1例肾病综合征引起全身高度水肿患儿的护理
PICU，摆静华
【摘要】本文总结了1例由肾病综合征引起高度水肿患儿的护理。在水肿患儿的护理过程中，最重要的是防止压疮的发生。本文通过对皮肤、管道及营养状况等方面进行护理，从而有效地避免压疮的发生进行了讨论。
【关键词】肾病综合征；水肿；蛋白尿；护理
【Key words】Nephrotic syndrome; Edema; Proteinuria ;Nursing
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)简称肾病，患者表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。水肿患者由于水肿部位血液供应差，皮肤营养不良，易受损，从而容易引起疮成为护理的首要难题。肾病综合征引起压疮不仅造成患者痛苦，延长住院时间，也增加了住院费用，而且也增加了护理工作的难度[1]。本例通过对患儿实施皮肤、管道以及营养饮食的护理，避免了患儿皮肤压疮的发生，使病情得到有效改善。
1、临床资料
病情摘要：患者黑博文，男，三岁，以“肾病复发10天”为代主诉于2014年9月6号入院。入院后查体面部呈“满月脸”状，双眼睑水肿，双下肢水肿，阴囊水肿，辅助检查：尿蛋白+3，血生化，白蛋白：25.4g/L，TP：48.4g/L。发病以来，患儿神志清，精神差，进食差，患儿入院后，积极完善尿常规，血常规等检查，持续心电监护及有创压监测应用。
2、肾病综合征引起皮肤水肿的护理：
2.1皮肤护理
患儿因全身水肿，需卧床休息，会影响患儿自主活动度，其压疮发生风险为“高危”,故需给予患儿长时间受压部位如枕后、肩胛骨、骶尾等部位贴敷泡沫型防压床疮敷料，也可在骶尾、足踝等部位涂抹赛肤润，赛肤润主要适用于压疮的Ⅰ期红斑期及Ⅱ期未破损的水泡期皮肤，皮肤干燥症状及风险区域皮肤表面，可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等引起的症状。赛肤润在皮肤表面形成一层脂质保护膜，覆盖、隔离保护受伤皮肤[2]。限制表皮水分的流失，防止皮肤干燥等。
在危险皮肤部位喷洒赛肤润1-2滴，用指尖轻柔按促进其吸收。同时要保持患儿床铺清洁、干燥、平整无渣屑，衣服应宽松为主,使用气垫床。阴囊水肿者，可用丁字带将阴囊托起[3]。
2.2饮食护理
根据患儿病情需要，患儿需遵从肾病饮食，以高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐低脂饮食原则为宜。明显水肿、少尿的患者，应严格控制水及钠盐的摄入。每天测量体重、腹围，对患儿水肿情况进行动态观察，服用激素食欲增加者，应适当限制热量的摄入，防止体重增加过快。
2.3管道护理
患儿治疗过程中一般会服用或静脉输注激素类药物，而激素药物会影响血压稳定，护理过程中应定时监测血压变化，而水肿患儿长期应用血压袖带压迫会引起皮肤破损，故应给与有创动脉压监测，这种监测更为方便快捷，而且直观准确。在使用有创动脉压监测时应妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲，同时避免皮肤压迫。使用前校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，并定期对测压仪校验；测压管道应用肝素稀释液冲洗，防止凝血的发生；管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。测压管道的各个接头应连接紧密，以防止管道漏液，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，测压管道系统应始终保持无菌状态，定时检查穿刺针部位皮肤情况及测压管是否固定牢固，有创压置管时间不应超过7天，及时更换[4]。对于应用心电监护患儿，常在电极片粘贴皮肤处喷洒3M液体敷料，3M 液体敷料无色无味，不含酒精无刺激性，使用范围广。喷洒部位形成一种应用于皮肤的薄膜，具有透气性，避免反复粘贴过程中对皮肤的损害，有效地避免了皮肤压疮。
2.4心理护理
肾病综合征患者常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，不利于疾病的治疗和康复。要给予患者充分的关爱，解除其思想顾虑。因长期大剂量应用糖皮质激素后可出现一些外貌上的变化和药物的不良反应，在治疗前应让患者或家属了解用药过程中可能出现的一些不良反应。
3、讨论
原发性肾病综合征是一种常见的肾脏疾病，以大量蛋白尿、高脂血症、水肿及低蛋白血症为主要临床特征。具有病程迁徙、易复发、合并症多及治疗困难等特点，在护理过程中应严格注意患儿皮肤情况，在骨窿突处给予压疮贴及赛肤润涂抹，可有效避免压疮发生。饮食上加强营养，患儿各种管道应妥善固定，避免皮肤压迫，密切观察穿刺针部位皮肤情况，同时给予心理护理。在治疗过程中给予患者以上综合护理可以明显改善预后[5]，有效地避免了压疮的发生。
4、参考文献
[1]徐洪莲，何海燕，蔡蓓丽，等.回肠造口粪水性皮炎的原因分析及对策[J].中华护理杂志，2011,46（3）：247-249；
[2] 呼吸科医院感染的控制和预防.实用护理杂志理.2002；
[3] 刘琳,王恒娟,王丽敏.肾病综合征合并院内感染64例临床分析.中国医师进修杂志：综合版.2007.22-22；
