自动扶梯与自动人行道
年度自检报告
设备名称： 自动扶梯
□自动人行道
项目名称： XX超市
安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司
ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。
2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。
3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。
4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。
5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。
6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告
设备名称
自动扶梯 使用登记编号 30203204112012******
设备所在地址
常州 市 新北 区 河海 街道 ***号
使用单位联系人
联系电话
13XXXXXXXXX
设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南
使用单位代码 13******-*
使用单位设备编号
1# 安全管理人员 XXX
制造日期
2011.08.06
制造单位 康力电梯股份有限公司
规格型号
产品编号 XXXXXXXXXX
维护保养单位
常州市XX 电梯有限公司
设备
技术 参数
名义宽度 1000 mm
名义速度
0.5 m/s
倾
斜
角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号
FJ160
电动机功率 11 kW
制动器型式 机电式；□非机电式
检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012）
自检结论： 合格
（质检专用章或公章）
资质证号： 单位名称： 地 址：
联系电话： 机构代码：
质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写)
检验日期： 2012 年 02 月 03 日
项目及类别检验内容与要求检验结果1
技术资料
1.4*
使用
资料
使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符；
(2)安全技术档案，至少包括制造资料、安装资料、改造和重大
维修资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与
使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者
报告、运行故障和事故记录等，保存完好；
(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章
制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等；
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证
√
2驱动与转向站
2.2
防护
△
如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护
装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的
梯级和踏板转向部分
√
2.3
照明
分离机房的电气照明应当是永久固定的。
在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气
照明装置
√
2.5*
主开
关
在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能
切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。
该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路
的电源。
主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在
打开门或者活板门后能够方便操纵
√
2.6
辅助
设备
开关
当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分
别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关
近旁并且应有明显的标志
√
2.7*
停止
开关
设置
在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置
了主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏
板或胶带的载客分支和返回分支之间或者设置在转向站外面
的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停止开
关。停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识
√
2.8
电气
绝缘
动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符
合下述
要求：
标称电压/V
测试电压(直
流)/V
绝缘电阻/MΩ
安全电压
≤500
＞500
250
500
1000
≥0.25
≥0.50
≥1.00
√
动力电路
123 MΩ
照明、电气安全装
置电路
26 MΩ
2.9
接地
供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与
保护线（PE）应当始终分开
√
2.13
手动
盘车
装置
如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。
盘车装置不得采用曲柄或多孔手轮。
★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主
机之前或装上时，电气安全装置应起作用
√
3 相邻区域
3.1
周边
照明
自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足
够的照明。在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50Lx
√
3.4*
防护
挡板
如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预
防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯
或自动人行道之间，应当设置一个高度不应小于0.30m，无
锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，并且
延伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之
间距离大于等于400mm的除外）
√
高度0.45 m
延伸至扶手带外
缘下50 mm
3.5
扶手带
外缘距
离
墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况
下均不得小于80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小于
25mm
√
4扶手装置和围裙板
4.1
扶手
带
扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均
不允许超过8mm
√
4.2
扶手
防攀
爬设
置
(1)扶手装置应当没有任何部位可供人员正常站立；
★(2)为防止人员跌落，在自动扶梯与自动人行道的外盖板上
应当装设防爬装置：
①防爬装置位于地平面上方（1000±50）mm，下部与外盖板
相交，平行于外盖板方向上的延伸长度不应小于1000mm，并
应当确保在此长度范围内无踩脚处。该装置的高度应当至少
与扶手带表面齐平；
②当自动扶梯或自动人行道与墙相邻，并且外盖板的宽度大
于125 mm时，在上、下端部应当安装阻挡装置防止人员进入
外盖板区域。当自动扶梯或自动人行道为相邻平行布置，并
且共用外盖板的宽度大于125 mm时，也应安装这种阻挡装置。
该装置应延伸到高度距离扶手带下缘25mm～150mm；
③当自动扶梯或倾斜式自动人行道和相邻的墙之间装有接近
扶手带高度的扶手盖板,并且建筑物(墙)和扶手带中心线之
间的距离大于300 mm时，应在扶手盖板上装设防滑行装置。
该装置应包含固定在扶手盖板上的部件，与扶手带的距离不
