设备档案号：
自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录
注册代码
使用单位
设备代码
设备类型
设备型式
自检日期
下次自检日期
B类项目项不合格C类项目项不合格
自检结论□合格□不合格
检查人员
校核人员
维保单位：（签章）
检查依据
《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012)
整机检查条件
□对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入口设置围栏；
注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。
主要检查仪器设备
序号仪器设备名称使用状况备注
1 万用表
2 温湿度计
3 卷尺
4 绝缘电阻测量仪
5 照度计
6 塞尺
7 游标卡尺
8 钢直尺
9 转速表
10 计时器
11 同步率测试仪
12 水平尺
信息表
设备名称使用登记编号使用单位地址
使用单位联系人联系电话设备使用地点
使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期
特种设备安全管理人员证号特种设备操作人员证号
制造单位
规格型号产品编号维护合同编号
维护责任人联系电话
设备技术参数名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式
备注
共6页第1 页
年度检查记录
项目及类别检查内容与要求检查结果
1 技术资料1.4
使用
资料
B
使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符；
(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的
(4)项除外]，以及定检报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维
护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本
规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料
如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内
容）；
(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故
障的应急措施和救援预案等；
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证
2驱动与转向站
2.2
防护
C
如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在
内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分
2.3
照明C
分离机房的电气照明应当是永久固定的。
在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置
2.5
主开关
B
（1）在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、
制动器释放装置和控制电路电源的主开关。
（2）该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。
（3）主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活
板门后能够方便操纵
2.6
辅助设
备开关
C
当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能
单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志
2.7
停止开
关设置
B
（1）在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可
不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之
间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停
止开关。
（2）停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识
2.8
电气绝
缘
C
动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：
标称电压/V 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/MΩ
安全电压
≤500
＞500
250
500
1000
≥0.25
≥0.50
≥1.00
动力电路：
MΩ
照明电路：
MΩ2.9
接地
C
供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当
始终分开
2.13手
动盘车
装置
C
如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲
柄或多孔手轮。
★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电
气安全装置应起作用
2.14(1)
紧急停
止装置
B
紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近的、明显而易于接
近的位置。红色，应有清晰并且永久的中文标识
3 相
3.1
周边照明
自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测
出的梳齿相交线处的光照度至少为50LX
LX
邻
区
域
C
3.2
出入口（1）在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区域。该畅通区域的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手带装置端部算起至少为2.5m；如果扶手带外缘每边各增加了160mm以上，则其纵深尺寸允许减少至2m
（2）出入口应采取适当的防护措施：①设置固定的阻挡装置以阻挡乘客进入该空间；②在危险区域内，采用固定护栏，其高度至少高于扶手带100mm，并位于扶手带外缘80mm至120mm之间
3.4 防护挡板
B 如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或自动人行道之间，应当设置一个高度不应小于0.30m，无锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，并且延伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm 的除外）
3
3.5
扶手带外缘
距离
C
墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不得小于
80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小于25mm
水平距离：
mm
垂直距离：
mm
4 扶手装置和围裙板
4.1
扶手带
C
扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均不允许超过8mm mm
4.2
扶手防
攀爬设
置
C
(1)扶手装置应当没有任何部位可供人员正常站立；
★(2)为防止人员跌落，在自动扶梯与自动人行道的外盖板上应当装设防爬装置：
①防爬装置位于地平面上方（1000±50）mm，下部与外盖板相交，平行于外盖板
方向上的延伸长度不应小于1000mm，并应当确保在此长度范围内无踩脚处。该
装置的高度应当至少与扶手带表面齐平；
②当自动扶梯或自动人行道与墙相邻，并且外盖板的宽度大于125 mm时，在上、
下端部应当安装阻挡装置防止人员进入外盖板区域。当自动扶梯或自动人行道为
相邻平行布置，并且共用外盖板的宽度大于125 mm时，也应安装这种阻挡装置。
该装置应延伸到高度距离扶手带下缘25mm～150mm；
③当自动扶梯或倾斜式自动人行道和相邻的墙之间装有接近扶手带高度的扶手
盖板,并且建筑物(墙)和扶手带中心线之间的距离大于300 mm时，应在扶手盖板
上装设防滑行装置。该装置应包含固定在扶手盖板上的部件，与扶手带的距离不
应小于100 mm，并且防滑行装置之间的间隔距离不应大于1800 mm，高度不应小