[4] 许能锋,吴斌,杨柳青,陈素清.肾病综合征患儿医院内呼吸道感染危险因素研究.中华儿科杂志.2001.365-366；
[5] 冯锐,江英.肾病综合征的护理体会[J];医学信息(中旬刊);2011年07期.
原发性肾病综合征及其护理肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种综合征、临床具有四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇血症；④不同程度的水肿。按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性肾病病因不明，按其临床表现又分为单纯性和肾炎性肾病二型，其中以单纯性肾病多见。继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现。先天性肾病为常染色体隐性遗传病，多于新生儿或生后3个月内起病，病情严重，多致死亡。小儿时期绝大多数为原发性肾病，故本节重点介绍原发性肾病。 一、病因和发病机制： 病因尚不十分清楚。单纯性肾病的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关、肾炎性肾病患者的肾病变中常可发现免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。先天性肾病与遗传有关。 二、病理生理： 由于肾小球滤过膜通透性改变，蛋白质游过增加，形成大量蛋白尿。肾小球滤过膜通透性改变，除与病理改变有关外，尚与肾小球上皮细胞膜表面电荷变化有关。正常膜表面有涎酸蛋白，带负电荷，而白蛋白分子在PH7．4对带负电荷，因同性相斥，使白蛋白不易滤过，单纯性肾病时涎酸蛋白减少。从而使蛋白质滤过增加。
大量蛋白尿导致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因子减少等因素作用下，进一步加重水肿。 高胆固醇血症的发生，主要的原因是由于肝代偿性合成增加，其次是脂蛋白分解代谢减少。 本病有多种病理类型，其中以微小病变型最为多见(约占80%)；单纯性肾病主要属此型，其次为局灶性节段性肾小球硬化及膜性增生性肾炎。少数呈系膜增生型或膜性肾病等，此类病变多表现为肾炎性肾病。 三、临床表现： 1．单纯性肾病发病年龄多为2～7岁。男女之比为2：1。 (1)全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显，常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。 (2)尿少，尿蛋白多为＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞ 0．1g/(kg·d)。尿镜检偶有少量红细胞。 (3)血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显(<30g／L)，血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，à及?球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高(>5. 7mmol／L)，血清补体正常。 (4)肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。 2．肾炎性肾病发病年龄多在学龄期，临床特点如下：
病例特点： 1.男性患儿，7岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，呈阵发性非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐2次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗3天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3.查体：T 38.2℃，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4.尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1. 肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016年8月12日 血常规：白细胞4.50×10^9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6%↓、C反应蛋白62.3mg/L↑、超敏C反应蛋白>5mg/L。 肝功：总胆红素4μmol/L↓、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4μmol/L、白蛋白12g/L ↓、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L↑、甘油三脂 2.02mmol/L↑、总蛋白35g/L葡萄糖4.3mmol/L。 类风湿因子5IU/mL。 抗"O"试验2IU/mL。