应小于100 mm，并且防滑行装置之间的间隔距离不应大于
1800 mm，高度不应小于20 mm，该装置应无锐角或锐边；
④对相邻自动扶梯或倾斜式自动人行道，扶手带中心线之间
的距离大于400 mm时，也应满足上述要求
√
4.3
扶手
装置
要求
朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其
压条或镶条的装设方向与运行方向不一致时，其凸出高度不
应大于3mm，应当坚固并且具有圆角或倒角的边缘。围裙板
与护壁板之间的连接处的结构应无产生勾绊的危险
√
4.4
护壁
板之
间的
空隙
护壁板之间的空隙不应大于4mm，其边缘应呈圆角或倒角状
√
4扶手装置和围裙板
4.5*
围裙
板接
缝
自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之
间的接缝应是对接缝。对于长距离的自动人行道，在其跨越
建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝处可以采取其他特殊连接方
法来替代对接缝
√
4.6*
梯级、
踏板
或胶
带与
围裙
板间
隙
自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的
两侧，任何一侧的水平间隙不应大于4mm，并且两侧对称位
置处的间隙总和不应大于7mm。
如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时，则踏板
表面与围裙板下端所测得的垂直间隙不应超过4mm；踏板或
胶带产生横向移动时，不允许踏板或胶带的侧边与围裙板垂
直投影间产生间隙
√
（1）
△max= 4.0 mm
Σmax= 7.0 mm
□（2）
h max= / mm
4.7
防夹
装置
在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。
(1)由刚性和柔性部件（例如：毛刷、橡胶型材）组成；
(2)从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm，最大为
50mm；
(3)刚性部件应有18mm到25mm 的水平突出，柔性部件的
水平突出应为最小15mm，最大30mm；
(4)在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯
级前缘连线的垂直距离应在25mm和30 mm之间；
(5)在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件
最下缘与梯级表面最高位置的距离应在25mm和55mm之间；
(6)刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25°
的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25°倾斜
角；
(7)围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙
板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相
交线前（梯级侧）不小于50mm，最大150mm的位置
√
5梳
齿与梳齿板
5.1
梳齿、
啮合
梳齿板梳齿或踏面齿应当完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与
踏板面齿槽的啮合深度应至少为4mm，间隙不应超过4mm
√
6监控和安全装置6.1*
扶手
带入
口保
护
在扶手转向端的扶手带入口处应当设置手指和手的保护装
置，该装置动作时，驱动主机应当不能启动或者立即停止
√
6.2*
梳齿
板保
护△
当有异物卡入，梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯
或自动人行道应当自动停止运行
√
6监控和安全装置
6.3*
超速
保护
(1)自动扶梯和自动人行道应在速度超过名义速度的 1.2倍
之前自动停止运行。如果采用速度限制装置，该装置应能在
速度超过名义速度的1.2倍之前切断自动扶梯或自动人行道
的电源。
如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考虑
上述要求
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关
或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使
电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效
√
6.4*
非操
纵逆
转保
护△
(1)自动扶梯或倾斜角不小于6°的倾斜式自动人行道应设置
一个装置，使其在梯级，踏板或胶带改变规定运行方向时，
自动停止运行；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关
或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即
使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效
√
6.5*梯
级踏板
或胶带
的驱动
元件保
护
(1)直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）断
裂或过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关
或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即
使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有
效
√
6.6*驱
动装置
与转向
装置之
间的距
离缩短
保护
驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自
动扶梯或自动人行道应当自动停止运行
√
6.7*
梯级
或踏
板的
下陷
保护
△
(1)当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当
有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该装置应当
设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距
离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关
或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即
使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
本条不适用于胶带式自动人行道
√
6.8*
梯级
或踏
板的
缺失
保护
★(1) 自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和
转向站的装置检测梯级或踏板的缺失，并应在缺口（由梯级
或踏板缺失而导致的）从梳齿板位置出现之前停止；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或
者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使
电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效
√
6监控和安全装置
6.9*
扶手
带速
度偏
离保
护
★应当设置扶手带速度监控装置，在自动扶梯和自动人行道
运行时，当扶手带速度偏离梯级、踏板或者胶带实际速度大
于-15%且持续时间大于15s时，该装置应当使自动扶梯或自动
人行道停止运行
√
6.10*多台连续
且无中间出口
的自动扶梯或
自动人行道停
止保护
多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口（例
如闸门、防火门）阻挡的自动扶梯或自动人行道，
其中的任意一台停止运行时其他各台应当同时停止
/
6.11*检修盖板
和上下盖板开
启监控
★检修盖板和楼层板应当配备一个监控装置，当打
开桁架区域的检修盖板和（或）移去或打开楼层板
时，驱动主机应当不能启动或者立即停止
√
6.12*
制动
器松
闸故
障保
护
★(1)应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道
启动后制动系统没有松闸，驱动主机应当立即停止；
★(2)该装置动作后，即使电源发生故障或者恢复供电，此故
障锁定应始终保持有效
√
6.13*
附加