于20 mm，该装置应无锐角或锐边；
④对相邻自动扶梯或倾斜式自动人行道，扶手带中心线之间的距离大于400 mm
时，也应满足上述要求
4.3
扶手装
置要求
C
朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其压条或镶条的装设方
向与运行方向不一致时，其凸出高度不应大于3mm，应当坚固并且具有圆角或倒
角的边缘。围裙板与护壁板之间的连接处的结构应无产生勾绊的危险
4.4
护壁板之间
的空隙
C
护壁板之间的空隙不应大于4mm，其边缘应呈圆角或倒角状
4.5 围
裙板接
缝B
自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之间的接缝应是对接缝。
对于长距离的自动人行道，在其跨越建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝处可以采取
其他特殊连接方法来替代对接缝
4.6
梯级、踏板
或胶带与围
裙板间隙B
自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，任何一侧的水
平间隙不应大于4mm，并且两侧对称位置处的间隙总和不应大于7mm。
如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时，则踏板表面与围裙板下端所
测得的垂直间隙不应超过4mm；踏板或胶带产生横向移动时，不允许踏板或胶带
的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙
□(1)
△max= mm
Σmax= mm
□(2)
h max= mm
4.7防夹装置
C 在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。
(1)由刚性和柔性部件（例如：毛刷、橡胶型材）组成；
(2)从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm，最大为50mm；
(3)刚性部件应有18mm到25mm 的水平突出，柔性部件的水平突出应为最小15mm，最大30mm；
(4)在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘连线的垂直距离应在25mm和30 mm之间；
(5)在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级表面最高位置的距离应在25mm和55mm之间；
(6)刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25°的倾斜角，其上表面应与围裙板形成向下不小于25°倾斜角；
(7)围裙板防夹装置的末端部分应当逐渐缩减并与围裙板平滑相连。围裙板防夹装置的端点应当位于梳齿与踏面相交线前（梯级侧）不小于50mm，最大150mm的位置
5
梳齿与梳齿板5.1梳
齿、啮
合C
梳齿板梳齿或踏面齿应当完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与踏板面齿槽的啮合深
度应至少为4mm，间隙不应超过4mm
6 监控和安全装置
6.1
扶手带
入口保
护
B
在扶手转向端的扶手带入口处应当设置手指和手的保护装置，该装置动作时，驱
动主机应当不能启动或者立即停止
6.2
梳齿板
保护
B
当有异物卡入，梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯或自动人行道应当自
动停止运行
6.3
超速保
护
B
(1)自动扶梯和自动人行道应在速度超过名义速度的1.2倍之前自动停止运行。
如果采用速度限制装置，该装置应能在速度超过名义速度的1.2倍之前切断自动
扶梯或自动人行道的电源。
如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考虑上述要求
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检修控制装置才能
重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应
当始终保持有效
6.4
非操纵
逆转保
护
B
(1)自动扶梯或倾斜角不小于6°的倾斜式自动人行道应设置一个装置，使其在
梯级，踏板或胶带改变规定运行方向时，自动停止运行；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才
能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定
应当始终保持有效
6.5
梯级踏
板或胶
带的驱
动元件
保护
B
(1)直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）断裂或过分伸长，自
动扶梯或自动人行道应自动停止运行；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才
能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁
定应当始终保持有效
6.6
驱动装置与
转向装置之
间的距离缩
驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自动扶梯或自动人行道
应当自动停止运行
短保护B
6.7梯级或踏板的下陷保护
B (1)当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该装置应当设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线；★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
本条不适用于胶带式自动人行道
6.8梯级或踏板的缺失保护
B ★(1) 自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和转向站的装置检测梯级或踏板的缺失，并应在缺口（由梯级或踏板缺失而导致的）从梳齿板位置出现之前停止；
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或者检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效
6 监控和安全装置
6.9扶
手带速
度偏离
保护
B
★应当设置扶手带速度监控装置，在自动扶梯和自动人行道运行时，当扶手带速
度偏离梯级、踏板或者胶带实际速度大于-15%且持续时间大于15s时，该装置应
当使自动扶梯或自动人行道停止运行
6.10多台连续且
无中间出口的自动
扶梯或自动人行道
停止保护
B
多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口（例如闸门、防火门）阻挡
的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运行时其他各台应当同时
停止
6.11
检修盖
板和上
下盖板
开启监
控
B
★检修盖板和楼层板应当配备一个监控装置，当打开桁架区域的检修盖板和（或）
移去或打开楼层板时，驱动主机应当不能启动或者立即停止
6.12
制动器
松闸故
障保护
B
★(1)应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道启动后制动系统没
有松闸，驱动主机应当立即停止；
★(2)该装置动作后，即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应始终保持
有效
6.13
附加制
动器B
(1)在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应当设置一个或多个
机械式（利用摩擦原理）附加制动器：
①工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、齿轮、多排链条、
多根单排链条连接的；
②工作制动器不是机－电式制动器；
③提升高度超过6m。
(2)附加制动器应当功能有效
7 检修装置7.1检
修控制
装置的
设置C
自动扶梯或自动人行道应当设置检修控制装置：
(1)在驱动站和转向站内至少应当提供一个用于便携式控制装置连接的检修插
座，检修插座的设置应能使检修控制装置到达自动扶梯或自动人行道的任何位
置。
(2) 每个检修控制装置应配置一个停止开关，停止开关应当：
①手动操作；
②有清晰的位置标记；
③符合安全触点要求的安全开关；
④需要手动复位。