肾病综合征的护理 一．儿科疾病一般护理常规 二．一般护理 1.适当休息，严重水肿和高血压时需卧床休息。 2.调整饮食，减轻水肿。 3.做好保护性隔离。与感染性患儿分开放置，病室每日空气消毒，减少探视人员。 4.加强皮肤护理，预防感染。 5.做好会阴清洁，预防尿路感染。 三．病情观察及症状护理 1.每周测体重2次，水肿严重、少尿患儿每日测体重一次。 2.注意监测体温、血象等，及时发现感染灶，通知医生协助处理。 3.密切观察生命体征及病情变化，如发现烦躁、头痛、心律紊乱等，及时报告医生，配合 抢救处理。 4.对长期食用低盐饮食或在利尿期已发生低钾血症、低钠血症、低钙血症者，注意观察电 解质失调症状，及时报告医生处置。 5.肾病患儿用激素治疗时，易有骨质疏松，要避免剧烈活动，防止发生骨折。 四．用药护理 1. 激素治疗期间要注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况，注意激素的副作用。遵医嘱及时补充维生素D及钙质。 2. 使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎，用药期间要多饮水和定期复查血象。 3. 利尿剂长期用药后要注意观察有否电解质紊乱，及时通知医生，定期查血电解质。 4. 使用肝素过程中注意监测凝血时间及凝血原时间。 五．健康教育 1.向患儿及家长解释病情，鼓励其树立战胜疾病的信心。 2.做好生活方面的护理，防止发生感染。 3.活动时注意安全，避免损伤。 4.讲解激素治疗的作用，使患儿及家长主动配合与坚持计划用药。 5.教会患儿及家长学会用试纸监测尿蛋白的变化。 六．护理质量评价标准 1. 患儿浮肿减轻或消退，体重基本降至病前。 2. 患儿能摄入足够的营养物质 3．患儿皮肤完整，未发生感染 4. 疾病健康指导落实。 5. 家长对疾病有了较正确的认识，焦虑心情减轻
肾内科病人的护理常规 一、肾内科病人一般护理常规 二、急性肾小球肾炎病人护理常规 三、急进性肾小球肾炎病人护理常规 四、慢性肾小球肾炎病人护理常规 五、肾病综合征病人护理常规 六、尿路感染病人护理常规 七、急性肾功能衰竭病人护理常规 八、慢性肾功能衰竭病人护理常规 九、血液透析病人护理常规 十、腹膜透析病人护理常规 一、肾内科病人一般护理常规 1、病室应安静、舒适，整齐清洁，空气新鲜，阳光充足，病室内温度宜22～24℃，湿度50～60%。 2、疾病急性发作期应卧床休息。当四肢水肿严重时，应抬高肢体20～30°，待症状消失、尿常规检查基本正常后可逐步增加活动量。 3、饮食护理：根据病情可给予低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、高维生素易消化饮食。 4、病情观察：监测生命体征的变化，尤其是病人血压的变化；定期测量体重，观察水肿的部位、特点、程度，详细记录24h尿量，必要时记录24h出入量。观察并记录尿液的颜色、性状、尿量及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等情况。 5、正确指导病人留置各类标本和检查。如：尿常规、尿细胞学、尿筛选、尿培养、肾脏和膀胱B超、肾盂造影等。 6、用药护理：观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱。大剂量冲击疗法时，病人的免疫力及机体的防御能力受到很大抑制，应对病人实行保护性隔离，防止继发感染。
7、做好基础护理，满足病人基本需要。严重水肿者应避免肌内注射，静脉穿刺拔针后按压穿刺部位时间稍长，并注意严格无菌操作。保持口腔清洁，每天可用温盐水漱口2～3次。 8、心理护理：关心病人，指导其避免疾病、病程、经济、压力等各方面原因导致精神紧张、焦虑、抑郁等，消除不良心理。 9、健康教育：病人出院后应避免过度劳累，饮食要规律，少食腌渍食物，做好个人卫生。定期到医院复查，不适随诊。 1、执行泌尿系统疾病病人一般护理常规。 2、急性期应绝对卧床休息4～6周。病情稳定后可做一些轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。 3、饮食护理：急性期应严格限制盐的摄入，一般＜3g/d，对于特别严重病人应完全禁盐。每日进水量为不显性失水量（约500ml）加上24h尿量，进水量的控制应本着宁多勿少的原则。当出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄入，以优质动物蛋白为主。 4、观察尿液的颜色、性状、水肿的部位、特点、程度，详细记录24h尿量，必要时记录24h出入量。 5、临床症状的护理： （1) 血尿的护理：观察并记录尿液性状及尿量，指导病人正确留置尿标本，勤换衣裤，做好个人卫生。 （2）水肿的护理：观察水肿的部位和性状，抬高患肢促进血液回流，做好皮肤护理。 （3）高血压的护理：监测血压变化，及时处理。卧床休息，避免情绪波动。 6、用药护理：遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂时，应观察药物疗效、副作用及监测电解质。 7、皮肤护理：保护好水肿的皮肤, 协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁。对于水肿较严重的病人应避免着紧身衣服，卧床休息时宜抬高下肢，指导病人经常变换体位，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。 8、肾穿刺活检术前、后护理。 9、心理护理：耐心进行有关卫生知识宣教，多关心、巡视病人，使病人心理稳定，积极配合治疗与护理。 三、急进性肾小球肾炎病人护理常规 1、执行泌尿系统疾病病人一般护理常规。