制动
器
(1)在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应
当设置一个或多个机械式（利用摩擦原理）附加制动器：
①工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、
齿轮、多排链条、多根单排链条连接的；
②工作制动器不是机－电式制动器；
③提升高度超过6m。
附加制动器应当功能有效
/
7检修装置
7.1
检修
控制
装置
的设
置△
自动扶梯或自动人行道应当设置检修控制装置：
(1)在驱动站和转向站内至少应当提供一个用于便携式控制
装置连接的检修插座，检修插座的设置应能使检修控制装置
到达自动扶梯或自动人行道的任何位置。
(2) 每个检修控制装置应配置一个停止开关，停止开关应当：
①手动操作；
②有清晰的位置标记；
③符合安全触点要求的安全开关；
④需要手动复位。
检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识
√
7.2
检修
控制
装置
的操
作△
(1)控制装置的操作元件应能防止发生意外动作，自动扶梯或
自动人行道的运行应当依靠持续操作；
(2)当使用检修控制装置时，其他所有启动开关都应不起作
用；
★(3)当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装置
都应不起作用；
★(4)检修运行时，电气安全装置（除了 6.7，6.8， 6.9，
6.10，6.11和6.12）提到的以外）应当有效
√
8自动启动、停止
8.1
待机
运行
采用待机运行
（自动启动或加速）的自动扶梯或自动人行道，
当乘客到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速
√
8.2 运行时间 (1)采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运
行方向相反的方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向启动，运行时间应当不少于10s 。 (2)当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应当有足够的时间
（至少为预期乘客输送时间再加上10s ）才能自动停止运行 √ 运行时间
(1) 20 s (2) 60 s
9标志
9.1*使用须知 在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标牌，标牌须包括以下内容：
① 应拉住小孩； ② 应抱住宠物； ③ 握住扶手带；
④禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。 这些使用须知，应尽可能用象形图表示 √
10运行检查
10.1速度偏差 在额定频率和额定电压下，梯级、踏板或胶带沿运行方向空
载时所测的速度与名义速度之间的最大允许偏差为±5%
√
Δ= 0.0 %
10.2扶手带的运行速度偏差△
扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允许
偏差为0～+2%
√
Δ= +2.0 %
10.3*
制停
距离
自动扶梯或自动人行道的制停距离： (1)空载和有载向下运行的自动扶梯： 名义速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20～1.00m 0.65m/s 0.30～1.30m
0.75m/s 0.40～1.50m
(2)空载和有载水平运行或者有载向下运行的自动人行道：
名义速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20～1.00m 0.65m/s 0.30～1.30m 0.75m/s 0.40～1.50m 0.90m/s 0.55～1.70m
√
制停距离 0.40 m
附录1 记事栏
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 扌报告编号_________________________________ 使用单位名称___________________________________ 注册代码_______________________________________ 设备类别_______________________________________ 自检日期20 年月日 二维码编号____________________________________ 编制_________ 审核 __________ 批准 ___________
____________________________________________ 公司 目录 填写说明 (3) 信息表 (3) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (5) 附录1 防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3 安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-201《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （GB8170-87的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“V” ; B、结果为“无此项”的，填写“ /”； C、结果为“不符合”的，填写“X” ; 6检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改, 修改处应有修改人员的签名（章）。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位 合同号 产品型号 出厂编号 安装单位
第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。 报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经 统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电 梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选 择项，并在选择项前“□”内打“×”。 第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明 更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。 第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经 安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。 若不合格项目超过8项则判为不合格。 检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997） 《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》 专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检 检验人员签章：检验员部门（签章） 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 自检人员签章： 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 安装单位（盖章）使用单位（盖章） 安装单位验交人员签章使用单位负责人 签章 交付使用日期：年月日
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅 整机编号出厂编号 设备名称乘客电梯 设备类型曳引式客梯 检验类型定期年检 自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX
说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月日
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
