伏、双氧水）。 6.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。 7.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。 分管院长签名; 迎评办签名; 反馈时间：2013年2月7日交
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
医院感染管理重点环节督查评价表 督查评价项目督查评价要点整体评价结果存在问题说明 1. 有完善的医院感染管理组织和/ 或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确□□ 无制度及规定 一、依据《医院感染 2. 医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标，工作计划和总结有相关内容□□ 有制度及规定 管理办法》建立医院 □ 有落实 3. 医院感染管理部门或专兼职人员对全院的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问 感染管理组织，职责□ 有监管 题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施□ 明确□ 有持续改进 4. 开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测□ 有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整□ 二、依据医院感染管理相关法规、规章、规范、标准等要求，结合实际制定并落实相关工作制度与流程、措施1. 医院感染管理（含培训）制度□ 2. 消毒灭菌制度□ 3. 隔离制度□ 4. 医务人员手卫生制度□ □ 无制度及规定5. 医院感染监测制度□ 6. 医院感染病例报告制度与流程□ □ 有制度及规定7. 医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案）□ 8. 抗菌药物使用管理制度□ □ 有落实 9. 多重耐药菌管理制度□10. 环境物表清洁与监测制度□ □ 有监管11. 一次性使用无菌医疗用品管理制度□12. 消毒药械管理制度□ □ 有持续改进13. 医务人员职业安全防护制度□14. 医务人员职业暴露处置流程□ 15. 医用织物洗涤管理制度□16. 医疗废物管理制度□ 17. 导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施□
医院感染管理督查内容 一、无菌作业 1。治疗室、换药室、诊查处置室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥，外观清洁，标识清楚,分类放置，无过期. 2．无菌纱布、棉球、棉签等一经打开,２4ｈ内使用,注明开启时间．３。药物现配现用,配制的无菌药物不得超过2h;无菌溶液开启24h 内使用,注明开启时间。 4。一次性使用品不得重复使用。 5. 一次性无菌物品存放在清洁干燥区域，无过期,包装无破损。 6。酒精,符合碘,碘伏等消毒剂单独存放,在规定时限内使用,注明开启时间,瓶盖严密． 7。进入治疗室、穿工作服、戴无菌帽、在治疗前、处理无菌物品加药注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 8。进行无菌操作时衣帽整洁,戴口罩、连续操作时严格执行手卫生. 二、消毒隔离 1. 治疗室、换药室、诊查处置室、手术室、重症监护室等每日紫外线(或空气消毒机）消毒,记录规范,并定期清洁空气消毒机和系外线灯管。 2。治疗车、换药车、查房车等均备有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
3.止血带、体温表、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后清洁、消毒处理后干燥备用，存放符合要求。 ４. 氧气湿化瓶一人一用一消毒,长期使用每周更换,湿化液使用无菌水，每日更换,鼻导管（面罩)清洁． ５。雾化器、呼吸机螺纹管一人一用一消毒，用前加药,雾化器使用户水槽及雾化罐清洁干燥备用． 6。晨、晚间护理湿化扫床，严格执行一套一桌一巾,病人被服清洁无污染。 7。按要求进行床单元终消毒处理。 8．拖把，抹布分区使用，标识清楚，定点放置,用后消毒处理晾干备用,容器清洁。 三、标准防护原则 1。了解标准防护的内涵及主要内容。 2。掌握隔离技术,合理，规范使用各类防护用品。 3．掌握洗手指针,自觉执行“七步”洗手法,正确掌握洗手五个时刻．4．规范利用利器盒,一次性锐器用后立即置入利器盒内。 ５.掌握预防锐器伤的方法及锐器伤的应急处理措施。 四、手卫生 1。水龙头功能良好,能正常使用。 2. 有干手设施设备(干手纸巾或干手器）能满足正常需要 ３。使用液体洗手皂液和速干手消毒剂，盛装的容器规范处置(使用大包装皂液时）
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
年月院内感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室 1. 感染管理规章制度落实。2、换药室 2. 医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室 3. 科室感染管理自查。4、门诊室 4. 人员参加培训5、检验室 环境管理：1. 布局合理，洁、污明确1、输液室 标清。2、换药室 3. 仪器设备清洁、消毒。3、预防接种室 4. 湿式清扫、环境整洁。4、门诊室 5. 定期开窗，空气情新。5、检验室 6. 动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线 灯管每周 1 次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽1、输液室 子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围2、换药室 裙等）。3、预防接种室 2. 诊疗不同病人前后应洗手或手消4、门诊室 毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室 脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、输液室 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取2、换药室 隔离，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、门诊室 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 1、输液室 小时内报告、登记。2、换药室 2. 感染暴发立即报告并采取防控措3、预防接种室 施，做好登记。4、门诊室 3. 传染病报告率100% 。5、检验室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、输液室 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、换药室 3. 联合用药有指征。3、预防接种室 4. 围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室 保存、运送。2、换药室 2. 包装物与容器符合规定要求。3、预防接种室 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、门诊室 5、检验室 手卫生规范执行情况：1、输液室 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、换药室 2、操作每个病人之间手卫生 3、预防接种室 3、熟悉七步洗手法 4、门诊室 4、熟悉手卫生相关感念 5、检验室 督导人员：院长：
临床科室院感管理工作检查表 科室：时间：得分： 分 值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。 按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活 动情况、 年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥 、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内） 使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明 开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；
无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月） ，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物 品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌 工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病 人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换， 不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程
附件 4 医院感染管理专项督导检查表( 镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填 0。 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情医疗机构性质公立□非公立□ 医疗机构类别乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□ 况 在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 医院感染管理组织 □ 其他 成立临床科室医院感染领导小组□ 医院感染管理部门人 按床位比配备人数符合要求□ 2.医院感染管理工消毒隔离□ 作情况医院感染监测□ 无菌操作□ 安全注射□ 手卫生□ 工作制度与岗位职责 □ 医院感染暴发报告 职业安全防护□ 一次性医疗用品使用□ 医疗废物□ 医院感染管理委员会职责□