原发性肾病综合征临床路径 （2010年版） 一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性肾病综合征（Nephritic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）。 （二）诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学》（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）。 1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。 2.尿常规沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2。 3.血液生化检查：血清白蛋白＜30g/L伴或不伴血清胆固醇＞5.72mmol/L。 4.排除继发性疾病。 （三）治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、
《激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)》(中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2009年)。 1.对症支持治疗：积极控制感染、水肿的治疗等。 2.首选糖皮质激素治疗。 3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。 （四）标准住院日为7－14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N04原发性肾病综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1－2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白； （4）免疫球蛋白、补体；
住院病历 姓名：XXX 性别：男 民族：汉族 年龄：48岁 婚姻：已婚 籍贯：广东省阳江市 职业：个体户 住址：阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。 现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
肾病综合征病人护理常规 定义：是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种综合症，临床具有四大特点：1 大量蛋白尿;2 低蛋白血症:3 高胆固醇症;4 不同程度水肿。按病因分为原发性，继发性以及先天性。 （一）按内科病人一般护理常规护理 。 （二）水肿明显伴低蛋白血症时应卧床休息，水肿严重伴呼吸困难者取半卧位休息，恢复期可适当休息。 （三）饮食。给予高维生素、低脂、低盐（每日1-3g 食盐）、优质蛋白质饮食。水肿严重者，控制入水量，应不超过尿量与不显性失水量之和。如有氮质血症，应适当减少蛋白量。 （四）密切观察体温、脉搏、血压变化，注意精神状态、水肿程度、有无胸、腹腔积液。 （五）观察尿质、尿量及尿色，指导病人留取标 本。
（六）观察有无腹痛、食欲减退、恶心、呕吐及抽搐等，及早发现 尿毒症，及时通知医生并按尿毒症护理常规护理。做好口腔护理。 （七）记录液体出入量至水肿消退，水肿严重时每日测体重一次，水肿消退后每周测一次。 （八）水肿明显时应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮的发生。 （九）用利尿剂治疗时，应注意电解质紊乱，若出现嗜睡、精神萎靡，厌食、呕吐、心音低钝、肌张力低或惊厥等症状及时通知医生并配合处理。 （十）注意病室定期消毒，减少继发感染发生的机会。 （十一）长期服用激素者，应注意药物副作用。 （十二）肾病综合征属于慢性病，病程长且容易反复。病人易出现对治疗失去信心，对预后及转归忧心忡忡，产生急躁、悲观情绪。应针对病人心理反应做好心理护理。 （十三）治疗后易复发，出院后应坚持治疗，定期复查，避免劳
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一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