DK-FT 自动扶梯和自动人行道 自检报告 使用单位 建筑名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工类别 重庆xx电梯安装维修有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》（TSG T7005—2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、大修监督检验和定期自行检验。 A.安装监督检验按本报告所有项目检验。 B.大修或改造监督检验按本记录中修理或改造涉及的有关项目及本记录有“Δ”的项目检验。 C.定期检验按本报告有“Δ”的项目检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯及自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中的有关规定进行检验的项目。 7.本报告一式三份，由检验机构、施工（维保）单位和使用单位分别保存。 施工（维保）单位地址：重庆市xxxx 施工（维保）单位电话：023-xxxx
AR12-10 自动扶梯和自动人行道 定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、维修保养单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯和自动人行道有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
WORD格式 曳引驱动电梯 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期：
说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及 第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无 此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。 共10页第1
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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯 设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯 产品编号制造日期年月日 制造单位名称 维护保养单位 名称 使用单位代码使用登记证编号 改造日期单位内编号 改造单位名称 安全管理人员 额定载重量kg 司机（如果有） 额定速度m/s层站门数层站门 层站情况下端站基站上端站 没有层门的层站 （必要时） 有层门但未使用的 （必要时） 控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制 自检结论 该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注： 检验人员： 审核人员： 批准： 使用单位（盖章）维保单位（盖章） 年月日年月日
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期20 年月日 二维码编号 编制审核批准 公司
目录 填写说明 (3) 信息表 (4) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (6) 附录1防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√”； B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
. 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
. 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
电梯自查报告范文 是XX最新发布的《电梯自查报告范文》的详细范文参考文章，觉得应该跟大家分享，为了方便大家的阅读。 为保证酒店电梯安全运行，酒店电梯安全管理人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下： 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。酒店电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，酒店一直都高度重 视电梯的安全运行。 一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平。 二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。 三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，酒店结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。
三、自检自查内容 根据检查通知要求，酒店就以下方面的内容开展了自检自纠工作。 （一）电梯使用管理方面： 1、安全管理人员持证及履职情况。 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况。 3、设备注册登记情况。 4、设备年度检验情况。 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况。 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况。 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况。 8、最全面的范文参考写作网站是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况。 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 （二）电梯维护保养方面： 1、是否配备持证司机。 2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同。 3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认。 4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改。
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
电梯自查报告范文 为保证红寺堡博大购物中心电梯安全运行，根据宁夏回族自治区县质量技术监督局《关于开展电梯安全专项大检查的紧急通知》《宁质监局【xx】3号》文件要求，博大购物中心立即组织人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下： 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。红寺堡博大购物中心电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，博大购物中心一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平；二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，博大购物中心结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。 三、自检自查内容 根据检查通知要求，博大购物中心就以下方面的内容开展了自检自纠工作。
（一）电梯使用管理方面：1、安全管理人员持证及履职情况； 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况； 3、设备注册登记情况； 4、设备年度检验情况； 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况； 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况； 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况； 8、是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况； 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 （二）电梯维护保养方面：1、是否配备持证司机；2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同；3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认；4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改；5、是否进行电梯运行的日常巡视；6、是否严格执行电梯三角钥匙专人保管制度；7、是否有专人值守；8、是否定期开展电梯应急救援演练；9、是否对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训等。 四、存在的问题及整改措施 通过此次自纠自查，博大购物中心存在的问题主要：应急电话线接口线破裂针对存在的问题我们将采取以下措施加以整改：一是增强电梯安全专项整治的紧迫感、责任感，牢固树立安全意识，严格执行新修订的《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位安全管理准则》《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，将安全制度落实到实处。二是完善健全各类安全制度、措施及台账，三是积极与维保单位协商，做到电梯故障紧急召修及时、到位。