(3)检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识
7.2检修控制装置的操作
C (1)控制装置的操作元件应能防止发生意外动作，自动扶梯或自动人行道的运行应当依靠持续操作；
(2)当使用检修控制装置时，其他所有启动开关都应不起作用；
★(3)当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装置都应不起作用；
★(4)检修运行时，电气安全装置（除了6.7，6.8， 6.9，6.10，6.11和6.12）提到的以外）应当有效
8 自动启动、停止8.1待
机运行
C
采用待机运行（自动启动或加速）的自动扶梯或自动人行道，当乘客到达梳齿和
踏面相交线之前，应当已经启动和加速
8.2运
行时间
C
采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方向相反的方向进入
时，自动扶梯或自动人行道仍应按照预先确定的方向启动，运行时间应当不少于
10s。
当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应当有足够的时间（至少为预期乘客输送
时间再加上10s）才能自动停止运行
s
9 标志9.1使
用须知
B
在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标牌，标牌须包括以下内
容：
（1）应拉住小孩；
（2）应抱住宠物；
（3）握住扶手带；
（4）禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。
这些使用须知，应尽可能用象形图表示
10 运行检查
10.1
速度偏
差C
在额定频率和额定电压下，梯级、踏板或胶带沿运行方向空载时所测的速度与名
义速度之间的最大允许偏差为±5%
%
10.2
扶手带
的运行
速度偏
差C
扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带实际速度的允许偏差为0～+2% %
10.3
制停距
离B
自动扶梯或自动人行道的制停距离：
(1)空载向下运行的自动扶梯：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20～1.00m
0.65m/s 0.30～1.30m
0.75m/s 0.40～1.50m
(2)空载和有载水平运行或者有载向下运行的自动人行道：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20～1.00m
0.65m/s 0.30～1.30m
0.75m/s 0.40～1.50m
0.90m/s 0.55～1.70m
m 注1：标有★的项目为根据有关规定，对于按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以仅符合《自
动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定。
注2：2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备可按C项处理。
附录1 记事栏
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
施工升降机自检报告设备型号设备编号 安装高度 最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构 结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统 各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好 齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系 统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况
防坠安全器生产制造及检测情况 注：起重机械申请登记应提供以下资料： （一）、起重机械登记编号申请表；□ （二）、起重机械产权单位法人营业执照复印件；□ （三）、起重机械购置合同、发票及证明产权的资料复印件；□ （四）、产品合格证、起重机械产品安全技术监督检验合格证、使用说明书及其他随机资料复印件；□ （五）、特种设备整机型式试验报告及制动器、防坠器型式试验报告复印件；□
报告编号： 自动扶梯与自动人行道 (安装自检报告) 使用单位：_________________________ 内部编号：_________________________ 注册代码：_________________________ 设备类型：_________________________ 设备型式：_________________________ 自检日期：_________________________ **电梯工程有限公司
说明 1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG7005—2012)、《<电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道>（TSGT7005-2012）第1号修改单》、《<电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道>（TSGT7005-2012，2013年第1次修改）第2号改单》及《省质监局关于新增电梯检验项目的通知》（黔质技监特函[2016]191号）文件制定。 2、本检验记录适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修自检。 3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。 4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。 5、自检报告中统一填写自检结论：“合格”、“不合格”或“无此项”。 6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。 7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
. 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
. 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
电梯自检作业指导书 1.适用范围 本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。 本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质 本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
自动扶梯和自动人行道 安装过程检验记录 建设单位: 梯种: ■自动扶梯□自动人行道 规格型号: 安装单位: 使用地点: 制造单位: 出厂编号: 江苏省特种设备安全监督检验研究院
检验员资料审查记录 检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证 出厂编号： 出厂日期： 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证（复印件） 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验 报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 冈位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
检验员 检验日期 开箱检查记录 清点记录: 1、清单与实物完全相符（以下空白）：口 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因） 使用单位意见: 日期: 经检查: 1 、是否有装箱清单 □全部有 □部分有 □没有 2、现场有无存货仓库 □有□没有 3、是否有损坏件 □有□没有 安装单位意见: 日期:
检验员 检验日期 土 建 检 查 记录 经检查，该自动扶梯/自动人行道土建工程尺寸: 要求： 1、 自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度 h:严禁小于2.3m 。 2、 土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度H : -15?+15mm 跨度L : 0?+15mm 3、 图纸尺寸根据制造单位提供的 安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写; 4、 偏差=实测尺寸-图纸尺寸 H1 图纸尺寸 实测尺寸
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
百度文库 电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯） 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位： 自检日期：
填写说明 1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。 2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。 3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。 6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
信息表 设备品种□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号制造日期制造单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位代码使用登记证编号安全管理人员使用单位联系电话维保合同号维保起始日期维护保养单位名称 维护保养单位联系人应急救援电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 能量回馈 节能装置□有；□无 控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方式□中分门；□旁开门；□其它 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□瞬时式□渐进式 自动救援 操作装置 □有；□无 UCMP型式试验证书给出 的轿厢的移动距离范围 m I C卡系统□有；□无轿门开门限制装置□有；□无；□轿门锁下次限速器 效验日期 下次制动试验日期年 签字盖章自检结论：合格 自检人员签字： 年月日 维保单位许可证编号： 加盖公章或检验专用章电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。 使用单位（盖章） 年月日
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日
附录 D （规范性附录） 北京市自动扶梯和自动人行道施工自检记录 D.1 填写要求 D.1.1 自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于二 份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 D.1.2 自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交 底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。D.1.3 根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求,分别由施工单位项目负责 人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。 D.1.4 施工自检记录应填写真实、清楚、齐全。“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实 测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”表示未生。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 D.1.5 施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔。 D.2 管理职责 D.2.1 施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人 员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 D.2.2 施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真 实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 D.2.3 在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检 记录中签字并盖章确认。
TSG 特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯Regulation for Lift Supervisory Inspection and Periodical Inspection－Traction and Positive Drive Lift 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009年12月4日
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 再版说明 2017 年6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯>等6 个安全技术规范第2 号修改单的公告》(2017 年第44号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单)修改，重新印制。现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009， 含第1 号修改单和第2 号修改单)以第2 版印制，自2017 年10 月1 日起施行。
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 前言 2004 年5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。2004 年5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京召开首次编制工作会议。2005 年至2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2008 年10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。2009 年2 月，根据5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在北京召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。2009 年5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2009 年8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年12 月4 日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了曳引与强制驱动电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事电梯监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构的职责要求，以指导和规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下：国家质量监督检验检疫总局特种 设备安全监察局何毅辽宁省安 全科学研究院王福绵吴岩 天津市特种设备监督检验技术研究院孙立新戴光宇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁河北省特 种设备监督检验院张彦朝 上海市特种设备监督检验技术研究院黄文和广州市特种机 电设备检测研究院武星军湖北省特种设备安全检验检测研 究院毛怀新 北京市特种设备检测中心赵伯锐
新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。