1.患者男性，不明原因水肿，伴有大量蛋白尿，请问肾性水肿早期常发生于 A.眼睑与颜面 B.背部 C.髋部 D.尾骶部 E.下肢 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的临床表现。晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。 2.患者男性，肾病综合征病史1年，请问肾病综合征最常见的临床症状是 A.水肿 B.高血压 C.乏力、头晕 D.低蛋白血症 E.晕厥 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的临床表现。水肿为最常见症状，且较重。晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。 3.患者男性，50岁，3月来出现大量蛋白尿++++，伴有全身水肿，以原发性肾病综合征入院治疗。请问原发性肾病综合征患者首选的治疗药物是 A.糖皮质激素 B.环磷酰胺 C.环孢素A D.霉酚酸酯 E.苯丁酸氮芥 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的治疗原则。首选糖皮质激素。
4.某糖尿病晚期患者，并发肾病综合征，请问对肾病综合征患者健康教育指导不妥的是 A.合理休息避免感冒 B.适度活动，防止血栓形成 C.保持治疗疾病的信心 D.自我检测尿蛋白，自行增减药物 E.有水肿时注意限盐 【答案】:D 【解析】:考察肾病综合征的健康教育。学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标。遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见不良反应。 5.患者女性，肾病综合征患者，请问肾病综合征大量蛋白尿是指每天尿蛋白定量大于 A.3.0g B.3.5g C.4.0g D.4.5g E.5.0g 【答案】:B 【解析】:考察肾病综合征的辅助检查。尿常规检查示大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量测定＞3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。 6.肾病综合征的预后不取决于 A.肾小球疾病的病理类型 B.水肿出现的时间 C.药物治疗的个体敏感性 D.有无复发及感染 E.治疗方案的合理性 【答案】:B
原发性肾病综合征病人的护理措施【最新】 肾病综合征是以大量蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。 (一) 病因和发病机制 肾病综合征由多种肾小球病变引起。尿液中丢失大量蛋白;加上蛋白质分解代谢增加，导致低蛋白血症;低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，出现水肿;高脂血症以肝脏脂蛋白合成增加、外周利用和分解减少为主要原因。 (二) 临床表现 水肿为最常见的症状，且较重。感染是主要并发症，常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染;由于高凝状态，可诱发肾静脉栓塞;高脂血症加重肾小球硬化和冠状动脉硬化，致不同程度的高血压和心绞痛;最终可引起肾功能衰竭。 (三) 辅助检查 ①尿液检查，24小时尿蛋白定量>3.5克，尿蛋白定性
+++~++++，尿沉渣中见各种管形。 ②血液检查，血清白蛋白<30g/L，血脂升高，血沉加快，肾衰时血尿素氮、血肌酐升高。 ③肾组织活检能明确病理类型。 (四) 治疗要点 主要治疗包括： ①糖皮质激素，起始剂量要足、疗程要长、撤药要慢，常用泼尼松。 ②细胞毒性药物，最常用环磷酰胺。 ③难治者可试用环孢素A。其他治疗包括一般治疗和对症治疗。 (五) 护理措施 ①一般护理，包括适当的休息和运动，积极地预防感染。
②饮食护理，给优质蛋白每日1.0~1.5g/kg，高糖、低盐、低脂、高维生素饮食。 ③加强皮肤护理，防止压疮形成。 ④密切观察激素和细胞毒药物、利尿药物的副作用。 (六) 健康教育 ①指导病人按医嘱服药，合理饮食，避免诱发因素。 ②注意休息和适当运动，以避免肢体血栓栓塞。 ③注意监测疾病的症状和体征及肾功能的变化。 ④指导病人保持良好情绪状态。 ⑤学会每日自测尿蛋白，作为判断疾病活动的可靠指标。
住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接
肾病综合症护理常规 一、概念 肾病综合征是指肾脏疾病时表现出的一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。 二、临床特点 三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g／l）、水肿、高血脂症，血浆蛋白低（≤30g／l） 三、护理评估 1.了解患者有无引起肾病综合症的病因，包括原发性和继发性肾小球疾病。 2.评估肾病综合征的典型表现和程度，如大量蛋白尿（> 3.5g/d）、低蛋白血症（30g/d）、高度水肿及高脂血症。 3.评估患者对疾病的认识程度和心理状态。 四、护理措施 （一）一般护理 1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。 2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。（二）特殊护理 1.