至
2l/s 2次化验合格室内给水
系统/15-
2JL-1钢塑复合管（内衬PE）水0.92m/s 检测调试负责人签
名2m/s 2l/s 专业工长（施工员）签名监理(建
设)
单位项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：
管道系统（或管段）名称/编号（或所处层、
区、段、
室等）
管道材质排放检查部位/冲洗（吹扫）最终效果冲洗（吹
扫）介质专业质检员签名
冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明：
综合评价结论/备注：符合规范和设计要求
接通市政给水，把自来水通过全自动无负压稳流给水机组输送到各个楼层的各出水点，检查铜闸阀处水流情况，检查水质情况，水质清澈，无异味，无杂质后并上阀门。经检查，出水点水质清澈，无杂质，无异味。
湛江市粤西建筑工程公司
2l/s 2l/s 2次化验合格2l/s 2l/s 2次化验合格室内给水
系统/15-
1JL-1
钢塑复合管（内衬PE）水0.652m/s 2m/s 室内给水
系统/15-
JL-1
钢塑复合管（内衬PE）水0.32m/s 2m/s 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
计时器、压力表、有害气体探测仪
冲洗（吹扫）主要参数
流速（m/s）
流量（l/s）规范（或设计）要求值实测值规范（或设计）要求值实测值实测压力 （MPa）施工依据文件名称及编号
《给排水与采暖工程施工工艺标准》 ZJQ00—SG—010—2003质量验收依据文件名称及
编号
《建筑给排水及供暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002冲洗（吹扫）时间：年 月 日年 月 日最小/实际
抽样数量全数/4分部/子分部/分项
（或系统/子系统）
建筑给水排水及供暖/室外给水管网/管道冲洗、消毒检验批编号GD-C5-7121
所在的施工部位
15栋室内给水系统管道系统冲洗（吹扫）记录
GD-C4-644
单位(子单位)工程名称
天悦湾花园（一期）B区15栋冲洗（吹扫）次数施工单位