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
自动扶梯和自动人行道 安装过程检验记录 建设单位: 梯种: ■自动扶梯□自动人行道 规格型号: 安装单位: 使用地点: 制造单位: 出厂编号: 江苏省特种设备安全监督检验研究院
检验员资料审查记录 检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证 出厂编号： 出厂日期： 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证（复印件） 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验 报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 冈位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
检验员 检验日期 开箱检查记录 清点记录: 1、清单与实物完全相符（以下空白）：口 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因） 使用单位意见: 日期: 经检查: 1 、是否有装箱清单 □全部有 □部分有 □没有 2、现场有无存货仓库 □有□没有 3、是否有损坏件 □有□没有 安装单位意见: 日期:
检验员 检验日期 土 建 检 查 记录 经检查，该自动扶梯/自动人行道土建工程尺寸: 要求： 1、 自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度 h:严禁小于2.3m 。 2、 土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度H : -15?+15mm 跨度L : 0?+15mm 3、 图纸尺寸根据制造单位提供的 安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写; 4、 偏差=实测尺寸-图纸尺寸 H1 图纸尺寸 实测尺寸
设备档案号： 自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录 注册代码 使用单位 设备代码 设备类型 设备型式 自检日期 下次自检日期 B类项目项不合格C类项目项不合格 自检结论□合格□不合格 检查人员 校核人员 维保单位：（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012) 整机检查条件 □对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入口设置围栏； 注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 主要检查仪器设备 序号仪器设备名称使用状况备注 1 万用表 2 温湿度计 3 卷尺 4 绝缘电阻测量仪 5 照度计 6 塞尺 7 游标卡尺 8 钢直尺 9 转速表 10 计时器 11 同步率测试仪 12 水平尺
信息表 设备名称使用登记编号使用单位地址 使用单位联系人联系电话设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期 特种设备安全管理人员证号特种设备操作人员证号 制造单位 规格型号产品编号维护合同编号 维护责任人联系电话 设备技术参数名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式 备注 共6页第1 页
年度检查记录 项目及类别检查内容与要求检查结果 1 技术资料1.4 使用 资料 B 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的 (4)项除外]，以及定检报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维 护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本 规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料 如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内 容）； (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故 障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 2驱动与转向站 2.2 防护 C 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在 内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 2.3 照明C 分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 2.5 主开关 B （1）在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、 制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 （2）该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 （3）主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活 板门后能够方便操纵 2.6 辅助设 备开关 C 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能 单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志 2.7 停止开 关设置 B （1）在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可 不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之 间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停 止开关。 （2）停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识 2.8 电气绝 缘 C 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求： 标称电压/V 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/MΩ 安全电压 ≤500 ＞500 250 500 1000 ≥0.25 ≥0.50 ≥1.00 动力电路： MΩ 照明电路： MΩ2.9 接地 C 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当 始终分开 2.13手 动盘车 装置 C 如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲 柄或多孔手轮。 ★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电 气安全装置应起作用 2.14(1) 紧急停 止装置 B 紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近的、明显而易于接 近的位置。红色，应有清晰并且永久的中文标识 3 相 3.1 周边照明 自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测 出的梳齿相交线处的光照度至少为50LX LX