水肿的护理： （1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml. （3）每日监测体重并记录。 2.预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。 （2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。 （4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。 3.预防血栓的护理： （1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。 （3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。
（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。（三）病情观察 1.观察血压、水肿、尿量变化。 2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。 五、健康指导 1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。 2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。 3.指导病人预防各种感染的发生。 4.定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
I g A肾病大病历 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
住院病历 姓名：XXX 性别：女 年龄：28 婚姻：未婚 职业：职员 单位或住址：XXXX 籍贯：湖南省 民族: 汉族 入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年 现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。就诊外院，予中药治疗后无效。2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白，尿常规RBC 234/uL ，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚 50mg qd口服。2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐 Bid。其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mg qod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC 占90%，24小时尿蛋白定量最高达。咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC 33/ul,尿蛋白24h。上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。2017年3月起至今，予以代文80mg qd。2017年8月16日我院门诊随诊，为求进一步诊治，收入我科病房。 发病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健。否认糖尿病、高血压史。否认结核病、肝炎史。幼年青霉素皮试时可疑休克。否认其他食物及药物过敏史。否认手术、外伤、中毒及输血史。 系统回顾：
1例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析 胡丽玲 肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿为特征的反复发作的慢性疾病。水肿本身对机体有一定危害，当患者应用利尿剂治疗水肿困难时，可考虑应用人血白蛋白（HSA）静脉点滴[1]。但自1940年开始应用HSA制剂以来，有关HSA的应用一直存在争议，我国在HSA应用上仍存在许多误区，临床滥用和不规范使用现象相当普遍，因此，本文通过分析讨论1例肾病综合征患者HSA 的使用情况，为临床合理用药提供参考。 一．病例简介 患者，女性，18岁，因“颜面及全身水肿2周”入院。患者2周前无明显诱因出现颜面及全身水肿，颜面水肿清晨重，下午缓解。在外院查血白蛋白18.5 g/L,总胆固醇14 mmol/L,甘油三酯3.0 mmol/L，低密度脂蛋白10.03 mmol/L，尿常规示白蛋白3+，经治疗后无明显缓解，门诊以“肾病综合征”收治。既往无特殊病史，有头孢过敏史。查体：BP 122/80 mmHg, R 20bpm, T 36.4℃,P 78bpm，颜面及双下肢水肿。入院后诊断：原发性肾病综合征。入院后主要的辅查结果：血清白蛋白 13.5 g/L，24小时尿量400 ml，尿蛋白8432 mg/24h。 患者大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿严重，尿量少，间断给予托拉塞米利尿，尿量无明显增多，反复使用三次均效果不佳，患者血清白蛋白13.5 g/L，考虑水容量不足导致利尿效果不佳，间断给予20%的HSA 10g静脉滴注，100 ml生理盐水冲管后，立即静脉滴注足量（100 mg）的呋噻米，患者尿量明显增加。 二．分析与讨论 肾病水肿的治疗，至今为止没有较为规范的治疗方案。查阅相关文献可发现许多报道肾病水肿的治疗方法、结论富有争议，特别是HSA的应用争议颇多。全世界范围内，除1995年美国UHC推荐的HSA使用指南外，再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南供药物参考，因此临床医师在实际使用时存在很大的随意性[2，3]。本文根据患者病情，结合相关文献及指南，就HSA联合利尿剂治疗肾病水肿作以下分析与讨论。