医院感染管理科及科主任职责□ 临床科室医院感染管理小组职责□ 专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□ 督导检查整改措施□ 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 医院感染培训如是，一年次 培训相关材料齐全□ 3.消毒灭菌和环境紫外线灯管监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 卫生学监测环境卫生学监测每季度开展重点部门环境卫生学( 空气、物面、医务人员手) 监测□ 分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ 耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□手术室清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使 用，用后清洗消毒并干燥存放□ 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒” ， 清洁、干燥、密闭保存□ 4.医院感染重点部感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再 门安排感染手术□ 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2 □ 物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 产房、人流室严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” □ 产床上的所有织物均应一人一换□ 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取 隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□ 对传染病或疑似传染病的产妇, 分娩结束后应严格进行终末消毒□
枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
板山坪镇卫生院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施 医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期 检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜 人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片 报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理 制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。 实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。 院感管理科对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录 定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制 能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施 对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督 医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗废物分类收集 锐器放入利器盒或者防穿透的容器内 医疗废物包装物、容器标识清楚 医疗废物密闭运送 医疗废物运输流程合理 医疗废物交接登记制度健全，记录完整 医疗废物暂存符合要求 对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案
附件 2 医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构) 医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.2床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.4医院感染管理部门人 2.1.5按床位比配备人数符合要求□ 2.2工作制度与岗位职 责 2.2.1消毒隔离□ 2.2.2医院感染监测□ 2.2.3无菌操作□ 2.2.4安全注射□ 2.2.5手卫生□ 2.2.6医院感染暴发报告□ 2.2.7职业安全防护□ 2.2.8一次性医疗用品使用□ 2.2.9医疗废物□ 2.2.10医院感染管理委员会职责□ 2.2.11医院感染管理科及科主任职责□
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.3按照昌卫医〔2016〕1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2.4.4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□ 3.消毒灭菌和环境卫生学监测3.1紫外线灯管监测 3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.2环境卫生学监测 3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□ 4.医院感染重点部门4.1手术室 4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□ 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、 分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□ 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用 一消毒”，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，再安排感染手术□ 4.2产房、人流室 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或 灭菌”□ 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□
检查项目 医院感染防控 重点部门防控 重点环节防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表 日期： 类别自查内容 1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否 强度监测指示卡无过期是否。 消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。 境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 测是否。. 4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。 5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。 1、有消毒隔离制度是否。 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。 3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。 4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。治疗室 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 换药室 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室 否。 处置室 7、止血带应一人一用一消毒是否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是 否。 9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。 10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。 1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。 2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。 3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是否。 中医诊室 4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。 5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。 6、火罐做到一人一用一消毒是否。 7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。 8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。 1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区进行注射准备 等工作是否。 2、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用是否。 3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2 小时使用是否。 4、启封抽吸的各种溶媒不得超过24 小时是否。 安全注射5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24 小时是否。 6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次是否。 7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明时间，使用时间不超过7 天 是否。 8、碘酒、酒精100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过30 天 是否。
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基 础 措