肾病综合症的护理 肾病综合征是用以概括肾小球疾病中的一组证候群，尤其在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人中也占20％～30％。凡临床上具有大量蛋白尿（>3.5g/d）、低血浆蛋白（白蛋白<30g/L）、明显水肿、高脂血症（血清胆固醇>6.5mmol/L）等特征者，即可诊为肾病综合征。肾病综合症在临床有原发性和继发性之分，本文主要叙述原发性肾病综合症。 肾病综合症归属中医学的“水肿”、“虚劳”等病证范畴。 【临床表现】 一、症状及体征 1.蛋白尿：24小时尿蛋白定量﹥3.5g，为本病的主要诊断依据。 2.低蛋白血症：血浆白蛋白﹤30g/L,主要原因是自尿中丢失白蛋白。 3.水肿：病人表现为轻重程度不同的水肿，严重时可出现胸、腹腔积液、心包积液、颈以下水肿及纵隔积液，以致呼吸困难。 4.高脂血症：血浆胆固醇、甘油三脂和磷脂均明显增高，低密度及极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白正常或稍下降。 二、常见并发症 1.感染：常见为呼吸道、泌尿道感染，原发性腹膜炎。 2.血栓、栓塞性并发症：常见为肾静脉血栓、肺静脉或动脉血栓、肺梗死、周围静脉的血栓等。 3.循环衰竭或急性肾功能损害。 4.营养不良。 【评估】 1.水肿的部位、程度、消长规律，皮肤状态，有无胸水、腹水，有无水、电解质、酸碱平衡失调。 2.全身营养状况，活动耐受力。 3.有无潜在感染的危险。 4.有无循环衰竭或肾功能衰竭的表现。 5.有无并发静脉血栓形成。 6.生活自理能力及心理状况。 7.对疾病的认知程度及对治疗的依从性。 【护理】 一、病情观察 1.血压、尿量变化，准确测量血压，观察小便颜色性状，记录24小时尿量，若血压突然下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭的可能。 2.水肿的部位、程度、皮肤完整性。 3.观察用药后反应：使用免疫抑制剂时，应注意观察有无恶心、呕吐等；服用激素时注意有无过度兴奋，多言乱语等精神异常症状，有无胃痛、腹痛等，观察大便颜色，注意有无消化道出血。 4.胸水者，观察有无胸痛、气喘、咳嗽、咯痰等症状；腹水者注意观察腹水消长情况，每天测量腹围1次。 5.注意观察有无肢体深静脉血栓形成的各种症状，如肤温异常、肢体疼痛、肿胀、瘀黑、动脉搏动消失或减弱等。 二、一般护理 1.按泌尿系统疾病常规护理。
肾病综合征 肾病综合征是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿丢失引起的一种临床症候群。临床具有四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、不同程度的水肿。 1．护理评估 1．1病史：了解患儿发病过程，有无感染或劳累等诱因，病程长短，是初发还是复发等，了解饮食情况、水肿程度、尿量变化及尿液性质、用药史等。1．2身体评估：患儿生命体征、神志、体重、有无水肿及水肿的部位和程度，尿液的颜色和量。 1．3心理社会反应：家长对肾病综合征的认知程度及心理承受能力，患儿的自理能力。 1．4辅助检查：注意有无血尿、蛋白尿；有无血清补体降低及抗链球菌溶血素“O”增高；血浆尿素氮、肌酐升高等。 2．护理问题 2．1体液过多 2．2营养失调 2．3有感染的危险 2．4潜在并发症 2．5焦虑 3．护理措施 3．1按儿内科护理常规护理病人。 3．2休息：严重水肿和高血压者嘱其卧床休息，呼吸困难时取半卧位，水肿消退后可逐渐下床活动。 3．3饮食：大量蛋白尿期间给予优质蛋白饮食（如乳类、蛋、鱼、家禽等）每日摄入蛋白2g/kg,蛋白尿消失后长期激素治疗期间给高蛋白饮食。严重水肿、高血压时给低盐饮食。一般不必长期限盐，防止发生低钠血症。氮质血症期间给低蛋白饮食。易少食多餐。 3．4除密切观察体温，脉搏，呼吸和血压外，还应观察有无下列并发症的发
生，如低钠血症，低钾血症及尿毒症等。 3．5浮肿期间应详细记录出入量，每日测体重一次。 3．6若全身明显浮肿，伴有胸水，腹水，心包积液，心力衰竭所致呼吸困难，应给吸氧，并加强护理，尤其注意皮肤护理，协助病儿勤翻身，防止褥疮的发生。3．7严重浮肿，应避免肌肉注射药物，防止因药物吸收不良及针孔处注射液向外渗出，造成局部感染，因此，注射后要多按压并加强局部消毒。输液时要注意速度，以免引起肺水肿。 3．8注意观察药物的疗效及副作用． 3．8．1用糖皮质激素应注意保暖，防止受凉和其它感染，并应注意观察血压，体重的变化。适当控制进食量，注意病儿安全，防止外伤而引起骨折。 3．8．2应用免疫抑制剂应注意有无恶心，呕吐，食欲不振，脱发等毒性反应。用药期间鼓励病儿多饮水，防止环磷酰胺的分解物刺激膀胱，定期复查血象。3．8．3应用抗凝剂应注意有无皮肤出血、血尿、鼻衄等表现，经常复查血象。3．9注意观察并发症 3．9．1感染：肾病患儿与呼吸道感染者相隔离。室内加强通风和消毒，注意保暖，避免受凉。加强皮肤护理，加强皮肤护理，内衣柔软舒适，减少刺激，水肿局部皮肤防长期受压。减少探视，防止交叉感染。激素治疗期间，密切观察病情变化，及时发现潜在的感染。 3．9．2高凝状态：观察有无血栓栓塞表现，失语、肢体活动不灵等。 3．10心理护理态度亲切温和，鼓励患儿及家长说出内心感受，及时满足患儿及家长的要求，解答其疑问，鼓励患儿增加战胜疾病的信心。 4．健康指导 4．1讲解激素治疗对本病的重要性，遵医嘱服药，不可擅自停药。 4．2感染是本病复发的主要因素，讲解预防感染的重要性及方法。 4．3恢复期根据病情合理安排病儿活动，避免剧烈运动。 5．护理评价 5．1水肿是否减轻或消退，尿量是否增加。
患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。
问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。
肾病综合征护理常规 一、评估与观察要点 1. 了解患者有无引起肾病综合征的病因。 2.评估患者精神状态、营养状况、生命体征、水肿、体重情况。 3.评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 二、护理措施 1．卧床至水肿消退，长期卧床需保持适宜的床上及床旁活动，指导踝泵运动，以预防血栓形成，病情缓解后逐步增加活动量。 2.给予高热量、低脂、高维生素、低盐（钠<3g/d）及富含可溶性纤维的饮食，肾功能良好者予以正常量的优质蛋白，肾功能减退者则应根据肾小球滤过率调整蛋白质的摄人量;热量每天每公斤体重不少于30～-35keal;严重水肿或每天尿量小于 500ml者控制人水量（每天的入水量=前一天的尿量+500ml）。 3.观察有无感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭等严重并发症的表现;严密观察病情，每日测体重，水肿明显者测四肢周径，观察水肿的消长情况，记录24小时尿量，观察有无胸腔、腹腔和心包积液，观察有无急性左心衰竭及高血压脑病的表现;监测患者的生命体征，尤其是血压，注意体温有无升高，观察有无血栓形成，密切监测实验室检查结果;观察有无咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音、尿路刺激、皮肤红肿等感染征兆。 4.告知患者激素、降压药、细胞毒性药物、利尿剂、免疫抑制剂
的作用、不良反应及注意事项，观察各药物疗效及不良反应，发现异常及时处理。 5.水肿较重者应注意衣着柔软、宽松，长期卧床者，应经常变换体位，防止发生压疮，观察皮肤有无发红、破损和化脓等情况，协助患者做好皮肤清洁。 6.保持环境清洁，病房内定时开窗通风，定期空气消毒，减少人员探视，预防感染。 7.做好心理护理，树立患者战胜疾病的信心。 三、健康教育 1.指导患者合理饮食，注意休息，避免劳累的同时应适当活动，以免发生肢体血栓等并发症，防止受凉、感冒等。 2. 告知患者遵医嘱用药的重要性，切勿自行减量或停用，避免不良反应发生。 3.指导患者学会对疾病的自我监测，监测水肿、蛋白尿和肾功能的变化。 四、出院回访 1.了解患者饮食及生活情况并予以指导。 2.了解患者用药情况并予以指导。 3.嘱咐患者定期门诊复查。
病例特点： 1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性 非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3?查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4?尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上 皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1.肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016 年8 月12 日 血常规：白细胞 4.50X 10A9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6% J、 C反应蛋白62.3mg/L f、超敏C反应蛋白＞5mg/L。 肝功：总胆红素4卩mol/L J、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4卩mol/L、白蛋白12g/L J、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L f、甘油三脂 2.02mmol/L f、总蛋白35g/L葡萄糖 4.3mmol/L 。 类风湿因子5IU/mL 。 抗"O"试验2IU/mL。